Bước đầu sử dụng cefotaxim (claforan) dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não tại khoa ngoại, bệnh viện đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC

BỘ Y TẾ

Dược HÀ NỘI

PHAN THỊ THU

BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG CEFOTAXIM (CLAF0RAN)
Dự PHòNG NHIỄM KHUẨN TRONG PHẪU THUẬT sọ NÃO
TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN
Vă N THẠC
SỸ
•
•

Dược
•

HỌC
•

CHUYÊN NGÀNH : Dược LÂM SÀNG
MÃ SỐ

: 60.73.05
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS Kiều Đình Hùng
2. Ths. Nguyễn Thị Hiển
TRƯỜNG ĐH DƯỢC HA NỌI

THƯ VIỆN
Ngày

ị t f tháng . ^

S oD K C B ^

HÀ NỘI, NĂM 2012

V

năm 2 0 Á t


JIỜ 3 @cẢẨl ƠOÍ
Tỏi xin bàv tỏ lòng kỉnh trọng và biết ơn sâu xăc tới: PG S.TS Kiêu Đình
H ùng-Giảng viên Bộ môn Ngoại Trường Đ ọi học Y Hà Nội-Phó giảm đôc trung tâm
đào tạo và chuyển giao công nghệ trường Đại học Y Hà Nội-Phó trướng Khoa
Ngoại Bệnh viện Đ ại học Y Hà N ội và ThS. Nguyễn Thị Hiền -P h ụ trách Bộ môn Y
học cơ sớ Trường Đại học Dược Hà nội. Thây và cô đã luôn tận tình hướng dân,
giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quả trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chán thành cảm ơn tới các cán bộ Khoa Ngoại- Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại học Y Hò Nội,
nhũng người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quả trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giảm Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ

môn Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lý, Thư viện-Trường Đ ại học Dược Hà nội đã
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm on Ban giảm hiệu, Khoa Dược, Phòng đào tạo và
các bạn đồng nghỉêp trường Cao đẳng Y Tế Phủ Thọ đã luôn quan tâm, giúp đỡ và
động viên tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến những bệnh nhân, thăn nhân và gia đình của
họ, những người đã cung cop thông tin chân thực đế tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thây cô trong hội đông bào vệ luận văn giúp
tôi hoàn thiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được cám ơn gia đình và bọn bè tôi, những người đã luôn
chia sẻ, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Hà nội, ngày 6 thảng 3 năm 2012
Phan Tliị Thu


NHỮNG CHỬ VIÉT TẮT

Viết tắt

V iết đầy đủ
H iệp hội gây m ê H oa K ỳ

A SA
(A m erican Society o f A nesth esio lo g ists)
BN

B ện h nhân
T ru n g tâm kiểm soát và p h ò n g n g ừ a bệnh tật

CDC

(C en ter o f D isease C ontrol and P revention)
DL

D ần lưu

DM C

D ưới m àn g cứ ng

g

G am

h

G iờ

KCYNTK

K h ô n g có ý n g h ĩa th o n g kê

KS

K h án g sinh

KSDP

K h án g sinh dụ- p hòng

N hóm A

N h ó m dùng C lafo ran làm k h án g sinh dự p h òng

N hóm B

N h ó m d ù n g C lafo ran làm k h án g sinh điều trị

NMC

N g o ài m àn g cứ ng

N KSM

N h iễm k huẩn sau m o

NKVM

N h iễm k h u ẩn vết m ổ

OR

O dds ratio = T ỷ số củ a hai sắc xuất

PTSN

P h ẫu th u ậ t sọ não


MỤC LỰC

Đ Ậ T V Ấ N D È ......................................................................................................................... 1
C hư ơng 1: T Ố N G Q U A N ................................................................................................. 3
1.1. T ổng quan về nhiễm khuẩn vết m ổ ................................................................. 3
1.1.1. Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết m ổ ................................ 3
1.1.2.

Sự phát sinh nhiễm khu ẩn vết m ổ- phản úng viêm của cơ thê .........4

1.1.3.

Các biểu hiện v à chẩn đoán nhiễm khuẩn vết m ổ .................................... 5

1.1.4.

Phân loại nhiễm khuân vểt m ô ...................................................................... 6

1.1.5.

Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết m ổ ........................................... 7

1.1.6.

H ậu quả của nhiễm khuẩn vết m ổ ...............................................................10

1.1.7.

Các biện pháp giảm khả năng gây nhiễm khuấn vết m ô ...................... 11

1.2. T ổn g quan về kháng sinh d ự p h ò n g ...............................................................12
1.2.1. L ịch sử phát t r i ể n ........................................................................................... 12

1.2.2. Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự’ phòng đ ú n g .......................... 12
1.2.3.

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự p h ò n g ........................................ 13

1.3. Phẫu thuật sọ não và kháng sinh d ự p h òn g ................................................. 16
1.3.1. T ổng quan về phẫu thuật sọ n ã o .................................................................16
1.3.2. T ình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sọ não trên
thế g iớ i.............................................................................................................. 18
1.3.3. T ình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sọ não ở
V iệt N a m ..........................................................................................................20
1.3.4. C ác n g u y ên tắc lự a chọn k h án g sinh dự p h ò n g tro n g p hẫu th u ậ t
sọ n ã o .................................................................................................................20
1.3.5. T ình hình phẫu thuật sọ não tại bệnh viện Đại học Y H à N ộ i .......... 21
1.4. Co' sỏ' lựa chọn kháng sinh C laforan (C efotaxim ) làm K SD P nhiễm
khuẩn trong phẫu thuật sọ n ã o ...................................................................... 22


1.4.1. K háng sinh C laforan (C efotaxim ) ............................................................... 22
1.4.2. M ột số nghiên cứu sử dụng C efotaxim làm K SD P trong phẫu thuật ..26
C hư ơng 2: Đ Ó I T Ư Ợ N G V À P H Ư Ơ N G PH Á P N G H IÊ N

cứ u ....................29

2.1. Đ ối tư ợng nghiên c ứ u .......................................................................................... 29
2.1.1. B ệnh nhân trong nghiên c ứ u .......................................................................... 29
2.1.2. K háng sinh trong nghiên cứ u ..........................................................................29
2.2. P hư ơng pháp nghiên cứ u ................................................................................... 29
2.2.1. C ờ m ẫu nghiên c ứ u ........................................................................................... 29
2.2.2. T hiết kế nghiên c ú n .......................................................................................... 30

2.2.3 Qui trình nghiên c ứ u ..........................................................................................31
2.2.4. M ột số qui ước trong đánh g iá .......................................................................33
2.2.5. N ội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên c ử u ........................................34
2.3. P h ư oìig pháp thu thập số liệ u ..........................................................................37
2.3.1. T hu thập số liệu dựa trên : .............................................................................. 37
2.3.2. P hư ơng pháp x ử lý số liệu :............................................................................. 37
C h u ô n g 3: K ÉT Q U Ả N G H IÊ N c ú Ư ...................................................................... 38
3.1. Phân tích đặc điểm m ẫu nghiên cứu

liên quan đến nhiễm trùng

phẫu th u ậ t.............................................................................................................. 38
3.1.1. Đ ặc điêm trước phẫu th u ậ t............................................................................. 38
3.1.2. Đ ặc điểm liên quan đến phẫu th u ật.............................................................. 45
3.1.3. D ặc điểm sau khi m ổ ....................................................................................... 49
3.2. Đ ánh giá hiệu quả phác đồ dùng C efotaxim dụ- phòng nhiễm khuẩn
trong phẫu thuật sọ não.................................................................................... 50
3.2.1.

Hiệu quả dụ- phòng nhiễm k h u â n ............................................................. 50

3.2.2. Đ ánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự p h ò n g ................................ 53
3.2.3.

Hiệu quả tinh thần m à kháng sinh dir phòng m ang lại.........................55


3.2.4.

T ính an toàn của kháng sinh C laforan

(C efotaxim ) khi sử dụng dự

phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não .............................................. 55
C hương 4: IĨÀN L Ư Ậ N ......................................................................................................56
4.1. PhAn tích đặc điểm m ẫu nghiên cứu liên quan đến nhiễm trùng
phẫu th u ậ t................................................................................................................56
4 .1 .1. Đ ặc điểm trước phẫu th u ậ t...............................................................................56
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu th u ật................................................................ 61
4.2. Đ ánh giá hiệu quả phác đồ dùng C efotaxim (C laforan) d ự phòng
nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ n ã o ......................................................... 64
4.2.1. H iệu quả dự phòng nhiêm k huân................................................................. 64
4.2.2. H iệu quả kinh tế của kháng sinh dự p h ò n g ...............................................65
4.2.3.

Đ ánh giá dộ an toàn và tiện lợi của

kháng sinh

dự phòng trong

nghiên c ứ u ..........................................................................................................66
4.2.4.

Các lợi ích k h ác................................................................................................ 66

K É T L U Ậ N ............................................................................................................................. 67
K1ÉN N G H Ị ........................................................................................................................... 69
T À I L IỆU T H A M K H Ả O
PH Ụ LỤ C

DANH MỤC BẢNG

B ả n g 1.1:

C ác yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm trù n g tro n g phẫu t h u ậ t . ..7

B ản g 1.2:

Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ lây nhiễm và tỷ lệ nhiễm khuẩn
sau m ô .................................................................................................................8

B ả n g 1.3:

T h an g điểm A S A th eo th ể trạng bệnh n h â n ..........................................9

B ản g 1.4:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau m ổ theo loại phẫu thuật và chỉ sổ nguy cơ 10

B ả n g 1.5:

T h ờ i điểm tiêm K SD P và tỷ lệ nhiễm khuẩn sau m ổ ........................13

B ả n g 1.6:

C ác k h u y ến nghị cho Dụ' p h ò n g kháng s in h ......................................14

B ả n g 1.7:

N ồ n g độ C efo tax im đo đư ợc tro n g m áu ngoại vi theo thời gian. 23

B ản g 1.8:

H oạt tính vi k h u ẩn học của C efotaxim trên các vi k h u â n ..............23

B ản g 1.9:

T hời gian trên M IC ở các m ô để có thể ức chế các vi khuấn sau
khi tiêm tĩn h m ạch C efotaxim 2 g ......................................................... 24

B ản g 2.1:

Phác đồ k h án g sinh tro n g nghiên c ứ u ...................................................30

B ả n g 3.1:

P hân bố bệnh nhân theo tu ổ i.................................................................... 38

B ả n g 3.2 :

Phân bố bệnh n hân theo g iớ i.................................................................... 39

B ản g 3.3:

Đặc điểm nghề nghiệp và nơi ở của bệnh n h â n ................................39

B ả n g 3.4:

Phân bố bệnh n hân theo loại bệnh lý sọ não đư ợc phẫu th u ậ t..... 40

B ả n g 3 .5 :

T ỷ lệ b ện h nhân có tiền sử phẫu t h u ậ t .................................................. 40

B ản g 3.6:

P h ân bố bệnh nhân theo điểm số nguy cơ A S A ...................................41

B ả n g 3.7:

Phân bố bệnh nhân theo kết quả x ét nghiệm đư ờ ng h u y ế t...........42

B ản g 3.8:

T ỷ lệ bệnh n h ân có tiền sử x ạ t r ị ..............................................................42

B ả n g 3.9:

T ỷ lệ bệnh n h ân theo kết quả xét nghiệm F ib rin o g en .......................43

B ản g 3 .10: Bảng tỷ lệ bệnh nhân cạo tóc và không cạo tóc trước phẫu thuật. ..43
B ản g 3 .1 1: Tỷ lệ b ện h n h ân h ú t thuốc lá ....................................................................44
B ản g 3 .1 2 : Phân nhóm b ệnh n h ân th eo thờ i gian nằm viện trư ớ c m ổ ............. 44


B ả n g 3 .1 3 : K ết q u ả kiểm tra vi sinh của p hòng m ổ tro n g thời gian nghiên
c ứ u ...................................................................................................................... 45
B ả n g 3 .1 4 : P hân nhóm b ệnh nhân theo thời gian phẫu th u ậ t...............................45

B ả n g 3 .1 5 : T ỷ lệ bệnh nhân m ở m àng c ứ n g .............................................................. 46
B ả n g 3 .16: T ỷ lệ bệnh nhân có m àng cứng m ở hay đóng ngay sau phẫu thuật. .47
B ả n g 3 .17: B ệnh nhân đư ợc đặt dẫn lư u ..................................................................... 47
B ả n g 3. í 8: T h eo th ờ i gian lưu ổng dẫn lưu ở sọ ...................................................... 48
B ả n g 3 .1 9 : T hờ i điểm đ ặt S onde tiể u ..........................................................................48
B ả n g 3 .2 0 : T hời gian nằm v iện sau m ô ....................................................................... 49
B ả n g 3.21: T h ân n h iệt sau m ô của bệnh n hân ở 2 n h ó m .......................................50
B ả n g 3 .22: T ìn h trạn g vết m ổ sau 4 ngày phẫu th u ậ t............................................. 50
B ả n g 3 .2 3 : T h ân n h iệ t của bệnh n hân tro n g 1th án g sau phẫu th u ậ t...................51
B ả n g 3 .2 4 : T ình trạn g v êt m ô sau m ột th á n g .............................................................52
B ả n g 3 .2 5 : Số lư ợng kháng sinh C laforan sử dụng sau m o của nhóm đối
c h ứ n g .................................................................................................................53
B ả n g 3 .2 6 : C hi phí k h án g s i n h .......................................................................................53


D A N H M Ụ C B IÉ Ư

B iể u đồ 3 .1 : Đ iểm số nguy cơ A S A ...............................................................................41
B iể u đồ 3.2: P h ân bố BN theo thờ i gian phẫu t h u ậ t ................................................46
B iể u đồ 3 .3 : H iệu quả k in h tế của K S D P .....................................................................54

D A N H M Ụ C H ÌN H
•

H ìn h 1.1: C ác vi k h u ẩn th ư ờ n g gặp tro n g nhiễm trù n g phẫu t h u ậ t ...................4
H ìn h 1.2: Phân loại n h iễm k h u ẩn v ết m ổ .................................................................... 6
H ìn h 1.3: Q úa trìn h ly giải tế bào vi khuẩn do tác dụng của C e fo ta x im ..........25


ĐẶT VÁN ĐÈ

Nhiễm khuẩn sau mổ luôn luôn là một vấn đề thời sự được nhiều phẫu thuật
viên và cơ sở phẫu thuật quan tâm, ngay cả những nước có nền y học tiên tiến. Sử
dụng kháng sinh (KS) lan tràn, thiểu khoa học là tác nhân gây phát triển rộng rãi các
chủng vi khuẩn kháng lại KS. Trong những điều kiện vô trùng không đảm bảo và
các quy tắc chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện không được thực hiện đúng đã gây
nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn chéo sau phẫu thuật. Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau
mổ, hạn chế sự kháng KS của vi khuẩn, tiết kiệm về mặt kinh tế, giảm đau đớn và lo
lắng cho bệnh nhân (BN), ngoài việc sử dụne đúng, đầy đủ nguyên tắc sử dụng KS
điều trị thì xu hướng dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) ngày càng nhiều. Theo
nghiên cứu của Miles và Bruke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50% nguy cơ
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [31]. Nghiên cứu của Childs cũng chỉ ra rằng sử dụng
KSDP đúng cách có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật, thậm
chí có thể còn 0% [33]. Ở các nước phát triển với môi trường bệnh viện sạch, người
ta có xu hướng không sử dụng KS đối với các trường hợp mổ sạch mà vẫn cho kết
quả tốt [38] [56].
Phẫu thuật sọ não phần lớn là phẫu thuật sạch với thời gian mổ thông
thường là 1-3 giờ (h) nên có thể sử dụng KSDP. Trên thế giới đã có một số nghiên
cứu sử dụng kháng sinh Cefazolin và Gentamicin [80], Vancomycin và Gentamicin
[46], Cloxacilin [41], Cefotiam [44], Ceftizoxim [66], Cefepim [79]...làm KSDP
trong phẫu thuật thần kinh sọ não cho thấy giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, giảm chi
phí điều trị và góp phần hạn chế vi khuẩn kháng thuốc...Tại Việt Nam do tâm lý lo
ngại của nhiều phẫu thuật viên nên tồn tại thói quen dùng KS điều trị cho mọi loại
phẫu thuật, thậm chí sử dụne rộng rãi cả các KS phổ rộng, điều đó đã làm gia tăng
thêm tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKSM [6][7][8][11].
Với phẫu thuật sạch và phẫu thuật thần kinh đã có một số nghiên cứu ứng dụng
KSDP cho kết quả tốt với tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là 0% [1 1][23].

1

Ngày nay, do môi trường sổng và tai nạn giao thông, số BN nhập viện cần
phẫu thuật sọ với các bệnh lý về u não, chấn thương sọ não...ngày càng đông, nhưng
sử dụng KS hầu hết vẫn theo phác đồ KS điều trị (nghĩa là kéo dài sau rao).
Bệnh viện Đại học Y Hà N ội là m ột bệnh viện mới được thành lập năm
2008. trung bình khoảng 250-300 BN /tháng cần phẫu thuật, trong đó BN sọ não
chiếm khoảng 5-10%. Song việc sử dụng KS cho BN phẫu thuật sọ não ở đây
vẫn là KS diều trị. bệnh viện vẫn chưa mạnh dạn sử dụng KSDP trong loại phẫu
thuật này.
Vì nhừng lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu sử dụng
Cefotaxim (Claforan) dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não tại khoa
Ngoại B ệnh viện Đ ại học Y H à N ộ i” nhàm mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nhiêm trùngphâu thuật.
2. Đánh giả hiệu quả phác đồ dùng Cefotaxim (Claforan) dự phỏng nhiêm
khuân trong phau thuật sọ não.
Từ đó đề xuất sử dụne Cefotaxim (Claforan) làm KSDP nhiễm khuẩn trong
phẫu thuật sọ não trước hết là tại Khoa Ngoại- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, nhằm
góp phần triển khai rộng rãi chiến lược “sử dụne kháng sinh an toàn, hợp lý” trong
chuyên ngành phẫu thuật thần kinh- sọ não. Đồng thời rút ra kinh nghiệm và kỹ
năng đối với người Dược sỹ tron? việc triển khai nghiên cứu Dược lâm sàng.

2


Chuông 1: TỎNG QUAN

1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
/. /. 1. Các vi kh u ẩ n th ư ờ n g gặp trong nhiễm khu ẩ n vết m ổ
Nhiễm trùng phẫu thuật được xác định là nhiễm trùng xảy ra đến 30 ngày
hoặc đến I năm sau khi phẫu thuật (ở BN được cấy ghép cơ quan) và ảnh hưởng
đến vết rạch hoặc ở các tế bào nằm sâu tại vị trí phẫu thuật [62].

Trong điều kiện môi trường khôna đảm bảo vô khuẩn, vi khuẩn có thế xâm nhập
từ bên ngoài theo đường mổ. Do đó khi các yếu tố nhiễm khuẩn lấn át được hệ
thống bảo vệ tự nhiên của CO' thể thì nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM ) tất yếu xảy ra.
Vi khuẩn không chỉ khu trú tại vết mổ mà nó có thể xâm nhập vào từ các tồ chức
xa vết mổ, kết hợp với sự ứ đọng dịch tiết sau quá trình gây mê và các thủ thuật có
nsuy cơ nhiễm khuẩn như: thở máy, mở khí quản, hỗ trợ oxy qua mũi, đặt sonde
tiểu, dẫn lưu não thất tại ổ bụng... Do đó, nhiễm khuẩn sau mổ (NKSM) không chỉ
giới hạn ở NKVM , nó có thể gặp ở nhiễm khuẩn đường hô hấp. đường niệu, các ô
nhiễm khuẩn sâu như viêm phúc mạc, các ô áp xe...
Các tác nhân gây bệnh phụ thuộc vào loại phẫu thuật, các sinh vật gây nhiễm
khuẩn vết mổ có thể là: tụ cầu vàng (Staphvlococus aureus), Conform , các tụ câu
không

sinh

coagulase

(Staphylococi-negative

coagulase)

như

tụ

cầu

da

(Stophvlococns epidermidỉs), trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa'),

Pseudomonas spp, Anaerobic cocci, Proteus spp, Bacteroides spp, Streptococcus
spp, Escherichia coli, trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani), Enterobacter spp,
Candida spp, Serratia spp và các vi sinh vật khác [62] [76],
Trong một nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộne sự năm 2008 về đặc
điểm dịch tễ học NKVM ở BN phẫu thuật tại 8 bệnh viện các tỉnh Phía Bắc cho
thấy: tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ là: Escherichia coỉi (21%),
Pseucỉomonos auruginosa (21%) và Staphylococcus aureus (18%) [7].

3


• -

/ỵ /ỵ //'Y ///A
Hình 1.1: Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng phẫu thuật [76]
1.1.2. Sự ph át sinh nhiễm khuẩn vết mổ- phản ứng viêm của cơ thể [42]
Nhiều vết mổ chứa sản phẩm phân huỷ của vi khuẩn và vi khuẩn, nhưng thực
tế chỉ có một phần số ít các trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng, còn lại phần lớn
không phát triển nhiễm trùng vì hệ thống phòng thủ bẩm sinh

của cơ thể có khả

năng loại bỏ những chất gây ô nhiễm tại vết mổ.
Khi rạch da và tổ chức dưới da, các yếu tố khởi đầu quan trọng của phản ứng
viêm của cơ thể được hoạt hoá: đông máu và tiểu cầu được hoạt hoá ngay từ đầu
như một phần hệ thống cầm máu của cơ thể. Tế bào M ast và bổ thể hoạt động, các
kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch. Ảnh hưởng của các yếu tố dẫn tới
giãn mạch và tăng tuần hoàn tại chỗ, tăng khối lượng tuần hoàn, kèm theo giảm tốc
độ máu tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu bám vào nội mạc mạch. Đồng thời xuất
hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu, dẫn tới hiện tượng phù

do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô. Tăng tính thấm thành mạch cũng tạo
điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô tổn thương.

4


Sự hoạt hoá giải phóng các chất hoá học trung gian từ các yếu tố trên hấp dẫn
bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và bạch cầu lympho tập trung tại vết mô. Sự
hoá ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm sinh đảm nhiệm trước khi xuất hiện
sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện cho
BN có khả năng đề kháng với tác nhân gây nhiễm trùng.
Trong vòne 24h đầu sau khi rạch da, bạch cầu mono tập trune tại vết mổ khi vi
khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển của bạch cầu trung tính có
thể khống chế được sự có mặt của vi khuẩn. Tăng sinh nguyên bào sợi và lắng đọng
collagen ở mạng lưới fibrin. Yeu tố hoại tử mô và tổ chức (TNF-a: Tum or necrosis
factor-Alpha) là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono. Yeu tố hoại tử
mô kích thích bạch cầu đa nhân trung tính thực bào vi khuẩn và kích thích giải
phóng các men huỷ họại tế bào (hydrolase), như vậy phản ứng viêm toàn bộ được
tăng cường. Interleukin (IL )-l, (IL)-6 và các Cytokin được giải phóng bởi bạch cầu
mono và nội tiết tố có thể kích thích gây sốt.
Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích bạch cầu trung tính, sự phân huỷ mô
và sự kích thích liên tục của các yếu tổ khởi đầu trong viêm là vết mổ-một môi
trường cho vi khuẩn hoạt động: mô hoại tử, bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá, vi
khuẩn và xác của chủng. Tổ chức liền kề vết mổ vẫn phát triển và tăng sinh. Sưng,
nóng, đỏ, đau là dấu hiệu của tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tô chức,
chảy mủ từ vết mổ.
1.1.3. Các biểu hiện và chẩn đoán nhiễm kliuần vết m ổ
Nhiêm khuân sau mô cỏ một sô biêu hiện sau:
Biểu hiện tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy mủ từ vết

1110

[42] [45].

Biêu hiện toàn thân: sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lẳng.
Ngoài ra trong nhiễm khuẩn đường hô hấp có thể có đau tức ngực, ho. khó thở,
phổi có rale... [26]. Trong nhiễm trùng tiết niệu có thể có đái buốt, đái rắt, nước tiểu
đục... [10].
Khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng trên thì phải theo dõi. làm các xét
nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và điều trị kịp thời.

5


1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn vết mồ
Theo tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (Center o f
Disease Control and Prevention) thì NKVM được chia thành 3 loại [45],

Da

--------

Ị

*•
NKVM

MổdƯđl da

ntac

Ị

1

1

Ị Ị ị

_

MÔ mềm sầu

----

NKVM

55H 3S2S SE "*

s4u

(cần & ccr)

Cơ quart/

1
1

NKVM

------

___ccL q u v ____J

ptìù tqung

Hình 1.2: Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Biểu hiện nhiễm khuẩn ở da và m ô dưới da, có ít
nhất m ột trong các biểu hiện sau:
- Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau.
- Chảy m ủ từ vết mổ.
- Cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch thu được tại vết mổ.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu'. Biểu hiện nhiễm khuẩn ở lớp cân, cơ phía dưới, có ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
- sổt, đau tại vết m ổ hoặc toác vết mổ tự nhiên.
- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hoặc khoang cơ thể).
- Có thể kèm theo NKVM nông.
Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể: Là nhiễm khuẩn ở tạng hay khoang giữa
các tạng của cơ thể đã xử lý trong quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu
hiện sau:
- Sốt cao dao động.
- Chảy m ủ từ ống dẫn lưu hoặc từ khoang cơ thể.

6


- c ấ y dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn.
Ổ áp xe ở tạng hay khoang giữa các tạng của cơ thể (được phát hiện qua thăm
khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc rao lại).
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nlìiễm khuẩn vết m ổ

Có nhiều yếu tổ có thể làm tăng nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó
phải kể tới một sổ yếu tố nguy cơ nội sinh và nguy

CO'

ngoại sinh như [49]:

B âng 1.1: Các vểu tổ nguy cơ độc lập cho nhiễm trũng trongpháu thuật (nghiên
cứu so sánh tỷ lệ tỷ lệ với khoáng tin cậy 95%) [49],
Các yếu tố nguy CO' ngoại
Các yếu tố nguy co nội sinh

O R (95% CI)

O R (95% CI)
sinh

Phâu thuật nhiêm, bân

8,7(4,6-16,4) Dùng KSDP chưa tôi ưu

Đái tháo đường

4,8(2,3-10,4) Không

nhăc

lại

3,4 (1,5-7,9)

liêu 3,1 (0,8-12,9)

KSDP nếu thời gian phẫu
thuật > 4h
BMI > 30 kg/m 2

4,1(11,1-19) Thay đôi phâu thuật viên

BN nội trú so với ngoại trú

2,9 (2,6-3,2)

Phâu thuật cây ghép

Có tiên sử phâu thuật

2,4 (1,6-3,7)

Loại

bỏ tóc

(dao

2,9 (2,0-4,0)
2,9 (3,4-12,7)

cạo) 2,8 (1,2-6,3)

trước khi phẫu thuật
Tuôi > 68 tuôi
Tăng đường huyêt >

Đặt dân lưu > 3 ngày

2,4 (1,3-4,6)

Đi lại nhiêu trong phòng 1,8(1,1-3,0)

11 2,3(1,3-4,0)

mổ

mmol/L)
ASA Điêm > 2 điêm

2,2 (1,4-3,4)

Thời gian phâu thuật kéo 1,8 (1,2-2,4)

1,9 (1,6-2,2)

dài hơn > 75% so với thời
gian dự kiến của phẫu
thuật cùng loại
Xạ trị

Sự hiện diện của những 1,8 (1,3-2,5)

1,9 (1,6-2,6)

người lạ trong quá trình
phẫu thuật

7


Các yếu tố nguy co ngoại
Các yếu tố nguy co nội sinh

OR(95%CI)

OR(95%CI)
sinh

Đau sau phẫu thuật

2,1 (1,2-3,9)

Phâu thuật câp cứu

1,6 (1,4-1,8)

Bệnh phôi tăc nghẽn mạn 1,7(1,0-2,8)

Năm

viện

tính

thuật > 1 ngày

Bệnh mạch máu

1,4 (1,3-1,6)

Hút thuôc lá

Tiêu câu cao > 400.000/ml

1.3 (1,2-1,4)

Truyên

phâu 1,5(1,1-2,0)

trước

1,3(1,2-1.3)

dịch

trong

quá 1,3 (1,1-1,7)

trình phẫu thuật
Rôi loạn chảy máu

Sử

1,1 (1.1-1,2)

dụng

thuôc

chông 1,3 (1,2-1,5)

viêm Steroid
Khoảng một nửa trong số các yếu tố nguy cơ kể trên được xác định là các yếu
tố nguy cơ nội sinh (các yếu tố này khó để có thể thay đôi naay lập tức trong quá
trình phẫu thuật) và một nửa còn lại là các yếu tố nguy cơ ngoại sinh (có thế tác
động được trong quá trình phẫu thuật để giảm nhiễm trùng phẫu thuật) [49] .
Trong các yếu tố kể trên, 3 yểu tố: loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, điếm số
nguy cơ ASA là ba yếu tố nguy cơ chủ yểu được nhiều tác giả đánh giá phân tích [18].
1.1.5. ỉ. Loại phau thuật
Theo A ltem eier (1984) phẫu thuật được chia thành 4 loại, nguy cơ NKSM sẽ
tăng dần llieo loại phẫu thuật sạch, sạch- nhiễm, nhiễm và bẩn [1 1][18][36].
Bảng 1.2: Phân loại phẫu thuật theo nguy CO' lây nhiễm và

tỷ lệ

nhiễm khuân sail mổ

Định nghĩa

Loại pliẫu thuật

Mô chương trình, khâu từ đâu, không dân lưu. Không
Sạch
nhiễm trùng. Mô không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt, không
mở ống tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu sinh dục hay hầu, họng.
Có nguy cơ nhiêm trùng như mô vào ông tiêu hoá, hô hâp,
Sạch nhiễm
niệu sinh dục hầu, âm đạo nhưng không nhiễm trùng, c ắ t

8


Định nghĩa

Loại phẫu thuật

ruột thừa. Kỹ thuật vô trùng khá tôt. Có dân lun
vết thương hở < 4h. Mổ vào ống tiêu hoá có rò dịch

N h iễm

tiêu hoá. Mổ vào hệ tiết niệu, mật có nhiễm. Kỹ thuật
vô trùng không tốt. Rạch da qua vùng viêm chưa có mủ.
Chấn thương có mô hoại tử, vật lạ, phân, vết thương hở >

B ẩn

4h, thủng tạng rỗng, mổ muộn. Mổ vào vùng viêm có mủ.

Đối với loại phẫu thuật 3 - 4 của Altem eier đều phải sử dụng KS đầy đủ. Đối

với loại 1 và 2 nên sử dụng KSDP [18].
1.1.5.2. Điếm A S A
Cũng theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society o f Anesthesiologists):
tình trạng toàn thân của BN và điểm sổ nguy cơ ASA có mối liên hệ với nhau (điểm
ASA > 2 nguy cơ NKSM tăng lên rõ rệt).
Bảng 1.3: Thang điêm ASA theo thê trạng bệnh nhân.
Điêm ASA

Thê trạng bệnh nhân

1

BN toàn trạng bình thường

2

BN có rôi loạn toàn thân

3

BN rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế nhưng không tàn phế

4

Tình trạng toàn thân nặng, nguy cơ tử vong
Tình trạng toàn thân rât nặng, khả năng tử vone trong 24h dù có

5
phẫu thuật hay không

1.1.5.3. Thời gian p h ẫ u thuật
Thời gian phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng. Neu cuộc mo kéo dài
(>75% thời gian thông thường) sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng. Nguy cơ nhiễm trùng
liên quan đến thời gian mổ phụ thuộc loại phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn của loại
phẫu thuật sạch sẽ thấp hơn với loại phẫu thuật nhiễm nếu thời gian mổ bằng nhau.
9


Các nghiên cứu cho thấy BN có thể có 0 hoặc 1 hoặc cả 2 yếu tố nguy

CO'

bao

gồm điểm AS A > 2 và thời gian phẫu thuật kéo dài (hơn 75% so với thời gian mổ
thông thường) thì khả năng nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi như sau:
Bảng 1.4: Tỷ lệ nhiễm khuân sau mô theo loại phẫu thuật và chi sổ nẹuy cơ' [18]
Nguy co
Phân loai vết 1110
0

1

2

Sạch

1,0%

2,3%

5,4%

Sạch - nhiêm

2.1%

4,0%

9,5%

Bân

3,4%

6,8%

13,2%

Ngoài ra N KSM còn phụ thuộc rất nhiều vào việc chuẩn bị cho BN trước phẫu
thuật, tay nghề của phẫu thuật viên, điều kiện vệ sinh phòng mổ, chăm sóc hậu
phẫu, sử dụng KS trong đó có tính đến sử dụng KSDP, sử dụng các thuốc dùng
kèm... và các yếu tố nguy cơ nội sinh như tuổi, đường huyết, thể trạng BN và các
bệnh mắc kèm

[49] [51]

1.1.6. H ậu quả của nhiễm khuẩn vết m ổ
Nhiễm khuẩn vết mổ có thể ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật, ít nhất cũng
kẻo dài thời gian nằm viện dẫn tới chi phí điều trị tăng cao, là gánh nặng cho BN và

bệnh viện, nặng hơn BN có thể tử vong. Các chi phí trực tiếp cho một BN bị nhiễm
trùng sau phẫu thụât thường cao gấp đôi so với BN không bị nhiễm trùng. Trong
những năm 1990, trung bình chi phí trực tiếp cho BN nhiễm trùng bệnh viện là
7531 đô la so với 3844 đô la cho các BN không nhiễm trùng. Việc tăns chi phí dao
dộng từ 2671 đô la cho BN nhiễm trùng trong phẫu thuật ruột kết đến 11001 đô la
cho BN bị nhiễm trùng sau phẫu thuật cột sống [51]. Trong một nghiên cứu liên
quan đến nhiễm trùng trong các bệnh viện ở M assachusetts năm 2006 cho thấy: chi
phí cho nhiễm trùng khoảng 223.000.000 đô la đến 275.000.000 đô la. Dự đoán
trong tương lai, 1% tỷ lệ nhiễm trùng sẽ cần hơn 900.000.000 đô la chi phí quốc gia
mồi năm cho nguyên bệnh viện và dự kiến chi phí tổng thể là 1.6 tỷ đô la. Con số
này có thê chỉ chiếm 10% tổng chi phí bao gồm cả chi phí gián tiếp xã hội như thời

10


gian nghỉ việc và mất việc làm, sự trợ cấp khó khăn [51]. Theo số liệu của CDC năm
1998: NKVM là nguyên nhân phổ biến đứng hàng thứ 10 gây tử vong cho người già
và đứng hàng thứ 13 gây tử vong ở Mỹ [45]. Trong một nghiên cứu liên quan đến
288.906 IÌN Irons đó có 11.9% BN có một nhiễm trùng sau phẫu thuật, trong số BN
tử vong tại bệnh viện thì có tới 14.5% BN chết liên quan đến nhiễm trùng so với
1.8% BN chốt không liên quan đến nhiễm trùng [51]. Ngoài ra NKVM còn làm gia
tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc KS và BN trở thành nguồn lây nhiễm ở bệnh
viện và cộng đồng [45].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn M ạnh Nhâm và cộng sự năm 2001 cũng
cho thấy, tổng chi phí tại bệnh viện trong điều trị thêm cho 1 BN bị NKVM trung
bình là 964.645 đồng. Chưa kể tốn phí bồi dưỡng thêm cho BN và có ít nhất 2
người nhà phục vụ ngày đêm trong 14,5 ngày (ăn, ở, lao động). Ước tính mỗi năm
công tác chống nhiễm khuẩn đã giúp tiết kiệm được trên 2 tỷ đồng [16].
1 .1 .7. Các biện ph áp giảm khả năng gây nhiễm khuẩn vết m ổ [49][51]
Theo tổng kết của Ilker Uckey [49] và J. Weslay [51], có các biện pháp phòng

ngừa giảm NKSM đã được chứng minh có đầy đủ bằng chứng khoa học, có các
biện pháp có tính hiệu quả cao. có biện pháp mới chỉ dừng lại ỏ' mức có triển vọng
trong nghiên cứu và có các biện pháp đã được sử dụng rộng rãi tuy rằng mới chỉ ở
mức bằng chứng thấp.
1.1.7.1. Các biện pháp dự p h òng đã được chứng minh: Hiện nay có 4 biện pháp
phòng ngừa được cân nhắc là có bằng chứng ở mức độ cao dựa trên các báo cáo có
bằng chửng lớn bao gồm: Giảm ô nhiễm môi trường phòng mổ; sự chuẩn bị tay của
phẫu thuật viên trước khi phẫu thuật; sử dụng KSDP thích hợp và hoãn phẫu thuật
nếu BN có các nhiễm trùng khác.
1.1.7.2. Các biện pháp với tính hiệu quả cao bao gồm: Chuyên môn của phẫu thuật
viên và sự can thiệp đa phương thức.
1.1.7.3. Các biện pháp có triển vọng trong nghiên cứu: Vệ sinh mũi họng; đảm bảo
thân nhiệt của BN trong quá trình phẫu thuật không để hạ thân nhiệt của BN; tránh

11


tăng đường huyết của BN trong quá trình phẫu thuật và bổ sung oxy trong quá trình
phẫu thuật.
1.1.7.4. Các biện pháp được sử dụng rộng rãi: Tắm cho BN trước phẫu thuật; sát
trùng da trước khi phẫu thuật; sử dụng găng tay và toan mổ che dính vô trùng; loại
bỏ lông tóc trước khi phẫu thuật (đã được chứng minh là có hiệu quả theo hướng
dẫn của CDC năm 1999 nhưng hiện nay vẫn là một vấn đề đang được tranh luận) và
kỹ thuật trong chăm sóc vết thương.
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng
Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là một trong

các phương pháp

quan trọng để ngăn nẹừa nhiễm trùng vết mổ.

1.2.1. Lịch sử p h á t triển
Từ những năm 60 của thế kỷ 20 nhiều tác giả quan tâm đến KSDP. Tuy nhiên
phải đến năm 1957 qua nghiên cứu thực nghiệm của M iles và năm 1961 khi Burke
tiến hành nghiên cứu trên súc vật mới khẳng định: M ột KS chỉ có tác dụng đối với
sự xâm nhập của vi khuẩn 2;ây nên bằng thực nghiệm khi KS đó được đưa vào cơ
thể ngay trước khi mổ và được tiếp tục duy trì trong mổ, Burke cũng khuyên nên
tiêm KS vào tĩnh m ạch trước lúc rạch da từ 30-60 phút để khi tiến hành phẫu thuật
thì trong máu của BN đã có sẵn nồng độ KS cần thiết [30]. Lúc này khái niệm về
KSDP mới xuất hiện [35]: “K háng sinh dự phòng là khi ta sử dụng một lượng
kháng sinh trong thời gian ngắn nhằm mục đích ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn
ở vùng phẫu thuật” .
Nhưng việc sử dụng KSDP như thế nào cho hiệu quả thì phải đến năm 1967.
dựa trên lý thuyết và kết quả thực nghiệm của Miles và Burke [31], các phác đồ về
KSDP mới được đề ra và chứng minh có hiệu quả.
1.2.2. Lợi ích của việc sử dụng klíáng sinh d ự plíòn g đúng
Theo nghiên cứu của Miles và Bruke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50%
nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [31] và theo nghiên cứu của Childs thì KSDP
đúng cách có thê làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật, thậm chí có
thể còn 0% [33]. Việc sử dụng KSDP không những làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau

12


phẫu thuật, giảm chi phí điều trị mà còn giảm tạo các chủng vi khuẩn kháng KS. Do
đó, số lượng người bệnh được sử dụng KSDP trong phẫu thuật ngày càng tăng.
Một số lợi ích của việc sử dụng KSDP là:
- Góp phàn nâng cao hiệu quả điều trị.
- Giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh.
- Giảm nguy CO' kháng thuốc.
- Giảm đau đớn và lo lắng cho BN khi khône phải tiêm nhiều.

- Giảm nguy cơ các tai biến do phải tiêm truyền như: phản ứng thuốc, sưng nề
nơi tiêm, áp xe....
- Giảm nguy cơ xơ cứng cơ sau khi tiêm kháng sinh.
- Giảm cône lao động cho nhân viên y tể, đặc biệt trong tình trạng quá tải như
hiện nay.
- Giảm nguy cơ lây nhiễm từ BN sang nhân viên y tế.
1.2.3. Cúc nguyên tắc sử ílụng kháng sinh (lự phòng
1.2.3.1. Thòi ãiêm đưa tìmôc đúng
Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc, có thể đua thuốc
theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng nên chọn
đường đưa thuốc thuận lợi nhất cho người bệnh. Đường tĩnh mạch được khuyến
khích hơn cả do nhanh đạt đến nồng độ đỉnh và sử dụng thuận lợi trong phẫu thuậtđiều này được Burke nêu ra từ năm 1961 cho đến nay vẫn còn nguycn giá trị [30].
Nghiên cứu ban đầu của Classen và cộng sự chứng minh thông qua 1 nghiên
cứu trên 2847 BN mổ sạch và sạch nhiễm có dùne KSDP ở 4 thời điểm khác nhau,
kết quả thể hiện ở bảng dưới đây [35],
Bảng 1.5: Thòi điểm tiêm KSDP và tỷ lệ nhiễm khuân sau mô [35] .
Tỷ lệ nhiêm khuCin

Thời điểm tiêm

vết m ổ

2-24h trước khi rạch da (KSDP sớm)

3.8 %

0-2h trước khi rạch da (KSDP ngay trước mô)

0,59%

Trong vòng 3h sau khi rạch da (KSDP trong mô)

1,4%

Trên 3h sau khi rạch da (KSDP sau mô)

3,3%

13


Nhìn vào bảng trên cho thấy thời điểm tiêm KSDP tốt nhất là 0-2h trước khi
bắt đầu rạch da [18].
Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiếp theo đă cho thấy rõ hơn “thời gian
vàng” để sử dụng thuốc KSDP đối với từng loại phẫu thuật. Trong một báo cáo đa
trung tâm lớn liên quan đến 4472 BN tại 29 bệnh viện liên quan đến phẫu thuật cắt
tử cung, phẫu thuật tim, phẫu thuật khớp hông, đầu 2,ối cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng
thấp nhất là khi kháng sinh được đưa trước khi rạch da 30 phút [51].
DÌ1 chọn đường đưa thuốc và thời điểm dùng thuốc như thế nào đi chăng nữa
thì nguyên tắc chung vẫn là: đưa KS vào thời điểm thích hợp trước khi phẫu thuật
để KS đạt nồng độ cao vào lúc rạch dao và duy trì nồng độ có hiệu lực trên vi khuẩn
trong suốt thời gian phẫu thuật [4][31]. Thông thường các KS thường được tiêm
trước lúc rạch da nhưng không tiêm sớm hơn 2h trước khi phẫu thuật (thường trong
vòng 30- 60 phút đối với KS tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch).
1.2.3.2. Chọn khảng sinh đúng
K háng sinh phải phân bố tốt vào tổ chức cần phẫu thuật. Nên chọn KS có
phố rộng, nhạy cảm với các vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu
thuật đó và KS đó có thời eian bán thải không quá ngắn để giảm số lần đưa
thuốc. Dưói đây là m ột số khuyến nghị về KSDP tối ưu được lựa chọn trong một
số loại phẫu thuật [51].

HáMị 1.6: Các khuyến nghị cho D ự phòng kháng sinh [51]
Loại phẫu thuật
Bỏnỵ

Các kháng sinh dtr phòng
điroc lưa chon đâu tiên
Cefazolin

Dị ling Cephalosporin,
Penicillin
Clindamycin

Cefazolin thêm Vancomycin

Vancomycin hoặc
Clindamycin thêm
Gentamicin
Vancomycin hoặc
Clindamycin
Gentamicin thêm
Clindamycin

Tim
Long HỊỊực
Đợi trực tràng
Tai m ũi họng

Cefuroxim
Cefazolin thêm
M etronidazol hoặc

Ertapenem
Cefazolin (hoặc, thêm)

14

Clindamycin (hoặc, thêm)


Loại phẫu thuật
p/iâu thuCỉt nôi
tiết
Ung thư dạ dày
Gan m ật
(phúc tạp)
Phẫu thuật
thần kinh

Ung thư

Thực quản
hàm m ặt
Chỉnh hình
Cltỉnli Innlì
cột sống
Sâ n khoa
P hau th u ậ t tái
tạo tay bằng
nliu ÍI
M ạch m áu

Các kháng sinh du phòng
đuoc lưa chon đâu tiên
M etronidazol
Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin thêm Vancomycin
(phẫu thuật sọ hoặc cấy một
thiết bị)
Cefazolin thêm
M etronidazol (đường ruột và
khung chậu )

Cefazolin

Dị ứng Cephalosporin,
Penicillin
Ciprofloxacin
Clindamycin (hoặc, thêm)
Gentamicin
Ciprofloxacin (hoặc, thêm)
Vancomycin
Tobram ycin thêm
Vancomycin
Vancomycin

Clindamycin hoặc
Vancomycin (phẫu thuật
sạch) Gentamicin thêm
Clindamycin hoặc

Ciprofloxacin (đường ruột và
khung chậu)
Clindamycin

Cefazolin thêm Vancom ycin
Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin

Vancomycin hoặc
Clindamycin
Vancomycin hoặc
Clindamycin
Clindamycin hoặc
Vancomycin
Clindamycin hoặc
Vancomycin

Cefazolin thêm Vancom ycin
(chỉ ghép tổng hợp)

Vancomycin

Cefazolin và cefuroxim có thể được thay thế cho nhau
1.2.3.3. Độ dài của đợt điều trị đủng
Chỉ sử dụng KS đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn, thường không
quá 24h sau mổ, dùng KS kéo dài quá 48h không có lợi mà chỉ làm tăng khả năng
kháng thuốc, số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời eian phẫu thuật,
thời gian bán thải của KS. Neu chọn KS có thời gian bán thải dài thì số lần đưa
thuốc sẽ giảm bớt, điều này sẽ có ích cho các các cuộc

1110

keó dài trên 2h. Vì liều

đầu tiên dùng khi tiền mê nên trong đa số các trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ.

15


Các loại phẫu thuật thông thường chỉ dime không quá 24h sau mổ. Riêng phẫu
thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu quả
nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút hết ống thông
hoặc kéo dài tới 48h sau mổ .
Các yếu tố làm ảnh hưởng đến nồng độ KS trong máu có thể là: tốc độ khuếch
tán vào huyết tương; thời gian bán thải của KS; chức năng thận; cân nặng; độ tuổi;
truyền dịch trong mất m áu...C ăn cứ vào các yếu tổ ảnh hưởng trên để có cân nhắc
bổ sung kháng sinh trong cuộc mổ cho phù hợp [51].
1.3. Phẫu thuật sọ não và kháng sinh dự phòng
1.3.1. Tổng quan về phẫu thuật sọ não Ị13][l 7j
Phẫu thuật sọ não bao gồm:
- Chân thương sọ não: Lún xương sọ, vết thương sọ não, máu tụ trong sọ.
- Các bệnh lý u não: Ư màng não, u tế bào hình sao...
- Các u khác trong sọ: ư tuyển yên, u sọ hầu...
- Các khối dị dạng độn? tĩnh mạch não.
Phẫu thuật sọ não là phương pháp điều trị kinh điển, đã, đang và sẽ được áp
dụng cho nhiều BN. Sự ra đời của vi phẫu thuật, cùng với sự phát triển của hồi sức
thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và kiểm soát áp lực trone sọ đã làm giảm đáne kể tỷ
lệ tử vong và biến chứng trone các bệnh lý sọ não.
Tùy từng trường hợp m à có các can thiệp ngoại khoa khác nhau trong phẫu

thuật sọ não nhưng tựu chung lại sẽ có một số bước chính, bao gồm:
- Gây tê hoặc gây mê.
- Rạch da.
- Mỏ' hộp sọ (khoan sọ).
- Mở màng cứng.
- Khi đã xử trí triệt để thương tôn thì sẽ cầm máu, đóng kín hoặc vá màng
cứng bằng cân cơ thái dương, cơ căng cân đùi hoặc màng não nhân tạo. Đặt một
ống dẫn lưu dưới da đầu và rút sau 24- 48h.

16