Đánh giá hiệu quả điều trị của dafrazol so với losec mups trên bệnh nhân loét hành tá tràng helicobacter pylori dương tính, sử dụng phác đồ OAC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC THấ T

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỂU TRỊ CỦA DAFRAZ0L s o với
LOSEC MUPS TRÊN BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG
HELICOBACTER PYLORI DU0NG TÍNH, s ử DỤNG PHá c Đồ OAC

Chuyên ngành: Dược LÝ VÀ Dược LÂM SÀNG
M ã s ố : 60.73.05

LUẬN VÃN THẠC SỸ

Dược HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. H oàng Kim Huyền
PGS. TS. M ai H ồng Bàng

HÀ NÔI - 2007

\


MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cảm ơn

Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Đặt vấn đề

1

Chương 1: Tổng quan..............................................................................

3

1.1. Loét dạ dày tá tràng............................................................................

3

1.1.1. Dịch tễ học của LDDTT........................................................

3

1.1.2. Các đặc điểm giải phẫu.........................................................

4

1.1.3. Phân loại LTT........................................................................

8

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của LTT.............................................

9

1.1.5. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh của LDDTT...

10

1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán LTT........................................

15

1.1.7. Các phương pháp chẩn đoán Helicobacter Pylori...............

16

1.2. Điều trị loét dạ dày tá tràng................................................................

17

1.2.1. Nguyên tắc điều trị.................................................................

17

1.2.2. Các nhóm thuốc điều trị LDDTT..........................................

18

1.2.3. Một số phác đồ trong điều trị LDDTT

20

1.2.4. Sơ lược về các thuốc dùng trong nghiên cứu........................

20

Chương 2: Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu...............................

25

2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................

25


2.1.1. Thuốc nghiên cứu...................................................................

25

2.1.2. Bệnh nhân nghiên cứu............................................................

25

2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................

28

2.2.1. Mẫu nghiên cứu.....................................................................

28

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu................................................................

28

2.2.3. Qui trình nghiên cứu.............................................................

30

2.2.4. Các qui ước đánh giá tình trạng bệnh nhân trong N C ........

31

2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá.............................................................

32

2.2.6. Xử lý số liệu...........................................................................

32

Chương 3: Kết quả nghiên cứu...............................................................

33

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu...................................................................

33

3.1.1. Tuổi và giới của 2 nhóm nghiên cứu....................................

33

3.1.2. Một số triệu chứng của L IT trong 2 nhóm nghiên cứu.....

34

3.1.3. Tình trạng LTT của 2 nhóm trước khi được điều trị...........

36

3.1.4. Mức độ nhiễm HP của 2 nhóm NC trước khi đượcđiều trị.

37

3.2. Đánh gia shiệu quả sau điều trị.........................................................

38

3.2.1. Hiệu quả sau 2 tuần điều trị..................................................

38

3.2.2. Hiệu quả sau 4-6 tuần điều trị...............................................

44

3.2.3. Các ADR ghi nhận được trong quá trình điều trị................

52

Chương 4: Bàn luận..................................................................................

54

Chương 5: Kết luận..................................................................................

65

Một số đề nghị...........................................................................................

67

Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Hình ảnh nội soi trước và sau ĐT của một sô bệnh nhân
Phụ Lục 3: Danh sách tên bệnh nhân NC


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
ADR

(Adverse drug reaction), Phản ứng bất lợi của thuốc

BN

Bệnh nhân

ĐT

Điều trị

NC

Nghiên cứu

PPI

(Proton pump inhibitor), ức chế bơm proton

DD

Dạ dày

LDD

Loét dạ dày

LDDTT

Loét dạ dày tá tràng

LTT

Loét TT

TNTQ

Trào ngược thực quản

TT

Tá tràng

HP

Helicobacter pylori

HP(-)

HP âm tính

HP(+)

HP dương tính mức

độ nhẹ

HP(++)

HP dương tính mức

độ trung bình

HP(+++)

HP dương tính mức

độ nặng

EAC

Esomeprazol + Amoxicillin + Clarithromycin

LAC

Lansoprazol + Amoxicillin + Clarithromycin

LAM

Lansoprazol + Amoxicillin + Metronidazol

OAC

Omeprazol + Amoxicillin + Clarithromycin

OAM

Omeprazol + Amoxicillin + Metronidazol

PAC

Pantoprazol + Amoxicillin + Clarithromycin

RAC

Rabeprazol + Amoxicillin + Clarithromycin


Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1:

Một số đặc điểm của 2 biệt dược dùng trong nghiên cứu....

25

Bảng 3.1:

Tuổi và giới của 2 nhóm nghiên cứu.....................................

33

Bảng 3.2:

Các đặc điểm triệu chứng đau thượng vị trên bệnh nhân NC

35

Bảng 3.3:

Các triệu chứng lâm sàng khác của LHHTT........................

36

Bảng 3.4:

Tình trạng loét của 2 nhóm nghiên cứu.................................

37

Bảng 3.5:

Mức độ nhiễm HP trước điều trị.............................................

37

Bảng 3.6:

Sự thuyên giảm mức độ đau thượng vị sau 2 tuần ĐT.........

39

Bảng 3.7:

Sự thuyên giảm tần suất đau thượng vị sau 2 tuần ĐT.........

40

Bảng 3.8:

Sự thuyên giảm các triệu chứng khác trước và sau 2 tuần ĐT

42

Bảng 3.9:

Mức độ đau thượng vị lần khám 3 so với lần khám 2 .............

44

Bảng 3.10:

Tần suất đau thượng vị so với lần khám 2 .............................

45

Bảng 3.11:

Sự thuyên giảm các triệu chứng khác lần khám 3 so với lần
khám 2

46

Bảng 3.12:

Mức độ đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua qua 3 lần khám..........

47

Bảng 3.13:

Mức độ liền sẹo sau 4-6 tuần ngừng thuốc............................

49

Bảng 3.14:

Tỷ lệ diệt HP sau 4-6 tuần ngừng thuốc................................

51

Bảng 3.15:

Các loại ADR thường gặp trong quá trình điều trị.................

52

Bảng 4.1:

Tỷ lệ diệt HP với phác dồ OAC ở các vùng lãnh thổ và
những thời điểm khác nhau

61

Bảng 4.2:

Mức độ kháng của HP đối với Amoxicilin, Clarithromycin
và Metronidazol tại các vùng lãnh thổ và những thời điểm
khác nhau


Biểu đổ

3.1.

Tên biểu đồ

Mức không đau và đau nặng của 2 nhóm BN trước và sau 2

Trang

39

tuần ĐT

3.2.

Tần suất đau thượng vị trước và sau 2 tuần ĐT của 2 nhóm

41

NC

3.3.

Một số triệu chứng lâm sàng trước và sau 2 tuầnĐT

43

3.4.

Mức đau thượng vị và triệu chứng ợ hơi, ợ chuaqua 3 lần

48

khám của 2 nhóm NC

3.5.

Mức độ liền sẹo sau ngừng thuốc 4-6 tuần

50

3.6.

Mức độ diệt HP sau ngừng thuốc 4-6 tuần

51


Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Sơ đồ vị trí dạ dày tá tràng trong khoang bụng

5

1.2.

Sơ đồ điều hoà bài tiết H+ của tế bào thành. Các receptor:

6

M: muscarin, H2: histamin, PG: prostaglandin, G: gastrin

1.3.

Hình ảnh điển hình của LDDTT

8

1.4.

Sơ đồ cơ chế sinh bệnh loét dạ dày tá tràng

12

1-5-

Ảnh chụp vi khuẩn Helicobacter pylori qua kính hiển vi

13

phóng đại

2-1 •

Ảnh bao bì của các chế phẩm omeprazol trong NC

26

2-2.

Ảnh pellet bao tan trong ruột và dạng viên của thuốc NC

26


Đ Ặ T VẤN ĐỀ

Loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là một bệnh phổ biến và có tỷ lệ khá
cao trong cộng đồng. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ này khoảng
từ 5-10% [49],[53],[61]. Ở Việt Nam bệnh LDDTT chiếm khoảng 5-7% dân

số [12].
LDDTT là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng
nguy hiểm như chảy máu, thủng dạ dày, tá tràng và hẹp môn vị, do đó ảnh
hưởng nhiều đến sức khoẻ cũng như khả năng lao động của người bệnh
[12],[60].
Hiện nay có rất nhiều thuốc điều trị bệnh LDDTT, trong số đó, nhóm
ức chế bơm proton là một nhóm ức chế tiết acid mạnh và được lựa chọn hàng
đầu trong điều trị. Omeprazol là thuốc ức chế bơm Proton đầu tiên được tìm
ra năm 1989, tiếp theo là Lansoprazol (1995), Pantoprazol (1997) và gần đây
là các thuốc khác như Rabeprazol và Esomeprazol. Tuy nhiên Omeprazol
vẫn giữ một vai trò hết sức quan trọng trong điều trị LDDTT cũng như viêm
dạ dày (DD), tá tràng (TT) và trào ngược thực quản, vì là thuốc đã có nhiều
năm sử dụng nên đảm bảo tính hiệu quả và an toàn.
Trên thị trường Việt Nam cũng như thế giới có rất nhiều biệt dược có
chứa Omeprazol. Cho đến năm 2005, cục Quản lý Dược Việt Nam đã cấp
giấy phép cho 44 biệt dược của Omeprazol được phép lưu hành, trong số đó
có Losec MUPS là sản phẩm của hãng phát minh (Astra Zeneca) và 26 biệt

dược sản xuất trong nước. Nhưng về giá cả thì các sản phẩm trong nước có
giá bán chỉ bằng khoảng 1/20-1/30 so với thuốc của hãng phát minh.
Dafrazol là biệt dược của Omeprazol do công ty cổ phần Traphaco sản
xuất đã đạt tiêu chuẩn G.M.P của tổ chức y tế thế giới (WHO).


Để thực hiện chủ trương của Bộ y tế về vấn đề sử dụng thuốc sản xuất
trong nước, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị của
Dafrazol so vói Losec MUPS trên bệnh nhân loét hành tá tràng
Helicobacter Pylori dương tính, sử dụng phác đồ OAC” nhằm hai mục
tiêu là:
1.

Đánh giá hiệu quả điều trị của Dafrazol so với Losec MƯPS
thông qua các chỉ tiêu:
+ Thuyên giảm triệu chứng lâm sàng
+ Khả năng làm liền sẹo loét tá tràng
+ Khả năng diệt HP.

2.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc ở 2 nhóm
nghiên cứu.

Từ kết quả thu được, có kết luận về tương đương điều trị của 2 chế phẩm
này để tư vấn cho Hội đồng thuốc của Bệnh viện trong việc sử dụng thuốc.


Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
LDD và L IT có cùng cơ chế gây bệnh và có cùng các phác đồ điều trị,
do vậy trong nhiều nghiên cứu (NC) về dịch tễ học cũng như các nghiên cứu
về nguyên nhân gây bệnh loét, người ta không tách riêng mà gộp lại thành
LDDTT.

1.1.1. Dịch tễ học của LDDTT
Bệnh loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trong cộng đồng,
khoảng 5-10% dân số thế giới mắc bệnh LDDTT. Trong một nghiên cứu của
Turkdogan M.K và

c.s thực hiện từ tháng

4 năm 1994 đến tháng 12 năm

1997 ở vùng Van trên 2735 bệnh nhân đã phát hiện ra 10,9% người có
LDDTT, trong khi đó ở Mỹ, trong một nghiên cứu điều tra cho thấy có
khoảng 25 triệu người mắc bệnh LDDTT tại một vài thời điểm trong cuộc
đời củahọ[49],[53], [61]. ở Việt nam con số này khoảng 7 %[12],[17].
Hàng năm có tới 500.000 - 850.000 ca bệnh mới và hơn 1 triệu người
phải nhập viện vì có liên quan tói căn bệnh này trong một số nghiên cứu gần
đây. Con số tử vong hàng năm do có liên quan đến các biến chứng của của
LDDTT ở Anh là 4500 người và ở Mỹ là 15000 ngưcd[49],[61].
Tỷ lệ LDDTT giữa nam và nữ khác nhau giữa các vùng khác nhau trên
thế giới, ở khu vực Van, tỷ lệ này là 64,4% đối với nam và 35,6% đối với nữ.
Trong khi đó theo Santosh Eganti, tỷ lệ mắc bệnh LDDTT trong cộng đồng ở
nam là 13% và ở nữ là 11%[49],[53].

LDDTT là một bệnh mãn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ, thường
gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, LTT nhiều hơn LDD. Tỷ lệ LTT giữa nam
và nữ là 4-5/1 và thường có yếu tố gia đình (bố, mẹ, ông, bà, anh chị em ruột
cùng bị)[12],[49].
LDDTT xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở độ tuổi trên 30 và có liên
quan đến các yếu tố nguy cơ như hút thuốc (42,6%), sử dụng thuốc chống
viêm không steroides (14,1%) và một số yếu tố nguy cơ khác[12],[53]
LTT có thể kéo dài hàng tuần, hàng tháng và có thể hàng năm, cũng
có trường hợp ổ loét tự liền sẹo tuy nhiên dễ tái phát. Triệu chứng của bệnh
LTT không phải lúc nào cũng phù hợp với thực tế bệnh, khoảng 10% số
bệnh nhân có triệu chứng đau kiểu loét nhưng khi soi đã thấy liền sẹo. Trong
khi đó có tới 20% số bệnh nhân loét nhưng không hề có triệu chứng gì (loét
câm). Trong thực tế, rất khó có thể phân tách mô tả triệu chứng cũng như
việc sử dụng phác đồ ĐT giữa LDD và LTT. Chính vì vậy trong nhiều nghiên
cứu người ta đưa ra số liệu chung cho LDDTT [11],[12].
ở Việt Nam (1994), theo một nghiên cứu của Tạ Long thực hiện tại
Bệnh viện trung ương quân đội 108 và Trần Kiều Miên thực hiện tại bệnh
viện nhân dân Gia Định, tỷ lệ LTT ở miền Bắc cao hơn miền Nam 30,7% so
với 21,2%. Trong khi đó tỷ lệ LDD là gần tương đương giữa 2 miền 11,2%
đối với miền Bắc và 12,9% đối vói miền Nam. Tuổi trung bình của BN LTT
là 30,3 ± 9,6 và đối với LDD là 36 ± 13,9 [9],[11].

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu
1.1.2.1. Sơ lược về cấu trúc và chức năng sinh lý của dạ dày - tá tràng
Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hoá, nằm giữa thực quản và
tá tràng, có dung tích khoảng 1,5 lít và diện tích bề mặt niêm mạc khoảng
7 5 0 -8 5 0 cm2 [35] (H ìnhl.l).
Cấu tạo thành dạ dày gồm 4 lofp từ trong ra:

- Lớp niêm mạc: Gồm lớp liên bào, lớp tuyến, lớp tổ chức lâm ba và
lớp cơ niêm.
- Lớp hạ niêm mạc.
- Lớp cơ trơn: Gồm có các loại cơ chéo, cơ vòng và cơ dọc.
- Lớp thanh mạc.
Các tuyến tiết của dạ dày có 4 loại tế bào:
- Tế bào thành: Tiết acid clohydric và các yếu tố nội.
- Tế bào chính: Tiết pepsinogen.
- Tế bào G: Tiết gastrin.
- Tế bào nhày, tiết chất nhày, giữ bicarbonat để duy trì thang độ pH,
bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Hình 1.1: Sơ đồ vị trí dạ dày, tá tràng trong khoang bụng

Việc điều hoà bài tiết acid clohydric của tế bào thành là do histamin,
acetylcholin và gastrin thông qua H+/K+ ATPase (bơm proton).


Acetylcholin và các thuốc cường phó giao cảm làm tăng tính thấm của màng
tế bào với Ca++, lượng Ca++ nhập vào trong tế bào tăng cao, kích thích H+/K+
ATPase của bơm proton, làm tăng tiết H+.
Gastrin làm tăng tiết clohydric theo một số cơ chế chưa biết rõ.
Ngoài ra, prostaglandin có vai trò quan trọng trong cơ chế điều hoà ngược
chiều: PGE2 ức chế adenyl cyclase làm giảm AMPv và ức chế giải phóng ra
gastrin. Các kích thích làm tăng tiết acid, cũng đồng thời làm tăng tiết
mucus, bicarbonat và prostaglandin để bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Hình 1.2: Sơ đồ sự điều hoà bài tiết H+ của tế bào thành
Các receptor M: muscarin, H2: histamin, PG: prostaglandin, G: gastrin
Bên cạnh đó còn có các yếu tố khác tác động đến sự bài tiết acid

clohydric như sự tăng hoạt tính của một số tuyến nội tiết, hormon trong dạ
dày - ruột, các men sinh học [16],[17].
Tá tràng là một đoạn ngắn của ống tiêu hoá, đoạn đầu nằm sát ngay
sau môn vị có nhiều lớp cơ vòng đóng mở theo pỊiản xạ do thứp ăn ở dạ dày.


Đoạn này hơi chếch lên và hướng ra trước chịu sự đẩy thúc xuống của một
lượng thức ăn khá lem từ dạ dày, tiếp theo là ba đoạn gấp khúc ít di động hơn
so với các đoạn khác, tạo thành khung tá tràng. Mặc dù dạ dày và tá tràng
cùng nằm ở vùng thượng vị, nhưng dạ dày nằm lệch sang trái, trong khi đó tá
tràng lệch sang phải. Từ đặc điểm giải phẫu này cho thấy khi dạ dày tá tràng
bị viêm loét thì hay xuất hiện triệu chứng đau vùng thượng vị [32],[51].
Acid clohydric và pepsin được coi là những yếu tố gây loét đường tiêu
hoá. Để chống lại các yếu tố tấn công này, giữ cho niêm mạc DDTT được
toàn vẹn, cơ thể có nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau:
- Bảo vệ bằng chất nhầy (mucus) và bài tiết bicarbonat để trung hoà
acid clohydric, giúp tế bào niêm mạc khỏi bị tổn thương.
- Tế bào niêm mạc dạ dày đóng vai trò như một hàng rào ngăn cản sự
khuếch tán trở lại của ion H+. Mặt khác các tế bào này có khả năng tái tạo rất
nhanh và làm lành niêm mạc dễ dàng.
- Lưa lượng tưới máu ở dạ dày cũng ảnh hưởng đến sự vận chuyển ion
H+ qua niêm mạc dạ dày, lưu lượng giảm thì nguy cơ tổn thương niêm mạc
tăng lên.
- Các prostaglandin kích thích bài tiết bicarbonat, điều hoà lưu lượng
máu ở niêm mạc dạ dày, do đó nó có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày
- Ngoài sự tác động của secrectin ức chế sự bài tiết của gastrin, một số
hormon như enterogastron, somatostatin.. .và một số polypeptid ngoài đường
tiêu hoá như vagogastron, neurotensin cũng có tác dụng ức chế bài tiết acid
clohydric, tăng cường dinh dưỡng và kích thích tái tạo niêm mạc DDTT [31 ]

1.1.2.2.. Đặc điểm giải phẫu bệnh học của LDDTT
Loét dạ dày tá tràng là sự phá huỷ tại chỗ niêm mạc dạ dày và/hoặc tá
tràng do acid và pepsin. Ở các nước nói tiếng Anh thường gọi là “Peptic


Ulcer” để chỉ bệnh LDDTT. Ô loét xuyên qua lớp cơ niêm và có thể sâu hơn
nữa. Còn trợt chỉ là mất tổ chức nông[12] (Hình 2).

Vị trí của ổ loét của LTT, 95% là ở hành tá tràng, hay gặp ở thành
trước hơn ở thành sau, đôi khi có hai ổ loét đối diện nhau (kissing ulcers).
Nhiều khi ổ loét ở sát môn vị hoặc trên môn vị, 5% còn lại là gặp ở đầu tá
tràng đoạn II [12].

Hình 1.3: Hình ảnh điển hình của LDDTT

Ổ loét thường có hình tròn, hình sao (bờ không đều), ổ loét phẳng
hoặc loét dài hẹp kiểu Salami [12].

1,1.3. Phân loại LTT
LTT được Miwat (1972) phân loại như sau:


* Giai đoạn hoạt động: Bờ ổ loét có gờ cao, đáy sâu phủ giả mạc
màu trắng đục, xung quanh phù nề xung huyết, có thể kèm theo chấm xuất
huyết hoặc trợt trên bề mặt.
* Giai đoạn liền sẹo:
+ Giai đoạn liền sẹo đỏ: Đáy ổ loét đầy lên do được che phủ bởi một
lớp biểu mô màu hồng tươi, phản ứng phù nề xung huyết xung quanh ổ loét
đã giảm nhiều.
+ Giai đoạn liền sẹo trắng: Đáy ổ loét đầy phẳng gần như tổ chức xung

quanh, hết phản ứng viêm và có thể nhìn thấy nếp niêm mạc quy tụ

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của LTT
Hội chứng đau rõ ràng hơn LDD, chu kỳ đợt đau rõ nét hơn. Thời kỳ
ổn định không đau. BN thường có cảm giác đau âm ỉ vùng thượng vị lệch
sang bên phải, nóng rát, có khi đau xuyên ra sau lưng, đôi khi có cảm giác
đầy, căng tức, đói cồn cào. Cảm giác đau thường xảy ra sau bữa ăn 2 đến 4
giờ và có thể vào nửa đêm (khi dạ dày thường đã rỗng). Khi được ăn vào
hoặc uống thuốc giảm tiết acid, cảm giác đau thường giảm đi rất nhiều. Các
đợt đau cũng thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết hoặc chuyển mùa.
Các dấu hiệu khác cần lưu ý như: Giảm sút cân nặng, ăn uống không
ngon miệng, đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn và nôn.
Các dấu hiệu khẩn cấp:
- Đau đột ngột, dữ dội, lan khắp vùng bụng có thể là thủng tự do khi ổ
loét xuyên thủng dạ dày hoặc tá tràng.
- Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen là do xuất huyết khi acid hoặc ổ
loét phá vỡ mạch máu.
- Đau tăng lên và nôn ra thức ăn từ hôm trước là có tắc nghẽn đường
tiêu hoá khi mà ổ loét cản trở đường dẫn thức ăn từ dạ dày.


Tuy vậy không phải trường hợp nào có LDDTT cũng có các triệu
chứng trên mà đôi khi các triệu chứng này rất mơ hồ, thậm chí không hề có
triệu chứng gì, ổ loét chỉ được phát hiện khi có biến chứng hoặc khi soi
DDTT một cách hệ thống [12],[16],[60],[61].

1.1.5. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh của LDDTT
1.1.5.1. Lịch sử nghiên cứu cơ chê gây bệnh LDDTT
Bệnh LDDTT đã được biết đến từ hàng nghìn năm trước và đã có rất
nhiều công trình nghiên cứu mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng và đặc

điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý ổ loét. Nhiều thuyết đã được đưa ra như:
- Thuyết rối loạn thần kinh thực vật của Bergman (1913).
- Thuyết vỏ não nội tạng của K.M. Bưkov và I.T. Kursin (1952)
- Thuyết “stress” của H.Selye (1953).
Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế hình thành ổ loét nhưng
không có một cơ chế duy nhất cho bệnh loét. Tuy nhiên cho đến nay bệnh
căn - bệnh sinh của bệnh LDDTT vẫn chưa được giải quyết rõ ràng và thống
nhất.
Năm 1938, Doenger đã phát hiện trong dạ dày tá tràng của một số tử
thi có vi khuẩn nhưng mãi đến năm 1983 Marshall Waren mới nuôi cấy
thành công và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong niêm
mạc dạ dày được gọi là Helicobacter Pylori.
Gần đây người ta cho rằng LDDTT là do tăng tính khuếch tán ngược
trở lại của ion H+ từ lòng dạ dày vào bên trong niêm mạc, gây bào mòn, hoại
tử tổ chức và tiếp theo là tác động của pepsin gây tiêu huỷ protein và hình
thành ổ loét. Có thể hình dung theo 2 cơ chế do sự mất cân bằng giữa hai
nhóm yếu tố gây loét (aggressive factor) và yếu tố bảo vệ (protective factor):
- Có sự gia tăng các yếu tố tấn công trong khi đó các yếu tố bảo vệ vẫn
bình thường hoặc suy giảm (với trường hợp LTT).


- Có sự suy giảm các yếu tố bảo vệ trong khi các yếu tố tấn công vẫn
bình thường (trong trường hợp LDD)
Các yếu tố gây loét:
- Acid clohydric và pepsin trong dịch vị
- Vai trò gây bệnh của HP
- Thuốc chống viêm không steroid và steroid
- Trào ngược dịch mật-tuỵ vào dạ dày.
Các yếu tố bảo vệ:
- Vai trò của Bicarbonat trong kháng acid

- Vai trò của chất nhầy mucin
- Mạng lưới mao mạch và sự tưới máu tới dạ dày
Các yếu tố tái tạo niêm mạc:
- Sự tăng sinh tái tạo và hồi phục các tế bào niêm mạc DD.
- Các yếu tố phát triển
Bên cạnh đó người ta thấy các yếu tố thúc đẩy bệnh LDDTT như:
- Yếu tố di truyền: Tần số LĐDTT thường cao ở một số gia đình. Loét
hay gặp ở trẻ sinh đôi đơn hợp tử hơn là song hợp tử.
- Yếu tố tâm lý như căng thẳng, lo âu kéo dài, sợ hãi, các stress nặng.
- Yếu tố môi trường như độ ẩm, nhiệt độ, thay đổi thời tiết.
- Rối loạn nhịp điệu và tính chất thức ăn: bữa ăn không đúng giờ, ăn
nhiều vị chua cay, nghiện nrợu, chè, cà phê và thuốc lá.
- Bệnh lý của một số cơ quan khác kèm theo như: xơ gan, viêm gan
mạn, u tuỵ (Hội chứng Zollinger Ellison).
- Một số bệnh nội tiết: Basedow, cường vỏ thượng thận...
Tất cả các yếu tố trên thúc đẩy sự tiến triển của bệnh và giải thích
được một phần bệnh LDDTT là một bệnh mạn tính có từng đợt tiến
triển[12],[16],[17].
Có thể tổng hợp cơ chế sinh bệnh của LDDTT trong hình 1.4


Hình 1.4: Sơ đồ cơ chế sinh bệnh loét dạ dày tá tràng [16]
1.1.5.2. Vai trò của HP đối với bệnh LDDTT
* Dịch tễ học:


Helicobacter Pylori là một loại vi khuẩn thuộc họ bacteria hình xoắn
với 4-7 râu ở mỗi đầu (hình 1.5). Tỷ lệ nhiễm HP là rất phổ biến ở Mỹ:
khoảng 20% số người dưới 40 tuổi và 50% những người ở độ tuổi 60. Ở
những nước đang phát triển thì tỷ lệ này cao hơn với 60-80%. Ở châu Âu tỷ

lệ nhiễm là 30 - 50%.
Ở Việt Nam con số này là 70%. HP gây ra hơn 90% LTT và tới 80%
LDD. Tuy nhiên hầu hết những người nhiễm HP không phát triển thành loét.
Vậy tại sao HP không gây ra loét ở hầu hết những người bị nhiễm thì vẫn
chưa được biết. Helicobacter Pylori được tìm ra lần đầu tiên vào năm 1892
nhưng phải 100 năm sau, năm 1982 Warren và Marshall đã khẳng định chính
HP là nguyên nhân chính gây ra viêm LDDTT và ung thư dạ dày. Tuy nhiên
công trình nghiên cứu của 2 ông phải mất một chặng đường dài, mãi năm
2005 mới được trao giải Nobel về y học [49],[61].

Hình 1.5: Ảnh chụp vi khuẩn Helicobacter Pylori qua kính hiển vi phóng đại
Người ta cũng cho rằng muốn điều trị tận gốc và tránh tái phát bệnh LDDTT
có HP dương tính thì cần phải diệt sạch HP. Bằng thực nghiệm, các nhà
nghiên cứu cũng cho thấy là khi cho những người tình nguyện uống vi khuẩn


HP, đã gây ra những thương tổn ở DDTT và các thương tổn này biến mất sau
khi diệt sạch HP [10].

* Cơ chế gây bệnh của HP:
Bên trong dạ dày có khoảng 2 lít dịch vị gồm các enzyme tiêu hoá và
acid clohydric, do đó pH của môi trường bên trong dạ dày rất thấp và hầu
như các vi khuẩn và virut không thể tồn tại trong môi trường này, tuy nhiên
HP đã làm thay đổi được điều kiện đó.
Dạ dày được bảo vệ là nhờ lớp màng nhày bao phủ bên trong nó. HP
sau khi xâm nhập vào bên trong lớp màng nhày, nó cư trú an toàn ở đó.
Dưới kính hiển vi điện tử Daoy - Lafaix, 1988 đã quan sát thấy HP bám vào
màng đỉnh tế bào biểu mô phủ hoặc ở giữa khe liên bào làm gãy các cầu nối
liền tế bào biểu mô, gây viêm và hoại tử tế bào.
HP tiết ra nhiều loại enzyme như: catalase, oxydase, urease,

phosphatase kiềm, glutamin, transferase, lipase, protease...Trong đó đáng
lưu ý nhất là urease. HP sản xuất ra một lượng lớn urease, enzyme này phân
huỷ urê, chất có rất nhiều trong dạ dày (từ nước miếng và dịch vị) ra
bicaronat H C03' và amoniac, là những chất kiềm (base) mạnh, do đó tạo
thành một đám mây hoá chất làm trung hoà acid xung quanh vi khuẩn HP,
bảo vệ nó không bị acid trong dạ dày tiêu diệt. Nhờ cơ chế này mà HP tồn tại
“an toàn” được trong môi trường acid của của dạ dày.
HP còn sinh ra các độc tố làm hoạt hoá bạch cầu đa nhân, bạch cầu
đơn nhân, đại thực bào, giải phóng ra các chất trung gian hoá học như:
interleukin (IL1, IL6, IL8) và các yếu tố hoại tử khối u...làm cho quá trình
viêm nhiễm nặng: tế bào biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, tiếp đến là sự tác
động của acid và pepsin gây trợt rồi tạo thành ổ loét.


Mặt khác do cấu trúc của HP có hình xoắn giúp cho chúng có khả
năng xuyên qua lóp niêm mạc dễ dàng để tránh tác động trực tiếp của acid
trong dạ dày.
Trong dạ dày của người nhiễm HP có tới hàng tỷ con vi khuẩn này,
nếu không diệt trừ thì nó sẽ tồn tại suốt đời người bị nhiễm. Vi khuẩn này có
thể gây ra các rối loạn tiêu hoá, viêm dạ dày mạn tính dẫn đến loét dạ dày, tá
tràng, ung thư dạ dày, u ác tính tế bào lympho ở niêm mạc dạ dày.... Tổ chức
y tế thế giới (WHO) đã xá định HP là một trong những tác nhân chính gây ra
ung thư [16],[60].

1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán LTT
Có thể chẩn đoán LTT dựa vào các triệu chứng lâm sàng như: Hội
chứng đau thượng vị. Tuy nhiên tính chất đau thường mơ hồ như âm ỉ, nóng
rát, có khi đau xuyên ra sau lưng. Các dấu hiệu lưu ý khác là nhịp đau theo
chu kỳ và kèm theo các rối loạn như: ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn...do đó
các dấu hiệu lâm sàng đôi khi không phù hợp với thực tế của bệnh vì có tới

20% bệnh nhân có loét mà không có triệu chứng gì cả[12],[16].
Các phương pháp cận lâm sàng thường được sử dụng:

* Phương pháp chụp x.quang:
Phương pháp chụp x.quang tìm ổ loét dựa trên nguyên tắc HTT có thể
biến dạng tuỳ theo thâm niên của tổn thương và giai đoạn của đợt tiến triển.
Tổn thương mới: HTT phình to, có ổ loét đọng thuốc trung tâm, xung quanh
có bóng mờ (chỉ đè nén hoặc chụp cản quang kép mới thấy). Tổn thương
“cũ”: phù nề, co thắt, xơ hoá làm biến dạng. Các nếp qui tụ vào ổ loét làm co
kéo môn vị, HTT bị biến dạng hình “nhép”. Phương pháp chụp X.Q chỉ tiến
hành khi không có thiết bị nội soi hoặc khi bệnh nhân thích phương pháp này


hơn là nội soi. Hiện nay ở các nước tiên tiến, chụp x.quang không còn là
phương pháp được ưa dùng [12],[49].

* Phương pháp nội soi đường tiêu hoá:
Nội soi dạ dày được xem là phương pháp chẩn đoán hiện đại và cho độ
chính xác cao. Ngoài ra nội soi còn có thể kết hợp với sinh thiết, xét nghiệm
mô bệnh học. Phương pháp này không những cho phép đánh giá ổ loét một
cách đầy đủ và chính xác, tìm ra các biến chứng chảy máu, loại trừ ung thư
mà còn giúp phát hiện HP và những tổn thương có nguy cơ dẫn đến ung thư
DDTT [12],[49].

1.1.7. Các phương pháp chẩn đoán Helicobacter Pylori
1.1.7.1. Các xét nghiệm xâm lấn:
* Sinh thiết tế bào: Là phương pháp thường được sử dụng trong chẩn
đoán HP và được xem là tiêu chuẩn vàng. Phương pháp này thường được sử
dụng để xác định viêm cấp tính hoặc mãn tính hoặc nhuộm để xác định sự có
mặt của HP ở một bệnh nhân chưa được điều trị [36],[44].

* Test urease nhanh (Clo test): Dựa trên nguyên tắc là HP tiết ra một
lượng lớn urease, men này phân huỷ urea thành Amoniac làm thay đổi pH
của môi trường và được phát hiện ra bằng chỉ thị màu. Test này không nên áp
dụng để khẳng định việc diệt HP sau điều trị bằng kháng sinh, bismuth hoặc
ức chế proton sau khi điều trị chưa đủ 4-12 tuần [36],[44].
* Test nuôi cấy: Tỷ lệ dương tính của phương pháp nuôi cấy thấp vì
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như lấy bệnh phẩm, môi trường nuôi cấy, các
chất phụ gia. Tuy nhiên phương pháp này đặc biệt hữu ích trong các nghiên
cứu tính kháng thuốc của HP và đưa ra các hướng dẫn điều tri [36].


* Phương pháp phân tử: Đáng chú ý nhất là kỹ thuật khuếch đại gen
PCR (Polymerease chain reaction). ADN của HP được phát hiện ngay trong
mảnh sinh thiết, ngoài ra PCR còn định được type HP [33].

1.1.7.2. Các xét nghiêm không xâm lấn:
* Test hơi thở với urea-C13 hoặc -C14: Dựa trên nguyên lý cho bệnh
nhân uống urea gắn với đổng vị carbon c 13 hoặc c 14, urea bị phân huỷ do
urease của HP thành amoniac và c 130 2 hoặc c 140 2. Test này có thể rất hữu
ích để khẳng định sự loại trừ HP và thường được tiến hành 4-12 tuần sau khi
điều trị HP ở những bệnh nhân có loét hoặc có những triệu chứng tái phát
[36],[44].
* Test Elisa huyết thanh: Cho độ chính xác cao, rất hữu ích với
những ca mới nhiễm. Độ chính xác giảm dần sau khi đã diệt được HP và còn
dương tính một năm sau.
* Test sợi (nuốt sợi polymer và lấy ra): Là phương pháp không can
thiệp để lấy được vi khuẩn tuy nhiên tỷ lệ thu được vi khuẩn thấp hơn so vói
phương pháp nội soi
Ngoài ra người ta còn tiến hành xét nghiệm không xâm lấn với các
loại test khác như test tìm kháng thể trong phân, test urea nước tiểu. Những

test này mặc dù tiện ích và dễ được bệnh nhân chấp thuận nhưng không phải
lúc nào cũng tiến hành được[36].

1.2.

ĐIỂU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.2.1. Nguyên tắc điều trị:
Do LDD và LTT có cùng cơ chế bệnh sinh cho nên về nguyên tắc điều
trị LDD cũng giống như điều trị LTT. Dựa trên cơ chế bệnh sinh .của bệnh
loét, có thể có các nguyên tắc sau trong điều trị LTT:

- ' n CỊ- c ị


- Làm giảm acid-pepsin trong dịch vị bằng các thuốc ức chế bài tiết
hoặc các thuốc trung hoà acid.
- Diệt trừ HP bằng một số kháng sinh hoặc một số thuốc khác như
metronidazol, Bismuth...
- Tăng cường các yếu tố bảo vệ niêm mạc bằng các thuốc tạo màng
che phủ, băng bó ổ loét, kích thích sự tái sinh của tế bào niêm mạc dạ dày.
Điều trị hỗ trợ như giảm stress và các bệnh mắc kèm, nâng đỡ cơ thể
[16],[17].

1.2.2. Các nhóm thuốc điều trị LDDTT
Đầu những năm 1900, Karl Schwartz đưa ra câu nói nổi tiếng là
“Không có acid - không có loét”. Tuy nhiên những năm gần đây, sự hiểu
biết về bệnh học của quá trình LDDTT, đặc biệt là việc phát hiện ra vi khuẩn
HP đã làm thay đổi nhanh chóng về phác đồ điều trị. Nhiều tác giả cho rằng
HP là nguyên nhân chính gây ra viêm DD, LDDTT, ung thư biểu mô và việc

loại trừ HP là rất hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng viêm, ngăn cản loét
tái phát, làm nhanh quá trình liền sẹo [40],[42].
Bên cạnh đó việc làm giảm các triệu chứng của LDDTT vẫn là một
mục tiêu quan trọng trong việc kiểm soát những rối loạn liên quan đến dịch
vị acid trong các bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (TNTQ) và cả LDDTT.
Người ta cho rằng việc làm liền vết thương trong TNTQ và LDDTT liên quan
mật thiết với việc kiểm soát sự bài tiết acid, mối tương quan giữa mức độ ức
chế acid và việc giảm các triệu chứng cũng đã được đề cập với TNTQ và
LDDTT [42].
Không điều tri, LDD hay LTT cũng có thể tự liền sẹo trong vòng 3-4
tuần, tuy nhiên dễ bị tái phát và có nhiều biến chứng. Cho đến nay các hội
nghị quốc tế ở Châu Âu, Mỹ, Đông Nam Á đều thống nhất khuyên áp dụng
các phác đồ chữa LDDTT lành tính sử dụng như nhau. Mọi bệnh nhân dù