Nghiên cứu dự phòng sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm bằng nước xúc miệng fluor cho học sinh 7 8 tuổi ở tỉnh phú thọ

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Kim Thúy, nghiên cứu sinh khóa 2015, Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dược lâm sàng 108, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
GS.TS. Trịnh Đình Hải và PGS.TS. Lê Thị Thu Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

NCS. Trần Thị Kim Thúy


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc - Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108; Ban Lãnh đạo, Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa, Bộ môn Răng Hàm
Mặt – Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Ban Giám đốc Bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Tiểu học Đinh Tiên
Hoàng và Trường Tiểu học Tân Dân đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
thực hiện luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Trịnh Đình Hải - Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung ương Hà Nội; PGS.TS. Lê Thị Thu Hà - Viện Nghiên cứu Khoa học
Y Dược lâm sàng 108, những người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Vũ Mạnh Tuấn - Viện Đào tạo Răng

Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý
báu để tôi có thể hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Tạ Anh Tuấn - Trưởng phòng và các
anh chị Phòng Đào tạo Sau đại học - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm
sàng 108 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,
chồng và các con, những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên
và ở bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Nghiên cứu sinh

Trần Thị Kim Thúy


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................................... 3
1.1. Một số đặc điểm bộ răng sữa, răng vĩnh viễn và bệnh lý răng trẻ em.....3
1.1.1. Đặc điểm bộ răng sữa và răng vĩnh viễn.................................................... 3
1.1.2. Một số đặc điểm bệnh lý răng trẻ em........................................................... 5
1.2. Bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm........................................................... 6

1.2.1. Một số định nghĩa................................................................................................ 6
1.2.2. Bệnh căn sâu răng................................................................................................ 7
1.2.3. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng.................................................................... 13
1.2.4. Tiến triển của tổn thương sâu răng............................................................. 15
1.2.5. Phân loại sâu răng............................................................................................. 15
1.2.6. Chẩn đoán sâu răng........................................................................................... 19
1.2.7. Dịch tễ học bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm ở trẻ em.....24
1.2.8. Kiểm soát và dự phòng sâu răng................................................................. 27
1.3. Vai trò của nước xúc miệng fluor trong dự phòng sâu răng vĩnh viễn
giai đoạn sớm ở trẻ em............................................................................................ 30
1.3.1. Cơ chế tác dụng của nước xúc miệng fluor............................................. 30
1.3.2. Liều lượng và cách sử dụng nước xúc miệng fluor.............................. 32
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định............................................................................ 32


1.3.4. Nhiễm độc nước xúc miệng fluor................................................................ 33
1.3.5. Một số nghiên cứu về nước xúc miệng fluor.......................................... 33
1.4. Vài nét đại cương về dân số và tình hình kinh tế-xã hội tỉnh Phú Thọ. 35
1.4.1. Đặc điểm kinh tế - xã hội và tình hình sức khỏe................................... 35
1.4.2. Tình hình thực hiện chương trình Nha học đường tại Phú Thọ.....37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............38
2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang................................................................................... 38
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................... 38
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 38
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................ 39
2.1.4. Tiến hành nghiên cứu....................................................................................... 41
2.1.5. Các chỉ số và biến số sử dụng trong nghiên cứu cắt ngang...............42
2.2. Nghiên cứu can thiệp................................................................................................ 43
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................... 43
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 43

2.2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................ 44
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu....................................................................................... 46
2.2.5. Các chỉ số và biến số sử dụng trong nghiên cứu can thiệp................51
2.3. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu cắt ngang và can thiệp...53
2.3.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá tổn thương sâu răng............53
2.3.2. Đánh giá tình trạng răng................................................................................. 59
2.3.3. Nhận định kết quả............................................................................................. 59
2.4. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................................ 60
2.5. Sai số và hạn chế sai số trong nghiên cứu......................................................... 60
2.5.1. Sai số...................................................................................................................... 60
2.5.2. Biện pháp hạn chế sai số................................................................................. 60
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................... 61


CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................... 63
3.1. Tình trạng sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm và một số yếu tố liên quan
ở học sinh 7-8 tuổi.................................................................................................... 63
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu................................................................... 63
3.1.2. Tình trạng sâu răng vĩnh viễn....................................................................... 69
3.2. Hiệu quả của nước xúc miệng fluor trên tổn thương sâu răng vĩnh
viễn giai đoạn sớm.................................................................................................... 79
3.2.1. Sự thay đổi tỷ lệ sâu răng............................................................................... 79
3.2.2. Sự thay đổi chỉ số DMFT và DMFS.......................................................... 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................................. 99
4.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu................................................................ 99
4.2. Thực trạng sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm và một số yếu tố liên quan
..................................................................................................................101
4.2.1. Thực trạng sâu răng....................................................................................... 101
4.2.2. Một số yếu tố liên quan................................................................................ 111
4.3. Hiệu quả của nước xúc miệng fluor trên tổn thương sâu răng vĩnh

viễn giai đoạn sớm qua nghiên cứu can thiệp............................................. 114
4.3.1. Một số thông tin chung của nhóm can thiệp và nhóm chứng......115
4.3.2. Hiệu quả dự phòng sâu răng của nước xúc miệng fluor 0,05%.. 116
4.4. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................... 128
4.4.1. Thiết kế và chọn mẫu nghiên cứu............................................................. 128
4.4.2. Phương tiện, kỹ thuật và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu..........130
4.4.3. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu......................................................... 132
4.5. Điểm mới, tính giá trị và khả năng áp dụng của luận án.......................... 133
KẾT LUẬN............................................................................................................................ 134
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................... 136
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN
ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

AAPD

(American Academy of Pediatric Dentistry) Viện Hàn
lâm Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ

2

ADA

(American of Dental Associantion) Hiệp hội nha khoa Mỹ

3

CI

(Confidence interval) Khoảng tin cậy

4

CSRM

Chăm sóc răng miệng

5

DD

(Diagnodent) Máy laser huỳnh quang Diagnodent

6

DIFOTI

(Digital Imaging Fiber – Optic Transillummination) Thiết

bị ghi nhận sâu răng kỹ thuật số qua ánh sáng xuyên sợi

7

DMFT

(Decayed, Missing, Filled, Teeth) Chỉ số ghi nhận tổng số
răng sâu, răng mất, răng trám

8

dmft

(decayed, missing, filled, teeth) Chỉ số ghi nhận tổng số
răng sữa sâu, răng mất, răng trám

9

ECM

(Electric Caries Monitor) Máy kiểm tra sâu răng điện tử

10

ICDAS

(International Caries Detection and Assessment System)
Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế

11

ppm

(Parts per million) Một phần triệu

12

QLF

(Quantitative Light Fluorescence) Định lượng ánh sáng
huỳnh quang

13

VSRM

Vệ sinh răng miệng

14

WHO

(World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1.

Phân loại “site and size”............................................................................ 16

Bảng 1.2.

Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS .. 18

Bảng 1.3.

Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190..........21

Bảng 3.1.

Đặc điểm cá nhân học sinh....................................................................... 63

Bảng 3.2.

Thói quen chải răng của học sinh theo trường.................................. 65

Bảng 3.3.

Thói quen chải răng của học sinh theo giới....................................... 66

Bảng 3.4.

Tỷ lệ sâu răng sớm theo mức độ tổn thương theo trường............70

Bảng 3.5.

Tỷ lệ sâu răng sớm theo mức độ tổn thương theo giới..................71

Bảng 3.6.

Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo ngưỡng chẩn đoán của tổn thương
được phát hiện

72

Bảng 3.7.

Chỉ số DMFT theo trường........................................................................ 73

Bảng 3.8.

Chỉ số DMFT theo giới.............................................................................. 73

Bảng 3.9.

Chỉ số DMFS theo trường........................................................................ 74

Bảng 3.10.

Chỉ số DMFS theo giới.............................................................................. 74

Bảng 3.11.

Mối liên quan giữa một số yếu tố chỉ thị và tình trạng sâu răng . 75

Bảng 3.12.

Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tình trạng sâu răng .. 76

Bảng 3.13.

Mối liên quan giữa một số yếu tố bảo vệ và tình trạng sâu răng
77

Bảng 3.14.

Một số yếu tố liên quan với tình trạng sâu răng, sâu răng sớm
qua phân tích hồi qui đa biến

78

Bảng 3.15.

Thay đổi tỷ lệ sâu răng sớm D1 ở 2 nhóm theo thời gian............79

Bảng 3.16.

Thay đổi tỷ lệ sâu răng sớm D2 ở 2 nhóm theo thời gian............80

Bảng 3.17.

Thay đổi tỷ lệ sâu răng sớm D1, D2 ở 2 nhóm theo thời gian...81

Bảng 3.18.

Thay đổi tỷ lệ sâu răng muộn D3 ở 2 nhóm theo thời gian.........83

Bảng 3.19.

Thay đổi tỷ lệ sâu răng ở 2 nhóm theo thời gian.............................84


Bảng

Bảng 3.20.

Tên bảng

Trang

Hiệu quả thay đổi tỷ lệ sâu răng các mức độ ở 2 nhóm sau can
thiệp 6 tháng 85

Bảng 3.21.

Hiệu quả thay đổi tỷ lệ sâu răng các mức độ ở 2 nhóm sau can
thiệp 12 tháng

Bảng 3.22.

Hiệu quả thay đổi tỷ lệ sâu răng các mức độ ở 2 nhóm sau can
thiệp 18 tháng

Bảng 3.23.

87

Chỉ số DMFT của nhóm đối chứng theo giới và theo dõi theo
thời gian

Bảng 3.24.

86

89

Chỉ số DMFT của nhóm can thiệp theo giới và theo dõi theo
thời gian

89

Bảng 3.25.

Hiệu quả thay đổi chỉ số DMFT ở 2 nhóm sau 6 tháng can thiệp .. 90

Bảng 3.26.

Hiệu quả thay đổi chỉ số DMFT ở 2 nhóm sau 12 tháng can thiệp . 91

Bảng 3.27.

Hiệu quả thay đổi chỉ số DMFT ở 2 nhóm sau 18 tháng can thiệp
92

Bảng 3.28.

Chỉ số DMFS của nhóm đối chứng theo giới và theo dõi theo
thời gian

Bảng 3.29.

94

Chỉ số DMFS của nhóm can thiệp theo giới và theo dõi theo
thời gian

95

Bảng 3.30.

Hiệu quả thay đổi chỉ số DMFS ở 2 nhóm sau 6 tháng can thiệp .. 96

Bảng 3.31.

Hiệu quả thay đổi chỉ số DMFS ở 2 nhóm sau 12 tháng can thiệp
97

Bảng 3.32.

Hiệu quả thay đổi chỉ số DMFS ở 2 nhóm sau 18 tháng can thiệp . 98


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1.

Thói quen vệ sinh răng miệng của học sinh sau ăn...................... 64

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ học sinh khám răng miệng trong năm.................................... 67

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ học sinh được hướng dẫn chăm sóc răng miệng................68

Biểu đồ 3.4.

Nguồn nước ăn hộ gia đình.................................................................... 68

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở học sinh theo trường...........................69

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở học sinh theo giới................................. 70

Biểu đồ 3.7.

Thay đổi chỉ số DMFT theo nhóm can thiệp.................................. 88

Biểu đồ 3.8.

Thay đổi chỉ số DMFS theo nhóm can thiệp.................................. 93

Sơ đồ 1.1.

Cơ chế bệnh sinh sâu răng.......................................................................... 7

Sơ đồ 1.2.

Sơ đồ phân loại của Pitts........................................................................... 18

Sơ đồ 2.1.

Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng...................46


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh

Tên hình ảnh

Trang

Hình 1.1.

Sự phát triển của lá răng.............................................................................. 4

Hình 1.2.

Hình ảnh hiển vi điện tử cấu trúc men răng....................................... 12

Hình 1.3.

Sự hủy khoáng.............................................................................................. 14

Hình 1.4.

Sự tái khoáng................................................................................................. 15

Hình 1.5.

Tổn thương sâu men chưa hình thành lỗ sâu..................................... 19

Hình 1.6.

Sơ đồ hoạt động của thiết bị Diagnodent pen 2190........................ 20

Hình 1.7.

Thiết bị DIFOTI........................................................................................... 22

Hình 1.8.

Thiết bị chẩn đoán sâu răng QLF.......................................................... 23

Hình 1.9.

Bản đồ sâu răng toàn cầu ở trẻ 12 tuổi................................................ 24

Hình 1.10.

Hủy khoáng.................................................................................................... 31

Hình 1.11.

Lớp canxi fluoride....................................................................................... 31

Hình 1.12.

Sinh khả dụng của fluoride...................................................................... 31

Hình 2.1.

Gương có chiếu đèn.................................................................................... 47

Hình 2.2.

Hình ảnh thiết bị Diagnodent pen 2190.............................................. 47

Hình 2.3.

Kem đánh răng P/S và bàn chải dành cho trẻ em............................48

Hình 2.4.

Chai nước xúc miệng Amfluor............................................................... 48

Hình 2.5.

Hình ảnh răng lành mạnh.......................................................................... 54

Hình 2.6.

Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô.................................................. 54

Hình 2.7.

Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt.................................................. 55

Hình 2.8.

Hình ảnh đốm trắng đục, nâu.................................................................. 55

Hình 2.9.

Hình ảnh sâu ngà.......................................................................................... 56

Hình 2.10.

Hình ảnh sâu ngà xoang nhỏ................................................................... 56

Hình 2.11.

Hình ảnh sâu ngà xoang to....................................................................... 57

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, sâu răng hiện vẫn được coi là một trong hai gánh nặng hàng
đầu của chăm sóc sức khỏe răng miệng, bên cạnh bệnh nha chu. Theo báo cáo sức
khỏe răng miệng của WHO năm 2003, bệnh sâu răng ảnh hưởng tới 60-90% học
sinh và phần lớn người trưởng thành ở hầu hết các nước công nghiệp, là bệnh răng
miệng có tỷ lệ mắc cao nhất ở một số nước châu Á và Mỹ La tinh
[84]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang ở mức độ cao và có chiều hướng tăng lên
nhất là các vùng nông thôn và miền núi. Theo điều tra răng miệng toàn quốc năm
2001: trẻ 6-8 tuổi sâu răng chiếm 25,4%, trẻ 9-11 tuổi sâu răng chiếm 54,6%, ở trẻ
12 tuổi có 56,6% bị sâu răng, DMFT = 1,87 [23]. Nghiên cứu của Trương Mạnh
Dũng và cộng sự năm 2010 tại 5 tỉnh thành trong cả nước cho thấy: tỷ lệ sâu răng
sữa của trẻ 4 – 8 tuổi là 81,6%, chỉ số dmft là 4,7 [5].
Trước đây, chẩn đoán bệnh sâu răng sử dụng gương, thám châm, có thể hỗ
trợ bằng Xquang và việc điều trị thường là loại bỏ tổn thương sâu răng và phục
hồi bằng chất hàn theo nguyên tắc của Black khiến mô răng bị mất đi lớn hơn
nhiều so với tổn thương thực sự. Ngày nay nhờ tìm ra được nguyên nhân, cơ chế
bệnh sinh của bệnh sâu răng, cùng với việc áp dụng các thiết bị tiên tiến (như
Laser) và phương pháp chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn đoán mới đã cho phép chẩn
đoán sớm sâu răng (ngay từ giai đoạn tổn thương ban đầu khi chưa hình thành lỗ
sâu). Chính những tiến bộ này đã dẫn tới sự thay đổi trong dự phòng và điều trị
sâu răng, nhằm giảm chi phí và tăng hiệu quả điều trị [44].
Vai trò của Fluor nói chung, nước xúc miệng fluor nói riêng trong dự phòng
và điều trị sâu răng ngày càng được hiểu rõ và khẳng định những đóng góp của
Fluor trong việc làm hạ thấp tỷ lệ và mức độ trầm trọng của sâu răng trên toàn
cầu. Nghiên cứu của Marinho VC và cộng sự (2003), qua phân tích tổng hợp các
nghiên cứu can thiệp bằng fluor cho thấy nước xúc miệng fluor 0,05% làm giảm
sâu răng là 45% (95%CI: 0,35 – 0,50) [71]. Súc miệng dung

2

dịch fluor là một liệu pháp tại chỗ với nhiều ưu điểm: cung cấp ion fluor trực tiếp
cho tất cả các bề mặt của răng ngay khi súc miệng (nhờ fluor tồn tại dạng ion
trong dung dịch), dễ sử dụng, chi phí thấp, nhận được sự chấp nhận rộng rãi của
cộng đồng. Với những ưu điểm này nước xúc miệng fluor trở nên phổ biến ở các
nước phát triển như Nhật Bản và Châu Âu. Trong khi đó ở nước ta, cho trẻ em tiểu
học sử dụng nước xúc miệng fluor 0,05% hoặc 0,2% tại trường để phòng sâu răng,
được coi là một trong bốn nội dung chính của chương trình nha học đường toàn
quốc. Nghiên cứu của Trịnh Đình Hải (2000), cho trẻ 6-15 tuổi súc miệng hàng
tuần bằng dung dịch NaF 0,2%, sau 8 năm thấy tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giảm 45%
[6]. Sử dụng nước xúc miệng 0,05% có ưu điểm cung cấp được ion fluor thường
xuyên hơn (do số lần súc miệng nhiều) và giảm thiểu nguy cơ nhiễm độc fluor cho
trẻ. Tuy nhiên việc thực hiện nội dung này tại đa số các trường tiểu học miền núi
như tại Phú Thọ vẫn chưa thực hiện được. Đối tượng học sinh này thiếu thốn hơn
học sinh tại thành phố và đồng bằng về các yếu tố bảo vệ nhằm giảm bớt nguy cơ
sâu răng. Ở nước ta, những nghiên cứu về tình trạng sâu răng giai đoạn sớm của
trẻ em cũng như việc sử dụng nước xúc miệng fluor để can thiệp dự phòng và điều
trị sâu răng ngay từ giai đoạn này còn rất hạn chế. Việc nghiên cứu chuyên sâu
nhằm tìm ra hiệu quả của nước xúc miệng fluor trên các đối tượng có nguy cơ sâu
răng khác nhau là rất cần thiết nhằm tạo cơ sở cho việc áp dụng nước xúc miệng
fluor vào thực tế cộng đồng.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên
cứu dự phòng sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm bằng nước xúc miệng fluor
cho học sinh 7-8 tuổi ở tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu:
1. Xác định tình trạng sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm và một số yếu tố
liên quan ở học sinh 7-8 tuổi tại 2 trường tiểu học Đinh Tiên Hoàng và Tân Dân,
tỉnh Phú Thọ, năm 2015.
2. Đánh giá hiệu quả dự phòng và điều trị tổn thương sâu răng vĩnh viễn giai

đoạn sớm của nước xúc miệng fluor 0,05% trên học sinh 7-8 tuổi sau 18 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm bộ răng sữa, răng vĩnh viễn và bệnh lý răng trẻ em
1.1.1. Đặc điểm bộ răng sữa và răng vĩnh viễn
Theo hiệp hội Răng trẻ em Mỹ (1999): Răng trẻ em là một khái niệm
chuyên biệt về tuổi, bao gồm chăm sóc răng miệng ban đầu và chuyên khoa,
toàn diện cả về điều trị và dự phòng ở trẻ em đến tuổi vị thành niên.
Có nhiều cách để phân chia các giai đoạn phát triển của trẻ dựa vào giai
đoạn phát triển thể chất, vận động, tâm lý và dựa theo sự phát triển của hàm
răng... Do đó sự phát triển của trẻ em được phân chia làm bốn giai đoạn như sau:

Giai đoạn từ thụ thai đến 3 tuổi: hàm răng sữa mọc lên hoàn chỉnh trong
miệng
Giai đoạn từ 3 đến 6 tuổi: hàm răng sữa
Giai đoạn từ 6 đến 12 tuổi: hàm răng hỗn hợp
Giai đoạn từ 12 đến 18 tuổi: hàm răng vĩnh viễn [16]
* Giai đoạn từ thụ thai đến 3 tuổi:
Trước khi sinh:
- 3 tháng đầu: tuần đầu tiên gọi là giai đoạn mầm, sự biệt hóa của nội bì
và ngoại bì xảy ra trong tuần lễ thứ 2 và sự biệt hóa trung bình xảy ra tuần thứ
3. Tuần thứ 4 được đánh dấu bởi sự hình thành lá răng. Vào khoảng tuần thứ 6,
mầm răng sữa phát triển trong mô ngoại bì của lá răng và sự xâm nhập của mô
liên kết bên dưới bắt đầu hình thành nhú răng. Cuối tháng thứ 3, xuất hiện phổi
tim và mẩu khẩu cái đóng kín [16].

4

Hình 1.1. Sự phát triển của lá răng [91]
- 3 tháng giữa: Thân răng sữa bắt đầu vôi hóa khoảng tuần thứ 14 đối
với răng cửa và răng cối thứ nhất, khoảng tuần thứ 16-18 với răng nanh và răng
cối thứ 2. Trình tự vôi hóa răng sữa: răng cửa giữa, răng cối thứ nhất, răng cửa
bên, răng nanh và răng cối thứ 2. Cùng với sự vôi hóa, các mầm răng vĩnh viễn
bắt đầu phát triển ở phía lưỡi của răng sữa.
- 3 tháng cuối: là thời kỳ đánh giá khả năng sống của thai nhi.
Từ năm đầu đến 3 tuổi:
Đối với răng sữa:
8 răng cửa: thân răng hoàn tất vào khoảng 4-6 tháng trước khi mọc
12 răng còn lại: thân răng hoàn tất vào khoảng 6-12 tháng trước khi
mọc Chân răng hoàn tất vào một năm sau
Răng: khi trẻ được 24 đến 30 tháng thì trẻ có đủ 20 răng sữa.
Sự vôi hóa thân răng vĩnh viễn bắt đầu lúc sinh với những răng cối thứ
nhất, giữa 3-12 tháng tuổi đối với những răng trước và giữa 1,5 - 3 năm cho
những răng còn lại trừ răng cối thứ 3.
*Giai đoạn từ 3 - 6 tuổi:
Thân răng vĩnh viễn hoàn tất vào khoảng 3 năm trước khi răng đó mọc.
Do đó, các răng cửa vĩnh viễn và răng cối thứ nhất hoàn tất sự thành lập men
trong thời kỳ này.


5

*Giai đoạn từ 6 – 12 tuổi:
Là giai đoạn chuyển giao từ răng sữa sang răng vĩnh viễn. Sự chuyển
giao này được gọi là thời kỳ răng hỗn hợp, trong thời kỳ này tất cả 20 răng sữa

rụng đi và 28 răng vĩnh viễn mọc.
Sự hoàn tất chân răng của mỗi răng vĩnh viễn xảy ra khoảng 3 năm sau
khi răng sữa rụng đi.
Sự mọc các răng vĩnh viễn được chia làm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: mọc răng cối lớn thứ nhất và các răng cửa giữa vĩnh viễn
Giai đoạn 2: mọc các răng cửa bên vĩnh viễn
Giai đoạn 3: Mọc răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ 2 bắt
đầu từ 10 đến 12-13 tuổi.
Giai đoạn 4: Mọc răng khôn [16].
1.1.2. Một số đặc điểm bệnh lý răng trẻ em
Các vấn đề răng miệng thường gặp ở trẻ em:
- Sâu răng: sâu răng sữa, sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm và giai đoạn muộn.

- Bệnh vùng quanh răng: bao gồm nhóm các bệnh ảnh hưởng đến cấu
trúc nâng đỡ của răng: lợi tự do, lợi bám dính, dây chằng quanh răng, cement
và xương ổ răng. Các bệnh vùng quanh răng được chia làm 2 nhóm bệnh
chính: viêm lợi và viêm quanh răng
+ Viêm lợi: viêm lợi cấp, viêm lợi mạn, phì đại lợi do dùng thuốc,
viêm lợi do sang chấn.
+ Viêm quanh răng mạn tính ít gặp ở trẻ em, nếu có gặp các tổn
thương phá hủy quanh răng ở trẻ em thường liên quan đến một vài sai lệch về
đáp ứng của vật chủ như hội chứng Down, bệnh đái tháo đường ở người trẻ...
- Một số bệnh tủy răng sữa: Chẩn đoán bệnh lý tủy răng sữa rất phức tạp
do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan khác nhau. Để chẩn đoán xác định cần


6

phải có sự đối chiếu chặt chẽ giữa lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán tình
trạng bệnh lý, giai đoạn sinh lý của răng, tình trạng mầm răng bên dưới.

+ Viêm tủy
+ Hoại tử tủy không có bệnh quanh chóp: đây là bệnh lý hay gặp nhất
trong bệnh lý tủy răng trẻ em
+ Hoại tử tủy có biến chứng vùng quanh chóp
+ Hội chứng vách
+ Hội chứng chẽ răng
- Một số bệnh lý tủy răng vĩnh viễn: Viêm tủy có hồi phục và viêm tủy
không hồi phục.
Tóm lại: đặc điểm sinh lý răng miệng nổi bật của trẻ em là quá trình
phát triển qua từng giai đoạn, từng độ tuổi khác nhau thấy ở tất cả các vùng
răng, miệng – hàm mặt. Các bệnh lý răng miệng đặc trưng ở trẻ em có liên
quan chặt chẽ với chế độ ăn uống, hướng dẫn vệ sinh răng miệng và phương
pháp dự phòng răng miệng. Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi xin phân tích
sâu hơn về bệnh sâu răng, một số yếu tố liên quan và dự phòng bệnh răng
miệng đặc biệt bệnh sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm ở trẻ em [16].
1.2. Bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm
1.2.1. Một số định nghĩa
1.2.1.1. Định nghĩa bệnh sâu răng
Tại hội nghị quốc tế về sâu răng lần thứ 50 năm 2003, các tác giả đều
thống nhất: sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức cứng của răng, được đặc
trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu
cơ. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan
đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng thời là
quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong mảng bám với cơ chế bảo vệ của
vật chủ. Quá trình này diễn tiến liên tục, nhưng giai đoạn sớm có thể hoàn
nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [57].


7

1.2.1.2. Định nghĩa bệnh sâu răng sớm
Theo định nghĩa của Viện Hàn lâm Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ (AAPD), sâu
răng sớm ở trẻ em là tình trạng xuất hiện một hoặc nhiều tổn thương sâu (có thể
đã hình thành lỗ sâu hoặc chưa), mất răng (do sâu răng), các mặt răng sâu đã được
trám trên bất kỳ răng sữa nào ở trẻ 71 tháng tuổi hoặc nhỏ hơn [16].

1.2.1.3. Định nghĩa sâu răng giai đoạn sớm
Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng cường khoảng
cách giữa các tinh thể Hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt men,
tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu răng giai
đoạn sớm [66].
1.2.2. Bệnh căn sâu răng
Sâu răng là bệnh do nhiều yếu tố gây nên. Sơ đồ Keyes (1960) về cơ chế
bệnh sinh đã được Fejerskov và Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên
quan giữa yếu tố bệnh căn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan
trọng ảnh hưởng tới sự hình thành sang thương bề mặt răng, ngoài ra còn có
ảnh hưởng của các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế - xã hội [8],[49].

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh sâu răng
Nguồn: Fejerskov và Manji [49]


8

1.2.2.1. Vai trò của vi khuẩn và mảng bám răng
* Yếu tố vi khuẩn
Bệnh sâu răng được khởi đầu bằng sự hình thành mảng bám răng.
Hydratcarbon trong thức ăn được chuyển hóa thành Glucose sau đó được
polymer hóa thành Dextran bởi enzym dextranaze và glucosyltransferase [49].
Dextran có tính bám dính nên tạo điều kiện để các vi khuẩn khác và các mảnh

thức ăn bám thêm vào [11],[29].
Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là Streptococcus
mutans, Actinomyces viscosus, S. sobrinus và một số chủng Lactobacillus
[32],[41].
Hiệp hội nha khoa Mỹ năm 2006, đã xếp việc đếm số lượng vi khuẩn
Streptococcus mutans trong nước bọt của bệnh nhân là một trong các tiêu chí
khi đánh giá yếu tố nguy cơ gây sâu răng [28].
* Màng sinh học (Biofilm)
Màng sinh học là một quần thể các vi khuẩn sống trong những cấu trúc
có tổ chức ở giao diện giữa một mặt cứng và chất lỏng tồn tại trên bề mặt răng
[34],[82].
Khả năng gây sâu răng của mảng bám phụ thuộc vào độ dính của chúng
lên răng, khả năng gây axit (các axit Lactic, Formic) từ đường C12 và C6, độ
pH của môi trường miệng [73],[83].
ADA Mỹ năm 2006, cũng đã đưa việc kiểm tra mảng bám trên răng là
một trong các tiêu chí quan trọng khi đánh giá yếu tố nguy cơ gây sâu răng
[28].
1.2.2.2. Vai trò của Carbonhydrat
Các loại đường khác nhau có sự khác biệt nhỏ về khả năng gây axit,
trong đó Sucrose có vai trò đặc biệt quan trọng vì đó là chất nền duy nhất để
tổng hợp các Glucan ngoại bào tan và không tan trong nước. Những Glucan


9

không tan trong nước làm tăng sự tích tụ của Streptococcus mutans trên bề mặt
láng của răng, làm thay đổi hệ sinh thái của mảng bám răng, làm tăng nguy cơ
sâu răng do làm tăng độ xốp của mảng bám, tạo nên nhiều axit sát với bề mặt
răng hơn, thúc đẩy quá trình hủy khoáng của răng [38].
1.2.2.3. Các yếu tố nội sinh của răng

* Cấu trúc mô học và hóa học của men răng
- Men răng có nguồn gốc ngoại bì, men răng là một tổ chức cứng nhất
cơ thể.
- Về mặt lý học: men răng cứng, giòn, trong và cản tia X, với tỷ trọng từ
2,3 - 3 so với ngà răng.
- Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày
nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng.
- Về mặt hóa học gồm:
+ Thành phần hữu cơ
Thành phần hữu cơ của men răng là các cấu trúc sợi. Cấu trúc này thấy
ở khắp nơi nhưng ở vùng vỏ trụ men thì dày đặc hơn. Hướng của sợi cũng sắp
xếp theo như hướng của các tinh thể vô cơ. Ở trong trụ men, hướng của sợi dọc
theo hướng trục của trụ men. Ở vùng giữa các trụ men, hướng của sợi đi chéo
hướng 400 đối với trục của trụ men. Nhiều tác giả cho rằng cấu trúc sợi hữu cơ
của men là một loại protein loại keratin, nhưng vẫn chưa hoàn toàn nhất trí nó
thuộc loại keratin nào [20].
+ Thành phần vô cơ
Là những tinh thể to nhỏ khác nhau, có chiều dài khoảng 1µm và rộng
khoảng 40-100 µm. Ở trong trụ men, hướng tinh thể nằm dọc theo trục của trụ
men, ở vùng giữa nó nằm chếch 45 0 so với trục của trụ men. Người ta cũng có
thể thấy ở trong trụ men các tinh thể sắp xếp theo hình xương cá và đôi khi
cũng thấy tinh thể đó sắp xếp theo hình lốc.


10

Thành phần vô cơ của men răng rất phức tạp, nếu như trụ men được cấu
tạo bởi các tinh thể hydroxyl apatit thì hất giữa các trụ men được hình thành
bởi các tinh thể phosphate giả apatit [20].
Có sự liên quan chặt chẽ theo tỷ lệ của phospho và fluor trong men và

ngà răng thông qua công thức F(ppm) = A F/P (F: lượng fluor đo được, P:
lượng phospho đo được, A = 696 đối với men, A = 540 đối với ngà răng). Nồng
độ phospho trong men là 17,4% và trong ngà là 13,5%, lượng fluor thường
≤10%.
Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và đều có cùng một kết luận là
nồng độ của fluor trong mô răng thay đổi rất nhiều từ người này sang người
khác, nhưng có liên quan chặt chẽ với nồng độ fluor trong môi trường, đặc biệt
là fluor trong nước uống trong thời kỳ khoáng hóa của răng [7].
- Cấu trúc tổ chức học
Quan sát trên kính hiển vi thấy hai loại đường vân:
+ Đường Retzius thấy trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song

song nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với
đường ranh giới men, ngà ở phía trong.
+ Đường trụ men chạy suốt chiều dày men răng, đôi khi có sự gấp

khúc và thay đổi hướng đi của trục men.
+ Trụ men có đường kính từ 3-6 µm khi cắt ngang trụ men ta thấy hướng
đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege [20].

- Cấu trúc siêu vi của men
+ Thấy thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men,

có vùng lại hợp với trụ men một góc 40 0, thành phần vô cơ là các khối tinh thể
to nhỏ không đều dài 1µm, rộng 0,04 - 1µm, các tinh thể trong trụ men sắp xếp
theo hình xương cá đôi khi theo hình lốc. Có ba dạng tinh thể


11

chủ yếu của trụ men là Hydroxyapatit, Fluorapatite, Carbonat,chất giữa trụ
men là các tinh thể giả apatit (thay PO4 = CaCO3, MgCO3, CaF2,..).
+ Sự sắp xếp của các tinh thể men răng có sự khác nhau tại các vị trí
của men trên răng:
Tại vùng men răng ở các bề mặt nhẵn, các tinh thể xếp chồng lên nhau
theo hình xương cá, sự sắp xếp này tạo ra nhiều khoảng trống giữa các trụ men,
đây là điều kiện thuận lợi cho sự trao đổi chất của men răng với môi trường
miệng khi men răng mới mọc và chưa trưởng thành.
Tại vùng men ở hố rãnh, các tinh thể sắp xếp chồng lên nhau theo hình
lốc xoáy hay hình mái ngói, sự sắp xếp này tạo ra sự khít sát cao và dầy đặc
hơn của các tinh thể men (Hydroxyapatit). Điều này làm cho men răng vùng
này cứng hơn so với men tại bề mặt nhẵn ngay tại thời điểm khi men răng mới
mọc, tuy nhiên chính sự khít sát cao này cũng làm hạn chế sự trao đổi chất của
men răng với môi trường miệng dẫn đến hạn chế sự trưởng thành của men răng
sau khi mọc (Fluorapatit thay thế cho Hydroxyapatit rất thấp, làm giảm tính đề
kháng khi men răng trưởng thành). Đây cũng chính là một trong các lý do giải
thích tại sao vùng hố rãnh có tỷ lệ sâu răng cao hơn vùng mặt nhẵn của răng,
cũng như việc phòng sâu răng cho vùng này bằng các biện pháp cung cấp fluor
cho kết quả không cao.
Ở trẻ em khoảng cách giữa các trụ men lớn do quá trình ngấm vôi diễn
ra chưa đầy đủ, ngược lại ở người lớn tuổi hầu như không tìm được khoảng
gian trụ do quá trình khoáng hóa đã diễn ra hoàn toàn [53].


12

Hình 1.2. Hình ảnh hiển vi điện tử cấu trúc men răng
A: ở người lớn, B: ở trẻ em [53]
* Quá trình trao đổi chất của men răng đã trưởng thành
Quá trình trao đổi chất với môi trường miệng vẫn diễn ra thường xuyên

và liên tục trong suốt đời sống của răng, nhưng có sự thay đổi về mức độ ở các
độ sâu khác nhau của men. Sự trao đổi khoáng chất diễn ra chủ yếu ở lớp men
phía ngoài cùng (vài µm từ ngoài vào), quá trình này có chiều hướng giảm đi ở
những lớp men phía trong.
Xét về bản chất hóa học ngoài việc tiếp nhận khoáng chất từ môi trường
miệng để thay thế hay tạo lập tinh thể khác trong men (tái khoáng), song song
với nó cũng diễn ra quá trình hủy khoáng và cung cấp khoáng chất vào môi
trường miệng. Yếu tố môi trường miệng có vai trò quan trọng ảnh hưởng tới
cán cân trao đổi chất của men răng với môi trường miệng.
Các thành phần khoáng chất được trao đổi giữa men răng và môi trường
miệng khi men đã trưởng thành cũng gồm chủ yếu là các ion fluor, canxi,
phosphat.
Việc hiện diện của ion fluor trong cấu trúc men và môi trường miệng,
đóng vai trò quan trọng và ảnh hưởng tới sự trao đổi các thành phần khác cũng
như sức đề kháng của men răng, fluor làm giảm hủy khoáng và tăng tái khoáng
men răng, điều này đã được rất nhiều nghiên cứu đã tập trung làm rõ [49].


13

1.2.2.4. Các yếu tố ngoại sinh
- Nước bọt có vai trò quan trọng bảo vệ răng thể hiện ở:
+ Dòng chảy và tốc độ lưu chuyển của nước bọt trong miệng là yếu tố
làm sạch tự nhiên, lấy đi các mảnh thức ăn thừa và vi khuẩn trên bề mặt răng.
+ Tạo lớp màng mỏng có tác dụng như một hàng rào bảo vệ răng khỏi
sự tấn công của axit.
+ Tăng cường khoáng hóa nhờ có sẵn các ion canxi, fluor, phosphat.
+ Khả năng đệm, trung hòa axit.
+ Sự hiện diện của các yếu tố kháng khuẩn như IgA, Lyzozyme...
Ngày nay, dựa trên y học bằng chứng việc kiểm tra lưu lượng nước bọt

cũng đã được ADA đưa vào tiêu chí khi đánh giá nguy cơ sâu răng cho bệnh
nhân [57],[67].
- Chế độ ăn nhiều đường, nhất là ăn vặt thường xuyên giữa các bữa ăn
chính làm tăng nguy cơ sâu răng.
- Các yếu tố di truyền, kinh tế xã hội, môi trường, sử dụng các thuốc
gây nghiện, chỉnh nha, phục hình không đúng quy cách v.v… đã được chứng
minh và được xếp vào nhóm các yếu tố nguy cơ gây sâu răng cần được cân
nhắc khi đánh giá và can thiệp kiểm soát sâu răng.
1.2.3. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng
Sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ
khoáng và tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố
bảo vệ cho mô răng [28],[32].
- Sự huỷ khoáng (Demineralization)
Sự chuyển muối khoáng quá nhiều từ men ra dịch miệng trong thời gian dài
sẽ gây tổn thương tổ chức cứng của răng. Trên lâm sàng và thực nghiệm đã chứng
minh rằng ở giai đoạn này, khi các matrix protein chưa bị huỷ thì thương tổn có
khả năng hồi phục nếu muối khoáng từ dịch miệng và cơ thể lắng đọng trở lại. Khi
các matrix protein đã bị huỷ thì sâu răng không thể hồi phục được.


14

Các thành phần tinh thể men răng có khả năng đề kháng lại mức giảm
pH khác nhau: ở mức pH <5,5 Cacbonat, Hydroxyapatite [Ca 10(PO4)6(OH)2]
cùng CaF2 và các muối kim loại khác bị hòa tan, Fluorapatite bền vững hơn chỉ
tan khi pH giảm tới mức <4,5. Do sự mất khoáng không đồng đều này khung
protein và tinh thể Fluorapatit bền vững hơn còn lại chưa bị tan trở thành
khung đỡ cho sự tái khoáng trở lại.
Sự giảm độ pH dẫn tới sự hủy khoáng men răng gây tăng khoảng cách
giữa các tinh thể Hydroxyapatite và hư hỏng các tinh thể này, mất khoáng bắt

đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lâm sàng được coi là sâu răng giai đoạn
sớm khi lượng khoáng chất mất >10% [43],[67].

Hình 1.3. Sự hủy khoáng [67]
- Sự tái khoáng (Remineralization)
Quá trình tái khoáng ngược với quá trình hủy khoáng, xảy ra khi pH
trung tính, có đủ ion F-, Ca2+ và PO43- trong môi trường nước bọt sau các bữa
ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Streptococcus mutans, Lactobacille và Antinomyces
viscosus) lên men các loại Cacbonhydrat, làm tích tụ axit ở mảng bám răng và
gây nên sự mất muối khoáng của men răng. Song song với hiện tượng hủy
khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của nước bọt [39].
Các chất đệm, các chất kháng khuẩn, Calcium, Phosphat và fluor làm
ngưng sự tấn công của axit và sửa chữa các tổn thương, đó là sự tái khoáng [39].


15

Hình 1.4. Sự tái khoáng [39]
1.2.4. Tiến triển của tổn thương sâu răng
- Sâu răng là một quá trình động và mạn tính. Sâu răng xảy ra do sự
phóng thích axit hình thành trong mảng bám phủ lên bề mặt răng nhạy cảm.
Các vi khuẩn sinh axit trong mảng bám lên men Carbohydrate có sẵn và sản
xuất axit. Axit khuếch tán vào men, ngà làm hòa tan hoặc hòa tan một phần
Carbonate, Hydroxyapatite, Fluorapatite. Nếu việc hủy khoáng không dừng lại,
sang thương sớm dưới bề mặt sẽ chuyển thành lỗ sâu [35].
- Thời gian cho một tổn thương tiến triển từ sâu răng giai đoạn sớm
(tương ứng với chỉ số ICDAS là 1 hoặc 2) cho tới lúc hình thành lỗ sâu trên
lâm sàng có thể thay đổi từ một vài tháng cho tới trên 2 năm, tùy thuộc vào sự
cân bằng của hai quá trình hủy khoáng và tái khoáng [35].
1.2.5. Phân loại sâu răng

Có rất nhiều cách phân loại bệnh sâu răng. Có những phân loại phù hợp
cho chẩn đoán, điều trị hàng ngày, có phân loại phục vụ cho điều tra nghiên
cứu khoa học, cho tiên lượng và dự phòng bệnh v.v... [8],[86]. Sau đây là
những cách phân loại hay áp dụng cho nghiên cứu khoa và trong cộng đồng.