Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của methotrexat trong điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản hà nội

B ộ GIÁO DỤC VÀ Đ ÀO TẠO
•

•

•

•

BỘ Y TẾ

T R Ư Ờ N G ĐẠI HỌC DƯ Ợ C H À NỘI

ca — --

PHÙNG THỊ LAN ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA
METHOTREXAT TRONG Đi ề u TRỊ NỘI KHOA CHỬA
NGOÀI TỬ Cu NG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
•

•

•

•

G iai đoạn: 01/2006 - 0 9 /2 0 0 7

C h u yên ngành: D ược lý - D ư ợc lâm sàng

M ã số: 60.73.05

LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC
•

•

•

•

•


Lffi cam ơn ỉ
Đ ê hoàn thành luận văn tôt nghiệp này, cho phép tôi được bày tỏ lòng
biết ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại
học Dược Hà nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quả trình học tập tại trường.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tong hợp, Khoa phụ A5, Khoa Dược- Bệnh viện
Phụ sản Hà nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt cho tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu, thu thập sổ liệu đế hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền- Chủ nhiệm Bộ môn Dược lâm sàng -

Trường Đại học Dược Hà nội, Người thầy đã dành nhiều thời gian và công sức
tận tình chỉ báo hướng dân, quan tăm giúp đỡ tôi trong suôt quá trình học tập,
nghiên cícu và hoàn thành luận văn.
Bác sĩ. Bùi Xuân Quyền- Trưởng khoa Phụ A5- Bệnh viện Phụ sản Hà nội,

người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập so liệu, theo dõi, điều trị
bệnh nhản.
Cuối cùng tôi xin được dành tất cả những tình cảm yêu quý và biêt ơn tới
những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã hết lòng vì tôi trong
cuộc song và sự nghiệp.
Hà nội, thángl2 năm 2007
Học viên

Phùng Thị Lan Anh


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN Đ ề ............................................................................................................... 1
Chương 1: TỐNG Q U A N ........................................................................................ 3
1.1.

Chửa ngoài tử cung

............................................................................3

1.1.1. Đại cương chửa ngoài tử cung................................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung......................................................4
1.1.3.Phân loại chửa ngoài tử cung.................................................................... 7
1.1.4.
1.2.

Chấn đoán chửa ngoài tử cung...................................................... 11

Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung..................................14
1.2.1. Điều trị ngoại khoa.............................................................................. 14
1.2.2. Điều trị nội khoa bằng thuốc Methotrexat......................................... 16

1.3.

M ethotrexat..................................................................................................19
1.3.1. Dược lực học........................................................................................ 19
1.3.2. Dược động học..................................................................................... 19
1.3.3. Chỉ định...................................................................................................20
1.3.4. Chống chỉ định....................................................................................... 20
1.3 5. Thận trọng............................................................................................ 21
1.3.6. Thời kỳ mang thai, cho con bú............................................................21
1.3.7. Tương tác với các thuốc khác.............................................................21
1.3.8. Tác dụng không mong m uốn..............................................................21
1.3.9. Đường dùng........................................................................................... 24
1.3.10. Sử dụng Methotrexat cho điều trị CNTCchưa vỡ...............................24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u ............ 30
2.1.

Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 30


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................. 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứ u ..............................................................................31

2.2.1. Cách chọn m ẫu....................................................................................... 31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 31
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................... 31
2.2.4. Các bước tiến hành................................................................................. 31
2.2.5. Những xử trí đặc biệt trong khi điều t r ị................................................33
2.3.

Các qui ước liên quan tới việc đánh giá hiệu quả................................34
2.3.1. Đánh giá kết quả điều trị........................................................................34
2.3.2. Đánh giá mức độ đ au .............................................................................34
2.3.3. Đánh giá mức tăng, giảm nồng độ phCG sau tiêm M TX................... 35

2.4.

Xử lý số liệ u ........................................................................................................35
Chương 3: K ế T QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

36

3.1. Kết quả nghiên c ứ u ........................................................................................36
3.1.1. Đặc điếm của mẫu nghiên cứu.......................................................... 36
3.1.1.1 .Tuôi và tình trạng sinh đẻ của bệnh nhân.......................................... 36
3.1.1.2. Vị trí khối chửa và kích thước khối chửa.......................................... 37
3.1.1.3. Thời gian chậm kinh cho tới khi điều t r ị..........................................38
3.1.1.4. Triệu chứng đau hạ v ị..........................................................................39
3.1.1.5. Nồng độ phCG trước điều trị.............................................................. 39
3.1.2.Đánh giá hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng M TX............ 41
3.1.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đổi nồng độ Ị3hCG sau
tiêm mũi thứ nhất................................................................................... 41
3.1.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đối nồng độ Ị3hCG sau

tiêm mũi thứ h a i..................................................................................... 42
3.1.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua số mũi tiêm và tỷ lệthành công,
thất bại..................................................................................................... 44
3.1.2.4.Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự giảm kích thướckhối chửa 45


3.1.2.5. Các ADR gặp trong quá trình điều trị .............................................. 46
3.1.2.6. So sánh chi phí trung bình ............................................................... 47
3.1.2.7. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân ................................................48
3.2. Bàn luận............................................................................................................. 48
3.2.1. Đặc điếm chung của đối tượng nghiên cứ u ................................................. 48
3.2.1.1.Tuổ i ................................................................................................... 48
3.2.1.2.

Tình trạng sinh đẻ- Tiền sử sản khoa........................................ 49

3.2.1.3. Thời gian chậm kinh- triệu chứng đau hạ v ị................................... 49
3.2.1.4. Nồng độ phCG ban đ ầu ................................................................ 50
3.2.1.5. Kích thước và vị trí khối chửa ..................................................... 52
3.2.2. Hiệu quả điều tr ị........................................................................................... 52
3.2.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua diễn biến nồng độ phCG

. 52

3.2.2.2.Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua số mũi tiêm và tỷ lệ thành công,
thất bại ................................................................................................ 55
3.2.2.3.

Theo dõi ADR sau tiêm M T X ................................................. 57

3.2.2.4. Nguyên nhân thất bại trong quá trình điều trị bằng M TX ............. 57
3.2.2.5. Chi phí điều tr ị...................................................................................58
Chương 4: KẾT LUẬN VÀ Đ ề X U Ấ T ................................................ 59
4.1. Kết luận....................................................................................... ................... 59
4.2. Đề x u ấ t............................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


BVPSHN

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

BVPSTW

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

CNTC

Chửa ngoài tử cung

MTX

M ethotrexat

phCG

Human chorionic gonadotropin

Tuổi và tình trạng sinh đẻ...................................................

36

Vị trí khối chửa và kích thước khối chửa..........................

37

Thời gian chậm kinh cho tới khi điều trị...........................

38

Triệu chứng đau hạ vị..........................................................

39

Nồng độ phCG trước khi điều tr ị.......................................

40

Sự thay đổi nồng độ phCG sau khi tiêm mũi thứ nhất.....

41

Sự thay đổi nồng độ |3hCG sau khi tiêm mũi thứ hai.......

43

Kết quả điều trị và số liều tiêm...........................................

44

Kết quả điều trị và kích thước khối chửa..........................

45

Tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình điều trị

47

Chi phí trung bình và số liều tiêm ......................................

47

Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân...................................

48


Trang
Hình 3.1

Phân bố bệnh nhân theo số lần sinh đẻ..............................................37

Hình 3.2

Kích thước khối chửa...................................................................... 38

Hình 3.3

Nồng độ phCG trước điều t r ị ..........................................................40

Hình 3.4

Tỉ lệ thành công, thất bại trong điều trị CNTCbằng MTX............45

Hình 3.5

Tương quan giữa kết quả điều trị và kích thước khối chử a.........46


Đ Ặ T VÁN ĐÈ:
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một bệnh lý cấp cứu hay gặp trong sản phụ
khoa. CNTC rất nguy hiểm nểu như không được phát hiện kịp thời có thể gây
tử vong hoặc đe lại những hậu quả gây ảnh hưởng đến sức khoẻ và hạnh phúc
gia đình. Tỷ lệ CNTC có xu hướng ngày càng tăng trong những năm gần
đây. Ở Châu Âu tỷ lệ là 1/100 tổng số trường hợp có thai, ở Pháp tỷ lệ CNTC
tăng từ 0,35% đến 1,3% các trường hợp có thai. Ở Việt Nam tỷ lệ CNTC gặp
từ 1/250 đến 1/300 tổng số trường hợp có thai, theo con số thống kê chưa đầy
đủ và toàn diện CNTC tăng lên ở tất cả các tuyến điều trị. Tại BVPSTW
trong 5 năm từ 1985 tới 1989 có 582 trường hợp, năm 1996 là 202 trường
hợp, năm 2001 đã là 767 trường hợp. Tại Bệnh viện Phụ sán Hà Nội ty lệ
chửa ngoài tử cung có chiều hướng gia tăng, năm 2003 có 421 bệnh nhân,
năm 2004 có 527 bệnh nhân, năm 2005 có 533 bệnh nhân...
Có nhiều phương pháp điều trị CNTC như: điều trị ngoại khoa (phẫu thuật
mở, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa bàng thuốc Methotrexat...
Điều trị nội khoa CNTC đâ được thực hiện trên thế giới từ năm 1982[44J.
Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi trứng, bảo tồn được
chức năng sinh sản cho người bệnh. Từ sau nghiên cứu này, rất nhiều tác giả

khác như Stovall, Ling, Gary Lypscomb... đã chỉ định điều trị CNTC chưa
vỡ bằng Methotrexat với tỷ lệ thành công từ 81 % đến 96%, tỷ lệ vòi trứng
thông sau điều trị từ 67% đến 83%[34],[36],[41 J,ị42] . Tại Việt nam, Bệnh
viện Phụ sản Hùng Vương đã tiến hành điều trị 95 bệnh nhân trong 2 năm từ
1/2000 tới 1/2002 và tỷ lệ thành công là 90,9%[16],[19]. Nguyễn Văn Học
(Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng) cũng đã tiến hành nghiên cứu trong 3 năm


trên 103 bệnh nhân và tỷ lệ thành công là 83,5%[21]. Bệnh viện Phụ sản
Trung ương đã báo cáo 5 trường hợp điều trị thành công chửa ống cổ tử cung
bằng cách tiêm trực tiếp MTX và Kaliclorid vào khối chửa. Ket quả nghiên
cứu của các tác giả trên đã mở ra triến vọng mới cho các bệnh nhân CNTC.
Mặc dù phương pháp điều trị mới này không thể thay thế hoàn toàn phương
pháp phẫu thuật nhưng nó làm đa dạng thêm các phương pháp điều trị chửa
ngoài tử cung, bổ sung và hỗ trợ lẫn nhau mang lại lợi ích cũng như hiệu quả
cao nhất cho người bệnh.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đang nghiên cứu xây dựne phác đồ điều trị CNTC
chưa vỡ bằng thuốc tiêm Methotrexat và bước đầu đã có những kết quả khả
quan.
Đế góp phần nâng cao chất lượng điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
chúng tôi tiến hành l‘đánh giá hiệu quả và sự an toàn của Methotrexat trong
điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ ” với mục tiêu sau:
-

Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đối nồng độ Ị3hCG và sự thay
đổi kích thước khối chửa.

-

Đánh giá tính an toàn thông qua các ADR ghi nhận được trong quá trình

điều trị.

Ngoài 2 mục tiêu trên, chúng tôi còn đánh giá so sánh chi phí điêu trị của
phương pháp này với phươne pháp điều trị ngoại khoa, sự hài lòne của bệnh
nhân khi áp dụng phương pháp này.
Từ đó đề xuất góp ý đe xây dựng phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ băng
Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.


C H Ư Ơ N G 1: T Ỏ N G Q U A N

1.1. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:
1.1.1. Đại cương chửa ngoài tử cung:
CNTC là trường họp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung.
Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi trứng rồi di chuyển về buồng tử
cung và làm tổ ở buồng tử cung. Vì một lý do nào đó trứng đã thụ tinh năm
bên ngoài tử cung và phát triển tại đó, khi đó có tình trạng thai nằm ngoài tử
cung gọi tắt là chửa ngoài tử cung [7],[18].
1.1.1.1.

Cấu tạo vòi tử cung:

Vòi tử cung là một ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung dài
khoảng 10-12cm, kích thước lồ thông buồng tử cung khoảng 3mm, lồ thông
với ổ bụng toả rộng hình loa có kích thước khoảng 7-8mm[18]. Vòi tử cung
được chia thành 4 đoạn:
Đoạn kẽ nằm trong thành cơ tử cung chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng lcm, kích thước lòng rất hẹp dưới lmm.
Đoạn eo chạy ra ngoài dài từ 2-4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung tiếp
nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, đường kính lmm.

Đoạn bóng dài khoảng 5-7cm, chạy dọc bờ trước của buông trứng nôi giữa
đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều hẹp lại do những nếp gấp của niêm
mạc, là nơi xảy ra hiện tượng thụ tinh giữa noãn và tinh trùng.
Đoạn loa là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm toả hình phễu có
từ 10-12 tua, mồi tua dài từ l-l,5cm , dài nhất là tua Richard đính vào dây
chằng vòi- buồng trứng. Các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi noãn phóng ra
khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [3].


1.1.1.2. Sinh tỷ vòi tử cung:
Sự hoạt động của vòi tử cung chịu tác động của Estrogen và Progesteron.
Estrogen làm tăng co bóp vòi tử cung, còn Progesteron làm tăng bài tiết dịch
và giám co bóp của vòi tử cung. Hai loại nội tiết tố này tạo nên những sóng
nhu động nhịp nhàng đấy trứng về phía buồng tử cune và nuôi dưỡng trứng
trong thời gian di chuyến.
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi noãn được
thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 giờ đến 72 giờ, đến đoạn
eo của vòi tử cung phôi di chuyến nhanh hơn đoạn bóng. Trên đường di
chuyển trứng phân bào rất nhanh đế trở thành phôi dâu có 16 tế bào (6 hoặc 7
ngày từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thê tích.
Sự tăng nhanh nồng độ Progesteron làm giãn cơ vòng sinh lý ở đoạn nối giữa
bụng và eo tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua eo đe vào buồng tử cung.
Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến phôi ngừng di chuyến
và làm tổ tại vòi tử cung gây chửa ngoài tử cung.

1.1.2. Nguyên nhân gây chửa ngoài tủ’ cung:
1.1.2.1. Những nguyên nhân thường gặp:
•

Viêm nhiễm vòi tử cung:

Viêm vòi tử cung đặc biệt là viêm niêm mạc vòi tử cung gây hiện tượng
dính làm giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng vòi tử
cung. Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc, làm hẹp, tăc hoàn
toàn hay không hoàn toàn lòng vòi tử cung [15].
Trong một nghiên cứu của Westrom cho rằng 45% chửa ngoài tử cung là có
tiền sử viêm vòi tử cung trước đó. Những người bị viêm vòi tư cung hay


viêm tiếu khung thì tỷ lệ có thai giảm đi 40% so với những người không bị
cho dù họ đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh. Viêm vòi tử cung đặc biệt
là viêm do lao làm giảm thề tích lòng vòi nhiều nhất [7],
•

Viêm dính quanh vòi tử cung:

Nguyên nhân gây nhiễm khuân sau đẻ, sau sấy thai, viêm ruột thừa, lạc nội
mạc tử cung...làm vòi trứng biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến hẹp
lòng vòi tử cung, thành vòi tử cung dày và cứng làm giảm nhu động.Mất
hoặc làm giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm mất yếu tố đẩy, làm
chậm quá trình vận chuyên của noãn gây chửa ngoài tử cung.
Theo Dulin và Aker (2003), tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ nừ măc
bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là 10% gây vô sinh và 5% chửa
ngoài tử cung trong nhóm này [7]. Theo Pyrgiotis có 85,7% chửa ngoài tử
cung liên quan tới tôn thương bệnh học vòi tử cung trước đó.
• Nhiễm Chlamydia:
Nhiễm Chlamydia sẽ gây tôn thương vòi tử cung dẫn đến CNTC. Một
nghiên cứu của Mỹ và Thuỵ Điển cho thấy 50% CNTC có bằng chứng
huyết thanh học bị nhiễm Chlamydia, trong khi nhóm chứng là 20%.
•

Tiền sử nạo, sấy thai:

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng làm tăng tỷ lệ CNTC. Theo Vương
Tiến Hoà, “ Nghiên cứu mối quan hệ chửa ngoài tử cung với tiền sử nạo hút
thai” tại BVPSTW từ tháng 12/1995- 4/1996 trên 38 bệnh nhân CNTC có
tiền sử nạo hút thai, kết quả giải phẫu bệnh lý trá lời có 73,7% viêm vòi tử
cung mãn tính [13]. Theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ năm 1996 tại
thành phố Hồ Chí Minh tiền sư nạo hút thai được tìm thấy là một yếu tô


nguy cơ rất mạnh đổi với CNTC, tỷ lệ này ở Bệnh viên Phụ sản Trung ương
là 41% theo nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền năm 1998[11J.
•

Đặt (lụng cụ tử cung:

Người mang dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ bị CNTC. Theo Phạm Thanh
Hiền (1998) BVPSTW là 3%[11]. Nguyễn Minh Nguyệt (1989) là 17,9%.
Tạ Thị Thanh Thuỷ (1997) là 17%[20].
•

Thuốc tránh thai:

Sử dụng thuốc tránh thai kết hợp làm giảm thực sự bệnh lý chửa ngoài tử
cung, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhất định khi dùng viên tránh thai đơn
thuần chứa progestin liều thấp.

1. ỉ . 2.2.Những nguyên nhân hiếm gặp:
• Sụ bất thường của vòi tử cung:

Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như bản thân vòi
tử cung kém phát triển, có túi thừa. Lỗ phụ, thiểu sản cũng góp phần gây
chửa ngoài tử cung.
•

Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung:

Những người đã mô chửa ngoài tử cung trước đây thì nguy cơ bị chửa ngoài
tử cung lần sau là 7-15% số trường hợp tái phát CNTC tuỳ theo thống kê, sự
tái phát này có lẽ do viêm vòi tử cung trước đó.
•

Khối Ư:

Các khối u ở vòi tử cung nằm dưới thanh mạc hoặc trong biếu mô đã chèn
ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp dẫn đến thay đổi giải phẫu,
hậu quả là chửa ngoài tử cung.


1.1.2.3.M ột số yếu tố có liên quan gây chửa ngoài tử cung:
• Sinh sản hô trợ:
Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung như thụ
tinh trong ống nghiệm, chuyến phôi qua vòi tử cung. Theo nhóm nghiên
cứu của Australia về thụ tinh trong ống nghiệm năm 1985 có 5% số bệnh
nhân bị chửa ngoài tử cung sau khi làm thủ thuật này. Thai làm tô ở cô tử
cung, trong ố bụng cũng được ghi nhận sau khi làm thụ tinh trong ông
nghiệm và chuyển phôi. Sử dụng Clomiphene đê kích thích sự phát triến của
trứng cũng làm tăng tỷ lệ CNTC là 3%[7].
•

Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung:

Một phẫu thuật vòi tử cung tắc hay tạo hình và những người có tiền sử phẫu
thuật ổ bụng trước đây cũng là nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung, đặc
biệt phẫu thuật viêm ruột thừa vỡ, cắt khối u buồng trứng.

1.1.3.

Phân loại chửa ngoài tử cung:

1.1.3.1. Phân theo lâm sàng:
•

Chửa ngoài tử cung thế chim vỡ.

Lâm sàng: Triệu chứng nối bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạng tôt,
mạch, huyết áp ổn định.
Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, tử cung mềm, di động không đau, hai phần
phụ không đau và rất ít khi sờ thấy khối chửa.
Siêu âm : buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không đồng
nhất, cùng đồ không có dịch. Thử Quickstic hCG (+)[3].
Theo Dương Thị Cương (1991), chấn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại
BVPSTW là 2%, nhưng theo Vương Tiến Hoà (2003) là 69% [3],[ 15].


•

Chửa ngoài tử cung thế rỉ máu:

Triệu chứng chính là ra huyết âm đạo ít một kèm theo đau vùng hạ vị âm ỉ.

Khám toàn trạng tốt, mạch hơi nhanh, huyết áp ôn định.
Thăm âm đạo có ít huyết đen bấn, tử cung có khối lượng to hơn bình
thường, phần phụ bên khối chửa chạm vào có the đau, cùng đồ không đây
không đau.
Siêu âm: buồng tử cung rồng, cạnh tử cung có khối âm vang không đồng
nhất, cùng đồ có ít dịch. Thử Quickstic hCG (+).
Theo Dương Thị Cương (1991) thể này gặp là 60%, theo Vương Tiến Hoà
(2003) tỷ lệ là 31% % [3],[14].
•

Chửa ngoài tử cung thế giả sấy thai:

Triệu chứng nổi bật là đau bụng dưới từng cơn, kèm theo rong huyết âm
đạo ít một, sau đó sảy ra từng mảnh màng rụng, giống như tô chức rau
thai.
Khám toàn trạng mệt mỏi, da hơi xanh, biếu hiện thiếu máu nhẹ.
Thăm âm đạo có ít huyết đen, cũng có khi thấy tổ chức màng rụng đang
sẩy thập thò ở cổ tử cung. Tử cung khối lượng to hơn bình thường, phần
phụ bên khối chửa khi khám thường đau.
Siêu âm: cạnh tử cung có khối âm vang không đông nhât xen kẽ dịch do
rau bong chảy máu, cùng đồ có ít dịch. Thử Quickstic hCG (+)[3].
•

Chửa ngoài tử cung thể chảy máu cấp trong ổ bụng:

Triệu chứng nổi bật là toàn thân có dấu hiệu choáng, da xanh, niêm mạc
nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, đau dừ dội vùng bụng dưới.


Khám có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, thăm âm đạo tử cung

bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đầy, đau (Tiếng kêu Douglas).
Xét nghiệm máu: hồng cầu ngoại vi giảm mạnh về số lượng. Hemoglobin
và hematocrit giảm nhiều.
Theo Dương Thị Cương (1991) tỷ lệ gặp là 40%, theo Vương Tiến Hoà
(2003), tỷ lệ này là 6-8%[3],[14].
•

Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:

Toàn thân có tình trạng thiếu máu nhẹ.
Thăm âm đạo: tử cung khó xác định vì tạo thành một khối dính, bờ không
rõ, ấn đau tức, không di động.
Siêu âm: Cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không
rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ. Thử Quickstic hCG
(+)[14J.

1.1.3.2. Phân loại theo vị trí khối chửa:
•

Chửa ngoài tử cung ở đoạn loa-bóng vòi trứng:

Ở vị trí này có đầy đủ cả 5 thể lâm sàng là thể chưa vỡ, thể rỉ máu, thể giả
sẩy thai, thể chẩy máu cấp trong 0 bụng và thể huyết tụ thành nang. Tuỳ
từng mức độ mà có thể điều trị bằns; phẫu thuật mở bụng, phẫu thuật nội
soi bảo tồn hay cắt bỏ và điều trị nội khoa bảo tồn [18],[20].
•

Chửa ngoài tử cung đoạn eo vòi tử cung:

Loại này chiếm 4% tổng số chửa ngoài tử cung, khối chửa thường bị vỡ

rất sớm do lòng vòi hẹp. Tại vị trí này thường gặp hai thế là chưa vỡ và
thể chảy máu cấp, các thể khác hiếm gặp do nằm ở nơi giàu mạch máu khi
vỡ chảy máu rất mạnh, trong mổ kể cả vỡ hay chưa vỡ thường là cắt bỏ
khối chửa [3] .


•

Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ:

Tỷ lệ là 1/2500- 1/5000 trẻ đẻ ra sống, đoạn này nằm trong cơ tử cung cho
nên khối thai được bảo vệ và phát triển tốt hơn so với các vị trí khác của
chửa ngoài tử cung.
•

Chửa ngoài tử cung vị trí buồng trứng:

Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc. Mở bụng có khối
chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi trứng bình thường. Xét nghiệm giải
phẫu đế xác định chấn đoán.
•

Chửa ngoài tử cung vị trí trong ô bụng:

Các giả thuyết cho ràng chửa ố bụng là do phôi thai bị sảy qua vòi tử cung
mà vẫn sống và tự cấy ghép trên phúc mạc. Thường thì phôi thai đó không
đủ điều kiện để phát triển và bị chết đi hoặc canxi hoá [17].Taị vị trí này
hay gặp thể chảy máu cấp, khi rao lấy thai còn đế lại bánh rau [17].
•

Chửa cô tử cung:

Là loại hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên
thường nhầm lẫn với xảy thai. Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý
(gai rau ăn sâu vào bên dưới mạch máu cô tử cung).


VOI TU CUNG

1.1.4. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung:
1.1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng điến hình:
Chậm kinh, đau bụng và chảy máu âm đạo là 3 dấu hiệu thường gặp ở
người phụ nữ có tình trạng chửa ngoài tử cung.
Bệnh nhân có dấu hiệu trễ kinh, thử nước tiểu cho thấy dấu hiệu có thai,
thậm chí có thể gặp các dấu hiệu ốm nghén.
Chảy máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, đen sậm
có khi có lẫn màng[3],[9]. Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày có
kinh (theo chu kì) làm cho người bệnh lầm tưởng mình đang có kinh hay
đang rong huyết và đến bệnh viện để điều trị tình trạng rong kinh. Chậm
kinh rồi rong kinh chiếm 60- 70% [2],[8],[9].
Đau bụng thường là do tình trạng căng dãn của vòi trứng, đau bụng âm ỉ ở
vùng hạ vị, đau có thể giảm tạm thời với các thuốc giảm đau nhưng sẽ đau
trở lại khi thuốc giảm đau hết thời gian tác dụng. Hiếm hơn có người cảm
giác đau vùng vai, do có hiện tượng tích tụ dịch hay máu trong ô bụng gây


phản xạ trên thần kinh vùng bụng và gây đau vai [2],[9]. Cùng đồ dầy,
đau. Chọc dò có máu không đông lẫn máu cục chứng tỏ đã có biến chứng.
Theo Pernol, ở bệnh nhân đã có xét nghiệm hCG(+) thì kết quả chọc dò
dương tính đến 99,2%. Trường hợp chảy máu trong ố bụng đã rõ ràng thì

không thực hiện thủ thuật này. Dịch trong ô bụng sau khi chọc hút có thê
làm xét nghiệm định lượng phCG, thường thì lớn hơn phCG trong huyết
thanh người mẹ.
Tuy nhiên khi đã đầy đủ các dấu hiệu điển hình thì thường muộn, khối thai
đã vỡ và de doạ tính mạng bệnh nhân.
1.1.4.2. Cận lâm sàng:
• Siêu âm:
Hình ảnh túi thai bên ngoài TC, có the có âm vang thai, tim thai.
Không có túi ối trong buồng TC, có khối âm vang không đồng nhất cạnh
tử cung, có thế có dịch cùng đồ [6].
Siêu âm qua đường âm đạo phát hiện CNTC hiệu quả hơn đường bụng.
Ngày nay với sự phát triền của siêu âm Doppler độ nhạy của phương pháp
khả quan hơn (dấu hiệu vòng lửa).
• X ét nghiệm:
Định lượng Ị3hCG có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi CNTC. Bản chất
hCG là một Glycoprotein có cấu trúc giống hormon Glycoprotein của
tuyến yên như FSH, LH, TSH. Phân tứ hCG được cấu tạo gồm 2 chuồi a
và (3, hai chuồi này được gắn kết với nhau bởi liên kết không đông hoá trị,
kỵ nước và tĩnh điện. Trọng lượng phân tử của hCG là 36.700 dalton.Sự
hiện diện của hCG chỉ cho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi, không
giúp chẩn đoán được vị trí làm tố của phôi nên phải kết hợp với các xét


nghiệm khác. Chuỗi a giống chuồi a của các hormon LH, FSH,TSH.
Chuồi p có trọng lượng phân tử 22.200 dalton và giống chuồi p của LH
80%, chỉ khác là có thêm 1 đoạn péptit tận cùng gồm 24 acid amin. Chính
đoạn peptit tận cùng này quyết định tính đặc hiệu của hCG nên không gây
phản ứng chéo với LH. Do đó định lượng Ị3hCG chính xác hơn rất nhiều
so với định lượng hCG toàn phần. Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu
qua thận. Khi lọc qua thận, chuồi Ị3hCG bị giáng hoá do bị bẻ gẫy ở vị trí

acid amin thứ 44 và 45 bởi men protease tạo thành 2 mảnh và sự thuỷ
phân này làm giảm hoạt tính sinh học của phCG. Thời gian bán huỷ của 2
chuỗi a và p ngắn hơn so với phân tử hCG nguyên vẹn. Theo Pary và
cộng sự thời gian bán huỷ của hCG trong huyết tương là 24h. Trong thai
nghén bình thường, Ị3hCG tăng nhanh chóng từ tuần thứ 5 tới tuần thứ 9.
Chuồi phCG bao giờ cũng tăng nhanh hơn và có nồng độ cao hơn chuỗi
ahC G trong suốt thời kỳ thai nghén. Định lượng phCG huyết thanh là kỹ
thuật cho phép phát hiện phCG huyết thanh ngay từ ngày thứ 8 sau rụng
trứng. Tiến triển thai nghén được đánh giá bàng so sánh giữa 2 lần định
lượng huyết thanh cách nhau 48h, nếu tăng gấp 2 giá trị ban đầu là thai
nghén tiến triển. Neu tăng quá cao hay quá thấp là biếu hiện của thai
nehén không bình thường (CNTC, thai lưu, xảy thai). Kết hợp với siêu
âm, nếu không có túi thai trong tử cung phải nghi ngờ CNTC. Độ nhậy
của phương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6%[2]. Định tính hCG
nước tiếu theo phương pháp Quickstic dương tính, hCG có thế âm tính
trong huyết tụ thành nang.
• Soi ô bụng:


Là phương pháp chấn đoán xác định tốt nhất hiện nay, ngoài ra nó còn là
một phương pháp điều trị. Soi 0 bụng trong CNTC thấy vòi trứng phình
lên, màu tím sẫm, dài theo chiều vòi trứng, có rỉ máu qua loa hoặc ít máu
ở túi cùng sau, có thể âm tính giả nếu soi quá sớm, khối chửa còn bé. Tỷ lệ
âm tính giả từ 1,6- 4% tuỳ theo thống kê [7].

1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIÈU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:
1.2.1. Điều trị ngoại khoa:
Cat bỏ vòi trứng tận gốc là phương pháp truyền thống trong điêu trị CNTC
đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp vỡ vòi trứng gây chảy máu vào
trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu choáng mất máu. Tiến hành phẫu

thuật song song với các biện pháp hồi sức (truyền máu, dịch...)[19]. Tỷ lệ
có thai sau cắt bỏ vòi trứng trong CNTC đã thay đổi theo nhiều báo cáo
26%, 38%, 48,1% [11]. Với các tiến bộ khoa học nói chung, trong y học
nói riêng, trình độ dân trí ngày càng nâng cao, phẫu thuật câp cứu CNTC
không còn khó khăn như trước đây và khả năng bảo tồn vòi trứng được
nhiều hơn. Phẫu thuật mổ bụng cổ điển thông thường đã được thay thế dần
bàng phẫu thuật nội soi.
Tỷ lệ tái phát CNTC trên vòi trứng bị tôn thương do thai làm tổ, do thao
tác phẫu thuật cũng không cao hơn bên vòi trứng đối diện.
Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn vì dính phải
bóc tách, nếu cần có thể dẫn lưu [3],[8].
Khi thai làm tổ trong 0 bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng,
một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36-38 sẽ mổ lấy thai chủ động.
Trong lúc mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu


trong rau chảy ra hết, đề lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện
nay (phần rau này sẽ tự tiêu huỷ, hay thúc đẩy quá trình này nhanh hơn
bằng Methotrexat). Tuy nhiên, việc đe lại bánh rau có the là nguyên nhân
của nhiễm trùng, áp-xe 0 bụng, tắc ruột...[7],[8],[12J.
Đổi với trường hợp thai ở buồng cô tử cung, khi bệnh nhân chưa có con
nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết
quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp người mẹ đã đu con thì phẫu
thuật cắt tử cung hoàn toàn [7].
1.2.1. L Phẫu thuật mở:
•

Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng

Chỉ định:

Bệnh nhân có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai, huyết áp ốn định, khối
chửa còn nguyên vẹn, kích thước < 4cm, Ị3hCG < 20.000mIƯ/ml.
Nhược điểm:
Hậu phẫu kéo dài.
Tỷ lệ bảo tồn thấp.
Dễ dính sau mô.
•

Phương pháp phẫu thuật tiệt căn (Cắt khối chửa):

Chỉ định:
Bệnh nhân không có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai.
Chửa ngoài tử cung tái phát, chửa ở kẽ, eo vòi tử cung.
Khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động.
phCG > 20.000mIƯ/ml.
1.2.1.2. Phẫu thuật nội soi:
Chi định:


Bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh, trọng lượng không quá 70kg.
Khối chửa chưa vỡ hay đã vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động ổn định.
Chống chỉ định bảo tồn:
Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, bệnh nhân có sốc.
Kích thước khối chửa > 6cm, phCG ban đầu > 20.000mIU/ml.
Chống chỉ định tương đối:
Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
Kích thước khối chửa > 4cm, chửa ở kẽ tử cung [8].
Ưu điểm:
Hậu phẫu ngắn,
ít sang chấn nên ít dính.

Nhược điểm:
Tỷ lệ bảo tồn không cao.
Kinh phí điều trị cao.

1.2.2. Điều trị nội khoa bằng thuốc Methotrexat (MTX):
Năm 1982, Tanaka lần đầu tiên điều trị thành công chửa ngoài tử cung
bằna MTX [44]. Từ sau nghiên cứu này xu hướng điều trị nội khoa CNTC
ngày càng tăng và tỷ lệ thành công khá cao từ 82-97% theo Miyazaki
(1983)[38], Ory (1986)[39]. Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản,
bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử cung và tỷ lệ
vòi tử cung thông sau điều trị đạt 55-90%[19],[21 Ị.Theo quan điếm mới
nhất của David B.Seifer, Thomas G.Stovall thì chẩn đoán sớm CNTC rất
quan trọng để biến CNTC từ một cấp cứu ngoại khoa sang một cấp cứu
nội khoa [43]. Hiện nay điều trị nội khoa CNTC được chỉ định rộng rãi


trong các trường hợp chửa góc, chửa ống cổ, chửa trong ố bụng
[43],[45],[47].
Theo Barnhart điều trị nội khoa CNTC rất an toàn, hiệu quả, kinh tế hơn
so với phẫu thuật, khả năng bảo tồn chức năng sinh sản trong tương lai tương tự như phẫu thuật bảo tồn [24]. Năm 1998, Keefe và Wald đánh giá
kết quả có thai sau điều trị bảo tồn bằng MTX tại Brighan: 170 bệnh nhân
(1989-1994) 57 trường hợp có thai trở lại trong đó có 46 bệnh nhân thai
trong tử cung [32], Nghiên cứu của Frank w . Ling năm 1997, trong 287
bệnh nhân CNTC điều trị nội khoa thì tỷ lệ thành công là 92,9% [34].
Trong 10 bệnh nhân có kích thước khối chửa từ 3,5- 4cm tỷ lệ khỏi là
90%. Tác giả chỉ sử dụng tối đa 2 liều MTX 50mg tiêm bắp. Thành công
sau tiêm mũi 1 là 82,5% và sau tiêm mũi 2 là 92,5%.
Trong nước, một nghiên cứu lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện Hùng
Vương thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 điều trị 13 trường hợp đã thành
công 11 ca (84,61%).

về khả năng sinh sản sau điều trị bằng MTX, tỷ lệ

thai trong tử cung không khác hoặc cao hơn và tỷ lệ tái phát CNTC thấp
hơn nhóm nội soi ổ bụng [20],[21]. Một thử nghiệm lâm sàng không đối
chứng được thực hiện tại đây từ 1/2000 đến 1/2001 của tác giả Tạ thị
Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn trong 86 trường hợp, tỷ lệ thành công là
90,5% [21]. Tất cả bệnh nhân này đều được chẩn đoán CNTC chưa vỡ với
nồng độ phCG ban đầu < 2.000mIU/ml. Kích thước khối thai ngoài tử
cung không quá 3cm. Mỗi bệnh nhân được tiêm bắp một liều MTX, sau
đó được siêu âm và thử Ị3hCG. Liều 2 được nhắc lại sau 1 tuần nếu |3hCG
không giảm hơn 15% hoặc tăng cao hơn ban đầu, tối đa là 3 liều. Ket quả: