Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc tại Khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp luận văn Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng
thuốc tại Khoa Cơ -Xương -Khớp bệnh viện Bạch Mai đã hoàn thành, tôi xin được
bày tỏ lòng biết ơn của mình với những tri ân mà thầy cô, gia đình và bạn bè đã
dành cho tôi.
Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Trường ĐH Dược Hà Nội, đặc biệt
là những thầy cô đã trực tiếp giảng dạy tôi suốt thời gian học tập tại Trường.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Vũ Thị Thanh Thủy, người
đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành
luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến Th.S. Nguyễn
Thị Liên Hương, người đã dành rất nhiều thời gian cũng như tâm huyết hướng dẫn
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được luận văn.
Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, cô giáo trong bộ môn Dược lâm
sàng, Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi thực hiện đề tài, đã tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình làm thực nghiệm.
Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, đã
động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, là động lực không nhỏ
để tôi có kết quả ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cám ơn!
Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2009
Hà Ngọc Anh
MỤC LỤC
REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine 3
DANH M C S , B NG BI UỤ ƠĐỒ Ả Ể 4
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1
PH N 1Ầ 3
T NG QUANỔ 3
1.1. T NG QUAN V M T S B NH KH P Ổ Ề Ộ Ố Ệ Ớ 3
PH N 2Ầ 29
I T NG V PH NG PH P NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ À ƯƠ Á Ứ 29

2.1. I T NG NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ Ứ 29
2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C UƯƠ Ứ 29
2.3. Ph ng pháp thu th p s li uươ ậ ố ệ 31
2.4. Phân tích s li uố ệ 31
PH N 3Ầ 32
K T QU V B N LU NẾ Ả À À Ậ 32
- y m nh vai trò t v n c a D c s v s d ng thu c cho Đẩ ạ ư ấ ủ ượ ĩ ề ử ụ ố
b nh nhân.ệ 65
T I LI U THAM KH OÀ Ệ Ả 66
21. D. Walker., et al. (2006), “Patient education in rheumatoid arthritis: the
effectiveness of the ARC booklet and the mind map”, University of Leeds,
UK 67
PH L CỤ Ụ 1
PH L C 1Ụ Ụ 2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADR Adverse Drug Reaction
(Phản ứng bất lợi của thuốc)
AU Acid Uric
BS Bác sĩ
DMARD’s Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs
(Thuốc chống khớp có thể làm chuyển biến bệnh)
DS Dược Sĩ
GC Glucocorticoid
G6PD Glucose-6 phosphate dehydrogenase
HC Hội chứng
HDSD Hướng dẫn sử dụng
HGPRT Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase
MSU Monosodium urat
NSAIDs Non - Steroidal – anti – inflammatory Drugs
(Thuốc chống viêm không steroid)

PCP Prime Care Phycisian
(Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu)
PKQ Patient Knowledge Questionare
(Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh nhân)
PRPP 5-PhosphoRibosyl-l-PyroPhiosphate
RA Rheumatoid Arthritis
(Viêm khớp dạng thấp)
REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine
(Đánh giá nhanh khả năng đọc thông tin thuốc của
người trưởng thành)
STT Suy Thượng thận
TC Triệu chứng
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TKTV Thần kinh thực vật
XHTH Xuất huyết tiêu hoá
VKDT Viêm Khớp dạng thấp
WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU
REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine 3
DANH M C S , B NG BI UỤ ƠĐỒ Ả Ể 4
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1
PH N 1Ầ 3
T NG QUANỔ 3
1.1. T NG QUAN V M T S B NH KH P Ổ Ề Ộ Ố Ệ Ớ 3
1.1.1. Tổng quan về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 3
Là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về khớp 3
Bệnh diễn biến kéo dài và để lại sự tàn phế cho người bệnh[1] 3
1.1.1.1. i c ngĐạ ươ 3
1.1.1.2. Tri u ch ng h c b nh viêm kh p d ng th pệ ứ ọ ệ ớ ạ ấ 3

1.1.1.3. Nguyên t c i u tr chungắ đ ề ị 5
1.1.1.4. i u tr c thĐ ề ị ụ ể 6
1.1.1.5. i u tr không dùng thu cĐ ề ị ố 11
1.1.1.6. Các ph ng pháp c i thi n ch t l ng i u trươ ả ệ ấ ượ đ ề ị 12
1.1.2. Tổng quan về bệnh và điều trị bệnh gút 14
1.1.3. Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về điều trị bệnh viêm
khớp dạng thấp và bệnh gút hiện nay 21
PH N 2Ầ 29
I T NG V PH NG PH P NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ À ƯƠ Á Ứ 29
2.1. I T NG NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ Ứ 29
2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C UƯƠ Ứ 29
2.2.1. Quy trình nghiên cứu 29
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 30
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 30
2.2.3.1. ánh giá ki n th c b nh nhân v b nh VKDT v b nh Gút Đ ế ứ ệ ề ệ à ệ
tr c khi i u tr t i khoaướ đ ề ị ạ 30
2.2.3.2. ánh giá ki n th c b nh nhân v s d ng thu c Corticoid Đ ế ứ ệ ề ử ụ ố
v NSAIDs i u tr b nh tr c khi i u tr t i khoaà đ ề ị ệ ướ đ ề ị ạ 31
2.2.3.3. ánh giá ki n th c c a b nh nhân v nh ng i u c n chú Đ ế ứ ủ ệ ề ữ đ ề ầ
ý theo dõi khi s d ng thu c NSAIDs v corticoid ử ụ ố à 31
2.2.3.4. Nh n th c c a b nh nhân v theo dõi ADRậ ứ ủ ệ ề 31
2.3. Ph ng pháp thu th p s li uươ ậ ố ệ 31
2.4. Phân tích s li uố ệ 31
PH N 3Ầ 32
K T QU V B N LU NẾ Ả À À Ậ 32
- y m nh vai trò t v n c a D c s v s d ng thu c cho Đẩ ạ ư ấ ủ ượ ĩ ề ử ụ ố
b nh nhân.ệ 65
T I LI U THAM KH OÀ Ệ Ả 66
21. D. Walker., et al. (2006), “Patient education in rheumatoid arthritis: the
effectiveness of the ARC booklet and the mind map”, University of Leeds,

UK 67
PH L CỤ Ụ 1
PH L C 1Ụ Ụ 2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng lạm dụng thuốc trên thế giới hiện nay là một vấn đề khá thời sự. Việc
bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị hoặc tự ý sử dụng thuốc không hợp
lí đã gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn kém tiền của, ảnh hưởng đến sức khoẻ, có khi
còn nguy hại đến tính mạng của người bệnh và tăng áp lực đối với ngành y tế [3]. Để
đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lí, việc tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị và sử
dụng thuốc quyết định khá lớn tới hiệu quả của phương pháp điều trị.
Bệnh Xương Khớp là một bệnh mạn tính. Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ
yếu là giải quyết các triệu chứng và ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh.
Với mặt bệnh này, việc giảm triệu chứng không có nghĩa là tiến triển của bệnh được
kiểm soát. Vậy nên, một số bệnh nhân khi thấy giảm các triệu chứng bệnh do tự ý
dùng thuốc đã không biết được rằng tiến triển bệnh vẫn đang diễn ra âm thầm. Chỉ
đến khi bệnh trở nên nặng gây ra các biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân mới được
biết. Khi các biến chứng của bệnh đã xảy ra, việc điều trị trở nên hết sức khó khăn
và tốn kém và để lại những di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân. Vì vậy, hiểu biết của
bệnh nhân về bệnh được cho là rất cần thiết đối với quá trình điều trị.
Các bệnh lí xương khớp thường gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban
đỏ hệ thống. Thuốc dùng để điều trị các bệnh xương khớp chủ yếu gồm nhóm
chống viêm steroid, chống viêm không steroid và một số nhóm thuốc khác. Trong
các nhóm thuốc này, hai nhóm thuốc chống viêm steroid và chống viêm không
steroid có nhiều tác dụng không mong muốn lại là thuốc được sử dụng nhiều trong
quá trình điều trị. Tại khoa Cơ-Xương-khớp bệnh viện Bạch Mai-bệnh viện tuyến
cuối, đã có những nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trước
khi vào điều trị tại khoa [10], [12]. Những nghiên cứu khảo sát này phản ánh được thực
trạng của việc sử dụng Glucocorticoid của bệnh nhân mắc các bệnh xương khớp và các
ADR gặp phải khi bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc. Nghiên cứu cũng cho thấy tuân thủ
điều trị của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú là rất kém. Trong khi đó, những mặt bệnh

kể trên lại đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài. Các nhóm thuốc điều trị lại là nhóm thuốc
gặp rất nhiều ADR khi sử dụng.
1
Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của hoạt động
giáo dục bệnh nhân đối với hiệu quả của điều trị bệnh xương khớp. Hàng ngày, bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp phải đối mặt với sự thay đổi không đoán trước của bệnh.
Các chương trình giáo dục bệnh nhân là một yếu tố hiệu quả bổ trợ cho phương
pháp điều trị truyền thống bằng thuốc, cung cấp cho bệnh nhân khớp chiến lược và
công cụ cần thiết giúp người bệnh có thể tự đối phó với bệnh [18].
Tại khoa Cơ - Xương – Khớp bệnh viện Bạch Mai, mặc dù đã được điều trị, tư
vấn, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn phải nhập viện nhiều lần do cả biến chứng bệnh và
hậu quả của việc lạm dụng thuốc hay các tác dụng bất lợi khi sử dụng thuốc trong quá
trình điều trị.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài:
"Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc điều trị tại
khoa Cơ -Xương -Khớp bệnh viện Bạch Mai "
Đề tài gồm những mục tiêu sau:
1. Đánh giá kiến thức bệnh nhân về bệnh viêm khớp dạng thấp và gút điều trị
tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kiến thức bệnh nhân về thuốc chống viêm steroid và thuốc chống
viêm không steroid điều trị tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai
2
PHẦN 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ MỘT SỐ BỆNH KHỚP
Trong phần này chúng tôi tập trung vào 2 bệnh thường gặp tại khoa Cơ-
Xương- Khớp. Đó là bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh gút.
1.1.1. Tổng quan về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp
Là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về khớp
Bệnh diễn biến kéo dài và để lại sự tàn phế cho người bệnh[1].

1.1.1.1. Đại cương
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis– Arthrite Rhumatoide) là bệnh
được đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng
khớp buổi sáng và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. Đây là một
trong các bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất. Bệnh gặp khoảng 0,5-1% dân số
một số nước châu Âu và khoảng 0,17-0,3% ở các nước châu Á. Tỉ lệ này tại miền
Bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 là 0,28%. Về lâm sàng, bệnh chủ yếu gặp ở
nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp
tính. Mục đích điều trị nhằm khống chế quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có
cuộc sống bình thường. Bệnh duy trì được tình trạng ổn định, tránh được các đợt
tiến triển nhờ các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s (Disease
Modifying Anti Rheumatis Drugs) [8].
1.1.1.2. Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong các đợt cấp tính thường
thường sưng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội tạng.
a) Biểu hiện tại khớp
- Vị trí khớp tổn thươngthường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu cho thấy, tại
Việt Nam, các khớp có tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn
ngón tay, khớp gối với tỉ lệ tương đương là 10- 15%. Những khớp như khớp vai,
khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%).
3
- Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-
100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%),
khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%). Đôi khi có tổn
thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên. Bệnh chỉ bị tổn thương ở
cột sống cổ, có thể gây huỷ xương, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai
đoạn muộn và hiếm gặp).
- Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ, đau kiểu viêm.
Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi

sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp thường kéo dài trên một giờ.
Thời gian này ngắn hay dài tùy theo mức độ viêm [6].
- Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớp chưa bị tổn
thương, các chức năng khớp có thể được bảo tồn. Nếu không được điều trị, bệnh
nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính,
các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ
tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón
gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân
ngón tay 4,5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Các khớp bị huỷ hoại
như vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế, giai đoạn muộn thường
tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương các đốt sống cổ, gây những biến
chứng thần kinh (có thể liệt tứ chi) [8], [9].
b) Hạt dưới da
- Số lượng một hoặc nhiều hạt. Vị trí: trên xương trụ gần khuỷu, trên xương
chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Tính chất hạt chắc, không di
động, không đau, không bao giờ vỡ. Các bệnh nhân Việt Nam ít gặp các hạt này
(chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da).
c) Viêm mao mạch
- Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn chân tay, hoại tử vô khuẩn tắc mạch
lớn thực sự gây hoại tử. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
4
d) Gân cơ, dây chằng và bao khớp
- Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân
(thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân. Các dây chằng có thể co kéo hoặc
lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các
cơ cẳng chân.
e) Nội tạng
- Các biểu hiện nội tạng (tràn dịch màng phổi, màng tim…) hiếm gặp, thường
xuất hiện trong các đợt tiến triển.
f) Triệu chứng khác

- Thiếu máu (có đặc điểm thiếu máu do viêm)
- Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa…). Hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân.
- Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân.
- Viêm mống mắt
- Nhiễm bột (thận) [9]
1.1.1.3. Nguyên tắc điều trị chung
- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị
phải kiên trì, liên tục có khi phải suốt cả cuộc đời người bệnh.
- Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lí,
chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp.
- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng.
- Phải có người chuyên trách, theo dõi và quản lí bệnh nhân lâu dài
- Các thuốc: chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản - DMARD's.
- Nguyên tắc dùng thuốc:
+ Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự huỷ hoại xương, sụn
(corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nào.
+ Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị căn bản.
+ Các thuốc điều trị căn bản được phép duy trì lâu dài. Hiện có xu hướng kết
hợp nhiều thuốc trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin [4].
5
1.1.1.4. Điều trị cụ thể
Sự ra đời của các thuốc chống khớp tác dụng chậm -DMARD’s (thuốc chống
thấp khớp có thể làm chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản của bệnh
VKDT nói riêng và các bệnh khớp khác nói chung. Đây là một nhóm thuốc hết sức
quan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh VKDT, do đó nhóm thuốc này gần đây
còn được gọi là các thuốc “thay thế corticoid” (steroid sparing drug) [9].
a) Mục đích điều trị
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa quá trình hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.

- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
- Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lí trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân [39].
b) Nguyên tắc điều trị thuốc
- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm,
thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s ngay từ giai
đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải
dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu
quả [34]. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển.
- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự:
corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
- Phác đồ thường dùng, có hiệu quả ít tác dụng phụ, đơn giản rẻ tiền nhất ở
nước ta là methotrexat phối hợp chloroquin trong những năm đầu và sau đó là
methotrexat đơn độc [9].
c) Điều trị toàn thân
 Thuốc chống viêm
* Chống viêm glucocorticoid
- Glucocorticoid được chỉ định trong các trường hợp
+ Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD ‘s có hiệu quả.
6
+ Đợt tiến triển
+ Đã phụ thuộc corticoid
- Nguyên tắc: Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ
thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm
không steroid [20].
- Liều dùng:
+ Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng
phối, sốt, viêm nhiều khớp)
Thường dùng liều cao: truyền tĩnh mạch 80-125 mg methyl-prednisolon pha
trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp. Sau liều này, duy trì tiếp tục
bằng đường uống với liều 1,5-2mg/kg/24h tính theo prednisolon [19].

+ Đợt tiến triển thông thường
Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng
mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao, thường chia
liều uống 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều. Khi ở liều 40
mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn [5]. Thường sau 1-2
tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid.
+ Trường hợp phụ thuộc corticoid
Duy trì 5-7,5mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 08h, sau ăn.
* Thuốc chống viêm không steroid
- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid cho giai đoạn viêm ở mức độ vừa
phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể dùng kéo dài nhiều năm
khi còn triệu chứng viêm. Khi dùng phải lưu ý các chống chỉ định của thuốc [35].
- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren®):
100mg/ngày; Piroxicam (Felden®, Brexin®): 200-400 mg/ngày; Celecoxib
(Celebrex®): 200-400 mg/ngày. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
 Các thuốc giảm đau
Sử dụng các thuốc giảm đau theo theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO). Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1
7
hoặc 2. Đây là dạng thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả
tốt, ít tác dụng phụ [14]. Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:
- Paracetamol: 2-3g/ngày
- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®): 4-6 viên/ngày.
- Floctafenine (Idarac®) 2-6 viên/ngày (viên nén 200mg/viên): chỉ định trong
trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan [9].
 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s
* Thuốc chống sốt rét tổng hợp
- Biệt dược: hydroxychloroquine (Plaquenil® viên nén 200mg) hoặc
Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100 mg).
- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày.

- Chống chỉ định: bệnh nhân có thai – do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh
như hở hàm ếch, tổn tương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sống…Tuy nhiên,
một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị
hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây
độc đối với người mẹ, và vẫn có thể cho con bú. Ngoài ra, chống chỉ định với người
có suy giảm G6PD (Glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.
- Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thượng vị: xạm da khô da; viêm tổ chức lưới
ở võng mạc không hồi phục, gây mù. Tuy nhiên với liều thấp thì tỉ lệ tai biến cuối
cùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6
tháng và không dùng quá 6 năm [7], [17].
* Methotrexat (Rheumatrex®)
- Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của
thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp
pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA. Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất
chống viêm và ức chế miễn dịch [17].
- Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chống khớp tác dụng chậm –DMARM’s hàng
đầu được chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vẩy nến.
- Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.
- Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gặp độc tế bào
gan và tuỷ [17].
8
- Liều: trung bình 10-20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống.
- Chế phẩm: 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg [1].
* Sulfasalazine (Salazopyrine®)
- Thành phần: Kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin
- Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉ dùng
thuốc này khi có chống chỉ định với methotrexat hoặc được dùng kết hợp với
methotrexat.
- Chế phẩm: viên nén 0,5 gam.
- Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba ngày

tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên,
chia 2 lần.
- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng
nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu,
bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus [17].
* Cylosporin A (Neoral® Sandimmume®)
- Cơ chế ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai trò
tạo ra một số cytokine. Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hóa tế bào T
đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin- 2. Thuốc có tác dụng
ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương.
- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.
- Cách dùng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.
- Biệt dược: Neoral® viên 25 và 100 mg; Sandimmume® ống 100 mg [7], [17].
* Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)
- Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine
hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của của VKDT. Thuốc đã được sử dụng tại Mỹ, Pháp
và một số nước khác, chưa có ở nước ta. Trong số này, điển hình là thuốc kháng TNF.
- Chỉ định trong các trường hợp VKDT nặng, kháng với các điều trị thông
thường khác; thường vẫn kết hợp với methotrexat.
- Entanercept- Enbreil®: ống 25 mg. Liều 25 mg 2 lần mỗi tuần hoặc50 mg
mỗi tuần. Tiêm dưới da.
9
- Infliximab- Remicade®: ống 100 mg. Liều 3mg/kg/lần. Truyền tĩnh mạch
chậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6; sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần.
- Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các
nhiễm khuẩn cơ hội [17], [27].
d) Điều trị tại chỗ
Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ này ngày
càng ít được sử dụng
- Tiêm cortisone tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đã được điều trị toàn

thân, hiệu quả có thể từ vài ngày đến vài tháng [45].
- Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách dùng hóa chất (tiêm acid osmic nội khớp)
hoặc bằng phương pháp ngoại khoa (cắt dưới nội soi hoặc mổ mở). Hiện ít được sử
dụng, đặc biệt kể từ khi có các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s.
e) Các phương pháp khác
Phục hồi chức năng
- Có nhiều bài tập để giảm cứng khớp và đau khớp, chống dính khớp. Ngoài ra
cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây
ra hoặc làm đau khớp tăng lên.
- Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài băng
khóa; sử dụng các loại nước uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ mở hộp
dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài và to; giầy dép đi quai dán….nhằm tạo điều kiện
và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ. Cần cho người bệnh có đủ
thời gian để có thể thực hiện các thao tác một cách bình tĩnh.
- Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay. Hướng dẫn bệnh nhân khi nâng vật
cần nâng bằng cả hai tay. Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay. Với
khớp háng và/hoặc gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tư thế xấp trên giường cứng;
nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng cán chống hỗ
trợ đối với bên khớp đau [11].
Y học cổ truyền và nước suối khoáng
Trong các đợt tiến triển, các thuốc chống viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai
10
đoạn bệnh thuyên giảm, sử dụng nước suối nóng có thể gia tăng tác dụng của phục
hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung,
độc hoạt Lai Châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén như Hydan,
Vifotin…) có tác dụng chống viêm [11].
1.1.1.5. Điều trị không dùng thuốc
a. Nghỉ ngơi và tập thể dục
Nghỉ ngơi và tập luyện phải được cân bằng với nhau. Nghỉ ngơi làm các khớp
được thư giãn, làm giảm quá trình viêm, và là điều kiện lí tưởng để các mô bị tổn

thương phục hồi. Những bệnh nhân này không nên giảm hoàn toàn các hoạt động
mà nên được khuyến cáo là nghỉ ngơi theo một liệu trình điều trị trong ngày. Sự bất
động lâu ngày sẽ dẫn đến cứng khớp và làm giảm sự linh hoạt và làm yếu khớp.
b. Phương pháp vật lí trị liệu
Các bài vật lí trị liệu hỗ trợ cho những bệnh nhân giảm các khớp viêm duy trì
các hoạt động bằng các liệu pháp tập luyện. Những liệu pháp điều trị như thế này có
thể giúp giảm thiểu quá trình tiến triển của chứng loãng xương ở bệnh nhân có sử
dụng Corticoid hoặc những bệnh nhân nguy cơ khác. Các bài tập cũng cho thấy cải
thiện chức năng cơ thể, giúp bệnh nhân duy trì sự linh hoạt hơn trong hoạt động
hàng ngày của họ.
c. Pháp chữa bệnh bằng lao động
Phương pháp này sử dụng hỗ trợ trong lao động đặc biệt và những dụng cụ tự
hỗ trợ bản thân khác có hữu ích trong việc đảm bảo các hoạt động độc lập của bệnh
nhân. Các thanh nẹp rất tốt trong việc cố định các khớp yếu, giúp các khớp hoạt
động được nghỉ ngơi, giảm thiểu tỉ lệ các khớp bị phá huỷ. Các dụng cụ hỗ trợ việc
đi lại, xe lăn giúp cải thiện đáng kể sự cố định và vận động của bệnh nhân. Các túi
chườm nóng lạnh, túi sáp paraffin nóng có thể giúp giảm viêm và các triệu chứng
khó chịu cho bệnh nhân.
d. Dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng hợp lí rất quan trọng giúp bệnh nhân giảm cân, khi bệnh
nhân quá cân. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân phải duy trì lượng Canxi (Để
giảm thiểu việc nắn xương) hay protein ở mức bình thường cho cơ thể thì chế độ
11
dinh dưỡng trong quá trình điều trị lại càng quan trọng. Natri flouro có thể giảm
đáng kể mất xương ở bệnh nhân mắc bệnh này. Chế độ dinh dưỡng bổ sung Canxi
giúp giảm bớt sự mất xương, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính và sử dụng
gluocorticoid. Sau khi tìm ra rằng các bệnh nhân mắc các bệnh về khớp được điều
trị bằng các thuốc điều trị căn bản có mức selen thấp hơn người bình thường, chế độ
ăn có bổ sung selen ở bệnh nhân này lại dẫn đến việc sử dụng giảm liều nhóm thuốc
NSAIDs và corticosteroid. Chế độ dinh dưỡng bổ sung vitamin E (a-tocoferol 1200

mg/day) cũng có chút hiệu quả giảm đau hỗ trợ cùng với hiệu quả của thuốc giảm
đau chống viêm ở bệnh nhân này.
e. Các phương pháp điều trị thay thế
Tiền chất acid béo prostanoid và leucotrienes, các chế độ ăn căn bản và ăn
chay cũng cho thấy hiệu quả đáng kể. Bổ sung dầu cá cũng giúp giảm nồng độ IL-1
giúp bệnh nhân giảm đau và có thể ngưng sử dụng NSAIDs. Với những bệnh nhân
không sẵn sàng để dùng các chất bổ sung hay không có thái độ tích cực trong việc
thay đổi chế độ ăn, việc tăng khẩu phần ăn nhiều rau, cá biển, và giảm mỡ béo có
nguồn gốc động vật có ích cho bệnh của họ và sức khoẻ nói chung.
Có rất nhiều phương pháp điều trị hiện nay. Người bệnh nên thận trọng với các
liệu pháp điều trị có tính dân dã truyền miệng, hay những liệu pháp cho đến nay vẫn
chưa được chứng minh về tính hiệu quả như: điều trị bằng thuốc lá, vitamin liều
cao, mật ong, và nọc rắn. Những liệu pháp điều trị này theo dân gian là có thể giảm
các triệu chứng nhưng chúng không qua được tính nghiêm ngặt của các nghiên cứu
lâm sàng được kiểm soát chặt chẽ [24], [27].
1.1.1.6. Các phương pháp cải thiện chất lượng điều trị
Nâng cao hiệu quả điều trị luôn là mục tiêu chính trong điều trị bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp, vì do bệnh có viêm mạn tính, và bản chất của bệnh là tiến triển
không ngừng. Các biện pháp cải thiện kết quả điều trị bao gồm sự lựa chọn hợp lí các
phương pháp điều trị khởi đầu và các phương pháp điều trị kế tiếp, đặc biệt là phương
pháp điều trị cơ bản, các thuốc chống viêm khớp làm cải thiện tình trạng bệnh ở bệnh
nhân bệnh đang tiến triển ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, giáo dục bệnh nhân và sự tuân
thủ đóng vai trò cực kì quan trọng.
12
a. Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân và các phương pháp điều trị không dùng thuốc khác
được sử dụng một cách rộng rãi ở tất cả các giai đoạn điều trị của bệnh. Bệnh nhân
cần được thông báo kĩ về bản chất, tiến triển có thể của bệnh để tăng cường việc
tự nhận thức, sự tự chủ, sự độc lập, cũng như những kiến thức cần thiết về việc khi
nào cần thiết phải tìm kiếm sự tư vấn. Với những sự việc có ảnh hưởng không tích

cực với bệnh của người bệnh dẫn đến làm giảm hiệu quả và làm tăng thêm stress ở
bệnh nhân thì sự hỗ trợ của gia đình là hết sức cần thiết. Các chương trình giáo
dục bệnh nhân có thể hướng tới là các bài tập luyện, nghỉ ngơi, bảo vệ khớp mà đã
được cải tiến.
b. Các biện pháp để tăng tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh nhân
Tuân thủ được xem là vấn đề của một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Đa
phần các bệnh nhân đều tuân thủ vì bản chất của bệnh là viêm mãn tính. Tuy nhiên, các
thuốc điều trị thứ cấp có tác dụng chậm thì bệnh nhân phải được điều trị nhắc lại theo
liệu trình. Trên thực tế, nhiều người có thể sẽ không tuân thủ một cách đầy đủ liệu
trình điều trị này nếu như họ không nhìn thấy được những lợi ích sát sườn. Hơn nữa,
với một liệu trình điều trị, nếu mà bệnh nhân không tuân thủ có thể sẽ phải trải qua
nhiều đợt viêm cấp tính và trong một thời gian dài. Một cuộc thảo luận kĩ lưỡng giải
đáp những khúc mắc thực tế, và đi đến được cam kết về liệu pháp điều trị giữa bệnh
nhân và thầy thuốc là hết sức quan trọng cho đảm bảo tuân thủ. Việc thăm khám bác
sĩ đều đặn cũng làm tăng tuân thủ của bệnh nhân với các chương trình tập luyện. Tuy
vậy, có nhiều bệnh nhân ở tình trạng bệnh đang tiến triển, hay chức năng cơ hoạt
động các cơ quan giảm lại rất ít đến thăm khám tìm sự giúp đỡ. Có thể họ ngại sự
phiền toái hay những khó khăn khi khám chữa bệnh. Những bệnh nhân này cần được
làm rõ để hiểu rằng việc cố gắng để giảm thiểu tình trạng viêm, sự phá hủy các khớp,
tình trạng khó chịu, và sự suy giảm các chức năng của các cơ quan là điều hết sức
quan trọng trong điều trị bệnh.
c. Chiến lược quản lí bệnh để cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân
Như đã phân tích ở trên, chiến lược quản lí điều trị bệnh hiệu quả nhất bao
13
gồm việc sử dụng các phương pháp điều trị căn bản không dùng thuốc (nghỉ ngơi,
tập thể dục, các thiết bị hỗ trợ, các biện pháp giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân) một
cách liên tục. Lựa chọn các thuốc NSAIDs thích hợp và kê các thuốc hỗ trợ kèm
cho bệnh nhân khi xuất hiện những rối loạn, sử dụng NSAIDs trong khoảng liều tối
đa cho phép, sử dụng corticoid ở liều thấp và chỉ sử dụng khi cần, và điều trị khởi
đầu các thuốc điều trị thứ cấp cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển, chắc

chắn, hoặc có khả năng chắc chắn có khả năng tiến triển cao. Việc điều trị tấn công
sớm với phác đồ thứ cấp, các thuốc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh là cách tốt nhất
hiện nay giảm thiểu sự thoái hóa các chức năng cơ quan ở thời gian ngắn trước mắt
và về lâu về dài, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm thiểu sự suy
giảm các chức năng do bệnh gây ra [24], [27].
1.1.2. Tổng quan về bệnh và điều trị bệnh gút.
1.1.2.1. Tổng quan về bệnh
a. Định nghĩa và phân loại
- Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, có đặc điểm chính là
tăng acid uric (AU) máu.Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do lắng đọng các
tinh thể Natri urat (monosodium urat - MSU) trong dịch khớp hoặc các mô [2].
- Gút được chia làm 2 loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:
+ Gút nguyên phát do rối loạn chuyển hoá bẩm sinh hoặc làm giảm đào thải
AU của thận mà không có tổn thương thực thể tại thận.
+ Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lí khác hoặc do thuốc.
Trong cả 2 loại, tình trạng AU máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng sản
xuất AU hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế.
- Các nguyên nhân gây tăng AU máu và gút
+ Sản sinh AU máu quá nhiều
+ Giảm đào thải AU
+ Tăng sinh và giảm đào thải AU
b. Dịch tễ học
- Bệnh gút thuờng gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50
14
tuổi, nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao
hơn [2], [47].
- Tỉ lệ hiện mắc gút là 0,7%-1,4% ở nam giới và 0,5-0,6% ở nữ giới [47]. Tỉ lệ
này tăng lên 4,4%-5,2% ở nam và 1,8-2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65. ở những
bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau
và nếu khởi phát gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại cao hơn nam. Theo một nghiên cứu

đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong vòng
10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỉ lệ 8% (so với trước đây là 1,5 %).
c. Bệnh nguyên và bệnh sinh
- Tình trạng tăng AU máu
+ Tăng AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào
thải AU qua thận. 89-90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải
AU niệu mặc dù chức năng thận bình thường, có thể nguyên nhân do giảm quá trình
lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì hiện
vẫn chưa được rõ ràng.
+ AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng
sinh, béo phì, nghiện rượu và thuốc lá) [40].
+ Khoảng 10-20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn
đến tăng sản sinh AU. Có 4 loại di truyền trong tổng hợp purin là: tăng hoạt động
men PRPP synthetase, thiếu men glucose-6-phosphatase, thiếu men fructose-1-
phosphate aldolase, và thiếu men HGPRT.
- Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể
+ ở nồng độ dưới 7,0 mg/dl (416 àmol/l) và pH bằng 7,4 AU gần như hoà tan
hoàn toàn dưới dạng ion (+) urat. Khi nồng độ trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt
quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU. Các điều kiện
thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp
ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào, và làm giảm khả năng gắn urat của protein
máu. Ngoài ra còn có yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng
nhanh do sự huy động của nước từ mô ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù).
15
+ Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các
immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào
cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫm đến hoạt hóa và giải
phóng các cytokine, yếu tố hoá học và hoạt chất trung gian khác. Các đại thực bào
sẽ thực bào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóng arachidonate, collagenase,
các gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp [9].

1.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
a. Gút cấp tính
* Cơn điển hình
- Vị trí khớp tổn thương: thường gặp ở các khớp ở chi dưới như: ngón chân
cái, gối, bàn ngón và các khớp khác.
- Hoàn cảnh xuất hiện:
+ Cơn thường xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm , sau một
bữa ăn hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một can thiệp phẫu thuật;
một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid), ethambutol, thuốc gây
huỷ tế bào…
+ Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gút cấp như: đau đầu,
đau thượng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân. Đây là thời điểm tốt nhất để điều trị
phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát.
- Tính chất khớp viêm
+ Khớp đau dữ dội, bỏng rát, đau đến cực độ, đau làm mất ngủ. Đau chủ yếu
về đêm, ban ngày có giảm đau, thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi có sốt
38-38,5 º C, có thể kèm rét run. Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó.
+ Khám: khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ, đau. Nếu là khớp lớn thường
kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề.
+ Đáp ứng tốt với colchicin, các triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ.
* Cơn không điển hình
- Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ dội, có thể tràn dịch
khớp gối đơn thuần.
16
- Viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp,
thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille,
viêm túi thanh mạc khuỷu tay.
* Các triệu chứng khác và yếu tố kèm theo
Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền sử dùng

thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát các cơn đã kể trên); tiền sử gia đình bị gút [2],
[25].
b. Gút mạn tính
- Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổi từ vài tháng
đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp
tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn. Rất hiếm bệnh
nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai. Trong một nghiên cứu được tiến hành, trước
khi sử dụng thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiên cơn gút thứ hai
trong vòng 2 năm và 93% bệnh nhân có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [25].
- Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng
nhưng các tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng đọng. Vì vậy có thể tìm thấy vi tinh thể
urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang.
- Cuối cùng, sau khoảng 10-20 năm với các dợt gút cấp, bệnh tiến triển thành
gút mạn có hạt tophi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, Xquang là biểu
hiện của sự tích lũy urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính. Gút mạn tính có các
biểu hiện sau:
+ Hạt tophi
Trong giai đoạn gút mạn, sau đợt cấp, các khớp bị tổn thương không trở về
bình thường và có thể vẫn sưng. Ngoài ra thường xuất hiện các hạt tophi.
Hạt tophi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặc
biệt là ở quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanh
17
các khớp đốt ngón giữa và xa ở bàn tay. Các hạt tophi thường chắc và di động, da
phủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và đỏ. Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất
lắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc màu vàng nhạt. Hạt tophi có thể
xuất hiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như
cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống.
+ Bệnh khớp mạn tính do muối urat
Do tích lũy muối MSU trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương.

Viêm nhiều khớp, khớp sưng kèm theo biến dạng do huỷ hoại khớp và do hạt
tophi. Không đối xứng, kèm theo cứng khớp.
Xquang có các tổn thương là các khuyết và hốc rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp
khe khớp, gai xương, đôi khi rất nhiều gai.
+ Biểu hiện thận
Biểu hiện trên thận của gút mạn tính là sỏi uric. Khoảng 10-20% bệnh nhân
gút có sỏi thận. Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu. Sỏi
không cản quang, chỉ thấy được trên UIV và siêu âm và thường xuất hiện ở hai bên.
Biểu hiện nữa trên thận của gút mạn là bệnh thận do gút và suy thận. Bệnh
thận do gút ít gặp, bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận. Triệu chứng:
protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu và bạch cầu niệu vi thể.
Toan máu có có tăng chlo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp.
Bệnh suy thận, trước kia rất hay gặp ở gút; có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh
thận nhưng ngày nay tỉ lệ này đã giảm đi nhiều [9].
1.1.2.2. Điều trị bệnh gút
Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân gút bao gồm điều trị cơn gút cấp; ngăn
ngừa các cơn gút tiếp theo; đánh giá các yếu tố liên quan và các yếu tố ảnh hưởng;
điều trị hạ AU máu dài hạn nếu cần[13], [36].
a.Điều trị cơn gút cấp
Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợt cấp không phải là loại thuốc mà là thời
điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh. Nếu dùng ngay trong những phút đầu thì các
18
triệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúc đợt cấp. Nhưng nếu không dùng thuốc
trong vòng 48 tiếng thì sẽ cần ít nhất 2 ngày mới kiểm soát được bệnh [9].
* Thuốc chống viêm
- Colchicin viên 1g
+ Liều: bắt đầu 3mg/24h, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24h, chia 2
lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1mg/24h, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát.
+ Tác dụng của Colchicin rất nhanh: giảm đau nhanh trong vòng 48 giờ
+ Tác dụng phụ: hay gặp nhất là ỉa chảy, nôn, đau bụng. Cần dùng thuốc giảm

nhu động (Imodium 2mg) và băng niêm mạc kết hợp. Hoặc thay Colchicin bằng
Colchimax®(Colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy). Có thể gặp hạ bạch cầu do
Colchicin [7].
- Các thuốc chống viêm không steroid
Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn gút
cáp tính. Hiệu quả của nhóm thuốc tốt nhưng do tác dụng phụ nhiều và trầm trọng,
nên hạn chế dùng [32]. Được chỉ định khi không dung nạp với colchicin.
- Các corticoid
Thường được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng
colchicin, chống viêm không steroid hoặc điều trị nhưng không hiệu quả. Corticoid
có thể được dùng đường tiêm nội khớp [36].
* Kiềm hoá nước tiểu
- Đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho lượng AU niệu không vượt
quá 400mg/l.
- Kiềm hóa niệu bằng nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14 ‰.
- Đảm bảo lượng nước uống 2lít/ngày.
* Chế độ ăn uống sinh hoạt
- Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lí.
- Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật: lòng lợn tiết canh, óc, gan,
thận, dạ dày, lưỡi…), các loại thịt đỏ (thịt chó, trâu, dê, bê), các loại hải sản (tôm,
cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla.
19
- Bỏ thức uống có cồn.
- Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả. thịt ăn không quá 150g/ngày.
- Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu.
Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu
dưới 60mg/l, không có hạt tophi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên.
Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc
nhóm này khoảng 1 tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên
giảm để tránh khởi phát cơn gút cấp tiếp theo [9].

b. Điều trị gút mạn tính
Mục đích điều trị tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng. Thường
phải hạ AU máu dưới 60mg/l.
* Chế độ ăn
Tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu như điều trị với cơn gút cấp.
* Thuốc chống viêm
- Colchicin được dùng với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát. Có thể
dùng trong 3 tháng liền hoặc duy trì thêm 1 tháng kể từ ngày hết viêm khớp. Liều
mỗi ngày 1 viên Colchicin 1 mg, uống trước khi đi ngủ.
- Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết hợp với colchicin hoặc
dùng đơn độc.
* Thuốc giảm AU
- Các thuốc ức chế tổng hợp AU
+ Các thuốc nhóm này được chỉ định tuỳ theo lượng AU máu, tình trạng của
bệnh nhân (tần số cơn gút cấp, hạt tophi…).
+ Duy trì nhóm thuốc này cho đến khi AU máu đạt dưới 60 mg/l, thậm chí 50
mg/l trong trường hợp gút mạn tính có hạt tophi. Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn
gút cấp và làm các hạt tophi biến mất dần. Thường dùng liên tục trong 1-2 tháng. Sau
đó, tùy theo lượng AU máu mà chỉnh liều. Có trường hợp phải duy trì suốt đời nếu
bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, AU máu không về bình thường.
+ Thuốc Allopurinol, biệt dược Zyloric® viên nén 100-300 mg
20