Nghiên cứu đánh giá một số hoạt động và chính sách bảo hiểm y tế tại việt nam từ năm 1999 2001

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI
Dược
HÀ NỘI
• HỌC
•
•
•

LẾ MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU, ĐÁNH GIÁ
MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG VÀ CHÍNH SÁCH
BẢO HIểM Y TẾ TẠI VIỆT NAM TỪ NĂM 1999 - 2001

LUẬN
VÃN THẠC
SỸ Dược
HỌC
*
•
•
•

CHUYÊN NGÀNH
MÃ SỐ

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN
NƠI THỰC HIỆN

: T ổ CHỨC QUẢN LÝ Dược
; 3.02.05 (60.73.20)

PGS.TS.NGUYỄN THỊ THÁI h ằ n g
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
BẢO HIỂM Y Tế VIỆT NAM

HÀ N Ộ I: 2003


LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành ỉuận văn này tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô giáo
P G S.T S N gu yễn T hị T hái H ằng, Trưởng bộ môn Quản lý kinh t ế Dược, trường
Đ ại học Dược H à Nội, người đ ã hướng dẫn tôi rất tận tình, chu đáo, những chỉ
dẫn khoa học giá trị.
Tồi xin chân thành cám ơn thầy Hiệu trưởng P G S .T S .T ừ M in h K oóng,
thầy Phó Hiệu trưởng P G S.T S.L ê V iết H ùng, cô Phó Hiệu trưởng P han V iệt
Phượng, thầy Trưởng phòng đào tạo sau đại học P G S.T S.P h ạm Q uang Tùng,
các thầy cô trong bộ môn Quản lý kỉnh t ế Dược và các bộ môn, phòng han khác
của trường đại học Dược Hà N ội đ ã cho tôi cơ hội được học tập, rèn luyện đ ể
hoàn thành luận văn này.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Trần Văn Tiến,
Tổng Giám đốc Bảo hiểm Y t ế Việt Nam, B S L ê N gọc B áu Trưởng Ban nghiệp
vụ Giám định, D S P hạm Lương Sơn Phố Trưởng ban nghiệp vụ Giám định, các
Bác sỹ, Dược Sỹ của Ban Nghiệp vụ Giám định Bảo hiểm Y t ế V iệt Nam đ ã tạo
cho tôi được học tập, đ ã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học hỏi
nẹhiên cứu và tạo rất nhiều điều kiện thuận lợi đ ể tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bảo hiểm Y tếT han h Hóa, các
anh chị của Phòng giám định Bảo hiểm Y tếT hanh H óa đ ã tạo điều kiện cho tôi

được học tập tại trường Đ ại học Dược H à Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến B ố mẹ, anh chị trong gia đình, hạn bè và
đồng nghiệp của tôi đ ã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi cũng xin cảm ơn lớp Cao học 5, lớp Cao học 7, đặc biệt là nhóm
Chuyên ngành T ổ chức quản lý Dược đ ã cùng tôi vươn tới trong học tập đ ể đạt
được kết quả này.
H à N ội, ngày 5 tháng 12 năm 2002

L ê M ạn h H ùn g


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
PHẦN 1; TỔNG QUAN........................................................................................3
1.1 Sự cần thiết khách quan và tác dụng của Bảo hiểm:................................ 3
1.2 Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm Y tế.............................................. 6
1.3 Sơ lược tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế thế giới

...9

1.4 Bảo hiểm Y tế trong mối quan hệ với Bảo hiểm Xã hội........................21
1.5 Sự hình thành và phát triển chính sách Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam ....23
PHẦN 2; ĐỐI TƯỢNG, NỘI DƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú ư
................................................................................................................................. 34
2.1 Đối tượng nghiên cứ u ............................................................................... 34
2.2 Nội dung nghiên cứu

..........................................................................34

2.3 Phương pháp nghiên cứu...........................................................................35

2.4 Phương pháp xử lý số liệu.........................................................................37
PHẦN 3; KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u ............................................................... 38
3.1. Về hệ thống tổ chức Bảo hiểm Y tế Việt N am ................................... 38
3.2 Kết quả nghiên cứu hoạt độnfỊ thu quỹ Bảo hiểm Y tế qua 3 năm (19992001).......................................................................................................................45
3.3 Kết quả nghiên cứuvề mức phí, phương thức đóng Bảo hiểm Y tế ....52
3.4. Kết quả nghiên cứu quỹBảo hiểm Ytế, quản lý và sử dụng quỹ Bảo
hiểm Y t ế .......................................................................................................... 57
3.5. Về quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm Ytế

................... 59

3.6. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong thời s;ian từ


năm 1992 đến nay............................................................................................. 69
3.6.3

Phưong thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh năm 1996-1997..
68

3.7 Hiệu quả sử dụng quỹ Bảo hiểm Y tế ...................................................... 72
3.8 . Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế..79
3.9. Kết quả nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc cho người bệnh Bảo hiểm
Y tế ...................................................................................................................... 84
3.10. Kết quả nghiên cứu cơ cấu bệnh tật bệnh nhân Bảo hiểm Y tế và chi
phí khám chữa bệnh..........................................................................................94
3.11 Hoạt động giám định Bảo hiểm Y tế :.................................................. 118
3.12. Kết quả điều tra phỏng vấn................................................................... 120
PHẦN 4: BÀN LUẬN VÀ KIÊN N G H Ị..........................................................107
4.1 Bàn lu ận ..................................................................................................... 101

4.1.1. Bàn luận những thành tựu đã đạt được trong hoạt động Bảo hiểm
Y tế .
^

107

4.1.2 Bàn luận về những tồn tại và khó khăn trong hoạt động Bảo hiểm Y
tế ở Việt N a m ............................................................................................ 111
4.2 Kiến nghị một số giải pháp để góp phần phát triển Bảo hiểm Y tế.. 118

KẾT LUẬN.......................................................................................................... 126
1. Đánh giá khả năng cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
trg 3 năm....................................................................................................126
2. Đánh giá những thành tựu và tổn tại của hoạt động Bảo hiểm Y
tế.................................................................................................................127


QUI ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BHXH

Bảo hiểm X ã hội

BQ

Bình quân

CP

Chính phủ

HĐBT

Hội đồng bộ trưởng

HĐ Q T

Hội đồng quản trị

HĐQL

Hội đồng quản lý

HTQT

Hợp tác quốc tế

HC-QT-XDCB

H ành chính -quản trị- X

KHTC

K ế hoạch tài chính.

NV K T

Nghiệp vụ khai thác.

NV G Đ

N ghiệp vụ G iám định.

TC

Tổ chức

rn i

Thông tin tuyên truyền

IIĐ T

Trung tâm đào tạo
Trung tâm tin học

VP

Văn phòng


KHÁI QUÁT NỘI DƯNG ĐỂ TÀI “NGHIÊN cứ u, ĐÁNH GIÁ
MỘT s ó HOẠT ĐỘNG VÀ CHÍNH SÁCH BHYT TẠI VIỆT NAM TỪ
NĂM 1 9 9 9 - 2 0 0 1 ”

ĐỐI TUƠNG NC

MỰC TIÊU

TỔ NG Q U A N
Sự cần thiết khách quan và tác
dụng của BH.
Sự cần thiết và tác dụng của
BÌIYT
Tinh hình ihực hiện chính sách
BHYT trên thể' giới
Chính sách BH Y T V iệt Nam

❖ Phân tích đánh giá hoạt động
thu chi quỹ KCB BHỶT
♦> Phân tích những thành tựu, tồn
tại trong hoạt động BH YT
❖ Đ ề xuất các giải pháp.

❖ B H Y T V iệt Nam
❖ TTYT V ĩnli Tường Vĩnh Phúc
❖ TTYT Gia Lâm - Hà N ội

PHUƠNGiPI&P NGHIÊN c ú u
❖
>>
❖
♦ĩ.

Phương
Phương

Phircmg
Phương
Phương

pháp
pháp
pháp
pháp
pháp

NỘI DUNG

hồi cứu
phân tích kinh tế
phân tích lô gíc học
bản đồ chính sách
trình bày kết quả nghiên cứu

v Ị k ẾT

QUA NGHIÊN c ứ u

T
H ệ thống tổ chức B H Y T V iệt Nam
giai đoạn 1992 - 1998
Hệ thống tổ chức BH Y T V iệt Nam
giãi đoạn 1998 - 2001
KQ hoạt động thu quỹ BHYT.
K ết quả N C mức phí, phương thức
đóng BHYT.

N gh iên cứu quỹ BH Y T .

Đánh giá quyền lợi của ngvrời tham
gia BHYT.
Đánh giá phương thức thanh toán
KCB BHYT.
Kết quả nghiên cứu thực trạng sử
dụng thuốc BH YT
N ghiên cứu cơ cấu bệnh tật BHYT
Kết ^uả điều tra xã hội học

1r

^ Ík e t l ủ ậ n .


ĐẶT VẤN ĐỂ
Ý thức về sức khoẻ là vốn quí nhất của con người, nên Tổ chức Y tế thế giói
(WHO) đã ra lời tuyên ngôn Almaata. ”Sức khoẻ cho mọi ngưòi”, được xem là
cưofng lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khỏe
cho cộng đồng [20],
Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân theo định hướng công bằng là một
trong những quan điểm chiến lược hàng đầu của Đảng và Nhà nước ta trong quá
trình xây dựng và phát triển nền Y học Việt Nam.
Những năm thực hiện chế độ bao cấp trong khám chữa bệnh, Nhà nước đã
dành tỷ lệ đáng kể ngân sách cho Y tế. Tuy nhiên, nguồn ngân sách dành cho Y tế
cũng không thể đáp ứng được nhu cẩu khám chữa bệnh ngày càng gia tăng do nhiều
nguyên nhân khách quan và chủ quan: sự gia tăng chi phí Y tế, giá thuốc tăng, mô
hình bệnh tật đa dạng, việc ứng đụng các dụng cụ kỹ thuật mới trong chẩn đoán
bệnh cũng ngày càng gia tăng,v.v...

Năm 1986, thực hiện đường lối đổi mới của Đảng và Nhà nước chuyển đổi
nền kinh tế tập trung quan liêu bao cấp sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của
Nhà nước. Cùng với đổi mới cơ chế quản lý kinh tế là đổi mới trong lĩnh vực chăm
sóc sức khoẻ nhân dân. Để tăng thêm nguồn kinh phí cho ngành Y tế, Nhà nước đã
cho phép thu một phần viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, đổng thời tìm nguồn
tài chính hợp lý cho công tác khám chữa bệnh ở Việt Nam trong điều kiện xoá bỏ
bao cấp, thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng đồng và
gắn bó mọi thành viên trong xã hội, chỉ có biện pháp duy nhất đó là thực hiện chính
sách Bảo hiểm Y tế.

I

Bảo hiểm Y tế Việt Nam ra đời theo nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng 8
năm 1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ). Sự ra đời của Bảo hiểm Y tế
là cẩn thiết và phù hợp với nển kinh tế mới, đáp ứng đòi hỏi của mọi thành viên
trong xã hội góp phần giải quyết nhimg vấn đề bức xúc trong hoạt động Y tế nước ta
hiện nay, thể hiện tính nhân đạo xã hội, sự bình đẳng và công bằng trong khám chữa
bệnh. Trong những năm qua, chính sách Bảo hiểm Y tế đã thực sự có hiệu quả trong
việc chăm sóc sức khỏe cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, giải quyết mộl phần


ghánh nặng cho ngân sách nhà nước. Để Bảo hiểm Y tế là một chính sách xã hội vì
sự công bằng trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Đảng và Nhà
nước đã định hướng thực hiện chính sách "Bảo hiểm Y tế toàn dân" trong những
năm tiếp theo.
Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu đánh giá thực trạng chung của hoạt động
Bảo hiểm Y tế Việt Nam qua những năm gần đây chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu, đánh giá một số hoạt động và chính sách Bảo hiểm Y tê tại Việt
Nam từ năm 1999 - 2001". Nhằm giải quyết mục tiêu:
1. Nghiên cứu, đánh giá hoạt động thu chi quỹ khám chữa bệnh của các đối tượng

Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam qua 3 năm 1999 - 2001;
2. Phân tích những thành tựu, những tồn tại trong hoạt động Bảo hiểm Y tế để tìm ra
những nguyên nhân tích cực, tiêu cực chính tác động đến hoạt đông Bảo hiểm Y tế;
3. Đề xuất các giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả trong hoạt động
khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế;


PH Ầ N 1: TỔ N G Q U A N
1.1

Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm:

1.1.1 Nguồn gốc và sự ra đời của Bảo hiểm:
Ý tưởng về hoạt động dự trữ, bảo hiểm đã xuất hiện ngay từ thời kỳ cổ xưa
của nền văn minh nhân loại. Ý tưỏfng đó bắt nguồn từ một thực tế: Loài người đã
luôn phải vật lộn với nhiều loại rủi ro - thiên tai, tai nạn, dịch bệnh..., trong cuộc đấu
tranh để sinh tồn.
Khoảng 2500 năm trước Công nguyên, các nhà buôn có thể đảm bảo sự mất
mát hàng hoá chuyên chở vào một quỹ chung do cộng đồng các nhà buôn lập ra. Có
sự hoà hợp giữa hoạt động cho vay và một dạng hoạt động bảo hiểm ở Aicập
(khoảng 2500 trước công nguyên) những ngưòi công nhân xây dựng kim tự tháp đã
lập ra quỹ giúp đỡ lẫn nhau khi có tai nạn xảy ra[22]. Một nghiệp vụ bảo hiểm ra đời
tách rời nghiệp vụ cho vay. Theo đó công ty bảo hiểm nghành vận tải đường biển và
đường bộ được thành lập từ năm 1424 tại Genes [16], [30]. Năm 1600 Nữ Hoàng
Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm. Năm 1720 Lloyd’s được thành lập.
Năm 1666 một vụ cháy lófn ở London xảy ra, làm cho nhu cầu bảo hiểm trở nên thực
sự cần thiết. Đến năm 1667 hàng loạt công ty bảo hiểm hoả hoạn ra đời ở Anh. Năm
1762 công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên được thành lập tại Lodon[21],[22].
Đến thế kỷ XIX hàng loạt công ty bảo hiểm lốfn ra đời ở Pháp. Năm 1936 các
thoả thuận tập thể theo nghành xuất hiện kéo theo sự ra đời của Bảo hiểm Y tế nhóm

(Bảo hiểm Nhân thọ và Bảo hiểm bệnh tật), các rủi ro mới xuất hiện như máy bay,
xe cơ giới. Năm 1945 Bảo hiểm Xã hội ra đời bao gổm:Bảo hiểm bệnh tật (Bảo hiểm
Y tế); Bảo hiểm già yếu; Bảo hiểm tai nạn lao động.
Như vậy, chính sự tồn tại các loại rủi ro là nguồn gốc phát sinh hoạt động dự
trữ bảo hiểm [16],
1.1.2 Sự cần thiết khách quan và tác dụng của Bảo hiểm.
Bảo hiểm là một phần quan trọng trong các chương trình quản lý rủi ro của
các tổ chức cũng như cá nhân. Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm


4
là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở hợp đồng. Theo quan điểm xã hội, bảo hiểm
không chỉ là chuyển giao rủi ro mà còn là sự giảm rủi ro do việc tạp trung một số
lớn các rủi ro có thể tiên đoán về các tổn thất khi chúng xảy ra, bảo hiểm là công cụ
đối phó với hậu quả tổn thất do rủi ro .gây ra, có hiệu quả nhất. Như vậy, bảo hiểm ra
đời là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh [21].
Bảo hiểm trở nên gần gũi, gắn bó với con người, với các đơn vị sản xuất kinh doanh.
Có được quan hệ đó là vì bảo hiểm đã mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho
mọi thành viên, mọi đofn vị có tham gia bảo hiểm.
Lợi ích của người tham gia bảo hiểm[21],[22]:
Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp bồi thường
những thiệt hại thực tế rủi ro, bất ngờ gây ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Nhờ đó họ
nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh doanh.
Nhờ có bảo hiểm những người tham gia đóng góp một số phí tạo thành nguồn
quỹ bảo hiểm lớn ngoài chi trả hay bổi thường còn là nguồn vốn để đầu tư phát triển
kinh tế.
Bảo hiểm nhất là bảo hiểm thuofng mại còn đóng góp tích luỹ cho ngân sách.
Bảo hiểm cùng với người tham gia bảo hiểm thực hiện các biện pháp để
phòng ngừa tai nạn xảy ra nhằm giảm bót và hạn chế hậu quả thiệt hại.
Bảo hiểm là chỗ dựa tinh thần cho mọi người, mọi tổ chức; giúp họ yên tâm

trong cuộc sống, trong sinh hoạt, sản xuất kinh doanh; bảo hiểm thổ hiện tính cộng
đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc.
Bảo hiểm còn góp phần thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước,
nhất là thông qua hoạt động tái bảo hiểm.v,v. Cuối cùng hoạt động bảo hiểm thu hút
một số lao động nhất định, góp phần giảm bớt tình trạng thất nghiệp cho xã hội.
Bảo hiểm có tác dụng rất lớn cả về kinh tế lẫn xã hội. Vì vậy, ông

W is t o n

Churchill - cựu Thủ tướng Anh đã nói: “ Nếu có thể, tôi sẽ viết từ “Bảo hiểm” trong
mỗi nhà và trên trán mỗi người-càng ngày tôi càng tin chắc rằng, với một giá khiêm
tốn, bảo hiểm có thể giải phóng các gia đình ra khỏi thảm họa không lường trước
được”[21].


ô n g Henny Ford- người sáng lập ra hãng xe hơi Ford nổi tiếng thế giới đã
viết:
“ New York không phải là nơi sinh ra loài người nhimg lại là nơi sinh ra các
nhà bảo hiểm. Không có bảo hiểm, sẽ không có các nhà chọc trời bởi không có một
công nhân nào sẽ chấp nhận làm việc ở độ cao như vậy và có nguy cơ bị rơi xuống
chết người để lại gia đình khốn khổ. Không có bảo hiểm sẽ không có nhà tư bản nào
giám đầu tư hàng triệu Đôla để xây dựng các toà nhà lớn, bởi một tàn thuốc lá có thể
biến toà nhà ấy thành tro dễ dàng. Không có bảo hiểm, không có ai giám lái xe hơi
qua các phố. Một người lái xe giỏi vẫn có ý thức rằng anh ta có thể đam vàò người
đi bộ bất cứ lúc nào”[21]. Do vậy, khái niệm về bảo hiểm cũng rất khác nhau:
Theo Irving Pfeffer: “ Bảo hiểm là một sách lược để giảm tính không chắc
chắn của một bên gọi là người được bảo hiểm, thông qua sự chuyển giao những rủi
ro cá biệt tới một bên khác - gọi là người nhận bảo hiểm ít nhất là một phần nào đó
những thiệt hại kinh tế mà người được bảo hiểm bị tổn thất”[21], [30].
Theo Dennis Kessler: “Bảo hiểm là sự đóng góp của số đông vào sự bất hạnh

c ủ a số ít”[21], [30].
Có thể nói, rất khó tìm ra một định nghĩa hoàn hảo có thể phản ánh được bản
chất và bao quát được một lĩnh vực đa dạng như bảo hiểm. Điều có thể chấp nhân là
chúng ta hãy nhìn nhận về bảo hiểm từ một vài góc độ cần thiết, hữu ích cho mục
đích nghiên cứu.
“ Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo
qui luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp
một khoản phí cho chính anh ta hoặc người thứ ba”[21]; Điều này có nghĩa là người
tham gia bảo hiểm chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro cho người bảo hiểm
bằng cách nộp khoản phí để hình thành quỹ dự trữ (quỹ Bảo hiểm). Khi người tham
gia gặp rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ (bảo hiểm) trợ cấp
hoặc bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia Bảo hiểm.
Phạm vi Bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với người Bảo hiểm.
Đây là định nghĩa mang tính chung nhất của bảo hiểm.


Tuy khái niệm về bảo hiểm có khác nhau nhưng mục đích sử dụng quỹ bảo
hiểm là giống nhau: cùng chi trả vật chất cho các đối tượng tham gia bảo hiểm khi
gặp rủi ro. Từ khái niệm về bảo hiểm nêu trên ta có thể đưa ra được những nguyên lý
cơ bản về bảo hiểm như sau [21],[22]:
1. Mục đích của bảo hiểm là góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia từ
đó khôi phục và phát triển sản xuất đời sống, đồng thời tạo nguồn vốn cho phát triển
kinh tế và xã hội của đất nước.
2. Hoại động bảo hiểm thực chất là quá trình phân phối lại tổng sản phẩm
trong nước giữa những người tham gia nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính phát sinh khi
tai nạn, rủi ro bất ngờ xảy ra gây tổn thất đối với người tham gia bảo hiểm [34].
3. Phân phối trong bảo hiểm là phân phối không đều, không bằng nhau, nghĩa
là không phải ai tham gia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau.
Phân phối trong bảo hiểm là phân phối cho số ít người tham gia bảo hiểm kliông
may gặp rủi ro bất ngờ gây thiệt hại đến sản xuất và đời sống trên cơ sở mức thiệt

hại thực tế và điều kiện bảo hiểm. Điều đó cũng có nghĩa, phân phối trong bảo hiểm
không mang tính bồi hoàn, tức là dù có tham gia đóng góp vào quỹ bảo hiểm nhưng
không tổn thất thì không phân phối[32*].
4. Hoạt động bảo hiểm dựa trên nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Nguyên tắc
được quán triệt trong quá trình lập quỹ dự trù bảo hiểm cũng như quá trình phân
phối bổi thưòng, qua trình phân tán rủi ro...[21],[34*]
Hoạt động bảo hiểm còn liên kết gắn bó các thành viên trong xã hội cùng vì
lợi ích chung của cộng đổng, vì sự ổn định, sự phồn vinh của đất nước. Bảo hiểm với
nguyên tắc “Số đông bù số ít” cũng thổ hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn
sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên [21].
1.2

Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm Y tế.
Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no hạnh phúc. Nhimg trong

đời người những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau bệnh tật... có thể xảy ra. Các
chi phí khám chữa bệnh này dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân quỹ của
mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. Không những
thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng... vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy


7
giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho
khó khăn trong cuộc sống tăng lên gắp bội.
Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về
sức khoẻ xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tích luỹ bán tài
sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay... Mỗi biện pháp đều có những ưu điểm
và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, những biện pháp này không thể áp dụng trong
những trường họfp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại. Từ những năm 1664
những người dân ở vùng núi Anper đã nhận thức được khả năng đóng góp của cộng

đồng giúp một số người bị bệnh lâm nạn [3*], [26*].Với nguyên tắc mỗi người đóng
góp một phần thu nhập nhất địnli để tạo quỹ chung gọi là quỹ tương tế để giành cho
những ai bị bệnh, góp phần chi trả giúp cho những người này. Trên cơ sở lấy kinh
phí của số đông người bù đắp cho số ít người khi họ gặp phải rủi ro. Chính sự giúp
đỡ mang tính cộng đồng nhân đạo đó đã tác động tích cực đến nhận thức của người
dân và Chính Phủ của các nước có nền chính trị khác nhau [28*], [29*], [30*], [34].
Năm 1883 ở Cộng hoà liên bang Đức đã thành lập quỹ ốm đau, bắt buộc
công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho những người ốm đau bệnh tật. Đủy là hệ
thống Bảo hiểm Y tế đầu tiên trên thế giới [1*], [34*]. Kể từ đây, nhiều hình thức hỗ
trợ kinh phí cho các hoạt động Y tế đã được phát triển trên khắp thế giới như hệ
thống thuế tài trợ Y tế quốc gia. Theo thời gian, các hệ thống này phát triển không
ngừng hướng tới mục tiêu: “Cải thiện sức khoẻ dân cư bằng sự đảm bảo chăm sóc Y
tế. Cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thích hợp có chất lượng cao. Duy trì
mức chi phí Y tế ổn định để đảm bảo khả năng sử dụng các dịch vụ Y tế của cộng
đồng”[19], [31]. Cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao
và nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Bỏd vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì
đù ở trạng thái sức khoẻ nào như: nhức đẩu, mệt mỏi, khó ngủ,... đều có nhu cầu
khám chữa bệnh. Hơn nữa, mô hình bệnh tật ngày càng thay đổi, một số bệnh mới,
nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống con người. Trong khi đó chi phí khám chữa
bệnh ngày càng gia tăng vì [33]:
Ngành Y tế sử dụng các trang thiết bị Y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn
đoán và điều trị bệnh;


Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị
trưòng. Đặc biệt có những bệnh phải sử dụng thuốc quý hiếm, chi phí rất lófn.
Do đó phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội nhằm giảm
gánh nặng cho ngân sách nhà nước và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp
rủi ro về sức khoẻ. Càng ngày chính sách Bảo hiểm Y tế càng tỏ ra không thể thiếu
trong đời sống con người. Bảo hiểm Y tế ra đời có tác dụng thiết thực[3*];

Thứ nhất, giúp cho những người tham gia Bảo hiểm Y tế khắc phục khó
khăn về kinh tế khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật bởi vì trong quá trình điều trị bệnh,
chi phí tốn kém, ảnh hưỏrng đến ngân sách gia đình trong khi thu nhập của họ bị
giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập.
Thứ hai, góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Các quốc gia
trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống Y tế. Tuy nhiên, ở
một số quốc gia, đặc biệt là một số nước đang phát triển, khoản chi thường chưa đáp
ứng nhu cầu phát triển của nghành y. ở phần lớn các quốc gia, Chính phủ chỉ đẩu tư
khoảng 60% ngân sách Y tế. Có nhiều biện pháp mà Chính phủ các nước đã thực
hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có
biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi giải pháp này
lại vấp phải trở ngại từ mức sống dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là phải
thực hiện Bảo hiểm Y tế để giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, khắc phục
thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng gia tăng của
người dân. ở Việt Nam ngay trước khi thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế, hai năm
1991 và 1992, ngân sách Nhà nước (thuế) cấp cho Y tế là 51% và 54% (tính theo
phẩn trăm GDP ), các khoản thu khác từ viện trợ nước ngoài và thu viện phí là 15%
và 12%. Như vậy, ngân sách Y tế vẫn còn thiếu hụt 34% mỗi năm [33]. Vì vậy, Bảo
hiểm Y tế ra đời đã góp phần giải quyết vấn đề trên.
Thứ ba, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và thực hiện công
bằng trong khám chữa bộnh. Sự thiếu hụt ngân sách Y tế đã không đảm bảo nhu cầu
khám, chữa bệnh. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của nghành Y
tế không những không theo kịp sự phát triển của nhu cầu khám chữa bệnh của người
dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy, thông qua việc đóng gổp vào quỹ Bảo hiểm Y tế sẽ
hỗ trợ cho ngân sách Y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của


9
nghành y. Hơn nữa, sau khi tham gia Bảớ hiểm Y tế thì mọi người bất kể giàu nghèo
đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ tại cơ sở Y tế. Do đó đảm bảo được

cồng bằng xã hội.
Thứ tư, nâng cao tính cộng đổng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Trên
cơ sở quy lúílt số lớn, phương châm của Bảo hiểm Y tế là "mình vì mọi người, mọi
người vì mình", “lá lành đùm lá rách” và "lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy, mọi
thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đổng được nâng lên.
1.3

Sơ lược tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế thế giới.
Cho đến nay, trên thế giởi đã có hcfn một trăm nước thực hiện chính sách Bảo

hiểm Y tế. Dù có hình thức khác nhau, quy mô, phạm vi, đối tượng khác nhau nhưng
đều có chung một bản chất giống nhau là huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể
hay cộng đồng xã hội[3*], [28*], [29*], [30*]. Để đảm bảo cho người tham gia Bảo
hiểm Y tế khi ốm đau được khám chữa bệnh không phải chi trả toàn bộ chi phí mà
chỉ phải đóng góp một phần chi phí. Tuỳ theo điều kiện kinh tế, xã hội của mỗi
nước, Bảo hiểm Y tế có hệ thống quản lý và chính sách khác nhau, ở các nước phát
triển Bảo hiểm Y tế đã được xã hội hoá ở mức cao, hoạt động Y tế mang tính chất
thị trường, cạnh tranh giữa các hệ thống Y tế (Nhà nước và tư nhân). Bảo hiểm Y tế
nằm trong Bảo hiểm Xã hội và được chính phủ các nước tổ chức thực hiện. Những
nước phát triển có bề dày lịch sử về Bảô hiểm Y tế, họ có những thay đổi trong một
vài lĩnh vực như cải cách phương thức chi trả, duy trì giá dịch vụ, qlian tâm đến Y
học dự phòng và chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi. Đối với những người làm
công hưỏfng lương, luật pháp nhiều nước đều qui định trách nhiệm của người sử
dụng lao động (chủ doanh nghiệp) phộ đóng góp từ 50% đến 60% mức bảo hiểm,
còn người lao động chỉ đóng góp 34% clến 50% mức bảo hiểm [22], [32].
1.3.1 Tình hình tài chính Y tế và xu hướng cải cách Bảo hiểm Y tế của một số
nước trên th ế giới.
Trong những năm qua, chi phí Y tế của các nước trên thế giới gia tăng nhanh.
Kể cả các nước Châu Á, chi phí Y tế cũng tăng và tăng nhanh hơn so với tốc độ phát
triển kinh tế. Chi phí Y tế bình quân đầu người tại Đài Loan năm 1998 tăng 9,4%

trong khi đó tăng trưởng kinh tế chỉ có 1%. Tại Hàn Quốc, trong những năm đầu của


10
thập kỷ 90 tốc độ tăng trưcừig kinh tế rất cao (gần 10%), nhưng tổng chi quỹ Bảo
hiểm Y tế có năm lên tới 26% [4], [27*]. Vì vậy, vấn đề quản lý chi phí Y tế, hạn
chế sự gia tăng chi phí Y tế thông qua việc lựa chọn phương thức thanh toán chi phí
Y tế phù hợp của Bảo hiểm Y tế đã được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm
đặc biệt.
Bảng 1.1. Chi phí Y tế bình quân đầu người của 10 nước có chi phí lớn nhất
th ế giới.
Chi phí Y tế bình quân đầu người/ năm

Tên nước

STT

(USD)

-

Năm 1999

Năm 2000

1

Hoa Kỳ

4373

4631

2

Thụy Sỹ

3080

3222

3

Đức

2616

2748

4

Lucxemburg

2613

2713

5

Na Uy

2453

2468

6

Canada

2428

2535

7

Đan Mạch

2358

2420

8

Pháp

2226

2349

9

Netherlands

2172

2246

10

Bỉ

2144

2269

(Nguồn: OECD, Health Data, 2002)
í
Chính vì sự gia tăng về chi phí Y tế, nên các quỹ Bảo hiém Y tế của các quốc
gia trên thế giới, kể cả quỹ của các ni*ớc giầu đã liên tục bị bội chi và phải bù từ
ngân sách Nhà nước. Ví dụ quỹ Bảo hiểm Y tế Pháp năm 1996 thiếu hụt tới gần 30
tỷ Francs (6 tỷ USD). Vì vậy, Chính phủ nhiều nước đã thực hiện các biện pháp
quản lý và khống chế chi phí Y tế thông qua cải cách chế độ Bảo hiểm Y tế và hệ
thống chăm sóc sức khoẻ. Điển hình là cuộc cải cách của Thủ tướng Pháp Alain
Jupé ( Đạo luật Jupé II và đạo luật Jupé III ), mà bản chất là điều chỉnh, hạn chế
quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm Y tế tại Pháp và triển khai các biện pháp
khống chế chi tiêu của thầy thuốc. Thoả thuận mức khoán chi phí Y tế cho khu vực
khám chữa bệnh ngoại trú, định mức chi tiêu hàng năm cho các bệnh viện nội trú,


11

ưu tiên sử dụng thuốc tên gốc thay cho thuốc mới, giảm bớt dùng thuốc mang tên
biệt dược là một trong các nội dung chính của cải cách Jupé trong lĩnh vực Bảo hiểm
Y tế[4], [9], [25*].
Cũng với mục đích quản lý tốt chi phí của các quỹ Bảo hiểm Y tế mà hàng
loạt các nước có truyền thống thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phương thức
thực chi (theo giá dịch vụ phí, fee- for- service) mà điển hình là Đức và Hoa Kỳ đã
chuyển đổi từ phương thức thực chi sang các phưcíng thức thanh toán khám chữa
bệnh khác đảm bảo khống chế chi phí tốt hoTi. Đó là phương thức thanh toán theo
nhóm chẩn đoán (DRG, diagnosis related groups) và tăng cường hình thức giao
khoán tự quản quỹ Bảo hiểm Y tế (các hình thức của tổ chức duy trì sức khoẻ HMO,
health maintenance oganisation). Năm 1995, có 50 triệu người Mỹ được chăm sóc
sức khoẻ thông qua hình thức khoán quỹ của các tổ chức HMO này, so với 9,1 triệu
người năm 1980[26*]. Tại các nước trong khu vực, Singapor cũng đang chuyển
hướng sang thanh toán chi phí theo nhóm chẩn đoán, dự kiến áp dụng mô hình phân
loại các nhóm chẩn đoán của Australia gồm 667 nhóm bệnh để thanh toán chi trả
[4], [19], [23],
1.3.2 Mô hình Bảo hiểm Y tê'của một số quốc gia trên th ế giới.
ở Đức, năm 1883 Quốc hội Đức đưa ra luật Bảo hiểm Y tế, luật Bảo hiểm Y
tế ra đời đầu tiên trên thế giới bao gồm các đối tượng thực hiện Bảo hiểm Y tế bắt
buộc; công nhân, cán bộ công chức nhà nước, người hưẻmg trợ cấp thất nghiệp, nông
dân, nghệ sỹ, phóng viên nhà báo, người lao động làm nghề thủ công, sinh viên có
14 học kỳ, người hưu trí. Người Đức quan niệm “Một ngày thường mà không có
bảo hiểm thì như bậc thang không có tay vịn” [34]. Cán bộ công chức và người lao
động chỉ phải tham gia Bảo hiểm Y tế bắt buộc khi họ có thu nhập hành tháng dưới
6300 DM, nếu thu nhập cao hofn có thể tham gia Bảo hiểm Y tế tự nguyện. Người
nghỉ hưu trí có thể từ chối tham gia Bảo hiểm Y tế theo luật định trong thời gian làm
việc; nếu thời gian này chưa đủ thì có thể chuyển tham gia Bảo hiểm Y tế tự nguyện
[4], [19], [27],
Mức đóng Bảo hiểm Y tế ở Đức là 13,2% lương, Chính phủ đã cho triển khai
Bảo hiểm Y tế với phương thức “cùng chi trả" cho người có thẻ Bảo hiểm Y tế khi sử

dụng dịch vụ Y tế. Người có thẻ Bảo hiểm Y tế chỉ phải chi trả 10% giá trị đơn


12
thuốc được cấp một lần khi đi khám chữa bệnh, mỗi ngày điều trị nội trú trong bệnh
viện, người được bảo hiểm chỉ phải chi trả IID M , còn lại Bảo hiểm Y tế thanh toán.
Đổng thời, Chính phủ hạn chế việc tăng giá các chi phí Y tế ở các bệnh viện cho tới
khi mức thu Bảo hiểm Y tế được tăng lên[4]. ở Đức đã dần dần loại bỏ phương thức
chi trả theo bảng giá dịch VỊI mặc dù đã được xây dựng xếp vào loại chuẩn mực thế
giới để chuyển sang áp dụng các phưcíng thức thanh toán khác như: Khoán quỹ
ngoại trú cho hội đổng bác sỹ ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giưòTig bình quán
và tiến tới thanh toán rộng rãi theo nhóm chẩn đoán, theo mô hình của Hoa Kỳ. Cải
cách Bảo hiểm Y tế ở Đức có ảnh hưởng sâu sắc đến Nhật Bản và Hàn Quốc khiến
hai nước này đã có quyết định điều chỉnh phương thức thanh toán theo hướng kết
thúc phương thức chi trả theo phí dịch vụ [27*][29].
ở Hoa Kỳ: Có các hình thức Bảo hiểm Y tế chính [4], [25, [26*]:
Medicare là tổ chức Bảo hiểm Y tế Nhà nước cho người già lón hofn 65 tuổi
tàn tật và suy thận giai đoạn cuối, Medicare có trên 33 triệu người tham gia.
Medicaid cũng là tổ chức Bảo hiểm Y tế Nhà nước cho những người hưởng
trợ cấp xã hội, người mù, người tàn tật, phụ nữ thu nhập thấp và trẻ em, có khoảng
24 triệu người tham gia.
- Các quỹ Bảo hiểm Y tế tư nhân chủ yếu là các quỹ Bảo hiểm Y tế trong các
doanh nghiệp, thực hiện Bảo hiểm Y tế cho người lao động làm cho các doanh
nghiệp đó; thực chất là Bảo hiểm Y tế bắt buộc theo nghành nghề hoạt động theo
luật Bảo hiểm Y tế. Các công ty, doanh nghiệp của Mỹ nếu không tổ chức Bảo hiểm
Y tế cho người lao động làm trong các doanh nghiệp của mình thì sẽ không được
hưởng các chế độ ưu đãi về thuế. Các doanh nghiệp nhỏ không tự tổ chức được Bảo
hiểm Y tế riêng của mình thì để người lao động tham gia quỹ Bảo hiểm tư nhân
khác. Công ty Bảo hiểm Y tế tư nhân lớn nhất của Mỹ là ETNA, cứ 6 người dân Mỹ
thì có một người tham gia quỹ Bảo hiểm Y tế này [28].

- Khoảng 85% công dân Mỹ tham gia một trong ba tổ chức Bảo hiểm Y tế
trên, 15% công dân Mỹ không có bất kỳ hình thức Bảo hiểm Y tế nào. Năm 1994,
20% dân số Mỹ tham gia Bảo hiểm Y tế nhà nước, 2/3 dân số tham gia Bảo hiểm Y
tế tư nhân, trong đó có 90% tham gia Bảo hiểm Y tế tại công ty, các doanh nghiệp
mình đang làm việc. Chủ sử dụng lao động trả 70% mức đóng quv định, người lao
động trả 30% phần còn lại. Mỹ là quốc gia có chi phí cao nhất, chi phí Y tế bình


13
quân đầu người của Mỹ khoảng 3600 USD/ năm; chi phí Y tế bình quân mỗi năm
tăng 4,5% GDP, vượt xa tốc độ phát triển kinh tế. Năm 1960 chi phí Y tế chiếm 5%
GDP; năm 1990 chiếm 12%, năm 1993 chiếm 14,1% GDP [4].
Biện pháp khống chế và quản lý chi phí Y tế ở Mỹ là áp dụng phương thức
chi trả theo nhóm chẩn đoán đã mang lại hiệu quả. Kinh nghiệm và các bài học về
khống chế chi phí Y tế của Mỹ trong lĩnh vực tổ chức lại hệ thống thanh toán chi trả
đang được các nước và các tổ chức kinh tế quan tâm (WHO, World Bank) là triển
khai Tổ chức “duy trì sức khoẻ” (HMO, Health Maintenance Organisations)[26].
Năm 1973, Mỹ đã có đạo luật quy định hoạt động của tổ chức này, theo đề nghị của
Tổng thống Nixon. Bản chất tổ chức này là một hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh
gồm các Ihầy thuốc tư, các bệnh viện cam kết thực hiện và thực hiện chăm sóc sức
khoẻ, khám chữa bệnh cho người có Bảo hiểm Y tế và phương thức chi trả khoán
quỹ định suất theo số thẻ Bảo hiểm Y tế đăng ký, tổ chức khám chữa bệnh theo
tuyến, bắt đầu từ bác sĩ đa khoa, vai trò của tổ chức này đảm bảo sự quản lý sức
khoẻ ban đầu và sử dụng nguồn tài chính Bảo hiểm Y tế có hiệu quả duy trì chăm lo
sức khoẻ cho người Bảo hiểm Y tế, giúp đỡ người đăng ký khám chữa bệnh, chú
trọng công tác phòng bệnh, phát hiện và điều trị sớm...[4], [27].
Hiện nay, trên 50% dân số Mỹ khám chữa bệnh thông qua tổ chức HMO.
Đáng lưu ý là chính các tổ chức Bảo hiểm Y tế tư nhân tại Mỹ vì sự quan tâm đến an
toàn quỹ Bảo hiểm Y tế đã đóng góp quan trọng cho sự hình thành của tổ chức này.
HMO tập trung vào duy trì sức khoẻ cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, quan tâm

đến việc giúp đỡ những người đăng ký khám chữa bệnh, phát hiện sớm và điều trị
bệnh sớm. Các cơ sở khám chữa bệnh HMO thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu,
khám sức khoẻ định kỳ, đo huyết áp, các xét nghiệm phát hiện ung thư sớm, khám
và thực hiện chăm sóc thai sản,.... HMO chính là một trong các nội dung của cuộc
cải cách Y tế không thành của Tổng thống Bill Clinton (do không ban hành được
luật mới về Bảo hiểm Y tế cho toàn dân)[4], [27], [26*], [33*].
Tóm lại, hoạt động của HMO thực hiện theo nguyên tắc quan tâm đến phòng
bệnh, khám chữa bệnh theo tuyến kỹ thuật, khoán quỹ Bảo hiểm Y tế định xuất theo
số thẻ. Hình thức quản lý tài chính, thanh toán chi phí khám chữa bệnh của HMO
làm giảm chi phí được từ 15%-25% so với các phưcmg thức thanh toán và quản lý


14
Bảo hiểm Y tế truyền thống do đó có thể tăng quyền lợi của người tham gia loại
hình này. HMO đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứii áp dụng, đặc biệt tại
các nước đã có truyền thống thanh toán theo giá dịch vụ phí như một số nước Thụy
sỹ, Bỉ, Luxemburg, Nauy.
ở Pháp, hệ thống Bảo hiểm Y tế được coi là một trong những tổ chức Bảo
hiểm Y tế tốt nhất thế giới. Hệ thống Bảo hiểm Y tế nằm chung trong hệ thống Bảo
hiểm Xã hội, hoạt động Bảo hiểm Y tế tại Pháp có quan hệ chặt chẽ với các cơ sở y
tế. Việc thanh toán Bảo hiểm Y tế thường được thực hiện qua hệ thống ngân hàng.
Phương thức thực hiện Bảo hiểm Y tế ồ Pháp là bắt buộc. Có 99% dân số Pháp tham
gia. Ngoài ra, nếu có nhu cầu họ có thể tham ra Bảo hiểm Y tế tự nguyện do hộ
thống liên hiệp các hội tương tế thực hiện. Đã có 69,3% dân số tham gia Bảo hiểm Y
tế tự nguyện của hội tương tế [12], [25*], [28*], [29*], [30*].
Các nước Châu Á Thái Bình Dưong, chính sách Bảo hiểm Y tế ra đời muộn
hơn so với các nước Châu Âu.
ở Trung Quốc có 2 hình thức chính: Bảo hiểm Y tế đối với công nhím (do
Bộ lao động quản lý) và Bảo hiểm Y tế ở vùng nông thôn (do Bộ Y tế quản lý). Bảo
hiểm Y tế đối với công nhân đã có tác đụng thiết thực trong việc giảm lãng phí ở

bệnh viện, từ đó nâng cao hiệu quả phục VỊI bệnh nhân và tăng quỹ bệnh viện. Bảo
hiểm Y tế vùng nồng thôn gồm nhiều hình thức rất phong phú và đa dạhg như: chăm
sóc Y tế Hợp tác xã, Bảo hiểm Y tế các nguy cơ cao, trợ cấp chăm sóc Y tế... [28*],
[29*], [21].
Mức phí Bảo hiểm Y tế bắt buộc là 11% lương, trong đó người lao động đóng
1%, chủ sử dụng lao động đóng 5% và ngân sách nhà nước đóng góp 5% [28*].
Nhằm nêu cao vai trò trách nhiệm của từng cá nhân trong việc quản lý, sử
dụng quỹ Bảo hiểm Y tế, tránh tình trạng lạm dụng quỹ Bảo hiểm Y tế, đi khám
chữa bệnh lấy thuốc khi chưa thực sự cần thiết, Trung Quốc áp dụng hình thức tài
khoản y tế cá nhân theo mô hình của Singapor. Số tiền 11% đóng Bảo hiểm Y tế
được chia làm 2 phần bằng nhau: 5,5% chuyển vào tài khoản Y tế cá nhân (mỗi
người tham gia Bảo hiểm Y tế có một tài khoản Y tế tại ngân hàng), 5,5% còn lại
chuyển vào quỹ chung của tất cả mọi người tham Bảo hiểm Y tế [28*].


15
Khi đi khám chữa bệnh của mỗi người trước hết được thanh toán từ tài khoản
Y tế cá nhân. Vì vậy, mỗi người tham gia Bảo hiểm Y tế đều có ý thức cân nhắc kỹ
lưỡng xem nhu cầu khám chữa bệnh của mình có thực sự cần thiết không. Khi tiền
từ tài khoản cá nhân đã hết, mỗi người phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh của
mình từ lương tới một tỷ lệ nhất định. Khi chi phí đã vượt cả tỷ lệ đó, quỹ Bảo hiểm
Y tế chung của cộng đồng mới bắt đầu thanh toán chi trả tiếp phẩn chi phí tiếp theo
[4].
Ngoài phương thức chi trả từ tài khoản cá nhân trên, mặc dù mức phí Bảo
hiểm Y tế là 11%, cao hơn mức đóng hiện nay của Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam,
hình thức cùng chi trả khám chữa bệnh cũng được thực hiện tại Trung Quốc. Tỷ lệ
cùng trả khác nhau tuỳ từng tỉnh theo điều kiện kinh tế- xã hội; có nơi không chi trả
chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Mức viện phí của Trung Quốc, đặc biệt tại thành
phố lớn (như Thượng Hải, Bắc Kinh) là rất cao, đòi hỏi Bảo hiểm Y tế Trung Quốc
phải thực hiện các biện pháp khống chế và đảm bảo cân đối quỹ thông qua tài khoản

y tế cá nhân và cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh nói trên [4].
Hàn Quốc là một quốc gia có luật Bảo hiểm Y tế từ những năm 1970, nhưng
do luật Bảo hiểm Y tế đầu tiên quy định Bảo hiểm Y tế mang hình thức tự nguyện
nên trong 10 năm đầu số người tham gia Bảo hiểm Y tế lại không được bao nhiêu
(chỉ khoảng 200000 người tham gia). Sau khi sửa đổi luật Bảo hiểm Y tế thành luật
Bảo hiểm Y tế bắt buộc cho toàn dân, cùng sự phát triển nhanh về kinh tế, chỉ trong
vòng 12 năm sau khi sửa đổi luật, đến năm 1992 Hàn Quốc đã có gần 100% dủn số
tham gia Bảo hiểm Y tế. v ề tổ chức các quỹ Bảo hiểm Y tế lúc đầu phân tán (gồm
nhiều quỹ Bảo hiểm Y tế cho từng doanh nghiệp lớn, quỹ Bảo hiểm Y tế cho giáo
viên, cho công chức, hàng hải, quỹ Bảo hiểm Y tế trên các địa bàn cho người về hưu
và người lao động tự do, cho nông dân,...). Đến tháng 10/1998 Hàn Quốc đã thống
nhất tất cả các quỹ Bảo hiểm Y tế thành một quỹ quốc gia thống nhất trên toàn quốc
(một sự trùng hợp với chính sách Bảo hiểm Y tế Việt Nam). Mức đóng Bảo hiểm Y
tế tại Hàn Quốc trong những năm qua dao động từ 3% đến 3,5% lương. Tuy nhiên,
xin được lưii ý là thu nhập bình quân đầu người của Hàn Quốc là khoảng 10000
USD/ năm. Như vậy, mức đóng Bảo hiểm Y tế của Hàn Quốc so với Việt Nam cao
hơn rất nhiều lần. Mặc dù với mức đóng cao như vậy, nhưng do chi phí Y tế cao của


16
Hàn Quốc tăng nhanh, có tốc độ gia tăng lớn hơn tốc độ gia tăng của GDP nên Hàn
Quốc đã thực hiện phưcíng thức cùng chi trả với tỷ lệ cùng chi trả cao. Cụ thể ở khu
vực ngoại trú, mức cùng trả lên đến 55%, nếu khám chữa bệnh tại các bệnh viện
tuyến cuối; mức cùng chi trả là 20% nếu khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám
chữa bệnh ban đầu (mỗi người tham gia Bảo hiểm Y tế chỉ được chọn một nơi để
khám chữa bệnh ban đầu, tưcfng tự như tại Việt Nam hiện nay). Khu vực nội trú,
bệnh nhân Bảo hiểm Y tế cùng trả 20% [4], [29*], [31*]. Một điểm đáng lưu ý là do
tình trạng leo thang không ngừng chi phí khám chữa bệnh, tưcmg tự như các nước
khác trên thế giới, Hàn Quốc đang trong giai đoạn chuyển đổi phương thức thanh
toán chi phí khám chữa bệnh từ thanh toán theo chi phí thực tế (trả theo phí dịch vụ,

fee-for-service) sang hình thức chi trả theo chẩn đoán (chi khoán gọn theo từng loại
chẩn đoán bệnh, không tính theo chi phí thực tế). Phưcmg thức này được thí điểm
trong năm 1997 và không triển khai tại nhiều bệnh viện từ năm 1999 [24*].
Nhật Bản, quốc gia triển khai Bảo hiểm Y tế bắt buộc theo luật sớm nhất ở
châu Á. Luật Bảo hiểm Y tế bắt buộc cho toàn dân được ban hành vào năm 1961 tại
Nhật Bản. Mô hình Bảo hiểm Y tế tại Nhật trong những năm qua chịu ảnh hưởng lớn
của mô hình Bảo hiểm Y tế tại Cộng hoà liên bang Đức, với nhiều điểm sao chép từ
Bảo hiểm Y tế Đức. Sự giống nhau nổi bật là cùng thực hiện phương thức thanh toán
theo chi phí thực tế và sự đa dạng của quỹ Bảo hiểm Y tế [2*].
Mức phí Bảo hiểm Y tế tại Nhật Bản là 8% lưcmg, tùy thuộc vào từng loại
quỹ Bảo hiểm Y tế. Tuy với mức phí cao, nhưng người Nhật cùng chi trả chi phí
khám chữa bệnh với tỷ lệ từ 10 đến 30%. Mức cùng chi trả đối với cán bộ, công
chức Nhà nước và người lao động trong các doanh nghiệp là 10 -20%; người lao
động tự đo và nông dân cùng chi trả 30% chi phí khám chữa bệnh. Đồng thời, Ngân
sách Nhà nước cùng hỗ trợ thêm cho quỹ Bảo hiểm Y tế của Nhật Bản theo các mức
sau [34*]:
Ngân sách hỗ trợ 13% chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng là người lao
động trong các doanh nghiệp nhỏ và vừa.
Hỗ trợ 12,8 tỷ Yên (năm 1996) cho người lao động trong các doanh nghiệp
lớn.
Hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnh cho nông dân.


17
Hỗ trợ 32- 52% chi phí khám chữa bệnh cho người lao động tự do.
Hỗ trợ từ 2 0 -3 3 % chi phí khám chữa bệnh của người già.
Tuy vậy, các quỹ Bảo hiểm Y tế tại Nhật liên tục bội chi trong nhiều năm.
Bảo hiểm Y tế Nhật Bản đang tiếp tục cải cách theo hướng trước mắt tăng mức cùng
chi trả, đồng thời triển khai các biện pháp thanh toán chi phí mới thay cho thanh
toán theo giá dịch vụ phí [4].

Thái Lan là quốc gia có nhiều tổ chức thực hiện Bảo hiểm Y tế, tới nay đã
thực hiện Bảo hiểm Y tế cho tới 50% dân số. Một số chuofng trình bảo hiểm Y tế do
Bộ Y tế và phúc lợi xã hội quản lý (Bảo hiểm Y tế cho người nghèo, Bảo hiểm Y tế
cho nông dân, các hình thức Bảo hiểm Y tế tự nguyện) [36*], [32].
Mức đóng Bảo hiểm Y tế của người lao động thường xuyên trong các doanh
nghiệp là 4,5% lương trong đó Nhà nước đóng 1,5%, chủ sử dụng lao động đóng
1,5% và người lao động phải trả 1,5%; nhưng có trần tối đa là 600 USD. Chi phí
khám chữa bệnh tại Thái Lan gia tăng hàng năm, tỷ lệ thất thu Bảo hiểm Y tế cũng
có khuynh hưófng tăng lên, Bảo hiểm Y tế đang gặp phải các nguy cơ làm tăng chi
phí và làm tăng khả năng cân đối quỹ khám chữa bệnh như [34*], [32]; trường hợp
bệnh nhân nằm viện lâu dài như các bệnh cao huyết áp, lao; các dịch VỊI kỹ thuật
cao; kê đom thuốc quá nhiều; yêu cầu bệnh nhân quay lại nhiều hơn mức cần thiết;
cho vào điều trị nội trú nhiều,...
Từ năm 1992- 1996 chi phí Y tế mà quỹ Bảo hiểm Y tế phải thanh toán tăng
dần, năm 1996 số tiền này tăng lên đến 462 triệu USD, đặc biệt năm 1998 do ảnh
hưcmg của khủng hoảng kinh tế, Bảo hiểm Y tế đã phải sử dụng 50 tỷ Bath từ quỹ dự
phòng của các năm trước để bù lỗ [2*].
Bảo hiểm Y tế Thái Lan đã áp dụng thành công phương thức khoán quỹ định
xuất theo đầu thẻ để quản lý tốt chi phí Y tế trong những năm qua và được tổ chức Y
tế thế giới lựa chọn là ví dụ cho các nước khác học tập kinh nghiệm.
Nhìn chung trên thế giới, phần lớn các nước có hệ thống Bảo hiểm Y tế nằm
trong hệ thống Bảo hiểm Xã hội do Bộ Y tế- Xã hội quản lý thống nhất. Nguồn thu
chủ yếu là sự đóng góp của cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội, trong đó cá nhân
đóng góp là chủ yếu.
Đối với những nước phát triển có bề dày lịch sử về chính sách Bảo hiểm Y tế
/

7

rU Ọ ii.-ụ o

(J01
đổi pphương
n u u T ig thức
Lxiixc theo
L fico từng
LUTig thời
in c ji -K.y>
kỳ, uđểc thưc
in u c n
hành
u r iii iicL
tiết KỈCĨT1,
kiêm, Va
và nnêu
cu

kic lợi xã hội chung, họ quan tâm đến Y học dự phòng và quan tâm đến
•\ v ^ i'- Ầ.I
n . ....
...
. ..
Từ những năm 80,
Bảo hiểm Y tế nhiều nước trên thế. giới
đã phải


18
quan tâm tới việc tìm những giải pháp để hạn chế và ngăn chặn bùng nổ về chi phí Y
tế, đảm bảo không cho sự tăng trưởng về Y tế cao hơn sự tăng trưởng của thu nhập

quốc dân. Đây cũng là một vấn đề mà Việt Nam đang lúng túng trong việc chi trả
cho bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm Y tế khi đi khám chữa bệnh.
1.3.3

Các phương thức chỉ trả Bảo hiểm Y tế.
Hiện nay, trên thế giới không có mô hình phương thức chi trả Bảo hiểm Y tế

nào là hoàn hảo. Việc lựa chọn phương thức chi trả nào phụ thuộc vào hoàn cảnh
mỗi nước. Có 4 phương thức chi trả Bảo hiểm Y tế phổ biến, mỗi phương thức có
những tác dụng khác nhau về chất lượng các dịch VỊI chăm sóc sức khoẻ, khả năng

bảo tổn quỹ hay khả năng khống chế chi phí hợp lý và chi phí quản lý hay chi phí
hành chính.
13.3.1 Phirơỉie thức chỉ trả theo phí dich vu:
Chi trả theo phí dịch vụ là thực chi theo giá của mỗi loại dịch vụ và giá mỗi
loại thuốc. Bệnh viện phải có biểu giá hoặc biểu lệ phí. Ví dụ ở Đức, những đơn
thuốc điều trị cho bệnh nhân Bảo hiểm Y tế phải gắn vào một biểu giá: không được
trả cao hơn hoặc thấp hơn lệ phí ở biểu giá. Trong khi ở Pháp và Bỉ các thầy thuốc
được lựa chọn yêu cầu trả chi phí cao hơn các lệ phí liệt kê trong biểu giá...
ư u điểm: Phưcmg thức thanh toán theo phí dịch vụ có ưii điểm trong môi
trường cạnh tranh Y tế (có nhiều bệnh viện tư nhân và Nhà nước), phương thức này
khuyến khích chất lượng dịch VỊI Y tế mang lại sự hài lòng của người bệnh. Nếu chỉ
có hệ thống bênh viện Nhà nước độc quyền thì không có ưu điểm này.
Nhược điểm;
- Tinh trạng leo thang chi phí Y tế không ngừng, phương thức này kliuyến

k h íc h

người cung ứng dịch vụ chỉ định ngày càng nhiều các địch vụ Y tế không cần thiết
như thuốc đắt tiền và các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh,..., hoặc chỉ định ngày càng

nhiều bệnh nhân vào nội trú khi chưa cần và bệnh viện kéo dài ngày điều trị không
cần thiết.
- Chi phí quản lý lớn, do cơ sở Y tế phải dành nhiều thời gian, nhân lực thống kê,
tập hợp số liệu cho kỳ quyết toán. Hầu hết các nước trên thế giới thực hiện phương
thức chi trả theo phí dịch vụ, có áp dụng biện pháp cùng chi trả nhằm khuyên khích


19
không sử dụng các dịch vụ Y tế hoặc các thuốc đắt tiền không cần thiết. Nêu cao
nhận thức và ý thức trách nhiệm của người được bảo hiểm và người cung cấp các
địch vụ Y tế. Biện pháp cùng chi trả hạn chế đáng kể quyền lợi của người tham gia
Bảo hiểm Y tế và khiến cho người bệnh nặng, bệnh mãn tính không có khả năng tài
chính chi trả theo phí dịch vụ. Vì vậy, phải nghiên cứu đề ra những chính sách thích
họfp đảm bảo quyền lợi cho những đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế, nhất là những
bệnh nhân có bệnh nặng và mãn tính.
1.3.3.2 Phươns thức chi trả theo sỉá nsày siườns:
Chi phí mỗi ngày điều trị được cơ quan Bảo hiểm Y tế thanh toán cho các cơ
sở Y tế trong thời gian người bệnh có thẻ Bảo hiểm Y tế nằm viện. Cơ sở tính toán
của phương thírc là dựa trên tổng chi phí khám chữa bệnh thực tế của bệnh nhân
trong thời gian nhất định (một năm) và tổng số ngày giường bệnh điều trị thực tế.
Hai thông số này có thể ấn định vào đầu năm bằng cách sử dụng giá trị các thông số
của năm trước [3*], [4*]. Tuỳ theo tuyến bệnh viện, loại khoa điều trị mà quy định
giá một ngày điều trị, bệnh viện Trung ương cao hơn bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh
viện tuyến huyện thấp hơn bệnh viện tuyến tỉnh... Đồng thời, thời gian điều trị được
quy định theo từng bệnh viện khác nhau.
ư u điểm: khả năng khống chế chi phí Y tế và dễ quản lý, chi phí hành
chính thấp, không đòi hỏi phải có biểu lệ phí, cũng không đòi hỏi phải có bảng
thống kê chi tiết các dịch vụ. Nếu xây dựng được đơn giá ngày giường hợp lỷ, có xét
đến đặc điểm kỹ thuật của từng bệnh viện, có thoả thuận về ngày điều trị bình quân
hợp lý cho từng khoa phòng của bệnh viện thì có thể áp dụng phương thức chi trả

này.
Nhược điểm: Với cơ chế thanh toán theo ngày điều trị,

th ô n g

số có

ảnh huởng là: tổng chi phí cho mỗi đợt điều trị và số ngày điều trị. Giá mỗi ngày
được ấn định, vì vậy bệnh viện giảm các chi khác và tăng số ngày điều trị để tăng lợi
nhuận, chính là hình thức lạm đụng Bảo hiểm Y tế. Chất lượng điều trị phụ thuộc
vào mức độ cạnh tranh và công tác kiểm tra chất lượng.
r