Tìm hiểu nguyên nhân lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 1 đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2001 đến 8 2002

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC

BỘ Y TÊ

Dược

HÀ NỘI

HÀ THU Hiền

*

TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN, Lựa
■ chọn
■ KHÁNG SiNH THÍCH HỢP
■
TRONG ĐIềU TRỊ VIÊM PHỔI ở TRẺ EM Từ 1 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN TỪ 11/2001 ĐẾn 8/2002

LUẬN VĂN THẠC SỸ Dược HỌC
Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 03.02.02

Hướng dẫn khoa học:
PG S.TS
: Hoàng Kim Huyền
TS
: Tô Văn Hải
Nơi thực hiện: Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
Trường Đại học Dược Hà Nội

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chán thành và sâu sắc tới:
- PGS. TS. Hoàng Kim Huyên - Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng,
Trường Đại học Dược Hà nội.
- TS. Tô Văn Hải - Phó giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn
Là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi rất tận tình trong quá trình
thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm
sàng và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà nội đã dạy dỗ, truyền đạt
kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại truờng đại học
Dược Hà nội.
Các bác sỹ, y tá, các cán bộ khoa Nhi, khoa Vi sinh, khoa Y vụ
bệnh viện Thanh Nhàn đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
luận văn tốt nghiệp này.

Hà nội ngày 20 tháng 12 năm 2002

Hà Thu Hiền


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

H.influenzae

Haemophylus influenzae

IM

Tiêm bắp

IV

Tiêm tĩnh mạch

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

s.pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

S.aureus

Staphylococcus aureus

S.pyogenes

Streptococcus pyogenes '

S.viridans

Streptococcus viridans

VP

Viêm phổi

VPN

Viêm phổi nặng

VPRN

Viêm phổi rất nặng

VK

Vi khuẩn


MỤC LỤC
Trang
Phần 1: Đặt vấn đ ề ............................................................................................... 1
Phần 2: Tổng quan...............................................................................................3
2.1 Tình hình dịch tễ bệnh viêm phổi.................................................................. 3
2.2 Các phương pháp chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi. 5
2.3 Các loại vi khuẩn hay gây viêm phổi ở trẻ em ...........................................6

2.4 Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn...................................................... 10
2.5 Triệu chứng của bệnh viêm phổi................................................................ 15
2.6 Một số thuốc kháng sinh thường dùng trong điều trị viêm p h ố i............. 18
2.7 Điều trị viêm phổi trẻ em ............................................................................ 26
Phần 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu..........................................28
3.1 Đối tượng nghiên cứ u ................................................................................... 28
3.2 Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 29
3.3 Một số tiêu chuẩn đánh giá.......................................................................... 33
3.4 Phương pháp thu thậpvà xử lý số liệu......................................................... 34
Phần 4: Kết quả nghiên cứu.......................................................................... 35
4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu........................................................ 35
4.2 Những nghiên cứu về tác nhân gây bệnh....................................................39
4.3 Đánh giá về lựa chọn kháng sinh trongđiều trị viêm phổi........................45
Phần 5: Bàn luận............................................................................................... 56
5.1 Một số nét đặc trưng liên quan đến bệnhviêm phổi.................................. 56
5.2 Về việc phân lập vi khuẩn và kháng sinh đ ồ ............................................58
5.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm p h ổ i..............................64
5.4 Về hiệu quả điều trị viêm phổi ở trẻ e m .....................................................66
Phần 6: Kết lu ậ n ............................................................................................... 70
Đề x u ấ t.................................................................................................................72
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


PHẨN 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 10 triệu
trẻ em chết vì bệnh nhiễm khuẩn thì có tới 4 triệu là nạn nhân của bệnh viêm

phổi. Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển. Theo báo cáo của chương
trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hồ hấp cấp ở trẻ em tại Việt Nam,
hàng nãm có khoảng 800.000 - 1.000.000 trẻ em dưới 5 tuổi bị viêm phổi và
tử vong khoảng 25.000 em, chiếm 2,5% - 3,13% [22], [36].
Trong bệnh phẩm phân lập được từ dịch tỵ hầu trẻ em viêm phổi ở các
nước đang phát triển, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn vượt quá 65%, cả nguyên
phát và thứ phát, trong đó Streptococcus pneumoniae và Haemophylus
influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 30 - 60% Streptococcus pneumoniae và 15
- 30% Haemophylus influenzae [36], [42]. Ngoài ra, nguyên nhân bệnh do
virus cũng rất phổ biến, cả ở nước đã và đang phát triển (50%), nhưng khả
năng bội nhiễm vi khuẩn thì rất cao, nhất là ở các nước đang phát triển [21].
Vì vậy đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, kháng sinh
luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi, dù cho nguyên nhân do
virus hay vi khuẩn. Thế nhưng, ngày nay người ta đang đứng trước một nguy
cơ lớn, đó là việc vi khuẩn ngày càng kháng kháng sinh nhiều hơn. Nhiều
công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của các
loại vi khuẩn ngày một gia tăng. Theo báo cáo của chương trình quốc gia giám
sát tính kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh tại Việt Nam, năm 1993 đã có
12,7%

S.pneumoniae

kháng

Penicilin,

34,4%

H.influenzae

kháng

Cloramphenicol [18]. Việc tự ý mua, dùng kháng sinh của người dân không
theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc trở nên phổ biến. Nhiều người bênh đã tự dùng


kháng sinh trước khi đến bệnh viện, đa phần là dùng khỏng đúng liều, không
đủ thời gian cũng như lựa chọn kháng sinh không thích hợp. Việc lạm dụng
kháng sinh đã gây nên tình trạng rất bức xúc và là một trong những nguyên
nhân chủ yếu dẫn tới ngày càng nhiều trẻ em viêm phổi nặng và rất nặng do vi
khuẩn kháng kháng sinh, Điều này cũng ảnh hưởng rất lởn đến việc phát hiện
nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh của thầy thuốc.
Để lựa chọn thuốc được đúng đắn, người thầy thuốc cần biết căn
nguyên vi khuẩn gây bệnh, mức độ đề kháng kháng sinh của mỗi loại vi
khuẩn, cũng như biết cách phối hợp thuốc hợp lý. Lựa chọn thuốc đúng không
những chữa được khỏi bệnh mà còn ngăn ngừa được sự phát triển và lan tràn
của vi khuẩn kháng thuốc.
Nhằm góp phần giải quyết vấn đề cấp thiết ấy, chúng tôi đã tiến hành
đề tài: “Tìm hiểu nguyên nhân, lựa chọn kháng sinh thích họp trong điều
trị viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Thanh Nhàn từ
11/2001 đến 8/2002” với các mục tiêu sau:
-

Xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trê em từ 1 tháng đến

5 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn.
-

Đánh giá mức độ nhạy cảm, tình trạng kháng kháng sinh cúa các vi

khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em.
-

Đánh giá lại các phác đồ kháng sinh đã sử dụng nhằm lựa chọn

được những phác đồ sử dung kháng sinh có hiêu quả trong điều trị.


PHẦN 2
TỔNG QUAN

2.1 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ BỆNH VIÊM PHOI
2.1.1 Tình hình dịch tễ trên thê giới
Viêm phổi là bệnh phổ biến trên thế giới. Theo hội nghị Washington
năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ân Độ)
là 13,0; ở Bangkok (Thái Lan) là 7,0; ở Maragua (Kenia) là 18,0; ở Basse
(Gambia) là 17,0; trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle
(Mỹ) là 3,0 [26] [50].
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có 4 - 5
triệu trẻ em chết vì viêm phổi và trên 90% là ở các nước đang phát triển [16],
[35]. Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu người bị viêm phổi và 40.000 - 70.000
người chết, chủ yếu là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [27]. Cũnc tại Mỹ, tỷ
lệ viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi hay gặp nhất, 228 / 100.000 trẻ em từ 6 - 12
tháng. Bệnh được xếp vào hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong và là
bệnh gây chết người phổ biến nhất mắc phải tại bệnh viện [44Ị. ơ các nước
phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10 15% ở trẻ em và người già, còn ở những nước đang phát triển thì tỷ lệ tứ vong
ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển. Bệnh viêm phổi do vi khuẩn
xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa đông và mùa xuân. Bệnh
thường xảy ra ở trẻ em và người già. Kháng thể thu được ở trẻ SƯ sinh chỉ bảo
vệ được cho trẻ trong những tháng đầu tiên, sau đó nếu bị nhiễm khuẩn, trẻ

vẫn có thể bị bệnh. Ớ trẻ em, tuổi có liên quan đến tác nhân gây bệnh: với trẻ
dưới 6 tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thường gặp là Chlamydia
trachomatis và virus hợp bào đường hô hấp, còn với trẻ tìr 6 tháng đến 5 tuổi


thì tác nhân gây bệnh thường là H .influenzae. Ở trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi
của trẻ trai lớn hơn trẻ gái. Với nhiễm H .influenzae, tỷ lệ này là 2:1, còn với
phế cầu thì ở mọi lứa tuổi nam đều mắc bệnh nhiều hơn nữ.

Hoàn

cảnh

sống, nghề nghiệp, vật nuôi trong nhà, sự tiếp xúc với người bệnh, sự hiểu biết
về dịch tễ bệnh... đều có ảnh hưởng đến tình hình dịch t:ễ của bệnh viêm phổi
[49], [50], [54], [58].
Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phổi ở cộng đồng, chiếm 85 - 90%. Tác
nhân gây viêm phổi cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae và một số vi khuẩn kỵ khí và virus như Moraxella
catarrhalis, Pneumococystis carnii, Influenzae virus... chiếm 10 - 15% tổng
số bệnh nhân mắc phải viêm phổi trong bệnh viện. Các tác nhân gây viêm
phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus
aureus, vi khuẩn gram (-) như E.coli, Klebsiella..Xuy nhiên, đũy thường là
những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao [50], [541, [58].
2.1.2 Tình hình dịch tễ trong nước
Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô
hấp cấp trẻ em của Bộ y tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000 1.000.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em (2,5%).
Tại bệnh viện Nhi đồng I, năm 1988, trên 75 trẻ vào cấp cứu vì suy hồ hấp do
nhiễm khuẩn hô hấp cấp, có 86% trẻ dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong 21,3%, chủ yếu

ở trẻ dưới 12 tháng tuổi (75%), 100% do viêm phế quản phổi, bệnh nặng do
đến viện muộn (trên 7 ngày bệnh), và không được điều trị đúng trước khi nhập
viện (13% không được điều trị, 36% không có dùng kháng sinh, số còn lại
trên 50% có dùng kháng sinh nhưng không hợp lý) [21]. Bệnh viêm phổi tại
khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên vẫn ]à bệnh hàng đầu: 45,95% so
với tổng số bệnh nhân dưới 5 tuổi vào viện. Tử vong do bệnh viêm phổi cũng
là bệnh hàng đầu: 48,75% so với số tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi [11],


Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng
hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám ở các phòng khám và chiếm khoảng 30 - 40%
tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến
trung ương chiếm 30 - 50% trong số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tứ
vong do viêm phổi là 3/1000 [20].
2.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHAN đ o á n c ả n n g u y ê n VI KHƯAN
GÂY BỆNH VIÊM P H ổI
Xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em là một vấn
đề phức tạp vì việc lấy bệnh phẩm từ các ổ viêm nhiễm trong phổi bàng các kỹ
thuật thông dụng rất khó khăn. Chẩn đoán nguyên nhân không chỉ mang ý
nghĩa dịch tễ mà còn là cơ sở cho việc điều trị tối ưu. Gần đây, với sự tiến bộ
của miễn dịch học và sinh học phân tử, các phương pháp chẩn đoán nhanh căn
nguyên vi khuẩn gây bệnh đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Việc
chẩn đoán sớm vi khuẩn gây bệnh là một trong những điều kiện giúp cho việc
điều trị có hiệu quả vì hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn đều có thể điều trị khỏi
nếu kháng sinh thích hợp với vi khuẩn gây bệnh. Hiện nay, có thể chẩn đoán
nhanh vi khuẩn gây bệnh bằng các phương pháp miễn dịch học và phương
pháp xác định DNA của vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên kỹ thuật thử nghiệm rất
phức tạp, chỉ có thể thực hiện được ở những labo trung tâm kỹ thuật cao.
Ngoài ra các phương pháp này không đưa ra được kết quả kháng sinh đồ, nên
chẩn đoán bằng phương pháp phân lập vi khuẩn gây bệnh vẫn là những

phương pháp thông dụng.
- Cấy máu là phương pháp chẩn đoán có độ chính xác cao. Khi có mặt vi
khuẩn gây bệnh trong máu thì có thể khẳng định được vi khuẩn chính là căn
nguyên gây bệnh (Tổ chức Y tế thế giới 198Ố). Việc lấy bệnh phẩm máu
không khó khăn nhưng tỷ lệ phân lập được vi khuẩn rất thấp.
- Cấy dịch chọc hút phổi qua thành ngực được coi là phương pháp đáng


tin cậy nhất để xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh ỏ' trẻ em viêm phổi. Tỷ
lệ phân lập được vi khuẩn có thể đạt từ 30 - 50%. Mặc dù đây là phương pháp
có hiệu quả nhất, song kỹ thuật không đơn giản, kim chọc có thể khổng đúng
vị trí tổn thương, vì ở trẻ nhỏ tổn thương viêm thường rải rác ít khi khu trú.
Biến chứng nặng nề như tràn khí, tràn máu màng phổi có thể xảy ra. Đến nay,
Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo không nên sử dụng phương pháp này để
chẩn đoán căn nguyên viêm phổi ở trẻ em.
- Cấy dịch hút khí phế quản qua ống nội khí quản không phải khi nào
cũng có thể thực hiện được ở trẻ em viêm phổi. Những kỹ thuật này cũng có
thể gây tai biến cho trẻ, do đó phương pháp này chỉ có thể áp dụng được ở
những trường hợp viêm phổi rất nặng cần phải thông khí hỗ trự.
- Cấy dịch tiết đường thở thu thập từ vùng họng mũi bàng que mềm có
bông thấm hoặc ống hút qua mũi là phương pháp đơn gián nhất, có thể thực
hiện được ở mọi trẻ em viêm phổi. Phương pháp này an toàn với trẻ, tỷ lệ phân
lập được vi khuẩn khá cao, đật 30 - 50%. Vì thường khi bị viêm phổi thì bệnh
nhân hắt hơi và tống vi khuẩn từ hô hấp dưới lên dính vào họng mũi. Phương
pháp này được tiểu ban viêm phổi của Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo sử
dụng [28], [33], [36], [43],
2.3 CÁC LOẠI VI KHUẨN HAY GÂY VIÊM PHOI Ở TRẺ EM
2.3.1 Co cấu chung của các loại vi khuẩn hay gây viêm phổi trẻ em
Nhờ phương pháp cấy dịch chọc hút phổi và cấy máu, từ trước những
nãm 1980 người ta đã xác định được s. pneumoniae và /7.influenzae là những

tác nhân gây bệnh chủ yếu, chiếm 2/3 đến 3/4 tổng số các vi khuẩn gây bệnh
viêm phổi ở trẻ em. Đúng hàng thứ 3 là s.aureus và các vi khuẩn Gram âm
khác.
Từ những năm 1980 trở lại đây, mô hình vi khuẩn gây bệnh viêm phổi
trẻ em ở các nước đang phát triển có xu hướng thay đổi so với những thập kỷ
trước. S. pneumoniae và H .influenzae vẫn là nhũng vi khuẩn chú yếu gây


bệnh. Tuy nhiên, có 1 loài vi khuẩn trội hơn cả s. aureus, đó là Moraxella
catarrhalis. M. catarrhalis hiện nay được coi là tác nhân gây viêm phổi đứng
hàng thứ 3 sau s. pneumoniae và H.influenzae [20], [36].
2.3.2 Các vi khuẩn hay gây bệnh viêm phổi
2.3.2.1 Viêm phổi do p h ế cầu ( Streptococcus pneumoniae)
S. pneumoniae là một trong những căn nguyên vi khưẩn chính gây nên
viêm phổi ở trẻ nhỏ. Phế cầu được phân lập lần đầu bởi L.Pasteur ở Pháp năm
1880. Phế cầu là những cầu khuẩn Gram dương dạng rigọn nến, thường xếp
thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ nên còn được gọi là song cầu. Trong môi trường
nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn dễ lầm với liên cầu, hãn hữu có thể
đứng riêng rẽ một mình, thường ở trong điều kiện không thuận lợi, môi trường
dinh dưỡng kém hoặc có nồng độ thấp Mg++. Trong môi trường nhiều albumin
như môi trường thạch máu, vi khuẩn tạo vỏ, khuẩn lạc tròn, bề mặt sáng,
không sắc tố, đường kính 0,5 - 1,25 f.im, không di động, không sinh nha bào
[17], [23], [51].
Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao
(40 - 70%). Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn
thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc hoá chất. Các typ thường gây
bệnh là 1, 2 và 3 (đối với người lớn) và 1, 3, 6, 7, 14, 18, 19 (đối với trẻ em).
Ngoài ra, phế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng
não...Phế cầu là một trong những vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất. Bệnh
viêm phổi do phế cầu thường năng hơn so với các vi khuẩn khác và rải rác

quanh năm nhưng cũng có thể thành dịch vào mùa đông [48], [50], [611Phế cầu lây truyền từ người này sang người khác theo các giọt chất tiết
hô hấp. Phế cầu có thể gây bệnh viêm phổi trên mọi lứa tuổi, từ thanh niên,
người cao tuổi cũng như trẻ em dưới 5 tuổi, ở cộng đồng, tỷ lệ mắc viêm phổi
do phế cầu là 20 trường hợp / 100000 dân / năm (với người trỏ) và 280 trường
hợp / người dân / năm (đối với người già). Phế cầu cũng là nguyên nhân


thường gặp gây dịch viêm phổi trong trường học, trại lính, nhà tù. Một nghiên
cứu ở New Zealand cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng ở những năm
của thập kỷ 90. Ví dụ năm 1991 chỉ có 187,7 / 100.000 người dân thì đến năm
1997 tăng lên 360,2 / 100.000 dân mắc bệnh viêm phổi. Các tác giả nhấn
mạnh rằng, tỷ lệ mắc viêm phổi ở New Zealand do phế cầu chiếm tới 36%.
Các nhân tố thuận lợi cho việc phát triển viêm phổi do phế cầu bao gồm: tuổi
tác, thuốc lá, người mắc bệnh tâm thần phân liệt, tai biến mạch não, người bị
cắt bỏ lách

nhóm nguy cơ cao nữa gồm những người mắc bệnh phổi mãn

tính, bệnh nhân tiểu đường, nghiện rượu, người bệnh phái nằm lâu [18], [58],
[60].
23.2.2 Viêm phổi do Haemophylus influenzae (H.influenzae)
H .influenzae là một trực khuẩn Gram âm, cũng giống như phế cầu là
lây bệnh trực tiếp qua đường hô hấp. Đây là loài vi khuẩn cư trú ở họng trẻ em
với số lượng lớn, là căn nguyên phổ biến gây viêm phối cũng như phế cầu.
Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm. H.influenzae nhân lên ở hạ họng
rồi vào máu gây nên những nhiễm trùng thứ phát lan toá như viêm phổi, viêm
khớp, viêm xương, viêm màng n ã o ...[17], [18], [201Năm 1892, Pfeifer là người đầu tiên phân lập được một trực khuẩn ưa
máu ở trong đờm của những bệnh nhân bị dịch cúm. Bởi vậy mà ông đặt tên là
Bacterium influenzae. Năm

1917 Winslow chuyển chúng sang giống

Haemophylus. Năm 1919 người ta đã công nhận khả năng gây bệnh cúa loài
vi khuẩn này. Mãi đến năm 1933, khi phát hiện ra virus cúm thì căn nguyên
của bệnh cúm cũng như cũng như vai trò gây bệnh của Haemophylus mới
được làm sáng tỏ: H .influenzae chỉ là một vi khuẩn gây bội nhiễm hô hấp của
những bệnh nhân bị dịch cúm [18], [36].
Cũng như các vi khuẩn Gram âm khác, bản chất hoá học của nội độc tố
H.influenzae là lipopolysaccharit. H.influenzae có ở typ huyết thanh a-f và tất


cả các typ đều có khả năng gây bệnh. Tuy nhiên H .influenzae typ b là căn
nguyên gây bệnh chủ yếu [12], [17], [23].
H .influenzae là cầu trực khuẩn nhỏ bắt mầu Gram âm, kích thước chiều
rộng < lụm , chiều dài rất thay đổi. Ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thể
gặp các dạng dài và mảnh. Không di động, không có nha bào, có thể có vỏ
hoặc không có vỏ. v ỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gây bệnh của vi
khuẩn, vì có khả năng chống thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt, sau
khi bị thực bào.
H .influenzae là vi khuẩn hiếu khí, khó nuôi cấy, dễ bị chết nên sau khi
lấy bệnh phẩm cần được chuyển ngay đến phòng labo vi sinh để nuôi cấy thì
tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn.
H.influenzae gây bệnh ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ cao hơn đối với trẻ
nhỏ và người già. Trước khi có vacxin chống H .influenzae typ h (Hib) thì
nhiễm trùng Hib xảy ra ở mọi nước trên thế giới. Ớ Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh
là 25 - 90 trường hợp / 100000 trẻ em < 5 tuổi/năm. Tỷ lệ này là 6 7 - 1 2 9
trường hợp / 100000 trẻ em < 5 tuổi / năm ở Mỹ, còn ở Iihững nước đang phát
triển, nhiễm trùng Hib là một bệnh có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao ở trẻ bú
mẹ. Nhưng từ khi có vacxin tiêm phòng, nhiễm trùng Hib đã giảm nhiều ở
Châu Âu và Mỹ, còn ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng Hib vẫn luôn

luôn là vấn đề y tế nghiêm trọng bởi bệnh cảnh nặng, chẩn đoán thường muộn
và điều trị khó khăn do Hib ngày một gia tăng tính đề kháng với các loại
kháng sinh [12], [17], [21], [57],
2.3.2.3 Viêm phổi do tụ cầu vàng Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus thông thường cư trú ớ họng miệng hoặc trên da
người khoẻ mạnh. Bất cứ loại bệnh phẩm nào cũng có thế phân lập được tụ cầu
vàng và nó cũng có thể gây bệnh bất kỳ vị trí nào trôn cơ thể.


Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn, có đường kính 0.8-lp.m và đứng thành
chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào và thường
không có vỏ. Tụ cầu là loài vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc tốvà
cũng là loài có khả năng sinh enzym rất mạnh. Độc tố của tụ cầu vàng gây li
giải hồng cầu, độc tố diệt bạch cầu, độc tố ruột, có gây nhiễm độc thức ăn và
viêm ruột cấp. Đặc biệt tụ cầu vàng sinh men p-lactamase làm mất tác dụng
của kháng sinh, gây kháng kháng sinh. Tụ cầu thường gây những thương tổn
mưng mủ, tiến triển cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính. Những bệnh thường gặp
là nhiễm trùng da, nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim, viêm phổi cấp.
Viêm phổi do tụ cầu vàng ít gặp, nó thường xảy ra sau viêm đường hô hấp do
virus hoặc sau nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ viêm phổi do tụ cẩu vàng chiếm từ
10 - 15% và đa số là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, ít có trường hợp viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng là do tụ cầu vàng (2%), bệnh hay gặp ở trẻ dưới 12
tháng, nhất là dưới 3 tháng (30%). Mặc dù có sự can thiệp của kháng sinh
nhưng tỷ lệ tử vong ở viêm phổi do tụ cầu vàng vẫn rất cao (30 - 50%).
S.aureus gây bệnh bằng cách tiết độc tố và enzym phá huỷ nhu mô phổi. Tổn
thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc
có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ ápxe chứa s.aureus, bạch cẩu đa nhân,
hồng cầu và những tế bào hoại tử [6], [36], [50].
2.4 VẤN ĐỂ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUAN
2.4.1

Vấn

đề

kháng

kháng

sinh

của

Streptococcus

pneumoniae

(S.pneumoniae)
Trước đây, do

s. pneumoniae rất nhạy cảm với Penicilin nôn hầu như

không ở đâu thực hiện test đánh giá độ nhạy cảm của phế cầu với thuốc.
Nhưng vào những năm cuối của thập kỷ Ố0,

s. pneumoniae kháng với

Penicilin G lần đầu tiên được ghi nhận ở ú c và Papua Tân Ghinê. Kể từ đó
toàn thế giới phải đương đầu với sự kháng thuốc ngày một gia tăng của phế

cầu. Những thông tin về vấn đề này nhiều khi còn chưa thống nhất, tuy nhiên
nhìn tổng quát phế cầu kháng thuốc đang ngày một gia tăng không chỉ bề
ngang (lan rộng) mà cả về bề dọc (các chủng phế cầu còn kháng với nhiều
kháng sinh ngoài Penicilin) [18], [36], [41].
Chủng s .pneumoniae đầu tiên giảm nhạy cảm với Penicilin, được thông
báo ở Hoa Kỳ nãm 1965. Đến năm 1967, ở ú c người ta lại phát hiện được một
chủng có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) trong đờm của một bệnh nhân viêm
phế quản là 0,6|ig/ml. Giữa những năm 1970 những chủng s.pneumoniae đề
kháng cao với Penicilin có MIC > 2|ig/ml đã được phát hiện ở Nam Phi
(1974), Nhật (1975), Pháp (1979), đến nay sự kháng thuốc đã lan ra khắp thế
giới [36], [55].
Theo nghiên cứu của trung tâm kiểm soát bệnh tật ở Mỹ (CDC). từ 10/1999 9/1992 có 6,6% của 544 mẫu phân lập từ s.pneumoniae đã kháng mức >
0,lj.ig/ml và 1,3% kháng ở mức > 2jig/ml. Tuy nhiên ở một số nước khác, từ
1992 - 1993, 15% trong số 799 chủng phân lập đã kháng trung gian với
Penicilin, 7% kháng Penicilin. Cũng theo CDC, 5,9% loài phân lập được đã
kháng với Erythromycin (MIC > ljLig/ml) và khoảng 10 - 20% phế cầu phân
lập ở một số trung tâm Mỹ đã kháng Erythromycin. Các loài kháng Penicilin
thường kháng luôn cả Macrolid như Clarithromycin, Azithromycin [18], [33],
[51], [56]. Một nghiên cứu khác tại Mỹ cho thấv từ khi kháng sinh nhóm
Macrolid được sử dụng rộng rãi để điều trị viêm phổi trẻ em (tù\1993 đến
1999, số lượng thuốc được dùng tăng 320%) thì tỷ lệ Macrolid bị kháng bởi
S.pneumoniae cũng tăng lên (từ 10,6% năm 1995 đến 20.4% năm 1999) [39].
Gần đây, những chủng s .pneumoniae đề kháng cao đã được thông báo ở
khắp các nước trên thế giới. Tỷ lệ này khác nhau giữa các nước, vượt quá 10%
ở Mehico, Chilê, Nam Phi, Nhật Bản, Singapore, Đài Loan, Brazil.Ớ Hungary,
58% s .pneumoniae kháng Penicilin, trong đó 70% các chủng phàn lập được từ


trẻ em viêm phổi. Trong số các chủng kháng Penicilin, 30% kháng

Chloramphenicol, 70% kháng Tetracyclin và Erythromvcin. Ở Pháp, từ năm
1979 - 1988 chỉ có 5% s.pneumoniae kháng Penicilin nhưng đến năm 1991
con số này là 16,9% [36].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2001 của chưcmg trình giám sát
quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: Các
chủng S.pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy
cảm với kháng sinh rất cao. Tỷ lệ các chủng phế cầu kháng Penicilin là 8,7%.
Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống là: Clindamycin (50%), Erythromycin
(48,8%), Tetracyclin (45,9%), Co-trimoxazol (45%), Norfloxacin (20,9%),
Cloramphenicol (18%), Cephalothin (11%). Chưa có chúng

nào kháng lại

Ciprofloxacin, nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [3].
2.4.2 Vấn đề kháng kháng sinh của Haemophylus influenzae
Những năm 1945 - 1946, kỷ nguyên vàng của Penicilin, H. influenzae
cũng vãn được coi là vi khuẩn nhạy cảm với Penicilin và người ta đã sứ dụng
kháng sinh này để điều tiị các nhiễm khuẩn do /7. influenzae. Tuy nhiên,
Penicilin đã không được khuyến cáo để điều tri các nhiễm khuẩn do H.
influenzae từ khi phát hiện ra Cloramphenicol (1950) và Ampicilin (1963).
Bằng các nghiên cứu thử nghiệm invivo và invitro, người ta thấy H. influenzae
nhạy cảm với Ampicilin và Cloramphenicol ở nồng độ thấp hơn nhiều so với
Penicilin.
Chủng tì. influenzae kháng Ampicilin đầu tiên được phát hiện vào năm
1974 và 2 năm sau, vào năm 1976 ở Anh, người ta thông báo đã phân lập được
chủng H. influenzae kháng Cloramphenicol có MIC > 4ụg/ml.
tì. influenzae kháng Ampicilin chủ yếu là do chúng có

khả nãngsinh

enzym P-lactamase làm bất hoạt các kháng sinh P-lactam. Người ta cho rằng


hiếm có chủng H. influenzae nào kháng Ampicilin lại không sinh P-lactamase
[36].
•

Ở Mỹ và các nước phát triển

Theo Jacob và cộng sự, tỷ lệ H. influenzae kháng thuốc (Ampicilin) là
41%. Tương tự, Jones R.N thống kê hơn 2000 chủng H. influenzae phân lập
được từ 187 trung tâm y tế Mỹ cũng nhận thấy tỷ lệ kháng xấp xỉ 36%. Tỷ lệ
ở Mỹ cũng tương đương với tỷ lệ các nước phát triển khác như Nhật Bán
(19%), Anh (21%), Pháp (23%), ú c (28%), Bỉ và Ỷ (35%), Tây Ban Nha
(37%).
•

Ở Châu Á

Nghiên cứu dịch tễ học H. influenzae kháng thuốc ở Châu Á mới được
chú ý trong những năm gần đây. Tỷ lệ H. influenzae kháng thuốc năm 1997 ở
một số nước Châu Á cho thấy: Hàn Quốc (56%), Singapore (47%), Hồng
Kông (33,8%) là những nước có tỷ lệ kháng thuốc cao tưcíng tự như một số
vùng của Mỹ và Châu Âu. Các nước còn lại dao động trong khoảng 10 - 20%.
Ớ các nước Châu Á H. influenzae không chỉ kháng lại Ampicilin mà còn
kháng với nhiều kháng sinh khác như Cloramphenieol, Tetracyclin, Cotrimoxazol...[18]
•

ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng
kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam H .influenzae luôn gia
tăng tính kháng kháng sinh. Để minh hoạ, chúng tôi lập bảng so sánh về tính
kháng thuốc kháng sinh của chương trình giám sát quốc gia từ những năm
1997 trở lại đây [1], [2], [4], [5], [7], [10]:


Tỷ lệ % kháng thuốc

Thuốc kháng
sinh

ASTS 1997-1998

ASTS 1998-1999

ASTS 2000

ASTS 2001

Ampicilin

14,30

41,70

69,80

62,70

Co-trimoxazol

68,10

71,20

76,00

79,10

83.70

32,70

38,30

66.60

31,80

Cephalothin

17,20

23,80

28,20

Cefuroxim

14,00

20.00

44,80

Tetracyclin
Cloramphenicol

28,60

Cefotaxim

11,30

Ceftazidim

27,60

Erythromycin

25,50

Ceftriaxon

15,10

Norfloxacin

3,20

4,00

14,00

Ciprofloxacin
Gentamicin

18,90

5,40

27,50

50,80

Như vậy, từ 1997 đến 2001, H.influenzae liên tục gia tăng tính kháng
kháng sinh, nhất là đối với Ampicilin, Gentamicin, Co-tromoxazol và các
Cephalosporin là những kháng sinh thông dụng, hiện đang được dùng rất phổ
biến. Chỉ duy có 2 kháng sinh Cloramphenicol và Tetracyclin là có giảm mức
độ kháng thuốc do không được khuyến cáo dùng rộng rãi.
2.4.3 Vấn đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus (S.aureus)
Sự đề kháng kháng sinh của

s.aureus đã được phát hiện hơn nửa thế kỷ

đến nay, S.aureus vẫn chứng tỏ khả năng đề kháng mạnh mẽ của chúng với
nhiều thế hệ kháng sinh mới. Năm 1946, người ta ước tính khoảng 90%
S.aureus còn nhạy cảm với Penicilin. Từ 1952 - 1964, tỷ lệ nhạy cảm của loài
vi khuẩn này với Penicilin giảm còn 75%. Đến nay khoáng 95% các chủng

S.aureus có khả nãng sinh Penicilinase có nghĩa là chỉ còn 5% s.aureus nhạy
cảm với Penicilin.
S.aureus lần đầu tiên kháng với Methicilin được phát hiện ở ú c năm
1965. Từ đó đến nay, sự kháng thuốc này đã trở nên rất phổ biến, tuy nhiên tỷ
lệ thay đổi tuỳ khu vực. ở ú c tỷ lệ này từ 1,7% năm 1986 đã tăng tới 36%
năm 1996. Ở Anh, theo Speller cho thấy 12,8% s.aureus kháng Methicilin và
nhiều kháng sinh khác. Tỷ lệ này hơn 30% ở Pháp, Ý, Tày Ban Nha. Ở Hoa
Kỳ, theo số liệu của các nghiên cứu ở bệnh viện năm 1975 chỉ có 2,4%
S.aureus kháng Methicilin, nhưng đến năm 1991, con số này là 29% [36].
2.5 TRIỆU CHÚNG CỦA BỆNH VIÊM PHOI Ở TRẺ EM
Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tuỳ thuộc vào
tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số
loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thuỳ do s.
pneumonia hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do
S.aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi những
tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình.
2.5.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ em
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc bao gồm: sôi, kích thích thần kinh
(quấy khóc, khó chịu, bồn chồn, rùng mình ...), rối loạn tiêu hóa. Trong đó
sốt là triệu chứng thường gặp :
+ Thông thường sốt cao hoặc sốt vừa trong 5 - 7 ngày.
+ Trẻ yếu, suy dinh dưỡng: có thể chỉ sốt nhẹ, khổng sốt hoặc hạ nhiệt
- Viêm long đường hô hấp: ho, hắt hơi, xuất tiết mũi họng, thở khò khè:
+ Ho từng tiếng hoặc ho thành cơn ngắn.


+ Xuất tiết đờm rãi ở miệng, mũi: Đờm chuyển màu từ trong sang đục
- Khó thở: Nhịp thở nhanh nông, co rút lồng ngực và các cư hô hấp.

- Tím tái: Môi lưỡi, đầu chi, toàn thân, nổi vân tím dưới da.
- Nghe phổi: là triệu chứng thực thể có giá trị nhất để chẩn đoán viêm
phổi:
+ Chủ yếu thấy ran ẩm nhỏ hạt đều, lan toả hoặc khu trú 2 phổi .
+ Kèm theo: ít ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt, tiếng thở thô ráp.
- Nhiễm khuẩn ngoài phổi gồm: viêm da, viêm cơ, viêm mũi họng
cấp...có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với viêm phổi [21], [26], [50], [51],
[56],
- Một số trường viêm phổi có biến chứng: Viêm hoặc tràn dịch - tràn
khí màng phổi, màng ngoài tim, viêm màng não, áp xe não ...
2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ em
- X quang :
+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.
+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không
rõ ràng... Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên. nhiều hưn
ở bên phải.
- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng .
+ Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
- Xét nghiệm đờm, dịch tị hầu ... để tìm nguyên nhân gây bệnh :


+ Thường phát hiện nhiều nhất là vi khuẩn Gram dương: phế cầu
Haemophilus influenzae, tụ cầu , Moraxella catarrhalis ...
+ Có thể gặp vi khuẩn Gram âm: Klebsiella pneumonia, Pseudomonas
aeruginosa ... thông thường gây những diễn biến rất nặng .
2.5.3 Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi
Mức độ nặng nhẹ của viêm phổi được phân loại như sau: [8], [14], [24],
[50], [56], [57]. Chia làm ba 3 mức độ :

Đặc điểm

Viêm phổi

Viêm phổi nặng

Viêm phổi rất nặng

Sốt

Cao, vừa

Cao

Cao, hạ nhiệt

Ho

Từng tiếng

Cơn ngắn

Yếu

Nhịp thở

Nhanh nông, đều Nhanh,không đều

%

Cơn ngừng thở

Co rút lồng ngực Không

Rõ, nhiều

Yếu

Tím tái

Không

Có

Nhiều,vân tím

Tinh thần

Kích thích nhẹ

Kích thích nhiều

Li bì, hôn mê

Tim mạch

Nhanh đều, rõ

Nhanh yếu

Truy, loạn

Tuỳ theo lứa tuổi mắc bệnh viêm phổi, có các mức độ mắc bệnh viêm
phổi như sau:
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi
-

Viêm phổi: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nhưng chưa có

suy hô hấp. Thở nhanh là dấu hiệu của viêm phổi
+ Trẻ 2 - 1 2 tháng tuổi: > 50 lần / phút.
+ Trẻ 1 - 5 tuổi: > 50 lần / phút.
- Viêm phổi nặng: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và có suy hô


-

Viêm phổi rất nặng: Trẻ viêm phổi có suy hô hấp độ 2, có một trong

những dấu hiệu nguy kịch sau đây được xếp vào loại bệnh rất nặng:
+ Trẻ không uống được.
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
+ Thở rít khi nằm yên.
+ Suy dinh dưỡng nặng.

Trẻ dưới 2 tháng tuổi
Nhóm tuổi này trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và tứ vong cao
do các bệnh nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu cũng khác so với nhóm trẻ lớn
hơn:
- Viêm phổi nặng: trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ

đều là nặng

vì

bệnh diễn biễn nhanh và dễ tử vong. Viêm phổi nặng có các dấu hiệu sau:
+ Rút lõm lồng ngực nặng.
+ Thở nhanh từ 60 lần / phút trở lên.
- Viêm phổi rất nặng: Nếu trẻ có một trong các dấu hiệu nguy
kịch dưới đây thì xếp vào loại bệnh rất nặng:
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
+ Thở rít lúc nằm yên.
+ Bú kém.
+ Thở khò khè.
+ Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
2.6 MỘT SỐ THUỐC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỂU
TRỊ VIÊM PHỔI
2.6.1

Nhóm ị3-lactam:

Cơ chế tác dụng: Vách vi khuẩn Gram dương là mạng lưới dày đặc của các
peptidoglycan nối với nhau. Xúc tác cho sự nối peptidoglycan là các enzym
transpeptidase và carboxypeptidase.


Khi gặp kháng sinh nhóm ị3-lactam, thì transpeptidase tạo phức nhầm
với P-lactam, tạo phức bền và không hồi phục, rút cuộc vi khuẩn không tạo
được vách.
2.6.1.1 Các Penicilin

Penicilin G (Benzyl Penicilin) và Penicilin V
Tác dụng kháng kh u ẩ n :
Phổ tác dụng của Penicilin G (Benzyl Penicilin) và Penicilin V đối với
các vi khuẩn hiếu khí tương tự nhau. Tuy nhiên, Penicilin G có tác dụng tốt
hơn gấp 5 - 1 0 lần đối với Neisseria và một vài vi khuẩn kỵ khí khác.
Penicilin có tác dụng với các loại cầu khuẩn Grarri (+) và Gram (-) mặc

dù nhiều loại nay đã trở nên khầng. Hầu hết các loài Streptococci ( trừ
Enterococci) rất nhạy cảm với thuốc ở nồng độ ức chế tối thiếu < 0,01|ug/ml.
Tuy nhiên, sự kháng thuốc của s .pneumoniae với Penicilin đã trở nên phổ
biến, đặc biệt là ở trẻ em nằm viện dài ngày. Một số loài phế cầu kháng
Penicilin cũng đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3. Khi mới ra đời, Penicilin
có tác dụng rất tốt với Staphylococcus aureus, nhưng hiện nay hưn 90% các
loài của tụ cầu đã kháng với Penicilin. Hầu hết các loài của Staphylococcus
epidermidis cũng đã kháng Penicilin.
Dược động học:
Sau khi uống 400.000 UI Penicilin G (khoảng 250 mg), nồng độ đỉnh
đạt được xấp xỉ 0,5 Ul/ml (0,3jig/ml) sau 30 - 60 phút. Tuy nhiên, chỉ khoảng
1/3 liều Penicilin G được hấp thu và dịch vị dạ dầy sẽ nhanh chóng phá huỷ
thuốc. Hơn nữa thuốc còn bị cản trở hấp thu khi uống vào bữa ăn. Do đó, mặc
dù đây là dạng sử dụng thuận tiện, nhưng Penicilin G không dược áp dụng ở
đường uống mà chỉ sử dụng đường tiêm.


Penicilin V có ưu điểm hơn Penicilin G ở chỗ bền vững hơn trong môi
trường acid nên có thể dùng đường uống. Thuốc hấp thu tốt khi uống và đạt
nồng độ trong máu khoảng 3fig/ml với liều 500 mg.
Sau khi tiêm bắp, Penicilin G hấp thu tốt, đạt nồng độ đỉnh sau 1 5 - 3 0
phút, tiêm tĩnh mạch thì hấp thu ngay. Gắn 60% vào Protein huyết tương.
Phân phối vào tất cả các mô, qua được rau thai, qua sữa, nhưng rất ít vào dịch

não tuỷ và thần kinh trung ương. Thời gian bán thải ở người trưởng thành là 30
phút, ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuần tuổi là 3 giờ, ở trẻ 14 ngày tuổi là 1,4 giờ, còn ở
trẻ nhỏ có chức năng thận hoàn chỉnh thì thời gian bán thải ngắn hcm cả người
lớn. Thuốc thải trừ qua nước tiểu (60 - 90%) (khoảng 10% thải qua cầu thận
và 90% thải qua ống thận).
Liều dùng:
Penicilin G thường được dùng với liều 50.000 Ul/kg mỗi 6 giờ. Có thể
tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Trẻ dưới 7 ngày tuổi dùng liều thấp hơn :
50.000 Ul/kg mỗi 12 giờ.
Tác dụng bất lợi:
Những phản ứng tăng mẫn cảm nhẹ xảy ra sau khi tiêm gặp ở 5 - 10%
số bệnh nhân điều trị bằng Penicilin. Tai biến nặng nhất có thể gặp là sốc phản
vệ (tần số gặp 4 - 15 /100.000 bệnh nhân, trong đó có thể có 1 - 2 trường hợp
tử vong). Phản ứng muộn xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân như sốt, mày đay,
đau khớp và phù. Các biểu hiện này thường mất đi khi ngừng thuốc.
Các Penicilin bền vững với Penicilinase (Penicilin nhóm M): Meticilin,
Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin
Đặc tính kháng kh u ẩ n:
Thuốc đầu tiên được sử dụng trong nhóm này là Meticilin. Ngày nay do
Meticilin có độc tính cao trên thận và có thuốc khác thay thế nên không dùng
nữa. Ba thuốc bán tổng hợp từ Penicilin sau này có tính chất dược lý tương tự
nhau, đều bền vững ở môi trường acid nên thích hợp với dạng uống. Những


thuốc này không thể thay thế được Penicilin G trong việc điều trị các trường
hợp nhiễm khuẩn mẫn cảm với Penicilin.
Các Isoxazolyl Penicilin có tác dụng tốt với các tụ cầu sinh
Penicilinase. Dicloxacilin có tác dụng tốt nhất, hầu hết các loài tụ cầu vàng
đều bị ức chế ở nồng độ 0,05 - 0,8 ụ.g/ml. Nồng độ tương ứng của Cloxacilin
và Oxacilin là 0,1 - 3 ^.Ig/rnl và 0,4 - 6|ag/ml. Các thuốc này ft có tác dụng với

những vi khuẩn nhạy cảm với Penicilin, cũng như không có tác dụng với vi
khuẩn Gram (-).
Dược động học:
Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sinh khá dụng từ 30 - 80%.
Thuốc được hấp thu tốt hơn khi uống lúc đói, vì vậy nên uống trước bữa ăn 1
giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ. Nồng độ thuốc cao nhất trong huyết thanh xấp xỉ 5
- 10 ng/ml sau khi uống thuốc 1 giờ với liều lg Oxacilin (hay Cloxacilin).
Riêng Dicloxacilin, nồng độ thuốc cao nhất đạt được là 15fj.g/ml huyết tương.
Các thuốc liên kết 90 - 95% với albumin huyết tương. Cả đường uống và
đường tiêm bắp nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm về 0 trong vòng 4 giờ.
Thời gian bán thải khoảng 30 - 60 phút
Cloxacilin thải trừ chủ yếu qua đường thận bằng cá hai con đường, lọc ở
cầu thận và bài tiết qua ống thận. Ở trẻ sơ sinh, bài tiết thuốc qua ống thận
cũng ít hơn do đó phái dùng liều thấp hơn từ 1/3 - 1/2 so với liều của trẻ lớn.
Liều dùng và cách dùng:
Liều dùng thông thường là 25 - 50 mg / kg mỗi 6 giờ. Thuốc có thể
dùng đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Với trẻ sư sinh cần giảm liều
do tốc độ bài tiết thuốc qua thận chậm hơn. Trẻ dưới 7 Iigày dùng 25 mg/ kg,
2 lần / ngày. Trẻ 8 - 3 0 ngày dùng 25mg / kg, 3 lần / ngày.