báo cáo đánh giá tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở việt nam

VIỆN CHIẾN LƯỢC VÀ CHÍNH SÁCH Y TẾ
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ
TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
(Dự thảo 2)
HÀ NỘI, 8/2006
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
2
Mục lục
A. Mở đầu 3
B. Phương pháp, đối tượng nghiên cứu 4
C. Kết quả nghiên cứu và bàn luận 5
I. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA 5
1. Về đối tượng tham gia BHYT 5
2. Về mức đóng 7
3. Về quyền lợi 8
4. Về phương thức thanh toán 11
5. Về tổ chức thực hiện 14
II. KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH 15
1. Diện bao phủ 15
2. Quyền lợi 32
3. Mức phí, phương thức thanh toán và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT 40
3. Tổ chức quản lý và năng lực quản lý 51
D. Kết luận 55
E. Khuyến nghị 59
I. Đối với văn bản luật và dưới luật về BHYT 59
1. Về diện bao phủ 59
2. Về quyền lợi BHYT 59
3. Về nghĩa vụ đóng góp 60
4. Về phương thức thanh toán 61
5. Về tổ chức quản lý 62

II. Đối với các văn bản luật có liên quan khác 63
Tài liệu tham khảo chính 64
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
3
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ
TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
A. Mở đầu
Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) – một trong 4
nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thập kỷ trước –
đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơchế quan trọng để thực hiện mục
tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển
trong các văn kiện của Đảng và Nhà nước.
Sau hơn 13 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ trên
36% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng
nhất. Từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay,
nhiều nghị định và các thông tưhướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều
chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủ
trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏcó nhiều khó khăn trong
quá trình triển khai một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tếcủa một
nước đang chuyển đổi.
Cho tới nay, mặc dù chính sách BHYT đã được thực hiện gần được 14
năm, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc
sức khỏe, cơsở pháp lý của chính sách BHYT mới chỉ ở mức các Nghị định
của Chính phủ. Việc xây dựng và ban hành Luật BHYT là điều cấp thiết. Vì
vậy, cần thiết tiến hành một nghiên cứu, đánh giá tổng quát về chính sách
BHYT hiện hành, thực trạng vềBHYT và dự báo sự phát triển BHYT trong thời
gian tới. Những mục tiêu của nghiên cứu đánh giá này là:
a) Phân tích, đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khó
khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT;
b) Phân tích khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng

phát triển một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển;
c) Phân tích, dự báo khả năng phát triển BHYT ở các khía cạnh kinh tế, xã
hội và luật pháp;
d) Khuyến nghị một số nội dung cần nêu rõ trong dự thảo Luật BHYT.
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
4
B. Phương pháp, đối tượng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn là nghiên cứu cắt ngang, có
phân tích, phối hợp với nghiên cứu định tính. Phần nghiên cứu bàn giấy “desk
study” rà soát phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT,
các thông tin, báo cáo sẵn có, dữ liệu thứ cấp từ các nguồn khác nhau (Chính
phủ, Bộ Y tế và các bộ có liên quan, Tổng cục Thống kế, BHYT VN trước đây,
BHXH VN vv). Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, phần nghiên cứu định
tính thực hiện ở 7 địa phương được lựa chọn có chủ đích. Những địa phương
đó là: Bắc Kạn, Bắc Ninh, TP Hà Nội, Thanh Hoá, Gia Lai, TP Hồ Chí Minh và
Đồng Tháp. Ngoài ra, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã phối hợp với các
nghiên cứu khác để thực hiện nghiên cứu định tính bổ sung tại một số địa
phương khác (bao gồm Lào Cai, Hà Giang và Khánh Hoà).
Nội dung và chỉ số nghiên cứu chủ yếu bao gồm:
- Những thay đổi cơbản trong chính sách BHYT từ 1992 ở các khía cạnh
diện bao phủ, quyền lợi, mức đóng, phương thức thanh tóan chi phí
khám chữa bệnh và hệ thống tổ chức thực hiện;
- Kết quả thực hiện chính sách BHYT khu vực bắt buộc, tự nguyện;
- Những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, tính
bèn vững của các chương trình BHYT và khả năng bao phủ của BHYT
xã hội trong thời gian tới;
- Những bất cập về mặt chính sách BHYT cần sửa đổi, bổ sung.
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
5
C. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

I. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA
1. Về đối tượng tham gia BHYT
a. BHYT bắt buộc
Theo điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành theo Nghị định 299/HĐBT của
Hội đồng Bộtrưởng ngày 15/08/1992, được áp dụng trong giai đoạn 1992 –
1998, những đối tượng sau đây tham gia BHYT bắt buộc:
- Cán bộ, công chức, viên chức;
- Người đang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng trợ
cấp hàng tháng;
- Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước;
- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có từ 10 lao
động trở lên;
- Người lao động trong các tổ chức, văn phòng đại diện nước ngoài và
các tổ chức quốc tế.
Trong giai đoạn từ 1998 đến 2005, một số nhóm đối tượng BHYT bắt buộc
mới được bổ sung theo quy định tại điều lệBHYT, ban hành theo Nghị định
58/1998/NĐ-CP, thay thế cho các Nghị định về BHYT trước đây. Những đối
tượng mới được tham gia BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và một số văn
bản hướng dẫn được ban hành trong giai đoạn 1998-2005 là:
- Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa
phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế nhà
nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng);
- Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị
định số 09/1998/NĐ-CP;
- Người có công với cách mạng;
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
6
- Lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt nam,
- Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi không nơi nương tựa;
- Giáo viên các trường mầm non;

- Cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng;
- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa
học ;
- Thân nhân sĩ quan Quân đôị nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực
lượng Công an nhân dân;
Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP, có
hiệu lực từ 1/7/2005 đã chính thức đưa vào điều lệ BHYT một số đối tượng
đang tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa có trong điều lệ BHYT ban hành
theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Ngoài ra, Nghị định 58 quy định một số đối
tượng mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây:
- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10 lao
động (kể trong các hợp tác xã);
- Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp
pháp;
- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ.
Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao
động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia
BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các
doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên.
b. BHYT tự nguyện
Trong khi quy định về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được điều
chỉnh qua mỗi kỳ sửa đổi điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia
BHYT tự nguyện cơbản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay.
Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia
BHYT tự nguyện. Sự khác biệt đáng chú ý nhất là trong Thông tưhướng dẫn
thực hiện BHYT tự nguyện gần đây nhất đã có quy định về tỷ lệ người tham
gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng. Tuy vậy, tỷ lệ đó chưa đủ an toàn,
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
7
ngược lại, nó trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi

1
trong các cộng
đồng tham gia BHYT tự nguyện.
2. Về mức đóng
a. BHYT bắt buộc
Trong gần 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do có sự khác biệt
trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy
định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghịêp, hưu trí và doanh nghiệp.
Theo quy định tại thông tưsố 12/TT-LB ngày 18/9/1992 hướng dẫn thực hiện
Nghị định 299/HĐBT, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và
người hưởng chế độ hưu trí có mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi
người lao động trong các doanh nghiệp có mức phí BHYT là 3% lương.
Mức phí BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh
nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quy định tại Nghị định
số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định
299/HĐBT.
Nghị định 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiền
lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức
vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Đối với những
người không hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu
(đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với
người hưởng sinh hoạt phí.
Mức phí BHYT 3% (lương, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu) nói
trên không thay đổi cho tới nay (năm 2006), mặc dù đã có nhiều thảo luận, đề
xuất nâng mức phí BHYT cho phù hợp với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh.
Đáng chú ý là phí BHYT của người nghèo – nhóm đối tượng mới được bổ
sung vào chương trình BHYT bắt buộc từ 1/7/2005 – chỉ là 60.000
đồng/người/năm, thấp hơn nhiều so với mức phí BHYT trung bình của các
nhóm tham gia BHYT bắt buộc khác.
1

Lựa chọn bất lợi: những người có nguy cơbệnh tật, chi phí y tế lớn tham gia BHYT nhiều hơn so với
người khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT.
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
8
b. BHYT tự nguyện
Trong 14 năm qua, mức phí BHYT tự nguyện luôn luôn được Chính phủ
giao cho các bộ liên quan hướng dẫn và quy định cụ thể.
Thông tưđầu tiên về BHYT tự nguyện, trong đó có hướng dẫn về mức phí
BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là thông tưsố 14/TT-LB, ban hành
ngày 19/9/1994. Mức phí được áp dụng là từ 10.000 đồng đến 40.000
đồng/học sinh/năm học, tùy thuộc vào vùng kinh tế và cấp học.
Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 7/8/2003, Liên bộ Tài
chính – Y tế lần đầu tiên ban hành một thông tư liên tịch (thông tư
77/2003/TTLT-BTC-BYT) hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho nhiều
nhóm đối tượng, theo đó mức phí BHYT dao động từ 25.000 đồng đến
140.000 đồng, tùy thuộc nhóm đối tượng và khu vực (thấp nhấp ở nhóm học
sinh sinh viên khu vực nông thông và cao nhất là nhân dân khu vực thành thị).
Bảng 1. Mức phí BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng tham gia và
khu vực theo thông tưsố 77/2003/TTLT-BTC-BYT
Đơn vị tính: đồng/người/năm
KHU VỰC
ĐỐI TƯỢNG THỰC HIỆN Thành thị Nông thôn
Dân cưtheo địa giới hành chính 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000
Hội, đoàn thể 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000
Học sinh, sinh viên 35.000 – 70.000 25.000 - 50.000
3. Về quyền lợi
a. BHYT bắt buộc
Nghị định 299/HĐBT năm 1992 quy định khá rộng, nhưng không cụ thể về
gói quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo quy định tại điều 13 và điều 15,
người được BHYT có quyền “được khám chữa bệnh ở các cơsở y tế thuận lợi

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
9
nhất theo hướng dẫn của cơquan BHYT … Được cơquan BHYT chi trả trợ
cấp BHYT … bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm,
tiền chiếu chụp phim x quang, tiền phẫu thuật… tiền vật tưtiêu hao tính trên
giường bệnh … tiền công lao động của thày thuốc và nhân viên y tế …” . Tuy
vậy, Nghị định 299/HĐBT quy định rõ những loại dịch vụ y tế người tham gia
BHYT không được chi trả.
Năm 1998, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy
định chi tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người
có thẻ BHYT bắt buộc được chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục
theo quy định của Bộ Y tế” (xem bảng 2 dưới đây).
Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định
58/1998/NĐ-CP quy định chế độ cùng chi trảchi phí khám chữa bệnh của
người tham gia BHYT. Theo quy định tại Điều 7 Điều lệ BHYT thì một số đối
tượng tham gia BHYT sẽ tự chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng số
tiền cùng chi trả trong một năm tối đa không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.
Những người được miễn trừ cùng chi trả bao gồm người có công với cách
mạng. Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chi trả (1 tháng), do phản
ứng không đồng thuận của dưluận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất
của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chi trả tới cán bộ nghỉ hưu và mất sức
lao động.
Nghị định 58/1998/NĐ-CP tạo cơhội cho người tham gia BHYT được
thanh toán một phần chi phí khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng (vượt
tuyến, chọn thầy thuốc, chọn phòng dịch vụ …) và khám chữa bệnh tại y tế tư
B
ảng
2
. M
ột số quyền lợi BHYT theo Nghị định

s
ố 58/1998/NĐ
-
CP
1. Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
2. Xét nghiệm, chiếu chụp x quang, thăm dò chức năng;
3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;
4. Máu, dịch truyền;
5. Các thủ thuật, phẫu thuật;
6. Sử dụng vật tưy tế, thiết bị y tế và giường bệnh.
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
10
nhân. Đồng thời, Nghị định 58 không giới hạn cung ứng dịch vụ khám chữa
bệnh chỉ trong khu vực y tế công, nhưquy định tại Điều lệ BHYT cũ.
Năm 2005, sau gần 7 năm thực hiện Nghi định 58, quyền lợi của người
tham gia BHYT được điều chỉnh tiếp theo những quy định tại Điều lệ BHYT
mới, ban hành theo Nghị định 63/2005 ở những điểm chính sau đây:
 Không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đối với tất cả
người tham gia BHYT;
 Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, ngừoi bệnh BHYT (trừ một số
nhóm đối tượng ưu tiên) tự chi trả phần chi phí vượt mức tối đa ;
 Ngoài ra, Điều lệ BHYT mới quy định một số nhóm đối tượng tham gia
BHYT được thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến.
b. BHYT tự nguyện
 BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên
Năm 1994, thông tưliên bộ số 14/TT-LB (Giáo dục đào tạo và Y tế) hướng
dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia
BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế nhà
trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng). Quyền lợi
chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơcứu tai nạn và “ốm đau đột xuất”.

Những dịch vụ y tế không được bảo hiểm y tế được quy định tương tự nhưđối
với BHYT bắt buộc theo Nghị định 299/HĐBT.
Thông tưliên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục – Đào tạo tiếp tục
khẳng định những quyền lợi của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện,
đã quy định tại thông tư số 14 trước đây, ngoài ra, còn mở rộng quyền lợi
khám chữa bệnh ngoại trú đối với các trường hợp tai nạn.
 BHYT tự nguyện chung cho mọi đối tượng
Lần đâu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, các bộ liên quan
có văn bản hướng dẫn về quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện. Đó
là Thông tưliên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003. Quyền lợi của
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
11
người tham gia BHYT, trong đó có học sinh, sinh viên, là tương tự nhưquyền
lợi của người tham gia BHYT bắt buộc. Người tham gia BHYT tự nguyện được
quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoại trú, theo đúng tuyến chuyên môn, kỹ
thuật, thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng không quá
1.5 triệu đồng/năm và không cùng chi trả khi chi phí dưới 20.000 đồng/lượt
khám chữa bệnh. Tuy vậy, các chi phí lớn chỉ được thanh toán khi đã tham gia
đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa như phẫu thuật tim hở
(BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm), chạy thận nhân tạo (không
quá 12 triệu đồng/năm).
Sau hai năm thực hiện thông tư trên, năm 2005 quy định về quyền lợi
BHYT tự nguyện tiếp tục được điều chỉnh (theo Thông tư liên tịch số
22/2005/TTLT-BYT-BTC). Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện về
cơbản là tương tự nhưngười tham gia BHYT bắt buộc.
Riêng đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự
nguyện cùng chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tự
chi trả 100% chi phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá 20 triệu đồng.
4. Về phương thức thanh toán
a. BHYT bắt buộc

Trong 14 năm qua, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
đã được thay đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy,
phương thức chi trảtheo phí dịch vụ(fee-for-service payment), vốn là một
phương thức thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn đang là
phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung
ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT.
Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chi phí khác nhau qua các
giai đoạn nhưsau:
Giai đoạn 1 (từ 1993 - 23/11/1994)
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bình
quân. Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
12
bình quân và được tính theo công thức = (tổng chi nghiệp vụ phí + công
vụ phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra
viện năm trước) (Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993).
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc khoán
quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khoán bằng 13.5% tổng thu
BHYT của sốthẻ BHYT đăng ký tại cơsở khám chữa bệnh ) nhưquy
định tại Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993).
Giai đoạn 2 (từ 23/11/1994 đến 19/12/1998)
Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định bởi Nghị
định 95/CP và thông tưsố 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,
Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số
95/CP về việc thu một phần viện phí.
Nghị định 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơquan BHYT trả
một phần viện phí cho các cơsở khám chữa bệnh” (khỏan 3, Điều 3). Phương
thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh
ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khỏan 2,
Điều 5 của Nghị định).

Thông tưliên tịch số 20/TT-LB ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra
sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơsở thanh
toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ. Đối với khám chữa bệnh
nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao gồm 2 phần: (i). tiền ngày giường
bệnh (tổng số ngày điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại của từng
chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii). tiền chi phí thực tế sử
dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, các xét
nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị.
Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụcho cả hai khu vực nội trú
và ngoại trú. Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán
theo một tỷ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơsở y tế.
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
13
Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005
Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định lại theo
thông tưsố 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998. Bản chất phương thức thanh
toán trong giai đoạn này là:
- Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng
45% quỹ khám chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế. Chi phí
khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh
toán này;
- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán
bằng chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm
trước x tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1;
- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính
kếtiếp;
- Ngoài ra, y tế cơquan được sử dụng 5% quỹ khám chữa bệnh cho hoạt
động chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Giai đoạn từ 1/7/2005 đến nay

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ
BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005, bao gồm các phương thức thanh
toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc
các phương thức thanh toán khác. Thông tưliên tịch 21/2005 ngày 27/7/2005
của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và
cơsở y tếlà thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất.
Cơsở khám chữa bệnh lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp
đông với cơquan BHXH.
b. BHYT tự nguyện
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của các chương trình
BHYT tự nguyện trong nhiều năm qua luôn luôn tương đồng với phương thức
BHYT bắt buộc. Thông tưgần đây nhất hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện
(thông tưliên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005) quy định “cơsở
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
14
KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định
suất theo hướng dẫn tại Thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005
của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc”.
5. Về tổ chức thực hiện
Trong 14 năm qua, hệ thống BHYT đã có nhiều thay đổi về tổ chức. Nếu
xem xét hệ thống tổ chức BHYT từkhía cạnh mức độ phân quyền, phân cấp,
mối quan hệ với các cấp chính quyền và hệ thống y tế của các tỉnh, thành phố
thì có thểtạm chia quá trình thay đổi tổ chức của hệ thống BHYT thành 3 giai
đoạn nhưsau:
i. Giai đoạn từ 1/10/1992 đến 1/10/1998: hệ thống BHYT được tổ chức
theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương;
ii. Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003: hệ thống BHYT được tổ chức
theo mô hình đơn quỹ, những có phấn cấp, có phân quyền mạnh cho
các quỹ BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

iii. Giai đoạn từ 1/1/2003 đến nay: hệ thống BHYT sáp nhập vào quỹ
BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH
khác, quản lý tập trung tuyệt đối.
Trong thời kỳ hệ thống BHYT đa quỹ (được tổ chức theo quy định tại Nghị
định 299/NDBT), các tỉnh, thành phốtrực thuộc trung ương và 4 ngành tổ chức
triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và ngành mình theo điều
lệ BHYT chung, với hướng dẫn kỹ thuật từ Bộ Y tế và các bộ liên quan thông
qua văn phòng cơquan BHYT trung ương tại Hà nội. Mỗi tỉnh chịu trách nhiệm
quản lý toàn diện về nhân sự, tổ chức và tài chính của cơquan BHYT. Các
tỉnh, ngành chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý (tại
nhiều địa phương, trong những năm đầu, quỹ quản lý được cấp từ nguồn ngân
sách Nhà nước).
Vềquản lý tài chính, mỗi địa phương và ngành được giao quyền tự chủ, tự
chịu trách nhiệm quản lý quý khám chữa bệnh và quỹ quản lý; văn phòng
BHYT trung ương chịu trách nhiệm quản lý quỹ dự phòng, thực hiện điều tiết
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
15
quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý theo những quy định được thống nhất với
tất cả các địa phương.
Sau khi sáp nhập BHYT Việt Nam vào BHXH Việt Nam, đặc biệt là từ
1/1/2003, tổ chức quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với tổ chức quản lý quỹ
hưu trí và được tổ chức theo nguyên tắc tập trung, thống nhất trong toàn quốc.
Toàn bộ cơchế phân cấp phân quyền trước đó trong hệ thống BHYT được
thay thế bởi cơchế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định 100/2002 quy
định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơcấu tổ chức của BHXH VN, Quyết
định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng ban hành quy chế quản lý tài chính đối
với BHXH Vn và thông tư49/2003/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực
hiện quy chế quản lý tài chính.
II. KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH
1. Diện bao phủ

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63/2005 bổ sung một số nhóm đối
tượng tham gia BHYT bắt buộc, trong đó toàn bộ người nghèo (khoảng 20
triệu người nghèo trên cả nước theo chuẩn mới) đều được Nhà nước cấp
ngân sách để mua thẻ BHYT. Vì vậy, số người tham gia BHYT đã tăng rất
nhanh trong năm 2005 và năm 2006. Số người tham gia BHYT thuộc các đối
tượng khác nhau thể hiện ở bảng 3 dưới đây.
Bảng 3. Diện bao phủ BHYT bắt buộc và tự nguyện năm 2005
Chương trình BHYT Số người
1 Bắt buộc 14.700.000
2
4
5
6
Tự nguyện
Học sinh
Hộ gia đình
Thân nhân người tham gia BHYT bắt buộc
Thành viên các tổ chức xã hội – nghề nghiệp
7.700.000
481.000
268.000
786.000
Tổng 23.800.000
Nguồn: Số liệu của BHXH Việt Nam
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
16
a. BHYT bắt buộc
 Các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP
và thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC tạo ra những thay đổi về đối tượng

tham gia BHYT bắt buộc. Những quy định mới quan trọng nhất về đối tượng
tham gia BHYT bắt buộc hiện hành là:
- Thực hiện cơchế chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo bằng cơchế nhà
nước mua thè BHYT cho người nghèo, thay vì phương thức thanh toán
thực thanh, thực chi trước đây;
- Thực hiện BHYT bắt buộc cho người lao động hưởng lương tại các hợp tác
xã, doanh nghiệp được thành lập theo luật hiện hành, không có giới hạn tối
thiểu số người lao động trong doanh nghiệp.
Hai quy định nói trên về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tuy rất ưu
việt (ở chỗ đảm bảo quyền được chăm sóc sức khoẻ miễn phí cho người
nghèo và tất cả người lao động làm công ăn lương trong khu vực kinh tế tư
nhân), nhưng để đạt được sự ưu việt đó thì không thể thiếu sự đồng bộ của
những chính sách đi kèm.
Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong phần tiếp theo) các chính sách
đồng bộ cần có chưa được xây dựng đầy đủvà triển khai môt cách kịp thời,
khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc ở khu vực lao động
phí chính quy đã không đạt được tỷ lệ nhưmong muốn.
 Mức độ bao phủ của chương trình BHYT bắt buộc
Trong 5 năm qua, diện bao phủ BHYT ở nước ta tiếp tục mở rộng; đến
cuối năm 2005 đã có hơn gần 24 triệu người tham gia BHYT, tương đương với
28% dân số. Nhiều chính sách mới của Nhà nước được ban hành, bổ sung
các đối tượng tham gia BHYT mới, trong đó đáng kể nhất về khía cạnh số
lượng người tham gia là người nghèo. Đến cuối năm 2005, trên 60% số người
tham gia BHYT là đối tượng bắt buộc; trong số đó có gần 50% là người nghèo.
Sang năm 2006, thực hiện Nghị định 63/2005, sẽ có gần 20 triệu người được
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
17
cấp thẻ BHYT bắt buộc và người nghèo sẽ chiếm đa số trong khu vực BHYT
bắt buộc.
Bảng 4: Số người tham gia BHYT cả nước (2004-2006)

2
2004 2005 2006
Số người % Số người % Số người %
Bắt buộc 8,756,490 45.8 9,227,692 39.5 9,600,000 31.5
Người nghèo 3,954,768 20.7 4,846,979 20.7 11,200,000 36.7
Tự nguyện 6,394,319 33.5 9,294,804 39.8 9,700,000 31.8
Tổng cộng 19,107,581 100 23,371,480 100 30,502,006 100
Nếu chỉ xét riêng những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc không phải
là người nghèo, có thể thấy những năm qua số người tham gia BHYT bắt buộc
tăng tương ứng với mức độ tăng trưởng kinh tế, với số lao động trong khu vực
doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tưnhân và doanh nghiệp đầu tưnước
ngoài mỗi năm một nhiều hơn. Đáng chú ý về khía cạnh chính sách là từ năm
2003, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân bắt đầu được hưởng chế độ
BHYT.
Số người tham gia BHYT thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước sở dĩ
tăng nhanh hơn trong hai năm gần đây là do chính sách cổ phần hóa các
doanh nghiệp nhà nước; số lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước
chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc tại khu vực doanh nghiệp ngoài nhà
nước.
Điểm đáng chú ý hiện nay về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là đa
số người tham gia BHYT bắt buộc là những ngừoi có mức đóng thấp, nguy cơ
cao: gần 20 triệu người nghèo với mức đóng 60.000 đồng/người/năm; trên 1,7
2
Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện
CLCSYT, 2006
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
18
triệu người về hưu, 1,2 triệu người thuộc nhóm ưu đãi xã hội. Nếu Luật BHYT
không thay đổi cơcấu người tham gia BHYT bắt buộc theo hướng tăng cường
sự đóng góp của các thành viên có thu nhập ổn định, trong tuổi còn lao động

tích cực thì khó có thể đảm bảo tính bền vững của chương trình BHYT.
Giả thiết toàn bộ
20 triệu người nghèo
đều được cấp thẻ
BHYT thì người
nghèo sẽ chiếm 51%
số người tham gia
BHYT, trong khi vực
làm công ăn lương chỉ
còn chưa đầy 25%
(trong đó 1/3 là cán bộ
hưu trí).
Biểu đồ 1. Tỷ trọng các nhóm tham gia BHYT 2006
Xét về khía cạnh phân bổ của thị trường lao động ở nước ta hiện nay,
khoảng 50% dân số đang trong tuổi lao động (41 triệu người), còn lại là trẻ em,
người cao tuổi, người không có khả năng lao động. Do hoàn cảnh của nước
đang phát triển, số người lao động hưởng lương (lao động khu vực chính quy)
chỉ đạt khoảng 11 triệu người. Theo Điều lệ BHYT hiện hành, toàn bộ lao
động khu vực chính quy đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Khu
vực lao động tự do (lao động không hưởng lương, hay còn gọi là khu vực lao
động phí chính quy) bao gồm khoảng 30 triệu người, chủ yếu ở khu vực nông
thôn (nông dân trong tuổi lao động). Khu vực lao động phi chính quy hiện nay
không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.
Nhưvậy, nếu đảm bảo bao phủ 100% khu vực lao động chinh quy tỷ lệ
người làm công ăn lương (11 triệu lao động) đóng BHYT cũng chỉ chiếm tỷ
trọng nhỏ trong toàn bộ dân số nước ta (khoảng 13% dân số). Trong thực tế,
cho tới nay, hệ thống BHXH Việt Nam cũng mới chỉ thu phí BHYT được
khoảng ½ số đối tượng là lao động làm công ăn lương (xem biểu đồ 2).
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
19

Biểu đồ 2.
Cơ cấu lao động,
phân theo các khu
vực lao động phí
chính quy, chính
quy và khu vực
không tham gia lao
động (thời điểm
2004, nguồn: Tổng
cục thống kê)
Số liệu thống kê cho thấy số lao động chính quy tham gia BHYT bắt
buộc, tính tới thời điểm 31/12/2005 là trên 5,75 triệu/tổng số 11 triệu đối tượng
cần khai thác, đạt tỷ lệ khai thác trên 50% (xem bảng 5 dưới đây).
Bảng 5. Số người tham gia BHYT bắt buộc thuộc khu vực lao động chính quy,
tính tới 31/12/2005.
Trong năm 2005,
số người tham
gia BHYT trong
các tổ chức ngoài
công lập, hộ kinh
doanh cá thể
chiếm tỷ trọng rất
thấp so với tổng
số lao động trong
khu vực này.
Số lao động tham gia BHYT bắt buộc thuộc các hộ kinh doanh cá thể trên cả
nước chỉ là 3.649 người. Không thể không đặt câu hỏi những người tham gia
BHYT có phải chính là những người đang có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế
không?
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

20
Tình hình thực hiện BHYT bắt buộc tại khu vực lao động ngoài nhà
nước tại một số địa phương
Tại Thành phố Hồ Chí
Minh, hiện nay mới chỉ có 70%
tổng số doanh nghiệp trên địa
bàn đã tham gia BHYT cho
người lao động, số còn lại chủ
yếu là các doanh nghiệp tư
nhân vừa và nhỏ. BHXH
Thành phốđang gặp rất nhiều
khó khăn việc vận động mua
BHYT bắt buộc cho các đối
tượng thuộc các doanh nghiệp
tư nhân, chủ yếu là sự không
hợp tác của các doanh nghiệp
nhỏ và không có đủ các chế tài
cần thiết để bắt buộc các doanh
nghiệp đó phải mua BHYT cho
người lao động.
Tại Hà nội, số lao động thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc danh tham
gia BHYT chỉ chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong khi lao
động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 26%). Kết quả điều tra qua các cuộc
phỏng vấn sâu cho thấy những nguyên nhân của tình trạng tham gia BHYT
thấp ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh là
3
:
- Chưa có hành lang pháp lý để quản lý;
- Khả năng quản lý nhà nước kém (chỉ cấp giấy phép, không theo dõi sau khi
cấp phép hoạt động);

- Tính ổn định thấp của doanh nghiệp tưnhân;
3
Nguyễn Khánh Phương, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện CLCSYT, 2006
Việc triển khai HBYT bắt buộc đối với
các doanh nghiệp tưnhân vừa và nhỏ
trên địa bàn rất khó khăn. Các doanh
nghiệp có rất nhiều cách để trốn không
mua BHYT cho người lao động như
không khai báo, ký hợp đồng làm việc
ngắn hạn v.v… và nếu có mua thì họ
cũng chỉ mua cho một số ít người lao
động thôi chứ không mua cả…. Mặt
khác hiệu lực của các văn bản nhằm
bắt các doanh nghiệp thực hiện Luật
lao động chưa đủ mạnh, nhất là việc
mua BHYT và BHXH cho người lao
động…
(Lãnh đạo BHXH Quận Tân Bình)
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
21
- Doanh nghiệp thường trốn tránh nghĩa vụ đóng BHXH bằng cách khai giảm
số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền công trong hợp đồng;
- Chất lượng dịch vụ y tế chưa cao;
Trong thảo luận nhóm, đại diện môt số doanh nghiệp tư nhân có tham gia
BHYT đã nêu lý do đóng BHYT vì:
- Doanh nghiệp muốn chứng tỏ mình làm ăn đàng hoàng, chấp hành quy
định của Nhà nước;
- Doanh nghiệp muốn người lao động gắn bó và yên tâm làm việc với doanh
nghiệp;
- Chi phí đóng BHYT không lớn so với chi phí vận hành doanh nghiệp.

Tại Thanh Hoá, số lượng DN vừa và nhỏ gia tăng nhanh trong những
năm gần đây song các DN thường lẩn tránh nghĩa vụ nộp BHYT cho người lao
động, nhiều DN kể cả DN cổ phần không chịu kê khai thu nhập thực tế của
người lao động nhằm giảm bớt mức đóng phí BHYT. Việc kiểm soát gặp nhiều
khó khăn do thiếu chế tài cũng nhưthiếu nhân lực. Có nhiều DN trá hình, có
QĐthành lập nhưng không có trụ sở và cũng không hoạt động. Bên cạnh đó
bản thân người lao động cũng còn chưa nhận thức được đầy đủ lợi ích của
BHYT do vậy có nhiều trường hợp chủ động từ chối tham gia.
“ Ở DN của tôi nhiều em mới được tuyển vào sau 3 tháng thấy phải trích
lương để nộp BHYT đã viết đơn xin miễn nộp, không mua thẻ. Chúng tôi phải
giải thích cho các em về sự cần thiết phải tham gia vậy mà vẫn có em nhất
định không chịu ”
(Ý kiến trả lời trong thảo luận nhóm với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh tại
Thanh Hoá)
Vin CLCSYT - Bỏo cỏo ỏnh giỏ chớnh sỏch v thc hin chớnh sỏch BHYT
22
Ti Gia Lai, ch cú khong 30% doanh nghip tnhõn cú tham gia úng BHXH
v BHYT cho cụng nhõn (khong 60 doanh nghip tnhõn/200 doanh nghip
tnhõn)
4
.
b. BHYT t nguyn
V chớnh sỏch BHYT t nguyn
4
Trn Mai Oanh, ỏnh giỏ kt qu thc hin chớnh sỏch BHYT ti Gia Lai, Vin CLCSYT, 2006
Doanh nghiệp ga Đặng Ph-ớc (Gia Lai) có 64 công nhân hợp đồng
dài hạn, trong ú 36 công nhân đ-ợc Công ty đóng BHXH và mua thẻ BHYT.
Đối với doanh nghiệp cà phê H-ng Bình, chỉ có 18 cán bộ có hợp đồng dài hạn
đ-ợc đóng BHXH và BHYT. Mỗi doanh nghiệp đều có tiêu chí riêng để lựa chọn
đối t-ợng tham gia BHXH và BHYT. Doanh nghiệp Đặng Ph-ớc đóng BH cho

tất cả những ai (1) Làm cho công ty với trên 1 năm, có hợp đồng dài hạn; (2)
Có đạo đức tốt; (3) Hoàn thành tốt nhiệm vụ; (4) Tinh thần gắn bó với doanh
nghiệp. Ng-ợc lại, doanh nghiệp cà phê H-ng Bình lại chỉ đóng BHXH và mua
BHYT cho những đối t-ợng nào mà công ty thấy cần phải gắn trách nhiệm của
họ lâu dài với công ty.
Hầu hết các doanh nghiệp t- nhân ở Gia Lai đều gặp một số khó
khăn khi tham gia BHYT: (1) Khó khăn trong đảm bảo nguồn vốn vì phí BHXH
và BHYT (23% ) là khoản tiền t-ơng đối lớn; (2) Công nhân không muốn tham
gia BH vì không muốn bị trừ l-ơng. Một số ng-ời kêu ca về quyền lợi KCB nên
không muốn tham gia.
Các cuộc thảo luận nhóm cho thấy nguyên nhân chính các DN không
tham gia BHYT là do nhận thức của doanh nghiệp và ng-ời lao động còn hạn
chế. Theo các doanh nghiệp t- nhân, cần phải cải tiến thủ tục hành chính;
đóng tiền cho cơ quan BH thì dễ nh-ng giải quyết quyền lợi thi khó.
Cần phải nhìn từ 2 phía cho sòng phẳng, cả bên tham gia và bên chi trả. Nếu
2 bên hợp tác thủ tục nhanh gọn thì sẽ khuyến khích ng-ời LĐ tham gia
Chủ doanh nghiệp ga Đặng Ph-ớc
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
23
Thông tưhướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện hiện hành (Thông tưsố
22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2006) cho phép sử dụng quỹ BHYT bắt
buộc để thanh toán chi phí y tế của người tham gia BHYT tự nguyện nếu quỹ
tự nguyện thiếu hụt, tạo ra cơchế thuận lợi, khuyến khích mở rộng đối tượng
tham gia BHYT tự nguyện.
Hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện có 2 điểm quan trọng liên quan
tới đối tượng tham gia và sự bền vững của quỹ, đó là:
 Quy định tỷ lệ thành viên tham gia tối thiểu trong cộng đồng tham gia BHYT
tự nguyện. Tỷ lệ tham gia tối thiểu trong chương trình BHYT cho hộ gia
đình là 10% số hộ trong cộng đồng; trong chương trình BHYT tự nguyện
cho thành viên của các hội, đoàn thể là 30% số thành viên trong hội; đối với

chương trình BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là 10% học sinh, sinh
viên trong trường. Riêng đối với chương trình BHYT tự nguyện cho thân
nhân người lao động có thẻ BHYT bắt buộc và thân nhân hội viên các hội,
đoàn thể đang có BHYT tự nguyện thì chỉ quy định phải mua cho 100%
người thân trong gia đình, mà không quy định tỷ lệ tối thiểu trong cộng đồng
lớn (xã, phường, thị trấn, hội, đoàn thể).
Quy định tỷ lệ tối thiểu nêu trên không những không khống chế được
hiện tượng lựa chọn bất lợi – khi chỉ có số ít (những người có nhu cầu sử
dụng dịch vụ y tế) trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện, mà còn tạo
ra cơhội lựa chọn bất lợi cho người tham gia BHYT.
Chương trình BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thể còn tạo cơhội cho
một số hội mà thành viên chủ yếu là những người có xác xuất bệnh tật cao
tham gia BHYT tự nguyện (ví dụ hội người cao tuổi, hội người tàn tật vv),
trong khi không có cơchế đảm bảo các hội khác, với thành viên là những
người khoẻ mạnh sẽ tham gia BHYT để chia sẻ rủi ro theo nguyên tắc bảo
hiểm chung.
Mức phí BHYT tự nguyện được xác định chủ yếu theo khả năng đóng
góp, mà không dựa trên bằng chứng về nhu cầu chi phí y tế của cộng đồng
tham gia bảo hiểm.
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
24
 Thực trạng triển khai các chương trình BHYT tự nguyện
Với chính sách hiện hành, số người tham gia BHYT tự nguyện tuy có
tăng tương đối trong những năm gần đây, nhưng tỷ trọng tham gia cao
nhất thuộc về chương trình BHYT học sinh, tiếp theo là BHYT cho các
hội, đoàn thế, hội gia đình và thân nhân người lao động đã có BHYT bắt
buộc (xem biểu đồ 3)
Có thể thấy rõ là năm
2005 tỷ trọng thành viên
tham gia BHYT tự nguyện

thuộc các hội, đoàn thể
tằng lên so với năm 2004.
Xu hướng này đang tiếp
tục xảy ra trong năm 2006
tại một số địa phương;
một số địa phương đang
tìm cách hạn chế, do phát
hiện tình trạng lựa chọn
bất lợi.
Biểu đồ 3. Tỷ trọng người tham gia năm
2004 – 2005 theo các chương trình BHYT
TN
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2004 2005
Thân nhân người lao
động
Hội đoàn thể
Hộgia đình
Học sinh sinh viên
Số người tham gia BHYT tự nguyện trong thời điểm hiện nay (nửa đầu

năm 2006) đang chiếm khoảng 1/3 tổng số người tham gia BHYT (tỷ lệ
này sẽ giảm đi trong thời gian tới, do số người nghèo được cấp thẻ
BHYT đang tăng dần tới mức bao phủ toàn bộ 20 triệu người. Tuy
chiếm tỷ trọng 1/3, nhưng nguồn thu từ các chương trình BHYT tự
nguyện chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ hơn rất nhiều.
Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT
25
Tại nhiều địa phương,
tỷ trọng người tham gia
BHYT tự nguyện là áp
đảo. Ví dụtại tỉnh Đồng
Tháp có người tham gia
BHYT TN chiếm 48%
tổng số người tham gia
BHYT, nhưng số tiền
đóng BHYT chỉ bằng
30% số thu (trong đó
có cả người nghèo!).
Biểu đồ 4. Cơcấu ngừoi tham gia BHYT
tại Đồng Tháp, 2006
BHYT học sinh
Mặc dù BHXH Việt Nam đã có nhiều cố gắng phát triển BHYT tự
nguyện, nhưng cho tới nay đối tượng tham gia BHYT tự nguyện vẫn chủ yếu là
học sinh, sinh viên. Chương trình BHYT học sinh hiện nay bao phủ khoảng
30% số học sinh, sinh viên cả nước; một số tỉnh thành phố khá thành công
trong việc vận động nhà trường tổ chức thu phí BHYT học sinh. Hà Nội là một
trong các địa phương thành công nhất trong thực hiện BHYT học sinh, với
khoảng 96% các trường tham gia BHYT. Một trong những thuận lợi của
chương trình BHYT học sinh sinh viên là mặc dù sự tham gia trên danh nghĩa
là tự nguyện, song trong thực tế khi nhà trường công bố thu phí BHYT thì phụ

huynh học sinh thường mua BHYT cho con em của mình theo tinh thần “bắt
buộc tự nguyện”.
Vì vậy, học sinh, sinh viên đã chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm
đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Năm 2004, học sinh chiếm 95% và năm
2005 chiếm 83,5% tổng số người tham gia BHYT tự nguyện.
Các chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện khác
Tốc độ mở rộng diện bao phủ của các chương trình BHYT tự nguyện ở
nông thôn đã tăng tương đối trong 6 năm qua, nhưng không tăng nhiều về số