Khảo sát tình hình bệnh lý và bước đầu đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại bệnh viện TW huế (giai đoạn 012004 052006)

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘ

NGÔ VIế T THỐNG

Kh ả o Sá T Tì NH Hì NH BỆNH Lý Và

B ư ớ c ĐẦU ĐÁNH GIÁ s ử DỤNG THUố C
TRONG ĐIề U TRỊ SUY TIM
TẠI
BỆNH
VIỆN
TRUNG ƯƠNG HUẾ
•
•
•
(Giai đoạn từ 01/2004 - 05/2006)

LUẬN Vă N THẠC s ĩ D ư ợ c HỌC

Chuyên ngành: Dược lý- Dược lâm sàng
M ã số

: 60.73.05

N gười hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN ĐỨC HẬU

HÀ NỘI-2006


L ờ i cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc:
-PGS. TS. Trần Đức Hậu - Người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn này.
-PGS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền —Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng,
Trường Đại học Dược Hà Nội. Người đã dạy dỗ và rèn luyện tôi trong suốt
quá trình học tập tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
-Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học.
-Thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, nhất là Bộ môn Dược ỉỷDược lâm sàng đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học
tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
-Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa nội tỉm mạch, Khoa nội tổng hợp, Phòng
kế hoạch tổng hợp, Khoa dược Bệnh viện Trung ương Huế đã tạo điều kiện
cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Xin cảm ơn bố mẹ, các đồng nghiệp, bạn bè, và những người thân hữu của
tôi đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời
gian học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2006
Ngô Viết Thống


Lời cảm ơn
Bảng chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Đặt vấn đ ề ............................................................................................................. 1
Phần 1: Tổng quan................................................................................................. 3
1.1. Đại cương về suy tim ............................................................................ 3
1.2. Điều trị suy tim .....................................................................................13

1.3. Thuốc điều trị suy tim ......................................................................... 16
Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................ 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 31
2.3. Đánh giá kết quả.................................................................................. 32
2.4. Một số quy ước dùng trong nghiên cứu.............................................32
2.5. Xử lý kết quả........................................................................................33
Phần 3: Kết quả và bàn luận............................................................................... 34
3.1. Ket quả nghiên cứu.............................................................................. 34
3.1.1. Khảo sát tình hình bệnh lý suy tim ............................................. 34
3.1.2. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị suy tim .......................................41
3.1.3. Đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim ............................46
3.2. Bàn luận................................................................................................ 53
3.2.1. Tình hình bệnh lý suy tim..............................................................53
3.2.2. Các nhóm thuốc và phác đồ phối hợp trong điều trị suy tim .... 61
3.2.3. Đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim ............................ 68
Phần 4: Kết luận và kiến nghị............................................................................. 73
4.1. Kết luận................................................................................................73
4.2. Kiến nghị..............................................................................................74
Tài liệu tham khảo................................................................................................ 75
Phụ lục


BẢNG CHỮ VIế T TẮT
ACC/AHA American College of Cardiology (Chuyên khoa tim mạch Hoa kỳ)
American Heart Association (Hội bệnh tim Hoa kỳ)
ACEI

Angiotensin converting enzyme inhibitor (ức chế men chuyển)

ADH

Antidiuretic hormon (Hormon chống lợi niệu)

ANP

Atrial natriuretic peptid (Peptid nhĩ thải natri)

ARB

Angiotensin receptor blocker (Chẹn thụ thể Angiotensin II)

ATPase

Adenosine triphosphatase

BNP

Brain natriuretic peptỉd/Type B natriuretic peptid
(Peptid não thải natri)

BVTƯ Huế Bệnh Viện Trung ương Huế
CCB

Calcium channel blocker (Chẹn kênh calci)

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

DR
EDRF/NO

Diuretic (Thuốc lợi tiểu)
Endothelium-derived relaxing factor (Yếu tố giãn mạch nội mạc)

EF

Ejection fraction (Phân số tống máu)

ESC

European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu)

ET-1

Endothelin-1

FDA

Food and Drug Administration

MLCK

Myosin light chain kinase

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NSAID

Non steroidal anti-inflammatory drug
(Thuốc chống viêm không steroid)

NYHA

NewYork Heart Association (Hiệp hội tim mạch NewYork)

RAA

Renin- angiotensin- aldosteron

SOLVD

Study of Left Ventricular Dysfunction

STTT

Suy tim tâm thu

STTTr

Suy tim tâm trương

VCAM-1

Vascular cell adhesion molecule-1

Bảng 1.1

Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.............................................11

Bảng 1.2

Các giai đoạn suy tim của ACC/AHA............................................. 12

Bảng 1.3

Tác động của các thuốc lợi tiểu ....................................................... 20

Bảng 1.4

Các thuốc p-blocker được FDA chấp thuận chữa STTT................29

Bảng 3.1

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tín h ............................ 34

Bảng 3.2

Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.............................................36

Bảng 3.3

Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy tim thường gặp nhất......................37

Bảng 3.4

Tỷ lệ giới tính theo phân loại STTT và STTTr............................... 38

Bảng 3.5

Các bệnh kèm theo trong mẫu nghiên cứ u .......................................39

Bảng 3.6 Tỷ lệ các loại thuốc chính trong mẫu nghiên cứu............................ 41
Bảng 3.7 Tỷ lệ các thuốc hỗ trợ điều trị suy tim .............................................. 42
Bảng 3.8 Tỷ lệ các phác đồ sử dụng trong toàn mẫu nghiên cứu....................43
Bảng 3.9

Phác đồ phối họp thuốc điều trị suy tim trong toàn mẫu...............44

Bảng 3.10

Tỷ lệ các thuốc dùng theo mức độ N Y H A ................................... 46

Bảng 3.11

Tỷ lệ các phác đồ sử dụng theo mức NYHA...................... ........47

Bảng 3.12 Các thuốc dùng điều trị STTTr trong mẫu nghiên cứu..................49
Bảng 3.13

Thời gian nằm viện trong mẫu nghiên cứu....................................50

Bảng 3.14

Trạng thái lâm sàng bệnh nhân khi ra viện....................................51

Bảng 3.15

Các tương tác trong mẫu nghiên cứ u.............................................52


Hình 1.1

Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim ............................................. 3

Hình 1.2

Các cơ chế thích ứng trong suy tim .................................................. 9

Hình 1.3

Cơ chế tác dụng các thuốc trợ tim mới............................................18

Hình 1.4 Tác động của các chất ức chế men chuyển...................................... 24
Hình 1.5 Các con đường hình thành angiotensin II......................................... 26
Hình 3.1

Biểu đồ phân bố tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu.................... 35

Hình 3.2

Biểu đồ phân bố tỷ lệ giới tính theo nhóm tuổi................................35

Hình 3.3

Biểu đồ phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................35

Hình 3.4

Biểu đồ phân bố mức độ suy tim theo NYHA.................................36

Hình 3.5

Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy tim gặp trong mẫu nghiên cứu....37

Hình 3.6

Biểu đồ tỷ lệ giới tính và phân loại suy tim ................................... 38

Hình 3.7

Biểu đồ phân bố tỷ lệ STTT và STTTr theo ESC 2005..................39

Hình 3.8 Biểu đồ tỷ lệ các bệnh kèm gặp trong mẫu nghiên cứ u..................40
Hình 3.9 Tỷ lệ các nhóm thuốc chính dùng trong suy tim ..............................42
Hình 3.10 Biểu đồ tỷ lệ các thuốc dùng hỗ trợ trong suy tim .........................42
Hình 3.11

Biểu đồ tỷ lệ phác đồ đon trị và đa trị liệu..................................... 43

Hình 3.12 Tỷ lệ các phác đồ phối hợp trong mẫu nghiên cứ u .......................45
Hình 3.13

Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc theo mức độ NYHA..................... 46

Hình 3.14

Tỷ lệ các phác đồ theo mức độ N Y H A ................................ ........48

Hình 3.15

Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong STTTr.................................. 49

Hình 3.16 Tỷ lệ trạng thái bệnh nhân lúc ra viện...............................................51


Đ Ặ• T V Ấ N Đ È

Suy tim là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh tim mạch như bệnh
van tim, bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp... Suy tim để lại hậu quả nặng
nề với hội chứng lâm sàng phức tạp như khó thở, mệt mỏi, giảm khả năng
gắng sức, bệnh tiến triển từ nhẹ đến nặng dần và có thể tử vong sau một thời
gian. Tử suất trong vòng 5 năm là 10% với triệu chứng nhẹ, 20%-30% với
triệu chứng vừa phải và có thể 80% nếu triệu chứng trầm trọng[l 8].
Theo ACC/AHA 2005, ở Mỹ hiện có 5 triệu người mắc bệnh suy tim,
hàng năm có 550.000 người được chẩn đoán suy tim lần đầu. Từ 1990 đến
1999 số bệnh nhân suy tim nguyên phát nhập viện hàng năm tăng từ 810.000
đến hơn 1 triệu, và có từ 2,4 triệu đến 3,6 triệu bệnh nhân được chẩn đoán suy
tim nguyên phát hoặc thứ phát. Riêng năm 2001 có gần 53.000 người chết do
nguyên nhân chính là suy tim[32]. Tại châu Âu theo ESC 2005, với trên 900
triệu dân và tần suất suy tim từ 0,4-2%, thì sẽ có ít nhất 10 triệu người suy
tim[40]. Trong khoảng vài thập kỷ gần đây, trên cơ sở những tiến bộ kỹ thuật
mới, những hiểu biết về sinh lý, cơ chế bệnh sinh suy tim và hàng loạt các
thuốc tim mạch mới ra đời.., việc chẩn đoán và điều trị căn bệnh này đã có
nhiều tiến bộ. Tuy nhiên việc điều trị suy tim vẫn còn nhiều thách thức, tỷ lệ

mắc bệnh và tử vong vẫn ngày càng gia tăng một cách đáng ngại, nguyên do
nhiều bệnh gây nên suy tim chưa được giải quyết cơ bản, có những bệnh cần
phẫu thuật nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có điều kiện tài chính để
thực hiện, một số căn nguyên chưa có biện pháp điều trị hiệu lực như bệnh cơ
tim nguyên phát thể giãn...
Ở nước ta, do còn nhiều khó khăn trong cuộc sống nên việc phát hiện
bệnh, điều trị và quản lý các bệnh nhân suy tim còn nhiều hạn chế, chỉ khi
diễn biến xấu đi với triệu chứng xuất hiện nặng nề, bệnh nhân mới đến bệnh


viện, lúc này thì đã muộn, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn hơn. Nhiều
chuyên gia đã dự đoán suy tim cũng vẫn sẽ là vấn đề tim mạch chủ yếu trên
toàn thế giới trong những thập kỷ tới[7].
Đe góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy tim tại BVTƯ Huế, chúng
tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình bệnh lý và bước đầu đánh giá sử
dụng thuốc trong điều trị suy tim tại Bệnh viện Trung Ương Huế, giai
đoan từ 01/2004-05/2006” nhằm muc tiêu:
• Khảo sát tình hình bệnh lý suy tim.
• Bước đầu đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại Bệnh viện
Trung Ương Huế.


PHẦN 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VẺ SUY TIM
1.1.1. Định nghĩa
Các tiến bộ về siêu cấu trúc và chuyển hóa tế bào cơ tim trong thập kỷ 5060 cho thấy tổn thương chính trong suy tim là suy giảm sức co bóp cơ tim. Từ
giữa thập kỷ 80, người ta nhận thấy có những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng
của suy tim nhưng chức năng co bóp thất trái vẫn bình thường. Nhờ những
tiến bộ kỹ thuật mới trong chẩn đoán, người ta thấy ở những bệnh nhân này

chỉ có rối loạn về tâm thất nhận máu, gọi là STTTr. Như vậy định nghĩa suy
tim hoàn chỉnh là[32]:
“Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu
trúc hay chức năng nào của tim ỉàm tổn hại đến khả năng của thất nhận máu
và/hoặc tống máu ”
1.1.2. Sinh lý bệnh
Chức năng huyết động của tim được coi như chức năng co bóp cơ tim thể
hiện bằng cung lượng tim (lít/phút) và phụ thuộc vào 4 yếu tố[7],[l 1].
Sức co bóp cơ tim

ị
Tiền gánh

► Cung lượng tim

*

Hậu gánh

Tần số tim

Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim
*

Tiền gánh (preload): lực tác động lên thành của thất cuối thì tâm trương,

thể hiện bằng lượng máu trong thất ở thời điểm ngay trước khi tống máu, còn


được thể hiện bằng mức độ kéo dài các sợi cơ thất do tác động của thể tích

máu cuối thì tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu đổ về tim từ các
tĩnh mạch và khả năng giãn của thất, ngoài ra còn phụ thuộc bề dày thành
thất, thể tích của thất. Định luật Frank-Starling biểu thị mối quan hệ tỉ lệ
thuận giữa mức độ kéo dài các sợi cơ thất và khả năng tống máu của thất,
lượng máu đổ về tâm thất càng nhiều thì các sợi cơ thành thất bị căng ra và
kéo dài làm sức co bóp tống máu đi của thất trong thì tâm thu càng mạnh, tuy
nhiên đến một giới hạn nhất định thì mối quan hệ này diễn ra ngược lại, sức
co bóp cơ tim giảm đi. Ngoài việc giãn thất, tiền gánh kéo dài còn làm tăng
tổng hợp các sarcomere (đơn vị co cơ mới) và collagen gây phì đại thất.
* Hậu gánh (afterload)', là toàn bộ lực cản việc tống máu bình thường của
thất, nhất là sức cản của các tiểu động mạch (sức cản ngoại vi). Hậu gánh phụ
thuộc áp lực động mạch chủ thời kỳ tâm trương, độ cứng của van động mạch
chủ, thể tích thất, bề dày và lực căng của thành thất, nếu hậu gánh tăng đột
ngột, lượng máu tống đi của thất sẽ giảm, buộc cơ tim phản ứng bằng cách
tăng phóng thích noradrenalin để tăng co bóp cơ tim và thể tích tống máu.
Hậu gánh tăng cũng kích thích tăng sinh các sarcomere mới và collagen làm
phì đại thất.
* Sức co bóp cơ tim : tốc độ co cơ tim phụ thuộc vào mức năng lượng được
phóng thích nhờ hoạt tính của ATPase trong myosin, số lượng các cầu actinmyosin và lượng ion Ca++ phóng thích; Ca++gắn vào hệ troponin-tropomyosin
làm thay đổi cấu trúc của troponin tạo dễ dàng cho sự tiếp xúc actin và
myosin làm co sợi cơ. Sức co bóp cơ tim giảm trong suy tim.
* Tần số tim : cung lượng tim tăng nếu tần số tim tăng, nhưng nếu nhịp tim
nhanh quá thì không đủ lượng máu về thất, thể tích cuối thì tâm trương của
thất giảm và thể tích tống máu tâm thu giảm. Nhịp tim quá chậm thì cung
lượng tim không đảm bảo cho nhu cầu của cơ thể.


1.1.3. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
Trong STTT, do giảm sức co bóp cơ tim nên cung lượng tim giảm, huyết
áp giảm thấp trong khi thể tích máu cuối thì tâm trương tăng dẫn đến ứ máu

trong thất rồi nhĩ và cuối cùng là trong hệ tiểu tuần hoàn. Đe đảm bảo cung
cấp máu cho các vùng ưu tiên như não, thận, tim.., cơ thể phản ứng lại bằng
các cơ chế bù trừ để giữ cho cung lượng tim bình thường[7],[11],[12].
1.1.3.1. Các cơ chế thích ứng tại tim
* Giãn thất: lượng máu tống đi giảm trong khi lượng máu về tim không
đổi dẫn đến tăng lượng máu cuối thì tâm trương của thất làm giãn các sợi cơ
thất, trước mắt sẽ có lợi vì theo định luật Frank-Starling, các sợi cơ tim được
kéo dài hơn sẽ làm tăng sức co bóp và thể tích tống máu của thất trái.
* Phì đại that: việc tăng bề dày các thành tim để đối phó tình trạng tăng
hậu gánh là phản ứng bù trừ trước mắt có lợi để làm tăng sức co bóp và cung
lượng tim, tuy nhiên phì đại thất làm tăng khối lượng cơ tim, tăng công cơ tim
và mức tiêu thụ oxy cơ tim.
* Tăng hoạt tỉnh giao cảm: cung lượng tim giảm làm giảm áp lực trong
động mạch đã tác động đến các thụ thể áp lực ở xoang cảnh và quai động
mạch chủ, làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, tại cơ tim noradrenalin được
phóng thích từ các hạt dự trữ ở đầu tận các sợi giao cảm hậu hạch, hormon
này làm tăng sức co bóp và tần số tim thông qua các thụ thể giao cảm Pi.
Cường giao cảm còn làm co mạch ngoại vi, đưa đến các biểu hiện lâm sàng
của suy tim như giảm tưới máu thận (tiểu ít), sốt nhẹ (giảm lưu lượng da) và
mệt mỏi (giảm lưu lượng cơ), tăng co bóp cơ tim và tần số tim, làm tăng nhu
cầu oxy cơ tim, làm cơ tim càng suy yếu thêm.
1.1.3.2. Các cơ chế thích ứng ngoài tim
* Hệ thần kinh giao cảm: tủy thượng thận được kích hoạt sẽ phóng thích
adrenalin. Cùng với noradrenalin, hormon này làm co các tiểu động mạch


ngoại vi như da, thận, các phủ tạng và cơ xương thông qua các thụ thể cti. Các
tĩnh mạch cũng bị co lại, máu về tim nhiều hơn và làm tăng thể tích cuối thì
tâm trương của thất. Tăng adrenalin kéo dài sẽ kích thích các sợi cơ trơn và
collagen thành mạch phát triển làm giảm kích thước lòng mạch, giảm cung

cấp máu cho các mô kể cả với cơ tim.
*

Hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA): trong suy tim, do giảm dòng

máu đến cầu thận, giảm lượng natri ở thụ the macula densa và việc hoạt hóa
hệ thần kinh giao cảm là những kích thích làm tăng tiết renin ở vùng cạnh cầu
thận; Renin hoạt hóa angiotensinogen và chuỗi phản ứng tiếp theo dẫn đến
hình thành angiotensin II. Angiotensin II có tác dụng co mạch mạnh, đồng
thời kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron tăng tái hấp thu natri và nước.
Nghiên cứu SOLVD, cho thấy angiotensin II tăng ngay ở các bệnh nhân suy
tim chưa có triệu chứng lâm sàng và càng tăng cao trong suy tim có kèm triệu
chứng. Angiotensin II cũng kích thích tăng sinh các sarcomere và các sợi
collagen trong tế bào cơ tim và thành mạch làm phì đại thất và thành mạch,
thúc đẩy xơ hóa mô kẽ và là chất khởi động quá trình chết tế bào theo chương
trình (apoptosis), angiotensin II còn gây rối loạn chức năng nội mạc thành
mạch, làm tăng tiết endothelin-1, giảm tiết các EDRF/NO.., hoạt hóa các phân
tử kết dính như VCAM-1 và các chất trung gian gây viêm như các cytokin,
hoạt hóa các monocyt-đại thực bào và tiểu cầu, kích thích nội mạc phóng
thích PAI-1 (là chất ức chế plasminogen hoạt hóa), chất này ức chế hoạt động
của t-PA (là chất hoạt hóa plasminogen từ mô) tạo điều kiện để hình thành
huyết khối. Trên thận angiotensin II làm co cả tiểu động mạch đến và đi khỏi
cầu thận, nhưng co tiểu động mạch đi nhiều hơn, nên đủ duy trì cung lượng và
độ lọc cầu thận. Cường aldosteron gây nhiều rối loạn chuyển hóa như thiếu
hụt kali, magiê. Nghiên cứu Rocha và cs (2001), Martin Berger và cs (2001)


còn cho thấy aldosteron có liên quan đến kích hoạt các cytokin ở thành mạch
gây tổn thương viêm các mạch máu và cơ tim [3 2].
* Hệ arginin-vasopressin: được huy động muộn hơn do vùng dưới đồi-yên

được kích hoạt tiết ra, còn gọi là hormon chống lợi niệu ADH, tham gia vào
tác dụng co mạch ngoại vi của angiotensin II, đồng thời tăng tái hấp thu nước
ở ống lượn xa và ống góp của thận.
* Endothelin-1 (ET-1): có 3 loại isopeptid khác nhau (ET-1, ET-2, ET-3).
ET-1 có chủ yếu trong hệ tim mạch, được tế bào nội mạc tổng họp dưới ảnh
hưởng của angiotensin II, ET-1 có tác dụng co mạch mạnh đồng thời làm tăng
trưởng và phì đại tế bào. Nghiên cứu cho thấy nồng độ ET-1 huyết tương tăng
cao 2-4 lần ở bệnh nhân suy tim vừa và nặng, có mối tương quan giữa nồng
độ ET-1 với mức độ nặng của suy tim và áp lực tuần hoàn phổi.
1.1.4. Vai trò hệ thống giãn mạch trong sinh lý cơ thể
Để đối phó với tình trạng co mạch, hệ thống các chất giãn mạch với
bradykinin, EDRF/NO, các prostaglandin PGI2 và PGE2, các peptid thải natri
ANP, BNP.., được huy động để hạn chế tình trạng co mạch, hạn chế tình
trạng ứ nước, natri và tăng thể tích máu lưu chuyển nhằm lặp lại cân bằng về
co và giãn mạch song hiệu quả thường không nhiều[7],[18].
* Yếu tố giãn mạch từ nội mạc EDRF: EDRF chính là oxyd nitric NO,
trong suy tim, nội mạc thành mạch bị rối loạn làm giảm hoạt tính của men
NOS (nitric oxyd synthase) cần thiết để tổng hợp NO. Có nhiều nguyên nhân
gây rối loạn chức năng của lóp nội mạc thành mạch:
0

Do đáp ứng thần kinh thể dịch làm tăng các catecholamin, angiotensin II,

aldosteron, ET-1...
0

Do đáp ứng kiểu viêm ở lớp nội mạc thành mạch, các nghiên cứu cho

thấy có sự gia tăng nồng độ cytokin trong huyết tương ở bệnh nhân suy tim,
nhất là yếu tố hoại tử khối u TNF-a (tumor necrosis factor a), interleukin-6

(IL-6) và interleukin-1 (IL-1), các cytokin thường được đại thực bào,
lymphocyt T và mastocyt tiết ra nhằm đáp ứng phản ứng viêm trong cơ chế
miễn dịch. Chính các yếu tố này làm cản trở rối loạn nội mạc thành mạch, làm
tăng sự xuất hiện các phân tử kết dính hòa tan như VCAM-1 giúp bắt giữ
bạch cầu vào thành mạch.
0 Trong suy tim mạn vai trò của stress, các tác nhân oxy hóa làm xuất hiện
nhiều gốc tự do, làm tổn thương tế bào nội mạc và làm bất hoạt NO.
* Các prostaglandin PGỈ2 và PGE2: được tế bào nội mạc thành mạch tổng
hợp đều có tác dụng giãn mạch, làm giảm phóng thích noradrenalin từ hệ giao
cảm, làm giảm tác dụng co mạch của angiotensin II, ET-1. Trên thận các
prostaglandin làm giãn tiểu động mạch thận đến để duy trì lưu lượng máu và
độ lọc cầu thận, tham gia ức chế tái hấp thu natri, nước ở ống thận và làm
tăng thải niệu; PGI2 còn đối kháng tác dụng với thromboxan A2 chống kết
dính tiểu cầu, và thu dọn các gốc tự do hình thành khi cơ tim bị thiếu máu.
* Các peptid thải natri: ANP có nguồn gốc từ nhĩ và cả ở thất khi bị suy
tim, cùng BNP có nguồn gốc từ não có vai trò quan trọng trong suy tim; Hai
peptid này tăng rất sớm khi có tình trạng tăng áp lực trong nhĩ và thất, tác
dụng tăng thải niệu và làm giảm ứ đọng natri, làm giãn cả động mạch lẫn tĩnh
mạch, ức chế tiết renin, đối lập tác dụng của angiotensin II và aldosteron. Các
nghiên cứu cho thấy nồng độ ANP trong máu tăng gấp 5-10 lần ở các bệnh
nhân suy tim xung huyết so với người bình thường, và có mối tương quan
giữa nồng độ ANP trong máu và áp lực trong nhĩ trái và phải. Nếu điều trị tốt
suy tim thì nồng độ ANP trong máu sẽ giảm, BNP trong máu bình thường
thấp hơn ANP nhưng tăng cao hơn và tăng sớm hơn khi có suy tim trái.
* Vai trò hệ phó giao cảm: Trong suy tim, trong khi hệ giao cảm được kích
hoạt thỉ hệ phó giao cảm lại bị ức chế. Bình thường tần số tim luôn thay đổi
nhờ vai trò điều chỉnh của hệ thần kinh tự chủ để giúp tim thích ứng cung cấp

đủ lượng máu cần thiết cho nhu cầu của cơ thể, khi tim suy do hệ phó giao
cảm bị ức chế nên nhịp tim nhanh không bị kìm hãm, gây bất lợi cho tim.
1.1.5. Hậu quả của suy tim
Các cơ chế thích ứng tại tim và ngoài tim để cố gắng duy trì cung lượng
tim và huyết áp, đã gây nhiều biến đổi nhất là về thần kinh-thể dịch-nội tiết,
tái cấu trúc cơ tim và mạch máu (remodeling), làm dày thất, xơ hóa mô kẽ,
thay đổi hệ dẫn truyền.., đã làm nặng thêm suy tim khi nguyên nhân gây suy
tim chưa được giải quyết cơ bản. Khi các cơ chế thích ứng bị vượt qua thì xảy
ra triệu chứng suy tim gồm[7],[18].
° Da: co mạch ngoại vi nhằm ưu tiên cung lượng máu cho vùng não và tim
nên da lạnh, cơ mỏi, yếu cơ, teo cơ, bệnh nhân gầy mòn, giảm khả năng gắng
sức thể lực.
TỔN THƯƠNG c ơ TIM

Giãn thất, phì đại thất
t hệ giao cảm, endothelin, angiotensin II, aldosteron

Hình 1.2. Các cơ chế thích ứng trong suy tim
° Thận: cung lượng tim giảm nên cung lượng thận giảm và do tác động của
hệ thần kinh giao cảm và angiotensin II nên làm co tiểu động mạch đi nhiều
hơn tiểu động mạch đến đủ để duy trì cung lượng và độ lọc cầu thận cho đến
giai đoạn cuối của suy tim, ure máu tăng do giảm lọc cầu thận, natri tái hấp
thu nhiều hơn sẽ có trạng thái suy thận chức năng.


° Phù: do tăng tái hấp thu nước và natri ở ống lượn gần đáp ứng của tăng
phân số lọc cầu thận, do tăng tái hấp thu ở ống lượn xa hậu quả của tăng
aldosteron, và tái hấp thu nước ở ống góp do tăng arginin-vasopressin. Quá tải
nước và natri gây thiểu niệu, phù kẽ tràn dịch trong các màng, tăng thể tích

máu, tăng tiền gánh, gây giãn thất. Tăng áp lực cuối thì tâm trương thất phải,
làm tăng áp lực nhĩ phải, và tĩnh mạch chủ trên và dưới, làm tĩnh mạch cổ nổi
to, gan to, phù hai chi dưới.
0 Gan: xung huyết thụ động trong hệ tĩnh mạch gan kết hợp giảm cung
lượng tim, làm các tế bào gan bị thiếu oxy dẫn đến rối loạn chức năng gan,
nhất là giảm thoái giáng renin và aldosteron. Trên lâm sàng thấy gan to, rối
loạn tiêu hóa, đầy hơi, chán ăn, buồn nôn và nôn, về lâu dài làm xơ hóa, tràn
dịch màng bụng, rối loạn hấp thu, suy dinh dưỡng.
0 Phổi: tăng áp lực cuối thì tâm trương thất trái dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái
và áp lực tĩnh mạch phổi, cân bằng lực hàng rào phế nang-mao mạch bị phá
vỡ và huyết tương sẽ tràn vào mô kẽ gây phù kẽ, vào phế nang gây phù phổi.
Sự khuếch tán của oxy và thán khí khó khăn hon, bệnh nhân thở nhanh hơn
do tăng thông khí bù trừ, nhưng vì các cơ lồng ngực bị giảm tưới máu do suy
tim và hai phổi đã bị “cứng” nên bệnh nhân cảm thấy khó thở nhiều hơn.
1.1.6. Các xét nghiệm và chẩn đoán suy tim
* X ét nghiệm[l],[13],[19]
° Huyết học: phát hiện tình trạng thiếu máu, nhiễm khuẩn...
° Sinh hóa: kiểm tra chức năng gan, thận, glucose, lipid, chất điện giải...
° Định lượng BNP, NT-pro-BNP để chẩn đoán sớm và tiên lượng suy tim.
° Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh các dấu hiệu suy tim.
° X-quang bóng tim, chỉ số tim/ngực, dấu hiệu phù phổi...
0 Siêu âm tim: cung cấp các thông tin về kích thước các buồng tim, chức
năng co bóp thất trái còn gọi là phân số tống máu EF (ejection fraction).


* Chẩn đoản suy tim theo ESC 2005, có 3 tiêu chuẩn[40]
° Có các triệu chứng lâm sàng của suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức).
° Có bằng chứng khách quan (nhất là trên siêu âm) của rối loạn chức năng
tim (tâm thu và /hoặc tâm trương) (lúc nghỉ).
° Có đáp ứng với điều trị suy tim (khi chẩn đoán còn nghi ngờ).

—>Hai tiêu chuẩn đầu càn có trong mọi trường hợp.
1.1.7. Phân loại suy tim
* Theo kiểu rối loạn về chức năng co bóp cơ tim[l],[7]
° Rối loạn tăm thu xảy ra khi giảm chức năng co bóp EF hay tỷ lệ bom
máu ra trong thời kỳ tâm thu, cho dù thể tích tâm trương vẫn cao.
° Rối loạn tăm trương xảy ra khi có sự bất thường về căng, nhận máu rót
vào tim, ở những người bệnh này chức năng co bóp EF vẫn bình thường hay
có khi còn tốt, tuy nhiên tâm thất trái không đổ đầy máu ở thời tâm trương do
đó lượng máu bơm vào động mạch kém và làm giảm cung lượng tim.
* Hệ thống phân loại mức độ bệnh theo NYHA[9],[11J
Hệ thống này được đưa ra năm 1964, phân thành 4 mức độ dựa trên tình
trạng chức năng và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy tim.
Bảng 1.1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA
NYHA

Mô tả

I

Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không giới hạn hoạt động thể lực. Hoạt động
thể lực bình thường không làm cho người bệnh mệt, khó thở hay hồi hộp

II

Bệnh nhân bệnh tim đưa đến hơi giới hạn hoạt động thể lực. Hoạt động thể
lực bình thường có thể làm ngưòi bệnh mệt, hồi hộp, khó thở

III

Bệnh nhân bệnh tim bị giới hạn nhiều hoạt động thể lực. Hoạt động thể lực

nhẹ hơn bình thường vẫn sinh triệu chứng

IV

Bệnh nhân bệnh tim không thể hoạt động thể lực. Triệu chứng suy tim xuất
hiện ngay cả khi nghỉ ngơi hay khi thực hiện bất cứ hoạt động nào


* Hệ thống phân loại của ACC/AHA[32]
Năm 2001, ACC/AHA đưa ra hệ thống phân loại mới nhấn mạnh chiến
lược phòng ngừa và dùng để tăng cường chứ không phải thay thế hệ thống
NYHA. Hệ thống này sắp bệnh nhân theo 4 giai đoạn biến chuyển.
Bảng 1.2. Các giai đoạn suy tim của ACC/AHA
Các
giai đoạn

Mô tả

Giai đoạn A

Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, nhưng không hỏng cấu trúc tim, không
có triệu chứng suy tim

Giai đoạn B

Bệnh nhân có bị hỏng cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng suy tim

Giai đoạn c

Bệnh nhân có triệu chứng suy tim, bây giờ hay trước đó, do hỏng cấu trúc

tim

Giai đoạn D

Bệnh nhân ở giai đoạn cuối cần điều trị hỗ trợ tuần hoàn, truyền thuốc tăng
co bóp tim, ghép tim, dịch vụ chăm sóc đặc biệt (hospice)

1.1.8. Nguyên nhân suy tim
* Nguyên nhân ở tim[12],[18]
° Bệnh tim bẩm sinh mắc phải từ khi còn trong bụng mẹ như: thông liên
nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch...
0 Bệnh van tim, do thấp khớp cấp để lại hậu quả như: hẹp hai lá, hở hai lá,
hở van chủ, hẹp van chủ. Những bệnh này thường mắc ở lứa tuổi học sinh 716 tuổi nhưng phần nhiều lớn lên mới được chẩn đoán.
° Bệnh tim do thiếu máu cục bộ như đau thắt ngực, NMCT.
° Loạn nhịp tim, nhịp tim nhanh hay chậm, loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ).
° Bệnh viêm cơ tim do nhiễm khuẩn, bệnh cơ tim giãn, cơ tim phì đại...
° Bệnh màng ngoài tim như tràn dịch, nhiễm khuẩn màng ngoài tim.
* Nguyên nhân ở mạch máu chủ yếu là động mạch
0 Bệnh tăng huyết áp.
0 Hẹp động mạch vành nuôi cơ tim (thiếu máu cục bộ cơ tim) đã nói ở trên


° Hẹp động mạch thận cũng gây suy tim vì làm tăng huyết áp.
0 Bệnh phế quản phổi mạn tính lâu ngày (COPD) còn gọi là tâm phế mạn.
° Các bệnh toàn thân điển hình là cường giáp (basedow) hay nhược giáp,
thiếu máu lâu dài do bất kỳ nguyên nhân nào, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin
B], nhiễm độc, stress, rối loạn điện giải...

1.2. ĐIÈU TRỊ SUY TIM
1.2.1. Muc tiêu điều tri

•

•

° Giảm các triệu chứng, làm chậm tiến triển các biến chứng nặng.
° Cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân.
0 Kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong.
* Điều trị suy tim ngày nay không chỉ làm thuyên giảm các triệu chứng mà
phải quan tâm can thiệp vào quá trình rối loạn chức năng thất trái.
* Điều trị suy tim cần tiến hành càng sớm càng tốt, từ khi có các dấu hiệu
rối loạn chức năng tâm thu thất, mà chưa xuất hiện triệu chứng lâm sàng để
hạn chế tiến triển xấu của bệnh[7],[32].
1.2.2. Những nguyên tắc chính trong điều trị
1.2.2.1. Điều trị nguyên nhăn gây suy tim[7]
° Can thiệp ngoại khoa, xử trí phẫu thuật sớm các bệnh van tim, bệnh tim
bẩm sinh, nong và đặt giá đỡ (stent) hay làm cầu nối chủ-vành (bypass) trong
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.., để phục hồi tình trạng huyết động của tim.
° Tích cực điều trị nội khoa các bệnh: tăng huyết áp, đái tháo đường,
basedow, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu, bệnh COPD ...
1.2.2.2. Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu
° Dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, bệnh nhiễm
khuẩn, thiếu m áu...
° Tránh các yếu tố: stress, gắng sức thể lực nặng bất thường, một số thuốc
NSAID, CCB, metformin, thiazolidindion, doxorubicin, cyclophosphamid...


1.2.2.3. Điều trị chứng suy tim[7],[32]
* Các biện pháp không dùng thuốc
° Giảm muối ( Na+) 2-3 g/ngày.
° Giảm nước 500-1000 ml/ngày.

° Dùng rau quả tươi chứa nhiều kali, magie và các vitamin nhất là các loại
chống oxy hóa (vitamin A, c , E,...).
° Giảm cholesterol với bệnh mạch vành, tăng protid và lipid thực vật.
° Giảm cân nặng BMI <22 (body mass index).
° Giảm rượu bia, stress căng thẳng, bỏ hẳn thuốc lá.
° Chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý, chọn công việc phù hợp bệnh tật.
° Luyện tập thể lực phù hợp.
* Các thuốc can thiệp vào huyết động
° Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim: glycosid trợ tim như digoxin, các thuốc
kích thích thụ thể giao cảm như: dopamin, dobutamin.., các thuốc ức chế men
phosphodiesterase như: amrinon, enoximon...
° Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: các thuốc lợi tiểu
nhóm thiazid, lợi tiểu quai, spironolacton.., các thuốc giãn mạch như: nitrat,
ức chế men chuyển (ACEI), chẹn thụ thể của angiotensin II (ARB).
* Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh-nội tiết-cytokin
0 Các ACEI, ARB, kháng aldosteron (spironolacton), glycosid trợ tim
(digoxin) cũng can thiệp vào hệ thần kinh giao cảm.
° Các chất ức chế thụ thể giao cảm (3 ((3-blocker) can thiệp vào hệ giao cảm
làm phục hồi mật độ các thụ thể Pi.
° Các thuốc đang được nghiên cứu: ức chế renin, đối kháng ET-1, các chất
kích thích các peptid thải ANP, BNP, các chất đối kháng cytokin và can thiệp
vào chuyển hóa tế bào (trimetazidin)...


* Tạo nhịp tim trong trường hợp có rối loạn tính đồng bộ trong hoạt động
của tim, đặt máy phá rung tim implantable cardioverter defibrillator (ICD),
hoặc điều trị tái lập sự đồng bộ (cardiac resynchronization) [32].
* Ghép tìm khi điều trị nội khoa không còn hiệu quả.
1.2.3. Điều trị suy tim tâm trương
STTTr được xác định khi có rối loạn quá trình giãn thất, bao gồm rối loạn

thư giãn và/hoặc rối loạn tính chun giãn (compliance), có hoặc không kèm
theo tăng độ cứng thành thất làm cho thất không tiếp nhận đủ lượng máu
chuẩn bị cho thì tâm thu, quá trình đổ đầy máu vào thất diễn ra với áp lực thấp
trong khi thể tích tống máu của thất và cung lượng tim vẫn còn giữ được ở
mức bình thường[16],[32].
Cho đến nay các tiêu chuẩn chẩn đoán STTTr vẫn còn đang được bàn cải
nhiều. Khuyến cáo của ESC 2005 đưa ra 3 tiêu chuẩn sau[40].
0 Có các triệu chứng của suy tim.
° Có chức năng tâm thu thất trái bình thường hoặc gần bình thường
(EF >45-50%).
° Có bằng chứng về bất thường của thư giãn thất trái, của tính chun giãn
buồng thất hoặc của tính cứng thành thất trong thì tâm trương.
* Nguyên tắc trị liệu[7],[9]
0 Kiểm soát huyết áp với ACEI hoặc ARB, các thuốc này làm giảm phì đại
thất và ngăn ngừa xơ hóa cơ tim, huyết áp mục tiêu là 130/80 mmHg.
° Kiểm soát tim đập nhanh với [3-blocker và CCB không thuộc nhóm
dihydropyridin (verapamil, diltiazem), khử rung nhĩ nếu có để giải quyết loạn
tâm trương.
0 Giảm thể tích máu tuần hoàn với thiazid hoặc furosemid.
0 Làm nhẹ bớt thiếu máu cục bộ cơ tim bằng cách tái tạo mạch vành, dùng
thuốc giãn mạch như CCB, nitrat.


1.3. THUỐC ĐIÈU TRỊ SUY TIM
•

1.3.1. Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim
1.3.1.1.Glycosid trợ tim: tiêu biểu là Digoxin[l],[3],[4],[6]
* Cơ chế tác dụng ức chế men Na+/K+-ATPase ở màng tế bào cơ tim, cản
trở ion Na+ thoát ra ngoài gây ứ đọng trong tế bào, dẫn đến thay đổi vận

chuyển Na+-Ca++ qua màng, làm tăng Ca++ nội bào, thúc đẩy lưới cơ tương
phóng thích Ca++ dự trữ gắn với troponin

c làm thay đổi cấu trúc không gian

phức họp troponin-tropomyosin, tạo điều kiện cho actin tiếp xúc với myosin
làm co các sợi cơ tim. Digoxin cũng ức chế men ATPase của bơm Na+/K+ ở
các tế bào ngoài tim: ở xoang cảnh và quai động mạch chủ, làm phục hồi tính
nhạy cảm các phản xạ về áp lực (baroréílexe) dẫn đến giảm hoạt tính của hệ
thần kinh giao cảm, làm tăng hoạt tính phế vị. Trên thận, ức chế ATPase ở các
tế bào ống thận làm giảm tái hấp thu natri ở ống thận dẫn đến tăng thải niệu
và làm giảm tiết renin.
Digoxin làm tăng sức co bóp cơ tim ở người lành lẫn người bệnh, rút ngắn
thời gian co cơ đồng thể tích, thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái trở về
bình thường. Digoxin chỉ giảm triệu chứng mệt, khó thở, và ở bệnh nhân rung
nhĩ để kiểm soát nhịp thất, giảm số lần nhập viện nhưng không giảm tỷ lệ tử
vong. Dùng digoxin khi EF<40% và đã có kết họp với các ACEI, Ị3-blocker,
DR trước đó. Digoxin còn làm tăng nhu động ruột, tăng co bóp tử cung.
* Các tác dụng phụ
° Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, là dấu hiệu của ngộ độc,
cần ngưng thuốc hoặc điều chỉnh lại liều thích hợp.
0 Rối loạn thần kinh: mỏi mệt, loạn thị giác (rối loạn màu sắc).
° Rối loạn nhịp tim nhất là khi K+, Mg++ máu thấp.
° Rối loạn dẫn truyền nhịp tim chậm, block nhĩ thất.


/^

* Chống chỉ định
° Suy chức năng tâm trương đơn thuần.

° Có rối loạn dẫn truyền ở bất kỳ vị trí và mức độ nào.
° Tăng kích thích thất, nhịp nhanh thất, rung thất nhất là khi có kèm giảm
kali máu, thiếu oxy máu cấp tính, tăng calci máu.
° Hội chứng yếu nút xoang, mạch chậm <60 ck/phút.
° Hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn.
° Hội chứng WPW (wolff-parkinson-white), glycosid trợ tim làm ngắn thời
kỳ trơ của các bó phụ làm tăng nhanh nhịp thất nguy hiểm.
* Cách dùng và liều dùng
° Trong suy tim cấp nếu nhịp nhanh dùng digoxin 0,5mg tiêm tĩnh mạch,
nhắc lại 12 giờ/lần.
° Trong suy tim mạn chỉ dùng dạng uống, nguyên tắc nên cho thuốc đến
khi đạt yêu cầu điều trị hoặc khi thấy xuất hiện dấu hiệu ngộ độc thuốc.
° ESC 2005 khuyến cáo liều dùng hàng ngày digoxin uống là 0,125-0,25mg
nếu creatinin máu bình thường. ACC/AHA 2005 cũng khuyên dùng digoxin
là 0,125-0,25mg/ngày, liều thấp 0,125mg mỗi ngày hay cách ngày dành cho
người >70 tuổi hoặc có suy thận hay nhẹ cân[32],[40].
* Các trường hợp phải giảm liều
0 Rối loạn điện giải, nhất là giảm K+ máu (DR, glucocorticoid...).
0 Thiếu oxy máu (các bệnh phổi, COPD).
° Suy gan, suy thận, người già, nhẹ cân.
° Suy tim lâu ngày, gan to toàn bộ.
° Cần căn cứ vào độ thanh thải creatinin để xác định liều thích họp.
* Tương tác thuốc
° Atropin làm tăng hấp thu digoxin; trong khi neomycin, metoclopramid
(Primperan®) làm giảm.


° Các thuốc làm giảm K+ máu như: DR, glucocorticoid, amphotericin B,
insulin.., làm tăng hiệu lực của digoxin do tăng khả năng liên kết của digoxin
với các mô, spironolacton ngược lại làm giảm hiệu lực digoxin.

° Phenylbutazon, sulfamid, kháng vitamin K tương tranh liên kết protein
huyết tương nên làm tăng nồng độ digoxin tự do.
° Phenobarbital, rifampicin làm tăng thoái giáng digoxin ở gan làm giảm
tác dụng của thuốc, ngược lại clofibrat, IMAO, amiodaron, kháng sinh nhóm
macrolid làm kéo dài tác dụng thuốc.
° Quinidin, spironolacton, verapamil làm giảm đào thải glycosid qua thận;
dopamin làm tăng đào thải digoxin qua thận.
1.3.1.2. Các thuốc trợ tim mới[6],[7]
*

Cơ chế tăng nồng độ AMPc (adenosin monophosphat cyclic) trong các tế

bào cơ tim, làm thay đổi cấu trúc các kênh calci tạo điều kiện đưa ion Ca++
vào trong tế bào nhiều hơn, tham gia hoạt động co cơ. Đối với các sợi cơ trơn
thành mạch, tăng AMPc làm bất hoạt Myosin Light Chain Kinase (MLCK), là
men cần để chuyển myosin thành dạng có hoạt tính để kết hợp với actin, kết
quả làm giãn cơ trơn thành mạch.

Kích thích thụ thể Pi (Dopamin, Dobutamin)

Adenylcyclase

ATP

* AMP
Phosphodiesterase ■*

Các chất ức chế
(Amrinon, Milrinon)

Hình 1.3. Cơ chế tác dụng các thuốc trợ tim mới


* Phân loai
0 Tăng tổng hợp AMPc do kích thích các thụ thể giao cảm Pị ở cơ tim:
dopamin, dobutamin...
° ứ c chế thoái giáng AMPc thông qua ức chế phosphodiesterase ở màng tế
bào: amrinon, milrinon, enoximon...
Các thuốc trợ tim mới tỏ ra hiệu lực trong suy tim cấp, nhưng dùng lâu dài
trong suy tim mạn tính thì chưa thấy rõ tác dụng[32].
♦ Dopamin
Là tiền chất của noradrenalin, bị phân hủy qua đường tiêu hóa, có t/2 ~2
phút nên thường dùng đường truyền tĩnh mạch liên tục. Được chỉ định trong
suy tim cấp tính có giảm cung lượng tim, giảm huyết áp, không chỉ định trong
suy tim mạn vì thuốc sẽ mất dần hiệu lực khi dùng kéo dài. Tuy nhiên trong
vài trường hợp nặng trơ với các thuốc quy ước, có thể truyền dopamin tĩnh
mạch thời gian ngắn để cải thiện tạm thời huyết động của bệnh nhân.
♦ Dobutamin
Là chất chủ vận giao cảm |3 tổng họp có tác dụng chọn lọc đối với tim,
không tác động trên các thụ thể dopaminergic như dopamin. Thuốc bị phân
hủy trong đường tiêu hóa và khi qua gan nên chỉ dùng đường tiêm, t/2~2 phút
nên thường truyền tĩnh mạch liên tục. Được dùng trong suy tim cấp có giảm
cung lượng tim, giai đoạn cấp tính của NMCT. Không chỉ định trong suy tim
mạn vì thuốc mất dần hiệu lực khi dùng lâu dài. Một số tác giả cho rằng với
suy tim mạn nặng, truyền tĩnh mạch liều thấp tăng dần (2,5 đến 5|ig/kg/phút)
từng đợt có thể cải thiện tình trạng lâm sàng, giảm số lần nhập viện[32].
♦ Các chất ức chế phosphodiesterase
Trên lâm sàng, nhóm thuốc này được chỉ định trong điều trị suy tim cấp
tính hoặc trong đợt tiến triển cấp tính của suy tim mạn tính, có thể dùng trong
hồi sức sau phẫu thuật tim mạch. Với suy tim mạn tính, các nghiên cứu cho