phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường tại khoa khám bệnh viện y học phòng không không quân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ HƯƠNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI KHOA KHÁM BỆNH VIỆN Y HỌC
PHÒNG KHÔNG KHÔNG QUÂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ HƯƠNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI KHOA KHÁM BỆNH VIỆN Y HỌC

PHÒNG KHÔNG KHÔNG QUÂN

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 9720205

Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ THỊ TRÂM

HÀ NỘI 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã được sự hướng dẫn tận
tâm, sự giúp đỡ động viên của các thày cô, gia đình bạn bè.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Vũ Thị Trâm - Nguyên chủ
nhiệm bộ môn Dược lý trường đại học Dược Hà Nội, người thày đã hướng dẫn trực
tiếp trực tiếp, chỉ bảo và tận tình giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trường đại học Dược Hà Nội đã
rất tận tâm trong suốt quá trình giảng dạy để truyền đạt, trang bị kiến thức cập nhật
cơ bản nhất cho tôi định hướng thực hiện nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Y học Phòng Không Không
Quân và các bác sĩ – điều dưỡng khoa Khám bệnh, phòng Kế hoạch tổng hợp Viện
Y học Phòng Không Không Quân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và làm luận văn này.
Bạn bè, nhất là gia đình – những người thân yêu – đã luôn là hậu phương vững
chắc, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.
Hà Nội, Ngày 01 tháng 10 năm 2018
Học viên

Chu Thị Hương Giang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

NỘI DUNG

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1.

DỊCH TỄ HỌC

3

1.2.

TỔNG QUAN VỀ BỆNH

4

1.2.1. Định nghĩa:

4

1.2.2. Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp:

4

1.2.3. Phân loại bệnh tăng huyết áp:

5

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ:

6

1.3.

9

THA TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ

1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường

9

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái 9
tháo đường
1.4.. ĐIỀU TRỊ THA Ở BỆNH NHÂN THA CÓ KÈM ĐTĐ

11

1.4.1. Mục tiêu điều trị

11

1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

12

1.4.3. Thuốc điều trị

13

1.4.3.1.

Thuốc điều trị THA

13

1.4.3.2.

Sự phối hợp thuốc THA

17

1.4.3.3.

Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

18

1.4.4. Thuốc điều trị ĐTĐ

20

1.4.5. Thuốc điều trị Rối loạn lipid

21

1.5.

22

Tuân thủ dùng thuốc

1.5.1. Định nghĩa tuân thủ

22


1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân THA mắc 22
kèm ĐTĐ
1.5.3. Một số phương pháp đánh giá sự tuân thủ

24

1.5.3.1.

Các phương pháp đánh giá trực tiếp

24

1.5.3.2.

Các phương pháp đánh giá gián tiếp

24

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

27

2.1. Đối tượng nghiên cứu

27

2.2. Phương pháp nghiên cứu

27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

27

2.2.2. Mẫu nghiên cứu

27

2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

27

2.2.3.1. Công cụ nghiên cứu

28

2.2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu

28

2.3. Nội dung nghiên cứu

29

2.3.1. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và hiệu quả điều trị 29
trên bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường
2.3.2. Tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

30

2.4. Cơ sở đánh giá

30

2.5. Phương pháp xử lý số liệu

33

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

34

3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

34

3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

34

3.1.2. Tiền sử bệnh tăng huyết áp

35


3.1.3. Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp

35

3.1.4. Phân loại theo mức độ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân

36

3.1.5. Các yếu tố nguy cơ

37

3.1.6. Tổn thương cơ quan đích/biến chứng

38

3.1.7. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm To

38

3.1.8. Các chỉ số huyết áp và sinh hóa tại thời điểm ban đầu To

39

3.2. Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

40

3.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA

40

3.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ

52

3.2.3. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu

52

3.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

53

3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân sau 3 tháng và sau 6 tháng điều 54
trị
3.3.1. Hiệu quả kiểm soát huyết áp

54

3.3.2. Hiệu quả kiểm soát đường huyết lúc đói và HbA1c

55

3.3.3. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng điều trị

56

3.4. Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân

57

3.4.1. Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân

57

3.4.2. Phân tích ảnh hưởng của việc tuân thủ tới kiểm soát huyết áp mục tiêu 58
của bệnh nhân
3.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA

59

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

61

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

61


4.1.1. Tuổi, giới

61

4.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch

62

4.2. ĐẶC ĐIỂM LỰA CHỌN THUỐC

63

4.2.1. Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị tăng huyết áp

63

4.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường

65

4.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu

66

4.2.4. Tương tác thuốc

66

4.3. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG HUYẾT, HbA1c, 66
LIPID MÁU
4.4. TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN

66

KẾT LUẬN

68

KIẾN NGHỊ

69


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACEI

Thuốc ức chế men chuyển

ADR

Tác dụng không mong muốn của thuốc

BB

Thuốc chẹn beta giao cảm

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh tim mạch

BTMXV

Bệnh tim mạch xơ vữa

BYT

Bộ Y tế

CCB

Thuốc chẹn kênh Calci

CTTA

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II

CQĐ

Cơ quan đích

ĐTĐ

Đái tháo đường

FDA

Cục Quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ
(US Food and Drug Administration)

HA

Huyết áp

HAMT

Huyết áp mục tiêu

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

JNC

Uỷ ban quốc gia của Hoa Kỳ về tăng huyết áp
(Joint National Committee)

MLCT

Mức lọc cầu thận

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RLLP

Rối loạn lipid


TBMMN

Tai biến mạch máu não

TĐLS

Thay đổi lối sống

TLT

Thuốc lợi tiểu

THA

Tăng huyết áp

UKPDS

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Anh
(United Kingdom Prospective Diabetes Study)

YTNC

Yếu tố nguy cơ

WHO

Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC HÌNH VẼ, BẢNG, PHỤ LỤC
HÌNH VẼ
Hình 1. 1: Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

5

Hình 1.2: Phối hợp thuốc điều trị THA

18

Hình 2.1: Các bước tiến hành thu thập số liệu

29

Hình 3.1: Trị số HA của bệnh nhân tại các thời điểm điều trị

55

Hình 3.2: Trị số đường huyết và HbA1c của bệnh nhân tại các thời điểm 56
điều trị
Hình 3.3: Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân

58

BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ tăng huyết áp

5

Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng

6

Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch

8

Bảng 1.4: Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp 12
và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 1.5: Chọn thuốc HA trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

18

Bảng 1.6: Chọn thuốc HA trên các đối tượng có bệnh mắc kèm khác

19

Bảng 1.7: Đặc điểm một số thang đánh giá tuân thủ điều trị

25

Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

32

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

32

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân

34

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tiền sử bệnh tăng huyết áp

35


Bảng 3.3: Thời gian mắc THA

36

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát huyết áp của 36
bệnh nhân
Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ

37

Bảng 3.6: Tần suất các tổn thương cơ quan đích

38

Bảng 3.7: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

38

Bảng 3.8: Đặc điểm chỉ số huyết áp, đường huyết lúc đói, HbA1c, lipid 39
tại thời điểm ban đầu
Bảng 3.9: Các nhóm thuốc THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

40

Bảng 3.10: Tỉ lệ thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên 41
cứu
Bảng 3.11: Các phác đồ điều trị THA sử dụng trong nghiên cứu

42

Bảng 3.12: Các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ phối hợp

42

Bảng 3.13: Số bệnh nhân được điều chỉnh thuốc THA tại mẫu nghiên 43
cứu
Bảng 3.14: Các phác đồ điều trị THA tại thời điểm ban đầu

43

Bảng 3.15: Nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ khởi đầu

44

Bảng 3.16: Số thuốc sử dụng trong phác đồ tái khám

45

Bảng 3.17: Nhóm thuốc sử dụng trong điều trị THA tại các thời điểm tái 46
khám
Bảng 3.18: Số lần thay đổi thuốc của BN trong quá trình điều trị

47

Bảng 3.19: Các trường hợp thay đổi thuốc là các hoạt chất khác nhau 48
trong cùng 1 nhóm thuốc
Bảng 3.20: Sự thay đổi các hoạt chất trong cùng một nhóm thuốc điều 48


trị THA trong các phác đồ thay thế
Bảng 3.21: Các lý do điều chỉnh thuốc

49

Bảng 3.22: Tác dụng không mong muốn của các nhóm thuốc điều trị 50
THA
Bảng 3.23: Lựa chọn thuốc điều trị THA trong một số trường hợp đặc 51

biệt
Bảng 3.24: Thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

52

Bảng 3.25: Thuốc điều trị rối loạn lipid máu dùng trong mẫu nghiên cứu 53
Bảng 3.26: Tương tác nghiêm trọng gặp trong mẫu nghiên cứu

53

Bảng 3.27: HATTh và HATTr của bệnh nhân tại các thời điểm

54

Bảng 3.28: Đường huyết lúc đói và HbA1c của bệnh nhân tại các thời 55
điểm
Bảng 3.29: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng điều trị

56

Bảng 3.30: Kết quả khảo sát tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

57

Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tuân thủ và huyết áp mục tiêu của bệnh 58
nhân
Bảng 3.32: Mối liên quan của một số yếu tố khác ảnh hưởng tới tuân 59
thủ
Bảng 3.33: Phân tích hồi quy đa biến

60

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phân tầng nguy cơ THA và thuốc điều trị

74

Phụ lục 2: Phác đồ điều trị THA

75

Phụ lục 3: Cơ chế tác dụng; ưu nhược điểm của thuốc điều trị ĐTĐ dạng 76
uống

Phụ lục 4: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

77

Phụ lục 5: Thang điểm Morisky đánh giá tuân thủ điều trị

80


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh phổ biến trên thế giới. Theo ước tính
của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 trên thế giới đã có khoảng 972
triệu người bị THA (chiếm 26,4% dân số) và có tới 7,5 triệu người tử
vong do nguyên nhân trực tiếp là tăng huyết áp. Dự báo đến năm 2025 có
khoảng 1,56 tỷ người bị tăng huyết áp 44.
Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong do các bệnh

lý về tim mạch. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch
hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do tăng huyết áp [44].
Tại Việt Nam theo kết quả điều tra dịch tễ học năm 2008 tại 8 tỉnh, thành
phố của cả nước trên 9.832 người cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở
lên bị tăng huyết áp là 25,1% và có nhiều bất cập: tỷ lệ biết THA 48,4%, tỷ lệ THA
được điều trị 29,6% (đạt huyết áp mục tiêu 10,7%), có rất nhiều loại thuốc khá hiệu
quả trong điều trị nhưng thường việc điều trị không đạt hiệu quả tối ưu [42].
Ở Việt Nam, tăng huyết áp và đái tháo đường là hai căn bệnh ngày càng phổ
biến, tiến triển có thể độc lập hoặc tiến triển song hành với nhau. Tăng huyết áp làm
tăng mức độ trầm trọng của bệnh đái tháo đường: Tăng huyết áp là yếu tố quan
trọng làm tăng tiến triển tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường 12. Mặt
khác, THA và ĐTĐ là bệnh cảnh tổng thể của nhiều rối loạn phối hợp, đa yếu tố,
mỗi cá thể có thể đáp ứng với điều trị một cách rất khác nhau, không đơn giản khi
dự đoán chính xác bệnh nhân nào đáp ứng tốt với loại thuốc nào, cần có giải pháp
điều trị tổng thể các rối loạn.
Viện Y học Phòng Không Không Quân là một bệnh viện ngành, ngoài đối
tượng là các chiến sĩ trong quân đội, bệnh viện còn phục vụ khám chữa bệnh cho
một lượng lớn các bệnh nhân có bảo hiểm y tế, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh
tăng huyết áp và đái tháo đường chiếm tỷ lệ khá cao. Song chưa có nghiên cứu nào,
đánh giá về hiệu quả điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ tại đây, để góp phần nâng
cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA
1


có kèm ĐTĐ tại khoa Khám bệnh Viện Y học Phòng Không Không Quân” với
mục tiêu:
-

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị trên

bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Viện Y
học Phòng Không Không Quân.

-

Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú về THA tại
mẫu nghiên cứu.
Qua đó, đề xuất một số biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả điều trị THA có

kèm ĐTĐ tại Viện Y học Phòng Không Không Quân.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

DỊCH TỄ HỌC
* Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới.
- Theo nghiên cứu Framingham, người có huyết áp bình thường vào tuổi 55

thì 90% tăng huyết áp vào những năm sau đó.[21]
- Theo WHO, năm 2000 có 972 triệu người mắc bệnh tăng huyết áp. Trong
những năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở các nước phương Tây là 2025% 15].
* Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam
- Đến năm 1989, theo số liệu của Bộ Y tế Việt Nam, tỉ lệ THA của nước ta là
11%.[13]
- Năm 2008, tỉ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành là 25.1% và tỉ lệ này
gia tăng theo tuổi. [11].
- Ở Việt Nam, theo một điều tra năm 2012 của Cục Quản lý khám chữa bệnh

Bộ Y Tế (2012) ở Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ tăng huyết áp của những người
từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4%. [1].
- Tỉ lệ THA đã gia tăng rất nhanh và có tỉ lệ mắc rất cao.
* Tình hình bệnh THA có kèm ĐTĐ:
- Tần suất THA và tần suất ĐTĐ ngày càng tăng. Tỉ lệ mắc bệnh THA ở
người bệnh ĐTĐ gấp đôi người không mắc bệnh ĐTĐ.[11],[21]
- Những người bị ĐTĐ dễ bị những biến chứng nghiêm trọng của bệnh THA
và ngược lại, THA cũng có thể làm trầm trọng thêm những tổn thương do bệnh
ĐTĐ gây nên.[11]
- Nghiên cứu Whitehall ở Anh theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do
bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA gấp đôi so với bệnh nhân ĐTĐ không
THA.[16]
- Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử
gia đình ghi nhận tần suất THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tăng 2.5 lần so với người
không ĐTĐ.[16]
3


1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH
1.2.1. Định nghĩa:
Tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được hiểu là người bệnh có cùng hai
bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường.
Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90 mmHg. [7]
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. [3]
1.2.2. Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp:

Về nguyên nhân, phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ
nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp. Chỉ có khoảng
10% các trường hợp là xác định được nguyên nhân, gọi là THA thứ phát, bao gồm
các trường hợp trong đó huyết áp tăng chỉ là một triệu chứng của những tổn thương
ở một cơ quan như: thận, nội tiết, tim mạch, não.... Trong các trường hợp THA thứ
phát, khi điều trị nguyên nhân, huyết áp sẽ trở lại bình thường. [5]
* Nguyên nhân THA ở người lớn:
- Hẹp động mạch thận, bệnh nhu mô thận, hội chứng Conn, hội chứng
Cushing, tăng sản thượng thận sinh dục, u tủy thượng thận.
- Cường giáp.
- Hẹp eo động mạch chủ.
- THA liên quan đến thai kỳ.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
- Do thuốc viên ngừa thai.
- Do tăng áp lực nội sọ: bướu não, viêm não, toan máu hô hấp [21].
* Cơ chế bệnh sinh của THA:
Cơ chế bệnh sinh của THA rất phức tạp. HA phụ thuộc vào lưu lượng của
tim và sức cản ngoại vi. Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào hàng loạt các yếu tố khác
4


như hoạt động của hệ thần kinh trung ương, thần kinh thực vật, vỏ não và tuỷ
thượng thận, hoạt động của cơ tim, mạch máu, lưu lượng tuần hoàn, thăng bằng
kiềm toan…THA là do mất cân bằng trong cán cân điều hòa HA thể hiện ở hình
1.1.[14]

CCB

BB

TLT

ACEi

AA

CTTA

TLT: thuốc lợi tiểu, CCB: thuốc chẹn kênh Ca2+, BB: thuốc chẹn beta, AA: thuốc
kháng aldosteron, ACEIi: thuốc ức chế men chuyển, CTTA: thuốc ức chế thụ thể AT1

Hình 1.1: Cơ chế điều hòa HA và các nhóm thuốc điều trị THA [14]

1.2.3. Phân loại bệnh tăng huyết áp:
Khi nghiên cứu về bệnh THA, nhiều nhà nghiên cứu đã lưu ý đến tiên lượng
bệnh, mức độ diễn biến bệnh, dựa vào không những trị số HA – mà nhiều khi không
phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, mà còn vào sự có mặt hay
không các yếu tố nguy cơ, các tổn thương ở cơ quan đích và các bệnh lý kết hợp.
Trên cơ sở đó, đã có sự phân loại mức độ THA theo bảng 1.1.

5


Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ tăng huyết áp 7]

HA tối ưu

HATTh

HATTr

(mmHg )

(mmHg)

< 120

Và

< 80

HA bình thường *

120 – 129

và / hoặc

80 – 84

HA bình thường cao **

130 -139

và / hoặc

85 – 89

THA độ 1 (nhẹ)

140 – 159

và / hoặc

90 – 99

THA độ 2 (trung bình)

160 – 179

và / hoặc

100 – 109

THA độ 3 (nặng)

≥ 180

và / hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

(*)Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATTh hay HATTr cao

nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATTh.
(**)Tiền tăng huyết áp: khi HATTh > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg.
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ:
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối liên quan chặt
chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy
thận và phình tách động mạch chủ. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác như tuổi
cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol,… cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim
mạch. Do đó, nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động
rất lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức HA của
bệnh nhân, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm có hay không có tổn
thương cơ quan đích của bệnh THA.[9]
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng 7
Các YTNC tim mạch

Cụ thể

và biến chứng
- Giới nam.
Yếu tố nguy cơ về bệnh
tim mạch

- Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ).
- Hút thuốc.
- Rối loạn lipid máu.
6


- Đường máu khi đói bất thường.
- Béo phì và hoặc béo bụng.
- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55

tuổi với nam và < 65 với nữ)
- Hiệu áp ≥ 60 mmHg (ở người già).
- Điện tâm đồ có hình ảnh dày trái hoặc
- Dày thành ĐM cảnh (IMT> 0.9MM) hoặc có mảng
vữa.
Tổn thương cơ quan
đích do THA không có
triệu chứng

- Vận tốc sóng động mạch đùi – ĐM cảnh > 10m/s.
- Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0.9.
- Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (MLCT: 30-60ml/phút/
1.73 m2)
- Albumine niệu vi thể (30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số
Albumine/Creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/
mmol).
- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN
thoáng qua.
- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu

Biến chứng của THA:

bằng nong vành hoặc cầu nối.

Bệnh tim mạch có triệu

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn.

chứng hoặc bệnh thận
giai đoạn 4

- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng
- Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (MLCT < 30
ml/ph/1.73m2) Protein niệu > 300 mg/24 giờ.
- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai
thị

Phân tầng nguy cơ tim mạch.
Trong chẩn đoán THA, sau khi đã xác định được HA của bệnh nhân cũng
như xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng/ tổn thương cơ quan
đích, nhất thiết cần phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi
7


và điều trị lâu dài cho bệnh nhân. Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân được phân
thành 4 mức độ: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao, nguy cơ rất cao.[9]
Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch [7]
Bệnh cảnh

Huyết áp
Bình thường
cao

THA độ I

THA độ II

THA độ III

HATTh 140 HATTh 160 HATTh ≥ 180

HATTh 130

– 159

– 179 và/

và/hoặc

– 139 và/

và/hoặc

hoặc

HATTr ≥ 110

hoặc HATTr

HATTr 90

HATTr 100

85 – 89

– 99

– 109

Nguy cơ

Nguy cơ

thấp

trung bình

Nguy cơ

Nguy cơ

trung bình

trung bình

Nguy cơ thấp

Nguy cơ

Nguy cơ

đến trung

trung bình

cao

bình

đến cao

Tổn thương cơ quan

Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ cao

đích, bệnh thận mạn

trung bình

cao

cao

đến rất cao

giai đoạn 3 hoặc

đến cao

Không có YTNC

Có từ 1 – 2 YTNC

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

ĐTĐ
Bệnh tim mạch có

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

triệu chứng, bệnh

cao

cao

cao

cao

thận mạn giai đoạn ≥
4 đi kèm hoặc ĐTĐ
có TTCQ đích/nhiều
YTNC

8


1.3. THA TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường
THA và ĐTĐ thường kết hợp với nhau. Tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi. Bệnh
THA làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngược lại. THA là một trong những biến
chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối
tượng khác không có bệnh này (gấp 2 lần) 23 35. Bệnh thận do ĐTĐ là một
nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh
ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác. Tuy nhiên có sự
khác nhau giữa các typ ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nếu không có biến chứng
thận thì tỷ lệ mắc THA tương đương với người bình thường; ở bệnh nhân ĐTĐ typ
2 cho thấy 50% trường hợp mắc THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ. 23
Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý
ĐTĐ typ 2. Bệnh nhân THA hay gặp ĐTĐ hơn các đối tượng khác không có bệnh
này (gấp 2.4 lần) 28
Theo nghiên cứu UKPDS, giảm 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ giảm 15% tử
vong liên quan đến ĐTĐ. 21
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đường
* Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1:
Đường huyết cao kéo dài tạo ra glycate hóa tích tụ ở thận, gây tổn thương,
tăng tính thấm mao mạch, tăng Proteinkinase C, làm tăng yếu tố tăng trương nội
mạc mạch máu và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta làm tăng chất đệm ngoại

bào, mức độ lọc cầu thận tăng, tăng áp lực của cầu thận làm tăng mất albumin, tăng
áp lực thủy tĩnh dẫn đến THA. Đây là cơ chế làm tăng huyết áp điển hình trên bệnh
nhân đái tháo đường typ 1. THA là yếu tố quan trọng làm tăng tiến triển tổn thương
thận.[12]
* Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2:
Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, sự tương quan giữa albumin niệu và
tăng mức lọc cầu thận đến tăng huyết áp không rõ như bệnh nhân đái tháo đường
9


typ 1. Nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chết vì bệnh lý mạch máu lớn trước khi có suy
thận. Có 3 cơ chế được đề cập:
- Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp:
+ Kích thích tái hấp thu Na+: ở nồng độ sinh lý, kháng insulin kích thích tái
hấp thu natri ở thận bằng tác động trực tiếp lên ống thận qua thụ thể đặc hiệu. Tăng
insulin huyết làm tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận. Tăng đường huyết càng góp phần
làm tăng hấp thu Na+ ở ống lượn gần, làm tăng lượng Na+ toàn cơ thể ở bệnh nhân
đái tháo đường, làm tăng tích tụ dịch ngoại bào nên làm tăng huyết áp.
+ Hệ thần kinh giao cảm: tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính giao cảm,
tăng sức cản ngoại vi nên tăng huyết áp.
+ Insulin tăng kích thích giải phóng nitric oxide từ nội mạc mạch máu làm
giãn mạch phụ thuộc nội mạc. Nhưng bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng chất
tự do và giảm sản xuất nitric oxide làm khả năng giãn mạch giảm do đó tăng huyết
áp.
+ Bệnh nhân ĐTĐ rất nhạy cảm với chất gây co mạch như Angiotensin II và
Noradrenalin, giảm sản xuất chất gây giãn mạch phụ thuộc nội mạc làm tăng trương
lực mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp.
+ Amylin là một chất được bài tiết cùng insulin có tác dụng kích hoạt renin
làm tăng sản xuất Angiotensin gây co mạch, THA.[12]
- Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin:

+ Nhiều nghiên cứu cho thấy người tăng huyết áp và béo phì có tăng nồng độ
insulin huyết.
+ Suy giảm tuần hoàn tổ chức do tăng huyết áp được coi là cơ chế đề kháng
insuin vì khi sử dụng thuốc giãn mạch, tình trạng kháng insulin được cải thiện.
+ Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển tổn thương thận do đái tháo đường và cả
bệnh lý võng mạc dẫn đến suy thận và tăng huyết áp hơn nữa.
+ Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đái tháo đường.[11]
- Hội chứng chuyển hóa
+ Giảm nhạy cảm insulin gây đái tháo đường.
10


+ Giảm nhạy cảm + rối loạn mỡ máu làm tăng ức chế hoạt hóa plasminogen
1 dẫn đến giảm phân giải fibrin gây xơ vữa mạch máu làm tăng huyết áp.
+ Béo phì, làm giảm hoạt động của trung tâm nhạy cảm insulin, tăng acid
béo tự do.
+ Đề kháng insulin tăng làm giảm chuyển hóa glucose.
+ Xơ vữa mạch máu làm hẹp động mạch gây tăng huyết áp.[12]
1.4. ĐIỀU TRỊ THA Ở BỆNH NHÂN THA CÓ KÈM ĐTĐ
1.4.1. Mục tiêu điều trị
- Mục tiêu huyết áp:
+ Điều trị tăng huyết áp nhằm làm giảm bệnh tim mạch, thận và giảm tử vong.
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ( ACC/AHA) 2017: . Đích HA cần
đạt được đối với đối tượng THA mắc kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg.[22]
+ Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 về chẩn đoán và điều
trị tăng huyết áp 2015: Đích HA cần đạt được đối với đối tượng THA mắc kèm
ĐTĐ là < 140/90 80 mmHg. 7
Tóm lại: Trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ lấy mốc HA cần đạt được theo
tiêu chí phân loại của Bộ y tế Việt Nam.
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết, lipid máu: Dựa vào mục tiêu điều trị (Ban

hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/09/2014 của Bộ Y tế, về
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết và chuyển hóa) [4]
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

mmol/l

4.4-6.1

≤ 6.5

> 7.0

%

< 7.0

> 7.0 đến ≤ 7.5

> 7.5

Cholesterol toàn phần

mmol/l

< 4.5

4.5 - ≤ 5.2

≥ 5.3

HDL

mmol/l

≥ 1.1

≥ 0.9

< 0.9

Triglycerid

mmol/l

1.5

≤ 2.3

> 2.3

LDL

mmol/l

< 1.7

≤ 2.0

≥ 3.4

Glucose máu
-

Lúc đói

HbA1c*

11


* Mức HbA1c được điều chỉnh theo tình hình thực tế lâm sàng của từng đối
tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ mức HbA1c ở mức 6.5% (người bệnh
trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi
kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7.5% (người bệnh lớn tuổi, bị
bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi: mục tiêu glucose máu lúc đói < 7.0 mmol/l.
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) [7]
Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là điều trị bằng thay đổi lối sống, được
áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển của bệnh, hạ HA, giảm số thuốc
cần dùng.
Kết quả nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được điều chỉnh lối sống làm giảm
được HA của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ mới mắc THA. Hiệu quả hạ HA của biện

pháp điều chỉnh lối sống thay đổi tùy theo mức độ tuân thủ của bệnh nhân với liệu
pháp điều trị. Khi tuân thủ tối ưu, HATTh có thể giảm đến trên 10 mmHg. Vì lý do
này, trong quản lý bệnh nhân THA, tư vấn bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ điều trị
đóng vai trò hết sức quan trọng.
Các biện pháp không dùng thuốc được tóm tắt ở bảng 1..4

Bảng 1.4: Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp
và/ hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch 7

Lượng muối ăn vào

Hạn chế: 5-6 g/ngày

Dùng lượng cồn vừa phải

Nam giới: giới hạn 20-30g/ngày

Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất
béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu.
Đích BMI

23kg/m2

Đích vòng eo

Nam < 90cm; Nữ < 80cm

Luyện tập thường xuyên

≥ 30 phút/ngày; 5-7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc
12


1.4.3. Thuốc điều trị
Đối với những bệnh nhân bắt buộc phải dùng thuốc (Phụ lục 1); thì cần phải
tuân thủ phác đồ điều trị THA (Phụ lục 2)
1.4.3.1.

Thuốc điều trị THA

* Thuốc tác dụng trên hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (hệ RAA)
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI)[2]:
+ Cơ chế tác dụng: ACE có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt ở
thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não. ACE xúc tác cho quá trình tạo
Angiotensin II – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và gây tăng huyết áp. Thuốc ức
chế ACE làm Angiotensin II không được hình thành, dẫn đến giãn mạch, tăng thải
Na+ làm hạ huyết áp.
+ Tác dụng không mong muốn [4] [9]
Gây ho (hay gặp trên phụ nữ và người cao tuổi)
Tăng kali máu, gây ngứa, suy thân cấp có thể hồi phục (hiếm gặp), phù
mạch, thần kinh.
+

Chế phẩm và liều dùng của một số ACEI: [7]
Thuốc

Liều thấp

Liều thường dùng

(mg x số lần)

(mg x số lần)

Captopril

12.5 x 2

50 – 100 x 2

Enalapril

5x1

10 – 40 x 1

Perindopril

4x1

4–8x1

Ramipril

2.5 x 1

5 – 10 x 1

Quinapril

5x1

10 – 40 x 1

Lisinopril

5x1

10 – 40 x 1

- Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II (CTTA) [2]
Người ta tìm thấy receptor AT1 (RAT1) của Angiotensin II có nhiều ở mạch
máu, mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận. Các tác dụng của Angiotensin II
hầu hết đều qua receptor AT1.

13