Khảo sát đánh giá đánh việc sử dụng các chế phẩm chống viêm không steroid trong điều trị tại khoa cơ xương khớp bênh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC

BỘ Y TẾ

Dược HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN HOÀI

KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ VIỆC sử DỤNG
C Á C C H ế PHẨM CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID
TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA C ơ -XƯƠNG-KHỎP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
■

■

■

C h u y ê n n g à n h : Dược lý - D ược lâm sà n g
M ã s ố : 03.02.02

LUẬN VĂN THẠC s ĩ

Dược

HỌC

s

N g ư ờ i h ư ớ n g dẫn: PGS.TS. HOÀNG KIM HUYỀN

/

TS. THÁI PHAN QUỲNH NHƯ

V

fe-í;F

HÀ NỘI-2000


Ẩ 1Ờ 3 QcJUL ơ d l

£ Jò i dtiti từtụ fá Lồnạ. lù è í đ u c íu ĩt i t h à n h o à t â u iắe. tớ i:

G ổ: 'Sõtììuity CKỈm

'JCtttj.eti - T ĩttió n ụ bỗ tn ỗ ti ^Dùtía lă m

.tà n g , 'rĩn tò n ạ . đ ạ i lió a G J u ’d ii lỉõ íi n ộ i
- QtS. rJlu'ti ('P h a n Q u ỳ n h Q ỉh ư -7ĩi'ií()Hụ p íiò n ạ . 'ẽ ỉỗ tìá h j D 3 , v ỉệ it

3Ciểm uụhỉèm
l à n h ữ n g . n ạ it ò l ĩt ã Ị l í ù ’ tỉê'fi U ư êtiạ. d a n , g iú p , ĩtữ t ô i ÌIÚ IK Ị q u á t r ìn h
t h u ’c tù ê n đ ề t à i t ià ụ .

$Jôi (iũmj .t in ựtiỉ tò i etittt tilt tó'ỉ:
- r/)(ỉc S . QíS. v7/y/*/ Q ỉụoti c ì n - ( ịỉá n i itú e h ên li o ìên <5, CẦUít ttỉtiê tn
lilt Oa @jổ-(X)iÙfitQ,-CKhjâfL, h ĩn h o iè it B íiiít tu u i

- @ áe h át' s ĩ, dư rííí i ĩ , c á c c á n hỗ h ln u t @tf'(Ằf)tt'tì’i n j-3 £ ỉtồ p .f U lttìtt ('Diitía,
p h ỏ n g QẠ. o n b ê n h iù è n -Jin e li t n a i
- ê « Ể d u ổ ií l ĩ , U ặ t h u ậ t ixiêti DÌèti p lt ỏ n ạ u t)úủ h j c7c7, tìiệ n C K iể m

Iiụhĩêni
- ( B a n g iá m h iê n , ịilt ò u ụ ^ ù à ú tíỊtì l a u it ạ i hoe., h à tn ô iL ^ ù íitííí lả m
s ìn ttị cùi cá a t ít ắ ụ cở ụ ìt ít ì, b u iL l)è, đềttq, n tjiù Ề ft, ivtìđ nty i t a ỉ h o e ^Dườa

'dùĩi n ồ i
ită n h iê t ỉìt t ít ạ ìú f t ỈĨÕ-, (Tô n ụ o ìê u , U ỉ i í i ụ ỉ n

lih ú d t t ô i trứ ng, q u á t r ìn h h ó a

tậ p , v à tliu'e. h iê n đ ề t à i n à i / .

7)(>à ttộ i, n ụ à ạ 1 lỉiá n ự 1 n ă m 2 0 0 0
()ỉụ titjễ n (Ầmtà n Tỉõơài


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
cox

:

Cyclooxygenase

DĐVN

:

Dược điển Việt nam

NSAID

:

Thuốc chống viêm không steroid
Prostaglandin

PG
SKS

:

Số kiểm soát

Biopha

:

Công ty Dược và các sản phẩm sinh học

HG. Pharm

:

Xí nghiệp liên hợp Dược Hậu giang

Mebiphar

:

Xí nghiệp Dược phẩm và sinh học y tế

Mekopharma :

Công ty cổ phần dược phẩm dược liệu Mekong

Pharimexco

Công ty Dược và vật tư y tế cửu long

:


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN Đ Ề ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1. Thuốc N SA ID ........................................................................................3
1.1.1. Cơ chế tác dụng của thuốc NSAID.................................................... 3
1.1.2.Tác dụng chính......................................................................................5
1.1.3.

Phân loại các thuốc NSAID...........................................................8

1.1.4. Lựa chọn thuốc NSAID trong điều trị............................................... 8
1.1.5. Tác dụng phụ....................................................................................... 9
1.1.6. Cách khắc phục tác dụng của thuốc NSAID trong kê đơn.........12
1.1.7. Một số dạng thuốc NSAID............................................................... 15

1.2. Một số bệnh về xương khớp.............................................................. 18
1.2.1. Viêm khớp dạng th ấ p ........................................................................18
1.2.2. Viêm cột sống dính khớp................................................................. 19
1.2.3. Hư khớp..............................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u ................. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứ u ......................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 21
CHƯƠNG 3: Kế T q u ả n g h iê n c ứ u ...........................................................27
3.1. Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh á n ...................................................27
3.1.1. Đánh giá việc sử dụng thuốc NSAID trong điều tr ị......................27
3.1.2. Khảo sát tác dụng phụ của thuốc NSAID.......................................36
3.1.3. Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID trong kê đơn...42


rO ttt UUH (tề

ĐẶT VẤN ĐÊ
■

Ở Việt nam, các bệnh xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao trong nhân
dân, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi địa phương... Các bệnh này gặp không chỉ ở các
nước có mức sống thấp mà gặp cả ở các nước phát triển có mức sống cao.
Các bệnh xương khớp tuy ít gây tử vong nhưng thường để lại di chứng nặng
nề, làm người bệnh mất khả năng vận động và lao động, tạo ra một gánh
nặng đối với toàn xã hội. Do đó, các bệnh này được xem như là các bệnh xã
hội và việc phòng chống các bệnh này là một trong những mục tiêu hàng đầu
của công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu [1].
Những tiến bộ trong việc điều trị đã làm cải thiện chất lượng cuộc sống,
làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và làm tăng tỷ lệ hồi phục của người bệnh. Các
thuốc NSAID là những thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị với các tác

dụng: giảm đau, chống viêm [22],[37]. Cơ chế tác động của các thuốc này là
thông qua việc ức chế quá trình sinh tổng hợp PG, chất trung gian hoá học
quan trọng của phản ứng viêm và đau [42]. Tuy nhiên, những tác dụng phụ
hay gặp nhất của các thuốc NSAID là gây viêm loét dạ dày, tá tràng, chảy
máu đường tiêu hoá... Các tác dụng phụ này dẫn đến làm giảm chất lượng
cuộc sống của người bệnh, nhất là khi phải điều trị trong thời gian dài và là
một trong những vấn đề quan tâm của người thầy thuốc khi kê đơn cho người
bệnh [33].
Hiện nay, thuốc NSAID được sử dụng với nhiều dạng bào chế và số chế
phẩm, biệt dược có trên thị trường rất phong phú. Do kiến thức về bào chế
của các thầy thuốc còn hạn chế nên việc nắm vững đặc tính của từng dạng
bào chế liên quan đến sử dụng còn nhiều điều bất cập. Thí dụ với một thuốc
quen thuộc là aspirin thì hình như cả bác sĩ lẫn người dùng đều chỉ quan tâm
đến biệt dược aspirin pH8, mặc dù còn có rất nhiều dạng bào chế có chất

1


Dll'll đ ề

lượng cao khác. Việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn chưa chú trọng
nhiều về lựa chọn thuốc, dạng thuốc, thời gian dùng thuốc hợp lý cho từng
người bệnh, vẫn còn tình trạng sử dụng thuốc theo thị hiếu, dùng thuốc chưa
đúng nguyên tắc. Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc NSAID trong điều trị tại bệnh
viện như thế nào để phát huy tác dụng điều trị và hạn chế các tác dụng phụ
của thuốc là một vấn đề cấp bách hiện nay.
Xuất phát từ thực tế nêu trên và qua điều tra tại một số bệnh viện và lựa
chọn đối tượng nghiên cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát
đánh giá việc sử dụng các ch ế phẩm chông viêm không steroid trong điều
trị tại khoa Cơ-Xương-Khớp, bệnh viện Bạch mai” nhằm các mục tiêu chủ

yếu sau:
♦ Đánh giá thực trạng việc sử dụng thuốc NSAID trong điều trị và các tác
dụng phụ trên đường tiêu hoá có liên quan đến thuốc.
♦ Đánh giá độ rã của vỏ bao viên aspirin bao tan trong ruột ở những môi
trường pH khác nhau nhằm có khuyến cáo về cách sử dụng loại viên này.
♦ Rút ra những kiến nghị về vấn đề sử dụng thuốc NSAID hợp lý, an toàn,
kinh tế trong điều trị.

2


CHnitftuj. 1: (U ômj. (ftItill

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. THUỐC NSAID
1.1.1. Cơ chế tác dụng của thuốc NSAID
1.1.1.1. Cơ chê ức chế quá trình sinh tổng hợp PG của thuốc NSAID
Năm 1971, Vane đã tìm ra cơ chế tác dụng của thuốc NSAID là ức chế
quá trình sinh tổrig hợp PG do ức chế c o x [42],
PG được sinh tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức,
tuỵ tạng, thận...) lừ acid arachidonic qua xúc tác của

cox. Acid arachidonic

được hình thành từ phospholipid màng tế bào nhờ phospholipase A2. Bình
thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương và trong bào tương rất
thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ. Do đó mức độ tạo thành các PG cũng
rất thấp. Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra

nhiều và chủ yếu là từ phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây
viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hoá sự tổng hợp PG là
chất vừa có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau.
Đầu tiên,

cox chuyển acid arachidonic thành PGG2, là một chất trung

gian endoperoxid không bền vững; rồi chất trung gian này lại được chuyển
thành một chất trung gian không bền vững khác là PGH2 do tác dụng của
peroxydase. Chất trung gian sẽ được chuyển hoá ở mức cao hơn thành PG,
prostacylin, thromboxan tuỳ theo loại tế bào [42],
PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF. Khi có những kích thích gây
viêm đều làm tăng tổng hợp PG. Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid
arachidonic dưới tác dụng của

cox. PGE2 và prostacyclin (PGI2) làm giãn

tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề. PG làm cho những
ngọn dây thần kinh đi tới (afferent) gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải
phóng tại ổ viêm. PGE) gây sốt, PGF2a gây co cơ trơn phế quản rất mạnh;

3


@hường. 1:

qu an

ngược lại, PGE1? PGF2 làm giãn phế quản. Ngoài ra, PGE2và PGF2a làm tăng
biên độ và tần số co bóp của tử cung có thai [18,515].

NSAIDức chế cox nên làm giảm sựtổng hợp PG, do đó có tác dụng
chống viêm, giảm đau và hạ sốt. Cơ chế tác dụng được trình bày ở hình 1
[18,631], [42].
Phospholipid

Prostacyclin

(PGI2)

PG

Thromboxan

Hình 1: Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp PG của NSAID
Ghi chú: a: Prostacyclin synthetase
b: Endoperoxid reductase
c: Thromboxan synthetase

© : ức chế

COX đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh tổng hợp PG. Nhiều
công trình nghiên cứu vào đầu những năm 90 phát hiện thấy có một dạng

cox tồn tại trong bạch cầu đơn nhân và đại thực bào.
Dạng đồng phân này được gọi là COX-2 và dạng cox cơ bản ban đầu được
đồng phân khác của

gọi là COX-1 [35]. Việc phát hiện ra COX-2 đã giúp cho các nhà nghiên cứu
đưa ra giả thuyết về cơ chế tác dụng và các tác dụng phụ của NSAID: COX-1

có nhiều trong mạch máu, dạ dày, thận, tiểu cầu. COX-1 tham gia tổng hợp
các PG có vai trò điều hoà hoạt động bình thường của tế bào, duy trì cân
bằng nội môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận. Trong khi đó, COX-2 chỉ xuất

4


@huo*m 1: £7ônạ. qu an

hiện trong các ổ viêm và tăng lên rất nhanh khi có mặt các chất trung gian
hoá học gây viêm. Sự có mặt của COX-2 dẫn đến tăng tổng hợp các PG gây
viêm [42].
Đa số các NSAID ức chế cả COX-1 và COX-2, ít có tác dụng ức chế
lựa chọn trên COX-2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác
dụng gây viêm loét dạ dày [42]. Việc phát hiện ra COX-1 và COX-2 đã mở
ra hướng mới trong nghiên cứu các thuốc có tác dụng chống viêm tốt mà ít có
tác dụng phụ trên dạ dày, tá tràng [43].
1.1.12. Các tác dụng khác của NSAID [6]

- Làm bền vững màng lysosom ( thể tiêu bào): tại ổ viêm, trong quá
trình thực bào, các đại thực bào làm giải phóng các enzym của lysosom
(hydrolase, aldolase, phosphatase, acid colagenase, elastase...) làm tăng thêm
quá trình viêm. Do làm vững bền màng lysosom, các NSAID làm ngăn cản
giải phóng các enzym phân giải, ức chế quá trình viêm.
- Đối kháng tác dụng của histamin, serotonin, bradykinin
- ức chế sự di chuyển bạch cầu
- Ngăn cản quá trình kết hợp kháng nguyên và kháng thể
- Huỷ fibrin
1.1.2.TÉC dụng chính [6],[13]
1.1.2.1.TÉC dụng giảm đau

PG làm tăng tác dụng gây đau của các chất trung gian khác. Do ức chế
tổng hợp PG nên NSAID làm giảm tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác
với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, histamin, serotonin,
làm mất tác dụng hiệp đồng của PG với tác nhân gây đau khác nên có tác
dụng giảm đau.
Các thuốc NSAID chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ và trung
bình. Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm ( đau khớp, viêm cơ, viêm dây
thần kinh, đau răng). Khác với morphin, các thuốc này không có tác dụng
giảm đau nặng, không kèm tác dụng gây ngủ và gây nghiện.
1.1.2.2.

Tác dụng hạ sốt

5


('Intcinif 1: £Tổỉig. q tta tt

Với liều điều trị, NSAID chỉ làm hạ nhiệt trên những người sốt do bất
kỳ nguyên nhân gì, không có tác dụng trên người bình thường. Khi vi khuẩn,
độc tố, nấm... ( gọi chung là các chất gây sốt ngoại lai) xâm nhập vào cơ thể,
sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nội tại. Các chất này hoạt
hoá prostaglandin synthetase (COX), làm tăng tổng hợp PG ( đặc biệt là
PGEl5 PGE2 ) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi, gây sốt do làm tăng quá
trình tạo nhiệt ( rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hoá ) và làm giảm quá
trình mất nhiệt ( co mạch da ). Thuốc NSAID ức chế prostaglandin
synthetase, làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng hạ sốt do làm tăng quá
trình thải nhiệt ( làm giãn mạch ngoại biên, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng
cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Vì không có tác dụng đến nguyên
nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, sau khi thuốc

bị thải trừ thì cơ thể sẽ bị sốt trở lại (hình 2).

Hình 2: Cơ chế gây sốt và tác dụng hạ sốt của thuôc NSAID
Ghi chú:

® : kích thích
© : ức chế

I.I.2.3. Tác dụng chống viêm
- ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế

cox, làm giảm PGE2và PGFị oc là

những chất trung gian hoá học gây viêm.
- Làm bền vững màng lysosom, ngăn cản giải phóng các enzym phân
giải, ức chế quá trình viêm.

6


(dfuMntJ 1 i ^ĩổttạ ÍỊXIÍUI

-

Ngoài ra còn có thể thêm một số cơ chế khác như : đối kháng tác

dụng của histamin, serotonin, bradykinin; ức chế sự di chuyển bạch cầu; ức
chế phản ứng kháng nguyên và kháng thể.
Tuy các NSAID đều có tác dụng giảm đau, chống viêm nhưng lại khác
nhau giữa tỷ lệ liều chống viêm/liều giảm đau. Tỷ lệ này lớn hơn hoặc bằng 2

với hầu hết các NSAID, kể cả aspirin, nhưng lại chỉ gần bằng 1 với
indomethacin, phenylbutazon và piroxicam.
I.I.2.4. Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu
Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzym
chuyển endoperoxid của PGG2/H2 thành thromboxan A2 ( chỉ tồn tại trong
một phút) có tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu. Nhưng nội mạc cũng rất giàu
prostacyclin synthetase là enzym tổng hợp PGI2 có tác dụng đối kháng với
thromboxan A2. Vì vậy tiểu cầu chảy trong mạch bình thường không bị
ngưng kết. Khi nội mạc mạch bị tổn thương, PGI2 giảm; mặt khác, khi tiếp
xúc với thành mạch bị tổn thương, ngoài việc giải phóng ra thromboxan A2
tiểu cầu còn phóng ra các “ giả túc” làm dính các tiểu cầu với nhau và với
thành mạch, dẫn tới hiện tượng ngưng kết tiểu cầu. Các NSAID ức chế
thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu nên
có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu. Hình 3 trình bày tác dụng chống
ngưng kết tiểu cầu của aspirin
Aspirin
©
Cyclooxygenase

Acid arachidonic

Aspirin < lg
Thr. Synth.
tiểu cầu ,

► PGG2/H:■2

Thromboxan A2
(làm ngưng kết
tiểu cầu)

Tác dụng đối lập

Pros.synth.
nội mạc
©
Aspirin > 2g
Hình 3: Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin

7


(^ íiiíổ n tỊ 1 :

Ghi chú:

tịuan

® : kích thích
© : ức chế

1.1.3. Phân loại các thuốc NSAID [37]
Bảng 1: Phân loại các thuốc NSAID
Đại diện (D.c.l.)

Dẩn chất

Acid salicylic
Acid indol & inden

•

Aspirin ( acid acetylsalicylic )

•

Các muối (Na, Mg, Ca, Lysin, Arginin )

•

Diflunisal

Indomethacin, Sunlindac, Etodolac

Acetic
Acid anthranilic

•

Meclofenamic, Flufenamic, Tolfenamic

(fenamate)
Acid heteroaryl

Diclofenac, Ketorolac, Tolmetin

Acetic
Acid arylpropionic

•

Ibuprofen, Naproxen, Fenoprofen, Ketoprofen, Flubiprofen

Acid enolic
-Pyrazolon

• Phenylbutazon, Sulfinpyrazon
•

-Oxicam

Aminopfenazon (Pyramidon), Metamizol (Analgin)

• Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam

Para-aminophenol

•

Paracetamol (Acetaminophen)

Dẫn chất không

•

Nabumeton, Bufexomac, Taramid, Tioridin, Flumizol

Acid khác
1.1.4. Lựa chọn NSAID trong điều trị [37]
1.1.4.L Dẫn chất của acid salicylic

- Hạ sốt

8


&nt'()Hụ 1: £7ỡnạ. qu u n

- Giảm đau: đau đầu, đau răng, đau thần kinh, đau trong các bệnh xương
khớp
- Viêm khớp, viêm đa khớp mạn, thoái hoá khớp, viêm cứng khớp, viêm
bao hoạt dịch...
- Aspirin dùng với liều thấp (75-100-325 mg ) để điều trị dự phòng tai
biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim do huyết khối.
1.1.4.2. Dẫn chất của acid indol acetic
Chỉ định: tác dụng chống viêm khá, được dùng trong các bệnh viêm
thấp khớp, viêm cứng khớp, viêm xương khớp, bệnh gút
1.1.4.3. Dẫn chất của acid anthranilic
Chỉ định: đau nửa đầu, đau răng, đau lưng, đau trong các bệnh xương
khớp, chấn thương, đau sau phẫu thuật
1.1.4.4. Dẫn chất của acid heteroaryl acetic
- Các bệnh về khớp
- Ketorolac: đau sau phẫu thuật, đau mãn tính
1.1.4.5. Dẫn chất của acid arylpropionic
- Các bệnh về khớp
- Giảm đau
- Ưu tiên dùng trong trường hợp có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá
khi dùng các NSAID khác
1.1.4.6. Dẫn chất của acid enolic
a) Nhóm oxicam: chỉ định: các bệnh về khớp
b) Nhóm pyrazolon: hiện nay chỉ còn dùng hạn chế một số chất như:

phenylbutazon, metamizol
Chỉ định tốt nhất với các bệnh viêm cột sống dính khớp, bệnh gút, viêm
cứng khớp, thấp khớp phản ứng, đau dây thần kinh tọa thể đau nhiều
1.1.5. Tác dụng phụ
I.I.5.I. Trên đường tiêu hoá [6],[8,116-135],[33]

9


@tiu’ổ nạ, 1: &tìfiạ. q u a u

- Loét dạ dày, tá tràng:
PG, đặc biệt là PGE2 được tổng hợp tại niêm mạc dạ dày ruột đóng vai
trò quan trọng trong việc làm tăng tạo chất nhày, giảm tiết acid của dạ dày,
tăng lưu lượng máu đến dạ dày và có thể kích thích sự phân bào để thường
xuyên thay thế các tế bào niêm mạc bị phá huỷ. NSAID ức chế tổng hợp PG,
tạo điều kiện cho HCl của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau khi hàng
rào bảo vệ bị suy yếu. Bên cạnh đó còn do tác dụng kích ứng trực tiếp niêm
mạc dạ dày vì đa số NSAID là dẫn chất của các acid yếu.
Những tác dụng phụ có thể rất nhẹ ( ợ chua, buồn nôn, chán ăn, rối
loạn tiêu hoá) hoặc vừa ( đau vùng thượng vị kiểu nóng rát, tăng lên sau mỗi
lần uống thuốc và thường kèm theo nôn). Các phản ứng này xảy ra từ 10%
đến 30% trong số các đơn thuốc được kê, trong đó có 10% làm người bệnh
phải ngừng thuốc. Các tai biến nặng như: chảy máu tiêu hoá, thủng dạ dày...
thường ít hơn ( chiếm 0,5% đến 3% các tai biến do NSAID).
- Chảy máu tiêu hoá: nguy cơ này ở người dùng NSAID thường gấp
đôi nhóm chứng và gấp 4 lần ở những người có sẵn các cơ địa như: người cao
tuổi, giới tính ( người cao tuổi và nữ dễ bị hơn), một số bệnh lý sẵn có (bệnh
lý dạ dày, xơ gan , giảm tiểu cầu, viêm khớp dạng thấp...), nghiện rượu và
thuốc lá, phối hợp NSAID với corticoid...

Ngoài ra, NSAID còn gây phản ứng tại:
- Miệng, họng: viêm lợi, sưng tuyến mang tai
- Thực quản: viêm thực quản, loét thực quản, hẹp thực quản
- Ruột non: rất hiếm gặp, thường gây loét hỗng tràng đưa đến hẹp
- Ruột già: các bệnh sẵn có như Crohn, viêm loét ruột già chảy máu có
thể có đợt tiến triển do dùng NSAID.
- Trực tràng: NSAID dạng thuốc đạn có thể gây nóng rát, cơn mót rặn
trực tràng ở một số bệnh nhân.
- Gây viêm tuỵ, đầy bụng, ỉa chảy.

10


('Jhn()tn/ 1: rĩtìnụ q u an

1.1.5.2. Trên thận [8,149-160],[13],[31]
Thận tổng hợp được PGE2, thromboxan A2, prostacyclin (PGI2). Tại vỏ
thận, PG kích thích tăng giải phóng renin. Nếu lượng máu qua thận giảm thì
PG làm giảm tác dụng co mạch thận của angiotensin II, kéo theo làm tăng
lượng máu qua thận và tăng sức lọc của tiểu cầu thận. Tại vùng tuỷ của thận,
PG kìm hãm tác dụng của hormon ADH, làm giảm tái hấp thu nước, làm tăng
thải Na+, K+, Cl\
NSAID làm giảm tổng hợp PG ở thận, có thể gây suy thận cấp, làm
giảm thải K+, tăng kali máu (do giảm tiết renin và aldosteron), gây tích luỹ
nước và Na+. Độc tính này của NSAID dễ xảy ra khi lượng máu ở thận giảm
trong một số trạng thái bệnh lý như: luput ban đỏ, bệnh thận, suy tim mất bù,
xơ gan, sốc chảy máu, sốc nhiễm khuẩn, phù, bệnh gan, mất nước ngoài tế
bào (trong trường hợp dùng thuốc lợi tiểu).
1.1.5.3. Trên hệ tạo máu [33]

cox của tiểu cầu do phản ứng acetyl
hoá, NSAID khác ức chế có hồi phục cox của tiểu cầu, làm giảm tổng hợp
Aspirin ức chế không hồi phục

thromboxan A2 nên làm giảm ngưng kết tiểu cầu. Do đó, NSAID có thể gây
kéo dài thời gian chảy máu.
NSAID gây rối loạn về máu: giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, thiếu
máu tan huyết, thiếu máu bất sản...Dẫn chất pyrazolon hay gây mất bạch cầu
hạt, thiếu máu bất sản... nên hiện nay không dùng nữa, chỉ còn dùng
phenylbutazon.
1.1.5.4. Trên da [33]
NSAID có thể gây nổi mẩn, ban đỏ, phản ứng mề đay ở ngoài da.
Những triệu chứng này xuất hiện có thể là do dị ứng thuốc.
1.1.5.5. Trên hệ hô hấp [6],[33]

11


@hii'fì'nụ 1 i rJfinij q u a il

NSAID có thể gây các tác dụng phụ trên đường hô hấp như: viêm mũi,
khó thở, hen phế quản, phù phổi cấp... Cơ chế có thể là do NSAID làm giảm
tổng hợp các PG tại phổi.
Các NSAID đều có khả năng gây cơn hen giả ( pseudo-asthme) và tỷ lệ
những người hen không chịu thuốc là cao vì có thể các NSAID ức chế

cox

nên làm tăng các chất chuyển hoá theo con đường lipooxygenase

(tăng

leucotrien).
1.1.5.6. Trên thần kinh trung ương [6],[33]
NSAID có thể gây đau đầu, ù tai, lú lẫn, giảm trí nhớ, giảm nhận thức,
rối loạn tâm thần
1.1.5.7. Với phụ nữ có thai [6]
+ Trong 3 tháng đầu, NSAID dễ gây quái thai
+ Trong 3 tháng cuối, NSAID dễ gây các rối loạn ở phổi, liên quan đến
việc đóng ống động mạch của bào thai trong tử cung. Mặt khác, do làm giảm
PGE và PGF, NSAID có thể kéo dài thời gian mang thai và làm chậm chuyển
dạ vì PGE, PGF làm tăng co bóp tử cung. Trước khi đẻ vài giờ, sự tổng hợp
các PG nay rất tăng rất mạnh.
1.1.6. Cách khắc phục tác dụng của thuốc NSAID trong kê đơn
Chỉ xét trường hợp dùng thuốc uống.
I.I.6.I. Cách uống thuốc [5,142-163]
Các thuốc NSAID (trừ paracetamol) gây kích ứng niêm mạc đường tiêu
hoá nên những thuốc này được chỉ định uống sau bữa ăn. Đối với những
thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu (aspirin...) thì nên chọn dạng bào chế thích
hợp như viên sủi, viên bao tan trong ruột... hay trước khi uống nên dùng hồ
tinh bột, cháo loãng hoặc sữa để bao đường tiêu hoá trước.
Đối với viên nén trần thì phải uống sau bữa ăn, nhai kỹ viên và kèm theo
uống nhiều nước (khoảng 200 ml) để giảm thời gian lưu thuốc tại dạ dày.

12


(ẵhíứínạ 1: u ổn g, qu an

Đối với viên bao tan trong ruột thì nên uống xa bữa ăn (khoảng 30 phút

trước bữa ăn hay 1-2 giờ sau khi ăn), vì nếu uống sau khi ăn, thuốc có thể lưu
lại dạ dày lâu (1-8 giờ) [5,142-163],[15], làm màng bao viên có thể bị vỡ.
Đối với viên sủi, thuốc bột khi pha thành dung dịch thì có thể uống
trước hay sau bữa ăn, bởi vì ở dưới dạng dung dịch thuốc không bị cản trở bởi
thức ăn và nhanh chóng chuyển xuống ruột nên tránh được tác dụng kích ứng
dạ dày.
Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước (khoảng 200ml). Khi uống
kèm một lượng nước lớn, dung dịch được tạo nên thường nhược trương; lúc
đó xu hướng chuyển nước từ trong lòng ống tiêu hoá vào máu mạnh hơn, do
đó kéo theo sự hấp thu tốt hơn. Lượng nước lớn có tác dụng làm tăng độ tan
của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hoá tốt
hơn so với lượng nước nhỏ. Do tăng diện tích tiếp xúc, thuốc hấp thu nhanh
hơn.
l.í.6.2. Cách lựa chọn dạng bào chê

Dựa vào ưu nhược điểm của các dạng bào chế của các thuốc NSAID ở
mục 1.1.7, để tránh tác dụng kích ứng dạ dày có thể dùng các dạng bào chế
như: viên bao tan trong ruột, viên sủi, thuốc bột, thuốc đạn, thuốc tiêm.
Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính, cần xuất hiện tác dụng nhanh
thì nên sử dụng thuốc tiêm.
I.I.6.3. Dùng thuốc phối hợp [12]
Sử dụng kèm các thuốc chống loét với các thuốc NSAID để điều trị dự
phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, bao gồm các nhóm
thuốc sau:
-

Các thuốc kháng acid: có khả năng trung hoà acid dịch vị nên làm

giảm được hiện tượng tăng tiết acid. Các thuốc này thường tác dụng nhanh
nhưng ngắn, tác dụng trung hoà có thể kéo dài 3 giờ nhờ khả năng đệm của

chế phẩm. Nhiều tác giả khuyên nên dùng hydroxyd magie và hydroxyd

13


(j/itừ )n ạ 1: &Ồ‘ttụ. íỊẮtan

nhôm (biệt dược: maalox, alusi...), không nên dùng các thuốc có chứa Ca++
và Na+, nhất là natri bicarbonat vì các ion Ca++ và Na+ dễ bị hấp thụ lại và gây
ra các rối loạn chuyển hoá.
- Các thuốc kháng thụ thể H2: có tác dụng ức chế thụ thể H2 của
histamin ở thành dạ dày, do đó làm giảm tiết acid. Khi thụ thể H2 bị ức chế
thì không chỉ tác dụng của histamin bị cản trở mà cả sự tiết gastrin và
acetylcholin cũng bị ảnh hưởng, hầu hết các cơ chế tiết acid của dạ dày đều
bị phong bế. Các thuốc hay được dùng hiện này là cimetidin, ranitidin,
famotidin và nazatidin.
- Omeprazol là dẫn chất benzimidazol có tác dụng ức chế men H+/K+
ATPaza ở thành dạ dày và dẫn đến giảm tiết acid. Thuốc có tác dụng ức chế
sự tiết acid mạnh so với các loại hiện có. Vì tác dụng mạnh, không nên dùng
thuốc kéo dài vì có thể gây ung thư dạ dày (tuy hiện nay chỉ mới xuất hiện
ung thư trên chuột thí nghiêm, chưa gặp trên người)
- Sucralfate: là phức hợp của hai chất saccharoza sulfat và hydroxyd
nhôm. Cơ chế tác dụng là thuốc tạo phức bền với protein của niêm mạc, đặc
biệt là các niêm mạc bị loét, tạo thành hàng rào bảo vệ, tránh được sự kích
thích của các tác nhân gây loét. Ngoài ra, thuốc còn tạo liên kết bền với
pepsin, dẫn đến làm mất hoạt tính của pepsin và tạo liên kết với acid mật (là
một tác nhân gây loét đường tiêu hoá). Thuốc còn có tác dụng kích thích sự
tiết PG, do đó làm tăng yếu tố bảo vệ và sự tái tạo tế bào.
- PGEj: là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tốt nhất vì thuốc huy động
được cơ chế bảo vệ tại chỗ của đường tiêu hoá. Thuốc không ảnh hưởng đến

tác dụng điều trị của các NSAID nên dùng để phòng chống loét khi điều trị
bệnh khớp bằng các loại NSAID là rất tốt. Thuốc được dùng với nhiều loại
biệt dược như: cytotec, misoprostol [9,1239]. Lưu ý: vì là chế phẩm của PG
nên không được dùng cho phụ nữ có thai vì có thể gây sẩy thai và những
trường hợp dị ứng với PG.

14


(ằhuốnụ. 1: SJonq. qu an

1.1.7. Một số dạng thuốc NSAID [5,116-141]
I.I.7.I. Viên nén:
Viên nén là dạng thuốc rắn, được điều chế bằng cách nén một hay nhiều
loại dược chất (có thêm hoặc không thêm tá dược), mỗi viên là một đơn vị
liều.
Viên nén có nhiều ưu điểm: phân liều chính xác, người bệnh dễ sử dụng,
dễ sản xuất hàng loạt, dễ bảo quản... Tuy nhiên, nhược điểm là có sinh khả
dụng thất thường do trong quá trình sản xuất có rất nhiều yếu tố tác động đến
quá trình giải phóng và hấp thu dược chất từ viên nén như: độ ẩm, nhiệt độ,
lực nén, tá dược... Do vậy, nếu quá trình bào chế và lựa chọn tá dược không
tốt thì đây là dạng thuốc có sinh khả dụng thấp nhất trong các dạng bào chế.
Ngoài ra, tác động kích ứng dạ dày của các NSAID là dẫn chất acid khi
bào chế dưới dạng viên nén trần cao hơn so với những dạng bào chế khác.
Viên nén được sử dụng với nhiều mục đích và cách dùng khác nhau:
- Viên sủi bọt: là một loại viên pha thành dung dịch trước khi uống.
Viên sủi bọt cũng phải chứa các thành phần dễ tan trong nước (kể cả tá dược
trơn). Tá dược sủi bọt gồm các acid hữu cơ (citric, tatric...) và một carbonat
kiềm (natri hydrocarbonat, natri carbonat). Khi gặp nước hai thành phần này
sẽ tác dụng với nhau giải phóng ra C 0 2 làm cho viên rã ngay trong vòng 1-2

phút. Viên sủi bọt có ưu điểm là: giảm tác động kích ứng dạ dày của dược
chất do dược chất được pha loãng thành dung dịch, giảm thời gian lưu của
thuốc ở dạ dày, tăng cường hấp thu thuốc nên đây là dạng thuốc có sinh khả
dụng cao. Nhược điểm: do trong thành phần có chứa một lượng lớn muối
kiềm nên không dùng được cho người kiêng muối. Khi bảo quản phải tránh
ẩm, bởi vì khi gặp ẩm, phản ứng sủi bọt có thể xảy ra làm viên bị bở.
- Viên tác dụng kéo dài: viên thường chứa một lượng dược chất cao hơn
liều bình thường và giải phóng từ từ lượng dược chất này trong đường tiêu
hoá để kéo dài tác dụng của thuốc. Viên tác dụng kéo dài được chế dưới dạng

15


(Ểhtt'f)’itụ 1: Q o’ tuj. qucui

“cốt” mang thuốc (matrix) hoặc màng bao khuyếch tán để kiểm soát sự giải
phóng hoặc bơm thẩm thấu, ư u điểm: thuốc tác dụng kéo dài nhằm giảm bớt
số lần dùng thuốc cho người bệnh, đảm bảo sự tuân thủ của người bệnh theo
chế độ điều trị qui định và giảm bớt tác dụng phụ của thuốc. Nhược điểm:
nếu sử dụng không đúng sẽ gây quá liều dẫn đến ngộ độc.
- Viên bao tan trong ruột: viên được bao bằng một lớp màng là các
polyme có tính chất kháng acid dịch vị và tan ở trong ruột. Ưu điểm: là hạn
chế tác dụng kích ứng dạ dày của dược chất.
1.1.7.2. Viên nang
Thuốc nang được bào chế với mục đích:
- Che dấu mùi vị khó chịu của thuốc
- Bảo vệ dược chất chống lại tác động của các yếu tố bên ngoài như: độ
ẩm, ánh sáng, nhiệt độ...
- Khu trú tác dụng của thuốc ở ruột bằng cách bao tan ở ruột (chủ yếu là
bao hạt tan ở ruột rồi đóng vào nang cứng)

- Kéo dài tác dụng của thuốc: nang thuốc chứa các hạt có độ dày màng
bao khác nhau, giải phóng dược chất tại các thời điểm khác nhau
Ưu điểm: dễ nuốt: tiện dùng cho trẻ em và người cao tuổi; dễ sản xuất
lớn, dễ đóng gói, bảo quản và vận chuyển; sinh khả dụng cao: do công thức
bào chế đơn giản, ít dùng tá dược, ít chịu tác dụng của kỹ thuật bào chế như
viên nén (nhiệt độ, lực nén), vỏ nang lại dễ rã giải phóng dược chất trong
đường tiêu hoá nên thuốc nang là dạng thuốc có sinh khả dụng cao.
Nhược điểm: ở người cao tuổi do hiện tượng giảm tiết và giảm phản xạ
nuốt nên khi uống, nang cứng thường có hiện tượng dễ dính vào thực quản.
Do đó khi dùng nên ngậm nang trong miệng cho nước bọt thấm ướt vỏ nang
rồi mới nuốt với một ít nước và tránh làm rách nang.
1.1.7.3. Thuốc bột

16


@hatđnạ 1: rclểnụ, qu an

Là dạng thuốc rắn khô tơi, được bào chế từ một hay nhiều loại bột thuốc
có kích thước xác định. Đối với các NSAID, dược chất hay được dùng dưới
dạng muối để làm tăng độ tan.
Ưu điểm: Thuốc bột được bào chế đơn giản, dễ giải phóng dược chất.
Thuốc bột là dạng thuốc có sinh khả dụng ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố về
công thức và kỹ thuật bào chế. Thuốc bột sử dụng thích hợp với trẻ em.
1.1.7.4. Thuốc tiêm
Thuốc tiêm là dạng thuốc vô khuẩn, đưa vào cơ thể bằng con đường
tiêm qua da hoặc niêm mạc. Thuốc tiêm là dạng thuốc được hấp thu và tác
dụng nhanh. Với thuốc tiêm tĩnh mạch, dược chất đi thẳng vào máu, không
phải qua hàng rào hấp thu, cho nên sinh khả dụng của thuốc tiêm tĩnh mạch
được coi là 100%. Nhược điểm của thuốc tiêm là người bệnh không tự dùng

được, gây đau khi tiêm và nếu có nhầm lẫn thì gây tác hại mạnh hơn thuốc
uống. Do đó phải dùng thận trọng.
1.1.7.5. Thuốc đạn
Thuốc đạn được tạo khuôn có hình viên đạn, được điều chế từ các tá
dược béo hoặc các tá dược thân nước. Thuốc đạn giải phóng dược chất nhanh.
Dược chất sau khi hoà tan được hấp thu vào tĩnh mạch trực tràng đi về tĩnh
mạch chủ, tránh được chuyển hoá qua gan lần đầu (trừ tĩnh mạch trực tràng
trên), tránh được tác động của dịch vị và hệ men của đường tiêu hoá, tránh
kích ứng dạ dày. Nhược điểm: thuốc NSAID dạng thuốc đạn có thể gây kích
ứng trực tràng ở một số bệnh nhân.
1.1.1.6. Thuốc mỡ

Thuốc mỡ là dạng thuốc mềm, dùng bôi lên da hay niêm mạc để đưa
thuốc qua da. v ề mặt thể chất, thuốc mỡ có nhiều loại: thuốc mõ' mềm, bột
nhão, sáp, kem, gel. Thuốc mỡ chủ yếu được sử dụng với mục đích điều trị
tại chỗ. Thuốc mỡ có ưu điểm: dược chất hấp thu qua da nên tránh kích ứng
dạ dày, tránh được những chuyển hoá qua gan lần đầu dẫn đến có thể bị phân

17


(ễhuđnụ 1: C7ỡ'«í/ q u a n

huỷ hoặc giảm hiệu lực điều trị; người bệnh dễ sử dụng, không cần phải sử
dụng thuốc nhiều lần trong ngày. Nhược điểm: giá thành sử dụng còn cao.
1.2. MỘT SỐ BỆNH VỂ XƯƠNG KHỚP
1.2.1. Viêm khớp dạng thấp [1,117-137]
Viêm khớp dạng thấp là bệnh thường gặp trong các nhóm bệnh khớp
mạn tính ở người lớn, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, diễn
biến kéo dài, tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp, hiện được

coi là một bệnh của hệ thống liên kết do tự miễn dịch.
1.2.1.1. Nguyên nhân và cơ chê sinh bệnh:
Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa
thuận lợi và có những yếu tố di truyền. Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể
chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích
thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể). Kháng
thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ thể tạo
thành những phức hợp kháng nguyên-kháng thể. Những phức hợp này được
bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thức bào. Sau đó những
tế bào này sẽ bị phá huỷ bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra
để tiêu các phức hợp kháng nguyên-kháng thể trên. Sự phá hủy các tế bào
thực bào giải phóng ra nhiều men tiêu thể. Những men này sẽ kích thích và
huỷ hoại màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu,
kéo dài không chấm dứt từ khớp này sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây
bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu.
1.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng
-

Khởi phát: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp: khớp cổ tay,

khớp bàn ngón tay, khớp ngón tay, khớp gối, khớp cổ chân. Khớp bị viêm
sưng, hơi nóng, đau âm ỉ cả ngày lẫn đêm nhưng tăng dần nửa đêm về sáng,
có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, sốt

18


(JlutfiHtf 1:

quan

nhẹ, gầy sút. Thời kỳ này kéo dài vài tuần, vài tháng, tình trạng viêm khớp
tăng dần, phát triển thêm ở các khớp khác.
- Toàn phát: viêm đa khớp: chủ yếu ở các khớp nhỏ và vừa ở chi, xuất
hiện muộn ở các khớp lớn (háng, vai) và cột sống. Tính chất viêm: đối xứng,
khớp bị viêm sưng đau và hạn chế vận động, đau nhiều về đêm, có dấu hiệu
cứng khớp buổi sáng.
1.2.2. Viêm cột sống dính khớp [1,139-155]
Là một bệnh viêm khớp mạn tính, tổn thương chủ yếu ở cột sống và các
khớp vùng chậu hông, có xu hướng dính do xơ hoá và cốt hoá dây chằng
quanh khớp và bao khớp.
1.2.2.1. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
Trên cơ địa nam giới trẻ tuổi, có mang yếu tố kháng nguyên HLA-B27,
bị nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (Yersinia, Klebsiella, Salmonella, Shigella...)
hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu-sinh dục (Chlamydia, Mycoplasma...). Những vi
sinh vật này hoặc có cấu trúc kháng nguyên gần giống HLA-B27, hoặc làm
thay đổi bản chất kháng nguyên của nó, làm cơ thể sinh ra những tự kháng
thể chống lại HLA-B27. Tự kháng thể chống lại các mô của khớp vùng chậu
hông và cột sống thắt lưng, có lẽ vì các mô ở vùng này có cấu trúc gần giống
HLA-B27. Quá trình tự miễn dịch lúc đầu biểu hiện bằng hiện tượng viêm
không đặc hiệu. Trên lâm sàng, có bệnh viêm khớp phản ứng, phần lớn sẽ
khỏi sau vài tháng nhưng có khoảng 10-20% không khỏi mà chuyển thành
viêm cột sống dính khớp. Ngoài ra, yếu tố chấn thương cũng góp phần làm
viêm cột sống dính khớp xuất hiện (yếu tố thuận lợi).
1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Khởi phát: người mắc bệnh thường trẻ, 70-90% dưới 30 tuổi. Bệnh
tăng từ từ, bắt đầu bằng viêm các khớp chi dưới và đau cột sống thắt lưng.
Những biểu hiện này thường kéo dài dai dẳng, đau tăng nhiều về đêm và gần
sáng, người gầy sút, mệt mỏi, sốt nhẹ.

19


1: &ổng. q u an

- Toàn phát: biểu hiện chủ yếu là viêm các khớp lớn ở gốc chi (nhất là
khớp háng và khớp gối), viêm cột sống (100% tổn thương cột sống thắt lưng).
Đặc điểm chung là sưng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh,
thường đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng. Biểu hiện toàn thân và ngoài
khớp: sốt nhẹ, gầy sút, viêm mống mắt, viêm mông mắt-thể mi; tim: chiếm
5%, rối loạn dẫn truyền, hở lỗ van động mạch chủ.
1.2.3. Hư khớp [1,225-243]
Hư khớp hay thoái hoá khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn
tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của
bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối hợp
với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân
của hư khớp là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của
sụn khớp (và đĩa đệm).
Triệu chứng lâm sàng
- Đau: thường đối xứng hai bên, ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị
thoái hoá. Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống) xuất hiện
và tăng khi vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều về chiều, giảm đau về đêm
và khi nghỉ ngơi, đau diễn biến thành từng đợt, đau không kèm theo với các
biểu hiện như: viêm, sưng, sốt...
- Hạn chế vận động: bệnh nhân không làm được một số động tác (quay
cổ, cúi sát đầu, ngồi xổm...), một số bệnh nhân có dấu hiệu cứng khớp vào
buổi sáng hoặc lúc bắt đầu vận động.
- Biến dạng: do mọc các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị
màng hoạt dịch.

20


2 : 0 Ổ Í tíìơHg, vù ph tttítiỊỊ p h á p n gh iên cứu

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
■

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u
- Hồ sơ bệnh án lưu của các bệnh nhân vào nằm điều trị tại khoa CơXương-Khớp, bệnh viện Bạch mai từ 1/1/1998 đến 31/12/1998.
- Chế phẩm aspirin 500 mg bao tan trong một để nghiên cứu các yếu tố
ảnh hưởng đến độ bền của vỏ bao của 6 cơ sở sản xuất được lựa chọn là:
+ Trong nước: HG. Pharm, Mekopharma, Mebiphar, Biopha,
Pharimexco.
+ Nước n g o à i: Laboratoires 3M Santé (Pháp).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu bệnh án
2.2.1.1. Xác định cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể:

trong đó:

n: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
p: tỷ lệ khảo sát ước tính
À: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ

của quần thể
a: mức ý nghĩa thống kê (a = 0,05 khi độ tin cậy là 95%)

Za/2: hệ số tin cậy, giá trị

z thu được từ bảng z ứng với giátrị a

được chọn. Với mức ý nghĩa a = 0,05 thì Za/2 =1,96
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định cỡ mẫu theo chỉ tiêu là tỷ lệ
người bệnh dùng thuốc NSAID có bị các tai biến, tác dụng phụ do thuốc

21