Góp phần nghiên cứu sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim mạch tại bệnh viện việt đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.36 MB, 47 trang )
Bộ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
cáes ÊÔ
NGUYỄN THÀNH HẢI
GÓP PHẦN NGHIÊN c
ứ u
s ử DỤNG
CEFAZOLIN LÀM KHÁNG SINH Dự PHÒNG
NHIỄM KHUẨN TRONG PHAU t h u ậ t t im
MẠCH
TẠI
BỆNH
VIỆN
VIỆT
- ĐỨC
•
•
•
•
•
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP
Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003)
Giáo viên hướng dẫn: /.
(Bùi <ĩ)ứe.áLăp,
2 . £7<£. ẨLê QLg/te. £7ítànỉt
Nơi thực hiện:
1. (Bỗ- môn (Z)ttỉ9íe £ânt Sàng,
2 . (Bệnh, lùên (Xììêt-t^Đứe
Thời gian thực hiện: Từ l/2O0^]âé
t ***/
V
.
/Gi
HÀ N Ộ I, THÁNG 5 - 2 0 0 3
d im
M
€> $.
Ỡ iw tỹ qu á trìn h họe tậ ft, n ạítiên eứu tĩù h oàn th àn h lihơá luận tồ t
nạhiĩp,. £7ỡ/ ĩtă nhận ĩtưđe ui giúệL ỉtữf hưõng, dẫn, ĩtồnQ úJên lận. tình
eủa eÓ£ thầụ. eỗ
ÍỊÌÚ O
tr&ntp tritòn ty, eáe ộ /í/tì Alt’, (Báe i ĩ khơa. ỠHtt Jllạt‘h
bỉnh oiện (J)ìĩt ^tìứe, eùttạ. tụm hỉ oà ạiíL đình.
& ồi x in eh â tt thành, bàụ. tỏ lồ ttợ b u i ổn iíĩií iắ e tớ i:
-
Ỡ
M
.
(Bùi ^Đứe Mập. -
môn (Dưtte j£ẵm Sàng. inứtUỊ fỊ)ại họe.
(Dưtíe. '3Cà QLội .
-
j£ê. Qlạờe
ỡ
/ i/Ì h
/í
-
(J)hó- tn ỉềíiíi khoa. ^ĩint Jtlneh bĩnh. oiỀn
(Ị)iỉt - t^Đứử.
-
(Dứa.
(ễi'utg, tờ ìu t th ê eáe thầụ. eỗ- hề m ỗti (Dtíổe. ẨUĩnt Sàng,, (Ban ạiám itíứ‘f
^pitènạ Uê hơiioh tắng hđp,, eáe 4ịiú fr ití, (Báe Aif kụ. thuâl ũiêtt Uhtìa (Ị)i
iìn h bềnh. úiỀn (Ị)ỈỀt - <ĩ)ứe. íùi @ííti thÂụ. í‘ở QỈáở, ẹdiòềtq, ĩtàữ tao-
vtứtng.
(Đcịì họe rDiỉtí<> '3ÙỈI Q lội đã. tậ n tìn h giúp, ĩtỡ tô i tr&nty qu á trìn h thự e
hiên đề. tài nàụ.
'3ÙỈLQlộif tháng, 5 năm 2003
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ.........................................................................................................................1
PHẦN 1: TỔNG QUAN........................................................................................................... 3
1.1. Mở đầu .......................................................................................................3
1.2. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn.......................................4
1.3. Sinh bệnh học nhiễm khuẩn vết mổ và cơ sở của việc sử dụng kháng sinh
dự phòng............................................................................................................ 6
1.4. Một số nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong
phẫu thuật ...........................................................................................................7
1.4.1. Thời điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc ............................................7
1.4.2. Lựa chọn kháng sinh làm KSDP phẫu thuật.........................................9
1.4.3. Độ dài của đợt điều t r ị ..........................................................................14
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .................................................. 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................15
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN................................................................. 18
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .........................................................18
3.1.1. Phân loại bệrlinhân theo giói tính .........................................................18
3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo thể loại phẫu thuật........................................19
3.1.3. Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo lứa tu ổ i....................................... 20
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo loại hình phẫu thuật.......................................21
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng..................................................................... 22
3.2.1. Hiệu quả điều trị sau mổ của phác đồ KSDP cefazolin........................22
3.2.2. Thời gian sử dụng kháng sinh cefazolin.................................................31
3.2.3. Đánh giá độ an toàn của phác đồ KSDP cefazolin.................................32
3.2.4. Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KSDP cefazolin..............................34
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT.......................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
€ %
M
m
m
KN
kháng nguyên
KSDP
kháng sinh dự phòng
KSĐT
kháng sinh điều trị
KT
kháng thể
TBT
Tế bào T
VK
vi khuẩn
Sd
sử dụng
SL
số lượng
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một tai biến lớn trong ngoại khoa, và đang là
vấn đề được quan tâm hiện nay trong các ca phẫu thuật, đặc biệt là các ca
phẫu thuật có khả năng nhiễm khuẩn cao. Trước kia do thực tế chưa được
quan tâm đúng mức nên các ca phẫu thuật thường phải điều trị dài ngày và chi
phí rất tốn kém. Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự ra đời
của nhiều thế hệ kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn rộng, cùng với việc cải
tiến các qui trình vô khuẩn và phương pháp kháng sinh dự phòng nhiễm
khuẩn được tuân thủ nghiêm ngặt ở các trung tâm phẫu thuật lớn, làm giảm
đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn nặng sau mổ, giảm được nguy cơ đe doạ
tính mạng và chi phí điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
Từ những năm 60 của thế kỷ XX và nhất là những năm gần đây, đã có
nhiều công trình nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc không sử
dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch đã được công bố trên nhiều tạp chí
khoa học trong và ngoài nước, sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng,
ngoài việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ còn góp phần làm giảm chi
phí điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. Với ưu thế đó việc sử
dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được áp dụng rộng rãi và ngày
càng tăng trên thế giới. Hiện nay ở Pháp và một số nước Châu Âu hàng năm
số ca phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 1/3 trường hợp có điều
trị kháng sinh. Ngay cả Việt Nam ở một số bệnh viện trung ương đã có nhiều
công trình nghiên cứu và nhiều báo cáo khoa học về phẫu thuật sử dụng
kháng sinh dự phòng trong đó bệnh viện Việt - Đức là một trong những cơ sở
đầu tiên áp dụng.
-
1
-
Xuất phát từ thực tế đó, để tiếp tục nghiên cứu về sử dụng kháng sinh
dự phòng trong ngoại khoa, đặc biệt là trong phẫu thuật tim mạch tại bệnh
viện Việt - Đức, góp phần sử dụng kháng sinh an toàn - hợp lý - hiệu quả và
kinh tế.
Chúng tồi thực hiện đề tài: “Góp phần nghiên cứu sử dụng cefazolin
làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim tại bệnh viện
Việt - Đức”.
Đề tài thực hiện nhằm mục đích:
1L Nghiên cứu và đưa phác đồ kháng sinh cefazolin làm kháng sinh dự
phòng trong phẫu thuật tim.
21. Đánh giá, so sánh về các mặt: Hiệu quả - An toàn và Kinh tế của
việc có dùng phác đồ cefazolin với không dùng hoặc dùng phác đồ
kháng sinh khác.
-
2
-
PHẦN 1
TỔNG QUAN
1.1 - MỞ ĐẦU
Mặc dù đã qua bảy thập kỷ sử dụng kháng sinh, kể từ khi Flemming
phát hiện ra penicillin (1928), Domagk phát hiện ra sulfamid (1935) ... các
bệnh nhiễm khuẩn vẫn còn là nguyên nhân chính gây ra ốm đau và tử vong
trên toàn thế giới. Điều đó chủ yếu là do các yếu tố xã hội và kinh tế, bao
gồm cả sự nghèo nàn và những chủ quan của con người, đã tạo điều kiện
thuận lợi cho sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng lại kháng sinh. Vấn
đề đó đặt ra cho con người tìm ra biện pháp nhằm giảm bớt hiện tượng kháng
thuốc của vi khuẩn, tăng hiệu quả điều trị các bệnh do chủng vi khuẩn gây
bệnh và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật đã ra đời. Nhưng mãi tới năm
1967 dựa trên lý thuyết và thực nghiệm của Miles và Bruke, các phác đồ về
kháng sinh dự phòng mới được đề ra và chứng tỏ hiệu quả của nó. Theo
nghiên cứu của Miles và Bruke trên thực nghiệm, dùng kháng sinh dự phòng
đúng sẽ giảm 50% nguy cơ gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật. Trên lâm sàng
các tác giả đã nhận thấy dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật với một liều dùng duy nhất trước phẫu thuật và nhắc lại trong vòng 24
giờ hoặc 48 giờ sau phẫu thuật cho kết quả tốt hơn là dùng kháng sinh điều trị
sau phẫu thuật và tiếp tục kéo dài nhiều ngày [2;23].
Tuy nhiên, quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng lại dựa trên nhiều
yếu tố đảm bảo tính đồng bộ mới đem lại hiệu quả cao được [13;26] :
+ Môi trường thực hiện phẫu thuật đảm bảo hoàn toàn vô khuẩn.
+ Chọn thuốc kháng sinh phù hợp với đối tượng phẫu thuật.
Ngoài ra các yếu tố khác cũng làm ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật như: Mổ cấp cứu có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
-
3
-
cao hơn là mổ phiên, thòi gian tiến hành phẫu thuật càng dài nguy cơ nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật càng cao, tuổi càng lớn và càng ít tuổi thì tỷ lệ nhiễm
khuẩn cao hơn so với trung tuổi, các loại phẫu thuật khác nhau có tỷ lệ nhiễm
khuẩn khác nhau...
1.2 - PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT THEO NGUY c ơ NHIEM k h u ẩ n
Dựa trên nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật, năm 1955
Altemeier đã phân ra 4 loại phẫu thuật [22]:
Loại 1: Phẫu thuật sạch (Clean Surgery)
Là những phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện tối ưu, vị trí tổn
thương kín, không lưu thông với các hốc tự nhiên của cơ thể, da còn nguyên
vẹn, không viêm, không sang chấn, quy trình vô khuẩn và mổ tốt.
Bao gồm: + Phẫu thuật tim mạch
* Thay van tim: Van hai lá, van động mạch chủ.
* Sửa các dị tật Tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất.
* Phẫu thuật mạch vành và các bệnh lý khác: Bắc cầu động
mạch vành, cắt ống động mạch, bắc cầu động mạch chủ - động
mạch phổi..
Vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Eschenichia coli, vi khuẩn Gr(-) ưa khí.
Kháng sinh chọn: Cefazolin hoặc cefuroxime.
Liều dùng/Thời gian dùng: 1 gam cefazolin IV hoặc 750mg
cefuroxime IV, 30-45 phút trước khi rạch dao; Liều tiếp theo dùng cách liều
thứ nhất 6-8 giờ.
+ Phẫu thuật chỉnh hình.
+ Phẫu thuật thần kinh.
_
4
_
Loại 2: Phẫu thuật sạch bị nhiễm (Clean contaminate surgery)
Là các phẫu thuật da còn nguyện vẹn, có liên quan đến hệ tiêu hoá, hệ
hô hấp, hệ tiết niệu, hệ sinh dục nhưng chưa có nhiễm khuẩn, điều kiện vô
khuẩn tương đối.
Bao gồm:
+ Phẫu thuật đầu, cổ và lồng ngực.
+ Phẫu thuật dạ dày - tá tràng.
Loại 3: Phẫu thuật bị nhiễm khuẩn (Contaminated surgery)
Là những phẫu thuật vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn,
đã có biểu hiện nhiễm khuẩn của phẫu thuật liên quan đến các cơ quan có khả
năng nhiễm khuẩn cao: Tiết niệu, tiêu hoá, đường mật đã bị nhiễm.
Bao gồm:
+ Mổ đường mật hoặc tiết niệu, sinh dục khi đã có nhiễm khuẩn.
+ Bỏng, mất da diện rộng.
Loại 4: Phẫu thuật bẩn ( Dirtyỉ or Infected surgery)
Là những phẫu thuật vết thương do chấn thương trên 4 giờ, phủ tạng
rỗng, vết thương có dị vật, mô hoại tử, tức là các loại phẫu thuật nhiễm khuẩn
nặng.
Bao gồm: + Phẫu thuật tạng vỡ, thủng hoặc hoại thư
+ Sang chấn xương và mô mềm hở.
Với cách phân loại này của Altemeier có ý nghĩa rất to lớn trong điều trị:
- Lựa chọn phác đồ KSDP hợp lý cho từng loại phẫu thuật
- Tiên lượng kết quả điều trị lâm sàng
-
5
-
1.3 - SINH BỆNH HỌC NHIEM KHư ẨN VÊT Mổ VÀ c ơ SỞ CỦA VIỆC
SỬ DỤNG KHÁNG SINH Dự PHÒNG [23;26].
Theo Mile và Bruke, qua đường rạch phẫu thuật, tổ chức vô khuẩn sẽ có
nguy cơ nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn xâm nhập từ bên ngoài vào ở thời điểm
đó. Hệ thống bảo vệ của cơ thể (miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào), do
không được chuẩn bị trước nên không phản ứng kịp thời và có hiệu quả để chống
lại sự xâm nhập bất ngờ của vi khuẩn vào lúc này. Mặt khác tổ chức bị tổn
thương sẽ là môi trường rất thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Khi các yếu tố
nhiễm khuẩn lẫn át được hệ thống miễn dịch của cơ thể thì nhiễm khuẩn vết
thương được hình thành [23;26].
Khi đóng vết thương, vi khuẩn được khu trú tại chỗ do sự đông máu cục bộ
trong lòng mạch và cơ thể viêm sớm, nhờ vậy mà vi khuẩn tránh được sự tấn
công của hệ thống miễn dịch và các tác nhân kháng khuẩn. Điều đó giải thích vì
sao cho kháng sinh điều trị sau phẫu thuật ít có hiệu quả [23;26].
Phương pháp dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
được sử dụng hợp lý và có khoa học đã được Mile và Bruke thiết lập năm 1967,
cụ thể cho kháng sinh trước phẫu thuật tại thời điểm thích hợp để kháng sinh
thẩm thấu tới tổ chức đạt đủ nồng độ có hiệu lực kháng khuẩn trong suốt quá
trình phẫu thuật. Như vậy vết thương đã được bảo vệ khỏi sự nhiễm khuẩn trong
khi hệ thống bảo vệ của cơ thể chưa kịp đáp ứng có hiệu quả, thời gian đó gọi là
giai đoạn mẫn cảm (giai đoạn dễ bị nhiễm khuẩn). Dự phòng nhiễm khuẩn có
hiệu quả chỉ khi cho kháng sinh trước mổ tại thời điểm thích hợp chứ không phải
bắt đầu khi đã phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật và kéo dài nhiều ngày [23;26].
Các liều kháng sinh dự phòng tiếp tục được dùng sau phẫu thuật nhằm ngăn
chặn nguy cơ nhiễm khuẩn trong phòng hậu phẫu và phòng điều trị. Tuy nhiên
chỉ dùng kháng sinh dự phòng đến khi rút bỏ hết các ống thông, vết mổ khô và
không còn biểu hiện nhiễm khuẩn nào hoặc có thể sử dụng kéo dài 48 giờ.
Khoảng cách đưa các liều phụ thuộc vào thời gian bán thải T1/2 của thuốc làm
kháng sinh dự phòng và nồng độ tối thiểu có tác dụng của thuốc [3;9;12;23].
-
6
-
Kháng sinh Điều trị
Giải phóng các yếu
tố gây viêm:
Histamin, PG,
bradikinin...
Sưng
Nóng
Đỏ
Đau
Hình 1: Mô hình sinh bệnh học và việc sử dụng KSDP
1.4 - MỘT SỐ NGUYÊN TẮC sử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH Dự PHÒNG
NHIỄM KHUẨN TRONG PHAU t h u ậ t [2;27].
* Thời điểm đưa thuốc: Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao,
nhưng không quá sớm hơn 1 giờ so vói thời điểm mổ. Thông thường đưa
thuốc trước lúc rạch dao 10-30 phút (lúc khỏi mê) nếu dùng tiêm tĩnh mạch.
* Chọn kháng sinh :
Phải chọn các kháng sinh với mục đích dự phòng đạt đủ các tiêu chuẩn :
+ Phổ rộng, có tác dụng lên tất cả tác nhân (vi khuẩn) gây bệnh hay gặp
nhất trong loại phẫu thuật đó.
+ Thời gian bán thải T1/2không quá ngắn để giảm số lần đưa thuốc.
+ Chọn loại kháng sinh có khả năng khuyếch tán tốt vào vùng phẫu thuật.
+ Nếu có thể thì chọn loại rẻ nhất nhưng đạt đủ các tiêu chuẩn trên.
* Độ dài đợt điều trị: Không kéo dài quá 24 giờ hoặc 48 giờ sau mổ, tuy
nhiên trong phẫu thuật tim mạch có thể cho phép dùng tiếp kháng sinh dự
phòng đến khi rút bỏ được các ống thông (ngực, bụng, ven), vết mổ khô và
không còn biểu hiện nhiễm khuẩn nào. Còn trong đa số trường hợp chỉ cần 1
đến 2 liều là đủ.
1.4.1. Thòi điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc
1.4.1.1, Chọn thời điểm đưa thuốc[25].
Theo nghiên cứu của C.Martin [25] thòi điểm đưa thuốc vào cơ thể ảnh
hưởng rất lớn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Thông thường đưa thuốc
vào lúc tiền mê là hiệu quả nhất (nếu chọn đường tiêm tĩnh mạch), có thể đưa
thuốc trước lúc gây mê (không quá sớm hơn 1 giờ) nếu chọn đường tiêm bắp.
Kết quả nghiên cứu của C.Martin [25] chỉ ra rằng nếu chọn đường tiêm
tĩnh mạch, sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim
-
7
-
mạch, nên chọn thời điểm đưa thuốc vào lúc tiền mê thì tỷ lệ nhiễm khuẩn
trong và sau phẫu thuật là thấp nhất.
90%
Thời điểm gây mê
T
^ ^ ^ 3
0
2
4
6 ™ ^ n(h)
Hình 2: Thòi điểm đưa thuốc so với thời điểm phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật.
I.4.I.2. Chọn đường đưa thuốc [2;3;14].
Đối với cefazolin có thể đưa thuốc theo đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp
nhưng đường tĩnh mạch khuyến khích hơn cả.
- Tiêm tình mạch: Tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê đặc biệt trong phẫu
thuật tim mạch, tuy nhiên có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng nửa giờ đến
một giờ nếu phải truyền tĩnh mạch ngắn. Thông thường dùng đường tiêm tĩnh
mạch vì nồng độ Cmax của thuốc trong máu đạt nhanh hơn và cao hơn.
- Tiêm bắp: Dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là mức
thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm
tĩnh mạch và thời điểm để thuốc đạt đến Cmax cũng chậm hơn. Do vậy tiêm
bắp trong phẫu thuật tim mạch hiện nay ít sử dụng.
Bảng 1: So sánh nồng độ cefazolin trong huyết tương theo đường đưa thuốc
M B « |)
Tiêm bắp lg
Tiêm tĩnh mạch lg
5 min
5
188,4
15 min
15
135,8
-
30 min 11111111111
60,1
63,8
106,8
73,7
8
-
2h
54,3
45,6
4h
29,3
16,5
N h ậ n xét: Từ bảng trên ta thấy Cmax của cefazolin khi sử dụng tiêm
tĩnh mạch là 188,4 |ig/ml sau 5 phút, còn Cmax của cefazolin khi sử dụng tiêm
bắp là 63,8 |ig/ml sau 1 giờ. Điều này cho thấy việc sử dụng cefazolin làm
kháng sinh dự phòng nên chọn đường tiêm tĩnh mạch vì đạt nồng độ Cmax
nhanh hơn và nồng độ Cmax đạt cao hơn.
1.4.2. Lựa chọn kháng sinh ỉàm KSDP phẫu thuật.
* Theo hiệp hội tim mạch mỹ AHA(American Heart Assosiation) năm 2001:
Lựa chọn kháng sinh làm KSDP dựa vào các chỉ tiêu sau [9;27]:
1. Tính mẫn cảm: Trước khi phẫu thuật nếu chọn sử dụng KSDP cần phải
làm test kiểm tra tính mẫn cảm của thuốc đối vói cơ thể bệnh nhân.
Trong trường hợp có biểu hiện dị ứng cần thay thế nhóm kháng sinh
khác nhưng nguyên tắc chung vẫn phải thử tính mẫn cảm của thuốc đó.
2. Phổ tác dụng của kháng sinh: Bao trùm nên tất cả các vi khuẩn
thường gặp trong phẫu thuật đó.
3. Phổ kháng khuẩn của kháng sinh: Đối với các vi khuẩn thường gặp
trong phẫu thuật đó là cao nhất.
4. Khả năng phân bố của kháng sinh: Đến các vùng cần phẫu thuật lớn
nhất.
5. Có thời gian bán thải Tlà- Không quá ngắn, để hạn chế việc đưa thuốc
nhiều lần gây đau, lo lắng cho bệnh nhân.
6. Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ tác dụng không mong muốn của
thuốc phải thấp nhất, giảm bớt những tác dụng có hại cho bệnh nhân.
7. Tương tác và tương kị của thuốc: Phải khắc phục được những tương
tác và tương kị đối với các thuốc thường dùng trong khoa tim mạch.
8. Tính kinh tế: Nên chọn các kháng sinh thoả mãn các tiêu chuẩn trên
nhưng giá thành thấp nhất.
-
9
-
Trên thực tế khó có thể tìm được thuốc nào đáp ứng hoàn hảo cả 8 tiêu
chuẩn trên. Tuy nhiên tuỳ theo từng nước, từng vùng, từng bệnh viện, từng
khoa, người ta lựa chọn thuốc theo phương thức sử dụng kháng sinh dự phòng
để đạt được hiệu quả cao nhất, an toàn nhất và kinh tế nhất.
* Tại khoa tim mạch bệnh viện Việt-Đức chọn cefazolin làm kháng sinh dự
phòng vì có các ưu điểm sau:
1. Phô tác dụng [3;4;12]:
Vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật
tim mạch
* Staphylococcus aureus (+)
Độ nhạy cảm
cefazottn
+++
Tỷ lệ gặp trong
mổ tim mạch
+++
+++
+++
* Escheộichia coli (-)
+++
+++
* Staphylococcus epidermidis (+)
+++
+++
* Haemophilus influenzae (+)
++
+
* Proteus Misabilis (+)
++
+
* Klebsiella species (-)
++
+
* Enterobacter aerogenes (-)
++
+
(Cả chủng đề kháng Penicillin).
* Streptococcus, sp tan huyết Ị3
nhóm A (+)
Trong đó:
+++: Độ nhậy cảm lớn hoặc hay gặp nhất trong phẫu thuật.
++: Độ nhậy cảm trung bình hoặc thường gặp.
+: Độ nhậy cảm kém hoặc ít gặp nhất
N hận xét: Tất cả các chủng vi khuẩn dễ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim
mạch (chủ yếu vi khuẩn Gr(+)) đều nằm trong phổ tác dụng và rất nhậy cảm
với cefazolin. Khác vói thế hệ 3 phổ tác dụng trên vi khuẩn Gr(-) là chủ yếu.
-
10
-
2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazottn
* Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật
tim mạch với cefazolin ở các bệnh viện ở Việt Nam năm 2002 .
Kết quả nghiên cứu về mức độ kháng kháng sinh hiện nay ở nước ta
của tác giả Nguyễn Hữu Hồng và Lê Đăng Hà - Ban Tư Vấn sử dụng kháng
sinh - Bộ Y Tế như sau [5; 10]:
Bảng 2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
thường gặp trong phẫu thuật tim mạch ở bệnh viện Việt Nam năm 2002
S. aureus
KHÁNG SINH THƯỜNG
S.epidesmidỉs
E.coli
CHON TRONG PHẪU
THUẬT TIM MẠCH
SL mẫu
T ỷ lệ %
SL mẫu
T ỷ lệ %
SL mẫu
T ỷ lệ %
METRONIDAZOL
123
34,5
243
45,6
287
83,9
CEFAZOLJN
160
m
157
32,1
119
3 8 ,7
CEFRADIN
235
2 6 ,8
147
32,4
234
41,2
CEFUROXIM
124
3 9 ,7
245
2 3 ,5
128
38,1
CEFOTAXIN\
234
2 4 ,6
234
31,2
188
2 1 ,7
7 ,9
234
3 ,6
134
9 ,6
Vancomycin
■
NHẢN XÉT:
Hiện nay tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazolin ở nước ta tương đối cao
phần lớn do dùng thuốc tràn lan gây tình trạng nhờn thuốc, quen thuốc. Theo
thống kê của Ban tư vấn kháng sinh Bộ Y Tế, tỷ lệ kháng kháng sinh của
cefazolin đối với một số chủng như: Staphylococcus aureus là: 29,4%,
Staphylococcus epidermidis là: 32,1%, Eschenichia coli là: 38.7%
-
11
-
* Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật tim
mạch với cefazolin ở bệnh viện Việt-Đức năm 2002
Kết quả nghiên cứu về mức độ kháng kháng sinh ở khoa phẫu thuật
Tim Mạch và Lồng Ngực bệnh viện Việt - Đức từ tháng 4 - 2002 đến tháng
12 - 2002 tại khoa vi sinh học bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi nhận thấy [5]:
Bảng 3: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp trong phẫu
thuật tim mạch tại bệnh viện Việt - Đức năm 2002
S. aureus
S.epidesmidis
E.colỉ
KHÁNGSINHTHƯỜNG
CHONTRONGPHẪU
THUẬTTIMMẠCH
SL mẫu
Tỷ lệ %
SL mẫu
Tỷ lệ %
METRONIDAZOL
40
10
40
7 ,5
80
CEFAZOLIN
*0
i
40
S
8b:
CEFRADIN
40
5
40
7 ,5
80
5
CEFUROXIM
40
7 ,5
40
7 ,5
80
5
CEFOTAXIM
40
5
40
7 ,5
80
5
VANCOMYCIN
40
0
40
P
80;
SL mẫu Tỷ lệ %
10
iị
5
NHẰN XÉT:
Tuy tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazolin ở nước ta tương đối cao (theo
nghiên cứu ở trên) tuy nhiên kết quả nghiên cứu tại khoa vi sinh bệnh viện
Việt-Đức năm 2002, tỷ lệ kháng kháng sinh đối với cefazolin tại khoa phẫu
thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, bệnh viện Việt-Đức là: S.aureus: 5%,
S.epidermidis: 5%, E.Coli: 5%.
-
12
-
3. Dược động học của cefazolin [2;3;8].
*
Nguyên tắc chung: Chọn loại kháng sinh có thời gian bán thải T1/2
càng lớn càng tốt để giảm số lần đưa thuốc cho bệnh nhân và có khả năng
khuyếch tán cao vào vùng cần phẫu thuật [2].
Thí dụ:
- Trong các loại cephalosporin thế hệ 1 thì cefazolin có T1/2 = 2 giờ dài hơn
hẳn cephalothin có T1/2= 0.8 giờ và cefradin có Tiỵ2 = 0.6 giờ. Do đó khoảng
cách đưa thuốc có thể từ 6-8 giờ/lần, thậm chí với các loại phẫu thuật ngắn và
khả năng nhiễm không cao thì chỉ cần đưa một lần duy nhất. Nếu dùng
cephalothin hoặc cefradin thì phải lặp lại 3-4 giờ/lần. Các cephalosporin thế
hệ 3 cũng có T1/2 =1-2 giờ, do đó thường phải lặp lại 3-4 lần mỗi ngày. Cũng
vì lý do này nên Penicillin G ít được dùng cho mục đích dự phòng [2;3;8].
- Trong phẫu thuật tim mạch, nhóm cephalosporin có khả năng khuyếch
tán vào khu vực này rất cao, đặc biệt các cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin,
cefradin, cephalothin), do đó thông thường chọn kháng sinh với mục đích dự
phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim mạch thường sử dụng các
cephalosporin thế hệ 1 này như: cefazolin Ig tiêm tĩnh mạch [8].
* So sánh Dược Động Học của các kháng sinh thường chọn làm
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim [2;3;8]:
-
13
-
\
BANCi: C Á C THÒNG s ố DƯỢC' ĐỘNG HỌC ( I A MỘT s ố KHÁNG SINH THƯỜNG si'"DỊ'NIC. TRONG PHẲU THUẬT TIM MẠCH
Nhóm kháng
Tên Q.tế &
sinh
dạng dùng
Liều dùng
Biệt dược
ị
Ị
Vd (l/kg)
Liên kết
I
Pht(%)
!
Khuyếch tán(phàn bố)
CITp
ị
Ị
Metronidazol
lọ đ2 100ml
NITRO- IMIDAZOL
có 500mg
Klion
Chia 2-3 iần
10-26%
0.76-0.35
Intrazolin
10-30mg/kg/1lẩn
Kefzoj
x2-3 iần/24h
Cefuroximlg
X 3-4 lần/24h
Zinacef
1G-20ma/k a/1lần
Tarxim
X 2-3 lần/24h
0,12
85%
ị 0.13
60%
Mefoxim
Cefoxitin 1g
I Cefotaxin 1a
CEPHALOSPORIN I
I
TH3
GLYCOPEPTID
' Vancomycin
x3-4iấn/24h
Claforan
10-20ma/ka/1lần
intrataxim
x3-4lần/24h
20mg/kh/1lần
Rocsphin
Ceftriaxonla
I
10-20ma/ka/1iần
1-2.lần/24h
65-59:
2
0.6
290
40%
0.20-0.29
♦
I CEPHALOSPORIN
TH2
r
o
in
10-30mg/k a/1fần
Csfradin
Cefradin 1a
!
ị
r
6-8
76 r16
CO
TH1
2ũ-30mg/ka/24h
Tốt
Khá
Xương, dịch não tuỷ. mô,
Nước bọt. sữa
dịch, màng tim
mẹ, nhau thai
1
Ị
Kém
■
“i
Thuỷ dịch
!
Cefazofin Ig
CEPHALOSPORIN
Flagyl
-T1
.......... ■ ------1
0.16
I
0.26-0.35
40%
0.13
330
I
I
j
ị
240
I
'Ị
Ị
17.4
i
50%
85-95%
I
ị
Ị
V acocine
I
30mg/kg/24h
0.36
!i
ỉ'
ịi
i!
Ịỉ
1.2
15- r 2
ị
Xương, dịch cô trưởng, màng
Nhau thai, sửa
tìm, màng phổi, nước tiểu
mạ
Bộ phế quản - phổi, thận,
Nhau thai,
: nước tiểu, xương, màng tim
sữa mẹ
1
Tién liệt
1 Túi mật, dịch
,
i
màng phổi, phế
tuyến, nhau
ị
0.8
8
i Dịch não tuỷ
1
Ị Dịch não tuỷ
Dịch nẽo tuỳ ; Dịch não tuỷ.
Nước tiểu, túi mật. xương,
(trong viêm
màna tim
I
Nước tiểu, xương, dịch kẽ.
!
mána tim. íúi mật. dịch ối
mà no não)
Dịch nẽo tuỷ.
i
dịch phế quản
Dịch *€Qàj.
Dịch mảna não. mò dịch,
mà na tim
i phế quản, nước tiểu, túi mật
ị
4-5
Dịch não tuỷ
thai, sữa mẹ
i
-11
Ị
quàn,xư ơna
1
1
^ 0/-'0
DO
.
Dịch màna ngoài tim. dịch
Dịch náo tuỷ
màng phổi, xươna dịch màng
(trona viêm
buna, nuửc tiểu, tủi nrảt
1
m ananãũ)
! sữa me, thuỷ
dịch
C}Ữ3 me
Sữa me
Dịch não tuỹ
1.4.3. Độ dài của đợt điều trị
Nguyên tắc chung: Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm
nhập của vi khuẩn gây bệnh. Vì liều đầu tiên được dùng lúc khỏi mê nên sau
khi mổ xong chỉ cần tiếp 1-2 lần nữa là đủ. Tuy nhiên số lần dùng thuốc lại
tuỳ thuộc vào: Loại phẫu thuật, độ dài của cuộc mổ, Tị/2 của kháng sinh /2/.
- Loại phẫu thuật: Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá
24 giờ sau mổ. Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu
bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây ra hậu quả rất nghiêm trọng, do đó nhiều tác giả và
các nhà ngoại khoa khuyên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc
không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ. Các loại
phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như mổ đình sản nam, nữ, mổ
đẻ, cắt ruột thừa.. .chỉ cần dùng một liều duy nhất là đủ [2].
Cần lưu ý rằm: Việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu phụ thuộc
vào nhiều tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, thực trạng của vùng phẫu thuật (đã
nhiễm chưa), thể trạng của bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch), mắc
các bệnh khác kèm theo, các biện pháp vệ sinh vô khuẩn phục vụ cho ca mổ
và hậu phẫu.
- Độ dài của cuộc mổ: Có những cuộc mổ kéo dài tói 8 giờ tức là vượt quá
khả năng bảo vệ của một liều kháng sinh thì việc đưa lặp lại có thể phải tiến
hành ngay khi đang mổ là cần thiết và số lần đưa sau mổ nên kéo dài hơn,
những trường hợp này nên chọn kháng sinh có T1/2 càng dài càng an toàn.
Tuy nhiên việc truyền kháng sinh trong trường hợp này không khuyên khích
vì nồng độ đạt được thấp và cũng gây trở ngại cho cuộc mổ [2].
- Tm của kháng sinh: Cefazolin có T1/2=2 h, tức là sau 2(h) nồng độ trong
huyết tương giảm 1/2 Cmax và sau 4T1/2 (8 giờ) thì nồng độ trong huyết tương
vẫn lớn hơn nồng độ tối thiểu có tác dụng. Do đó nếu sử dụng cefazolin làm
kháng sinh dự phòng thì sau 6-8(h) cần tiêm tĩnh mạch liều tiếp theo [2;8].
-
14
-
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được phẫu thuật tim hở tại khoa
phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực bệnh viện Việt-Đức từ tháng 1/2003 đến
tháng 5/2003 phù hợp với những tiêu chuẩn chọn bệnh nhân sau:
+ Bệnh nhân không bị dị ứng với cefazolin.
+ Bệnh nhân không sử dụng 1 loại kháng sinh nào trước khi phẫu thuật
(ít nhất trong vòng 48 giờ trước phẫu thuật)
+ Bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: Sốt,
thân nhiệt > 37,5°c hoặc có các ổ nhiễm khuẩn ở phổi, da, tai, mũi,
họng, tiết niệu...
+ Bệnh nhân không suy thận nặng hoặc mắc bệnh suy giảm hệ thống
miễn dịch hoặc suy gan nặng.
+ Bệnh nhân không quá già hoặc quá yếu.
2.2- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.2.1. Cách bố trí thử nghiệm: Phòng mổ 1B đạt tiêu chuẩn về:
+ Quy trình vô khuẩn
+ Quy trình thực hiện kháng sinh dự phòng thích hợp
2.2.2. Lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn đủ tiêu chuẩn trên. Từ
tháng 1/2003 dến tháng 5/2003 chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các bệnh
nhân được phẫu thuật tim tại khoa phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, bệnh
viện Việt-Đức, tổng số bệnh nhân nghiên cứu là: 100 bệnh nhân.
-
15
-
2.2.3. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: Cefazolin ỉg, Biệt Dựợc:
Intrazolin lg của hãng Torlan Tây Ban Nha.
Phác đồ : Trước khi phẫu thuật 10 đến 30 phút (lúc khởi mê ) tiêm tĩnh
mạch 30 mg/kg cân nặng cefazolin. Sau phẫu thuật bệnh nhân được sử dụng
tiếp mỗi liều cách 8 giờ với liều lượng 25mg/kg cân nặng cefazolin tiêm tĩnh
mạch. Tổng số liều : 7 liều trong 48 giờ hoặc >7 liều hoặc <7 liều, nếu rút
được các ống thông ( ngực, bụng, ven) hoặc vết mổ đã khô và không có biểu
hiện nhiễm khuẩn nào. Sau đó hoàn toàn không dùng kháng sinh nữa.
2.2.4. Phương pháp đánh giá:
Các số liệu được đánh giá bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần
mềm Epi-Info 6.0 để tính toán kết quả.
2.2.5. Cách theo dối và đánh giá kết quả:
1- Theo dõi bệnh nhân về hiệu quả sử dụng thuốc cefazolin:
* Thân nhiệt bệnh nhân: Sau mổ 24 đến 48 giờ thân nhiệt bệnh nhân
bình thường, không cao lắm, từ
37,5°c đến 38°c sau đó hết sốt và
không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào [18;26].
* Tỷ lệ bạch cầu sau và trước phẫu thuật: Theo tác giả Richard
J.Howrt cho rằng nếu tỷ lệ bạch cầu sau phẫu thuật so với trước phẫu
thuật tăng >40% thì có nguy cơ nhiễm khuẩn [28].
* Tình trạng vết mổ: Nếu bệnh nhân sốt > 38°c ,vết mổ sưng, nóng, đỏ,
đau, có dịch hoặc mưng mủ thì coi là bị nhiễm khuẩn, ngược lại vết mổ
khô, sạch, bệnh nhân không sốt được coi là vết mổ không nhiễm khuẩn
[18;26].
-
16
-
* Biến chứng sau phẫu thuật: Theo J.Lehot [24] được chia hai nhóm:
+ Nhẹ: Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết
niệu, nhiễm khuẩn nơi đặt catheter đường truyền.
+ Nặng: Nhiễm khuẩn huyết , viêm nội tâm mạc, viêm trung thất,
viêm xương ức.
* Thời gian điều trị bệnh nhân: Theo số liều kháng sinh dự phòng mà
bệnh nhân dùng trong đợt điều trị.
2- Theo dõi bênh nhân về tính an toàn của sử dụng thuốc cefazolin:
* Tác dụng phụ của cefazolin: Theo dõi các tác dụng phụ như: Dị ứng
mẫn cảm, rối loạn tiêu hoá...Được tính từ lúc bệnh nhân được sử dụng
kháng sinh dự phòng đến khi kết thúc sử dụng kháng sinh dự phòng
[8].
* Tương tác và tương kị của cefazolin với các thuốc cùng trong khoa
Tim Mạch [8].
3- Tính toán và so sánh về kinh tế của việc sử dụng thuốc cefazolin.
* So sánh chi phí điều trị: Trung bình điều tn cho 1 bệnh nhân bằng
cefazolin và một bệnh nhân sử dụng phác đồ khác hoặc không sử dụng
kháng sinh dự phòng.
* So sánh thời gian điều trị: Trung bình cho 1 bệnh nhân sử dụng
cefazolin với mục đích dự phòng và 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ khác
hoặc không sử dụng kháng sinh dự phòng.
PHẦN 3
KẾT QỦA NGHIÊN
cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MAU n g h iê n
cứu .
3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo gỉớỉ.
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2003 đến5/2003,
chúng tôi
nghiên cứu 100 bệnh nhân đúng theo tiêu chuẩn lựachọn. Cácbệnh nhân
được chọn nghiên cứu có tỷ lệ theo giới như sau:
Bảng 5: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giói
Giới
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Nam
46
46%
Nữ
54
54%
NHÂN XÉT:
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có:
46% bệnh nhân Nam
54% bệnh nhân Nữ .
Hình
Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới
Giới
Hình 3: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giói tính
3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo thể loại phẫu thuật
Theo phân loại bệnh học của ASA (Hội gây mê mỹ), phẫu thuật tim được
nghiên cứu gồm: Thay van tim (thay van hai lá, thay van động mạch chủ).
Không thay van tim (vá lỗ thông liên nhĩ, vá lỗ thông liên thất).
100 bệnh nhân chọn nghiên cứu phẫu thuật tim , có tỷ lệ các bệnh sau:
Bảng 6: Phân loại bệnh phẫu thuật tim của 100 bệnh nhân
Loại bệnh
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Hẹp van hai lá
20
20%
Hẹp van động mạch chủ
16
16%
Lỗ thông liên nhĩ
36
36%
Lỗ thông liên thất
28
28%
NHÂN XÉT: Qua bảng ta thấy:
20% trường hợp nghiên cứu mổ hẹp van hai lá, 16% mổ hẹp van động
mạch chủ
36% trường hợp nghiên cứu vá lỗ thông liên nhĩ, 28% vá lỗ thông liên thất
-
19
-
