LATS Y HỌC Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN HÙNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ SẮT, FERRITIN
VÀ KHẢ NĂNG GẮN SẮT TOÀN PHẦN
TRONG HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN TÍNH CHƯA ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục hình
CHƯƠNG 1......................................................................................................
TỔNG QUAN..................................................................................................
1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính.....................
1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính........................................................3

1.1.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính...................................................4
*Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16]...........................................................5
1.1.3. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính...................................5
1.1.4. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.....................12
1.2. Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.............
1.2.1. Vai trò của sắt trong quá trình tạo máu..........................................13
1.2.2. Các chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận
mạn tính.........................................................................................16
1.2.3. Dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính và biện pháp điều trị 24
1.3. Các nghiên cứu về nồng độ sắt, ferritin, tổng lượng sắt được
gắn ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính..............................................
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới................................................................30
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt nam................................................................33
CHƯƠNG 2....................................................................................................
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................


2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................38
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu.............................................
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................39
2.2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu..........................................39
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu...45
2.3. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................
CHƯƠNG 3....................................................................................................
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.............................................
3.2. Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, tibc huyết tương và

đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân nghiên cứu................
3.2.1. Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................58
3.2.2. Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở đối tượng nghiên cứu.63
3.2.3. Đánh giá tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO ở nhóm
bệnh nhân nghiên cứu...................................................................65
3.2.4. Liên quan chỉ số sắt, ferritin, TIBC với tuổi và giới.....................66
3.3. Mối liên quan giữa sắt, ferritin, TIBC và tình trạng dự trữ sắt
huyết tương với một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..............
3.3.1. Liên quan với nguyên nhân suy thận.............................................68
3.3.2. Liên quan với mức độ suy thận.....................................................69
3.3.3. Liên quan với đặc điểm thiếu máu................................................72
3.3.4. Liên quan với CRP và albumin máu.............................................76
3.3.5. Giá trị của TIBC huyết tương trong đánh giá dự trữ sắt ở bệnh
nhân nghiên cứu............................................................................79
3.3.6. Đặc điểm nồng độ sắt, ferritin, TIBC và dự trữ sắt huyết tương ở


nhóm bệnh nhân phát hiện bệnh lần đầu.......................................80
3.3.7. Phân tích hồi qui đa biến liên quan tình trạng giảm TIBC huyết
tương và thiếu dự trữ sắt huyết tương...........................................82
CHƯƠNG 4....................................................................................................
BÀN LUẬN...................................................................................................
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.............................................
4.2. Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và
tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân nghiên cứu........
4.2.1. Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................90
4.2.2. Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở đối tượng nghiên cứu.94
4.2.3. Đặc điểm độ bão hòa transferrin và tình trạng dự trữ sắt huyết
tương ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................99
4.3. Mối liên quan giữa sắt, ferritin, tibc và tình trạng dự trữ sắt với

một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu........................................103
4.3.1. Liên quan với nguyên nhân bệnh thận mạn................................103
4.3.2. Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn......................................104
4.3.3. Liên quan với đặc điểm thiếu máu..............................................107
4.3.4. Liên quan với CRP và albumin máu...........................................108
4.3.5. Giá trị TIBC huyết tương trong đánh giá thiếu sắt dự trữ và mối
liên quan với tình trạng bệnh phát hiện lần đầu..........................111
4.3.6. Phân tích hồi qui đa biến và đặc điểm nhóm bệnh nhân thiếu sắt dự
trữ................................................................................................112
4.3.7. Hạn chế của đề tài........................................................................115
KẾT LUẬN...................................................................................................116
KIẾN NGHỊ.................................................................................................118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.........................................................119


TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI..............
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO..............

Bảng 1.3. Nồng độ sắt theo nhóm tuổi và giới.............................................
Bảng 1.4. Nồng độ ferritin theo nhóm tuổi và giới.....................................
Bảng 1.5. Nồng độ TIBC theo nhóm tuổi và giới........................................
Bảng 2.1. Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2002.....................
Bảng 2.2. Phân loại mức độ thiếu máu........................................................
Bảng 2.3. Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu..........................
Bảng 2.4. Phân loại thiếu máu theo tính chất thiếu máu..........................
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin và độ bão hòa
transferrin huyết tương......................................................................
Bảng 2.6. Đánh giá bất thường một số chỉ số sinh hoá...............................
Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới giữa hai nhóm.................................................
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi nhóm bệnh (n = 124)........
Bảng 3.3. Nguyên nhân gây tổn thương thận ở bệnh nhân bệnh thận
mạn tính (n = 124)...............................................................................
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính (n =
124)........................................................................................................
Bảng 3.5. Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)......
Bảng 3.6. Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124).............
Bảng 3.7. Kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu
...............................................................................................................
(n = 124)..........................................................................................................
Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số huyết học (n = 124)...............................


Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n = 124)....................
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n= 119)................
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n = 119)................
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ hemoglobin theo khuyến cáo
...............................................................................................................
(n = 124)..........................................................................................................

Bảng 3.13. Liên quan một số chỉ số huyết học với giai đoạn bệnh thận
mạn tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)..........................
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính
ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)...........................................
Bảng 3.15. So sánh tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở 2 nhóm phát hiện lần
đầu........................................................................................................
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái hồng cầu với giai
đoạn bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n =
124)........................................................................................................
Bảng 3.17. Liên quan đặc điểm tính chất thiếu máu với giai đoạn bệnh
thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124).................
Bảng 3.18. So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin và TIBC
huyết tương nhóm bệnh nhân và nhóm chứng.................................
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin và
TIBC huyết tương nhóm bệnh so nhóm chứng (n = 124)................
Bảng 3.20. Đặc điểm độ bão hoà transferin nhóm bệnh nhân nghiên
cứu.........................................................................................................
(n = 124)..........................................................................................................
Bảng 3.21. Tình trạng dự trữ sắt huyết tương ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu theo theo KDIGO (n = 124)............................................
Bảng 3.22. So sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với giới


ở nhóm bệnh (n = 124)........................................................................
Bảng 3.23. So sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với tuổi
ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)...........................................
Bảng 3.24. So sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương ở các
nhóm với nguyên nhân suy thận khác nhau (n = 124).....................
Bảng 3.25. So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin và TIBC
huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh

nhân nghiên cứu (n = 124)..................................................................
Bảng 3.26. Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin và
TIBC huyết tương theo giai đoạn bệnh thận mạn............................
Bảng 3.27. Tương quan giữa sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
nồng độ creatinine máu (n = 124)......................................................
Bảng 3.28. Liên quan tình trạng dự trữ sắt huyết tương với giai đoạn
bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)........
Bảng 3.29. Liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình
trạng dự trữ sắt với tình trạng thiếu máu ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu (n = 124)............................................................................
Bảng 3.30. Liên quan giữa các chỉ số đánh giá dự trữ sắt huyết tương
với mức độ thiếu máu (n = 119)..........................................................
Bảng 3.31. Tương quan giữa sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
hemoglobin máu ngoại vi (n = 124)....................................................
Bảng 3.32. Tương quan giữa sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
hematocite máu ngoại vi (n = 124).....................................................
Bảng 3.33. Liên quan nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
nồng độ albumin máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120)
...............................................................................................................
Bảng 3.34. Tương quan giữa sắt, ferritin và TIBC huyết tương với


albumin máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120)...................
Bảng 3.35. Liên quan nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
CRP ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 112)..................................
Bảng 3.36. Tương quan giữa sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
CRP máu (n = 112)..............................................................................
Bảng 3.37. So sánh nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở 2 nhóm
...............................................................................................................
Bảng 3.38. So sánh tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở nhóm phát

hiện lần đầu..........................................................................................
Bảng 3.39. Hồi quy đa biến logistic các yếu tố nguy cơ giảm TIBC
huyết tương (n = 124)..........................................................................
Bảng 3.40. Hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ giảm dự trữ sắt huyết
tương (n = 124).....................................................................................
- Có 2 yếu tố là bệnh thận chẩn đoán lần đầu và tăng nồng độ TIBC
huyết tương > 48,03 µmol/L là yếu tố tiên lượng độc lập cho tình
trạng giảm dự trữ sắt huyết tương, p < 0,001...................................
Bảng 3.41. So sánh một số đặc điểm bệnh nhân giữa nhóm thiếu, đủ
và thừa sắt............................................................................................
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thiếu máu giữa các nghiên cứu.............................
Bảng 4.2. So sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương trung
bình giữa các nghiên cứu....................................................................
Bảng 4.3. So sánh tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO
2012 giữa các nghiên cứu..................................................................101


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới (n = 124)........................................
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện bệnh lần đầu (n = 124)................
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn ít nhất 01 thành phần lipid máu
...............................................................................................................
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124).......
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dự trữ mức thiếu, đủ và thừa sắt theo

KDIGO ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)............................
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa sắt và creatinine huyết thanh nhóm
bệnh (n = 124)......................................................................................
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa TIBC và creatinine huyết thanh nhóm
bệnh (n = 124)......................................................................................
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa TIBC và hemoglobin nhóm bệnh (n =
124)........................................................................................................
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa TIBC và hematocrite máu ngoại vi ở
nhóm bệnh nhân (n = 124)..................................................................
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa sắt và albumin ở nhóm bệnh nhân (n =
124)........................................................................................................
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa sắt và hs-CRP máu ở bệnh nhân (n =
112)........................................................................................................
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC chẩn đoán thiếu dự trữ sắt của TIBC
huyết tương..........................................................................................
Biểu đồ 4.1. So sánh tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn
tính của các nghiên cứu.......................................................................


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt
nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thương thận như
đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh
nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giai đoạn, các giai đoạn tuần
tự, kế tiếp nhau. Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (mức
lọc cầu thận < 60 ml/phút) là giai đoạn có suy thận mạn tính. Khi mức lọc cầu
thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu
hoặc ghép thận [1], [2]. Thiếu máu là biểu hiện thường gặp, tiến triển nặng
dần theo giai đoạn của bệnh nhân bệnh thận mạn tính [3], [4]. Ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính, khi thiếu máu làm giảm mức lọc cầu thận, làm tiến triển
đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối sớm hơn, giảm chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Vì vậy điều trị thiếu máu là một trong những
nội dung quan trọng để giảm các biến cố tim mạch và nâng cao chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân [5], [6], [7].
Sắt có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu ở người bình thường
cũng như người có bệnh thận mạn tính, tình trạng thiếu sắt xuất hiện ngay cả
khi bệnh nhân chưa có suy thận. Nhiều nghiên cứu mới đây vẫn khẳng định
vai trò của sắt trong cơ chế bệnh sinh thiếu máu và hiệu quả điều trị thiếu
máu. Năm 2019, Lee K.H. và cộng sự [8] đã nghiên cứu 437 bệnh nhi bệnh
thận mạn tính cho kết luận thiếu máu liên quan đến thiếu sắt. Iyawe I.O. và
cộng sự 2018 [9]; Raji Y.R. và cộng sự 2018 [10] đã nghiên cứu và khẳng
định thiếu sắt là phổ biến, tuy nhiên có một tỷ lệ bệnh nhân thừa sắt ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt thiếu hay thừa sắt liên quan đến nhiều đặc
điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính và đều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị
thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này. Những kết quả nghiên cứu càng khẳng định
vai trò của sắt trong quá trình tạo máu ở người bình thường cũng giống như ở
bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11], [12], [13], [14].


2

Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc
gia, để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh
việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần được đánh giá dự trữ sắt dựa vào
hai chỉ số ferritin và độ bão hòa transferrin để bổ sung sắt. Độ bão hoà
transferin là đại lượng không thể định lượng trực tiếp, mà được tính toán
thông qua nồng độ sắt huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron
Binding Capacity – TIBC). Biggar P. và cộng sự [5] và Mercadal L. và cộng
sự [14] đã khẳng định có 3 đại lượng cần thiết nhất để đánh giá tình trạng dự
trữ sắt trong cơ thể là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần. Tại Việt
Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng sắt, ferritin ở bệnh nhân
suy thận mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng
gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân
bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận. Với những lý do trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng
gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
chưa điều trị thay thế thận” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần
trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và
tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính
chưa điều trị thay thế thận.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính

1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính
* Bệnh thận mạn tính: Là một khái niệm được dùng trong lâm sàng để
chỉ những bệnh nhân có bệnh thận cả nguyên phát và thứ phát tiến triển mạn
tính. Theo K/DOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận
học Hoa Kỳ - 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu
chuẩn sau [15]:
- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và
chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm
mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học,
biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán
hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có
thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
* Suy thận mạn tính: là một khái niệm đề cập đến suy giảm chức năng
thận, nó là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều
năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ
mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội
môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan
trong cơ thể [1].
Như vậy, khái niệm BTMT đề cập đến cả những bệnh nhân có bệnh thận
mạn thứ phát hoặc nguyên phát, có hoặc chưa có suy thận, còn suy thận mạn
tính chỉ đánh giá bệnh nhân khi có suy thận.


4

1.1.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Hiện nay, có 2 cách phân chia giai đoạn BTMT: cách 1 phân chia chỉ dựa
vào MLCT, cách 2 phân chia dựa cả vào MLCT và nồng độ protein niệu
(cách này bao gồm cả giá trị tiên lượng).

Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận như
sau:
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI

Giai đoạn
1
2

Biểu hiện
Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu
thận bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức
lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73m2)
≥ 90
60 - 90

3

Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa

30 - 59

4

Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận

15 - 29

5

Suy thận

< 15 (Hoặc lọc máu)

*Nguồn: theo NKF-K/DOQI (2002) [15]

Năm 2012, hiệp hội Thận học quốc tế về đánh giá kết quả kiểm soát
bệnh thận mạn trên toàn thế giới đưa ra phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức
lọc cầu thận (thể hiện chức năng thận) và nồng độ protein niệu (thể hiện mức
độ tổn thương cấu trúc nhu mô thận). Phân loại này giúp các nhà thận học
chẩn đoán và theo dõi toàn diện hơn, từ đó tiên lượng bệnh thận tốt hơn.

Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO


5

*Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16]

1.1.3. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
1.1.3.1. Đặc điểm chung về thiếu máu
Thiếu máu là hiện tượng giảm hồng cầu (HC), giảm huyết sắc tố (HST)
và hematocrit trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho
các mô tế bào trong cơ thể. Trong 3 chỉ số trên thì sự giảm huyết sắc tố là
quan trọng nhất. Khi thiếu máu có kèm giảm khối lượng máu lưu hành (do
nôn, ỉa chảy, bỏng…) thì có thể hematocrit và số lượng HC không giảm [11].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm Hb

trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người
cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [17]. Thiếu
máu là khi Hb < 130 g/l với nam, Hb < 120 g/l với nữ, Hb < 110 g/l với
phụ nữ có thai.
* Phân loại thiếu máu
Có rất nhiều cách phân loại thiếu máu:
- Theo tiến triển: thiếu máu cấp tính và mạn tính


6

- Theo kích thước HC: Thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình
- Theo tính chất: thiếu máu đẳng sắc, nhược sắc và ưu sắc
- Theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chia làm 4 loại
+ Thiếu máu do chảy máu:
• Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu dạ dày tá tràng
• Mạn tính: Do giun móc, trĩ chảy máu
+ Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay
bị thiếu thường là: Sắt, B12, acid folic, protein
+ Thiếu máu do rối loạn tạo máu: Suy tuỷ xương, loạn sản tuỷ xương,
các bệnh lí ác tính tại tuỷ xương như bạch cầu cấp, kahler
+ Thiếu máu huyết tán
• Nguyên nhân tại HC: như bất thường cấu trúc màng HC, thiếu hụt men
G6PD, rối loạn huyết sắc tố
• Nguyên nhân ngoài HC: như miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng
* Chẩn đoán mức độ thiếu máu
Theo WHO 2011, phân mức độ thiếu máu dựa vào lượng Hb chia thiếu
máu thành 3 mức độ [17]:
- Thiếu máu mức độ nhẹ: 110 g/l ≤ Hb < mức bình thường
- Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb < 109 g/l

- Thiếu máu mức độ nặng: Hb < 80 g/l
1.1.3.2. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, có và chưa có
suy thận. Tỷ lệ thiếu máu thường tăng theo mức độ bệnh BTMT. Chức năng
thận giảm nặng thì tỷ lệ thiếu máu càng cao, mức độ thiếu máu càng nặng.


7

Hình 1.1. Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính
tại Trung Quốc
Nguồn: theo Li Y. và cộng sự (2016) [18]

Li Y. và cộng sự (2016) nghiên cứu tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở 2420
bệnh nhân BTMT ở Thượng Hải, Trung Quốc tại 25 bệnh viện, tuổi bệnh
nhân từ 18 – 75 tuổi. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 51,5%, trong đó tỷ
lệ nam chiếm 51,3% và nữ chiếm 48,7% (chẩn đoán thiếu máu theo WHO
2011 và KDIGO 2012: Hb nam < 130 g/l và nữ < 120 g/l). Tỷ lệ thiếu máu
tăng dần theo bệnh thận mạn tính: BTMT giai đoạn 1 là 22,4%, giai đoạn 2 là
30,0%, giai đoạn 3 là 51,1%, giai đoạn 4 là 79,2% và giai đoạn 5 là 90,2%
(Hình 1.1). Nghiên cứu này cho thấy, thiếu máu xuất hiện ngay từ khi bệnh
nhân chưa có suy thận [18].
Cũng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO, tác giả
Salman M. và cộng sự năm 2016 của Malaysia, nghiên cứu trên 615 bệnh
nhân BTMT, có tuổi trung bình là 64,1 tuổi, nam chiếm 64,1% và nữ chiếm
35,9%, mức lọc cầu thận trung bình là 27,8 ml/phút. Tỷ lệ thiếu máu trong
nghiên cứu là 75,8%, BTMT giai đoạn 3a là 41,9%, giai đoạn 3b là 63,4%,
giai đoạn 4 là 85,4% và giai đoạn 5 là 97,4%. Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt
chiếm chủ yếu [19].

8

Một nghiên cứu mới đây nhất của Ryu S.R. và cộng sự tại Hàn Quốc
năm 2017 trên 2198 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có tỷ lệ nữ chiếm 51,8%
nam chiếm 40,5%. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 44,9% (chuẩn đoán
theo WHO 2011), trong đó BTMT giai đoạn 1 là 10,0%, giai đoạn 2 là 15,9%,
giai đoạn 3a là 32,8%, giai đoạn 3b là 46,6%, giai đoạn 4 là 78,9% và giai
đoạn 5 là 96,8% (Hình 1.2).

Hình 1.2. Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Hàn Quốc
Nguồn: theo Ryu S.R. và cộng sự (2017) [20]

Như vậy, các tác giả đều thống nhất: chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân
BTMT cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ
yếu dựa vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở
người lớn BTMT chưa lọc máu là: hemoglobin < 130 g/lít với nam và
hemoglobin < 120 g/lít với nữ [16], [21]. Các cơ chế gây thiếu máu ở bệnh
nhân BTMT được nhiều nghiên cứu đề cập như sau [22], [23], [24]:


9

* Giảm sản xuất HC ở tủy xương
- Các chất ức chế sản xuất HC ở tủy xương
Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân BTMT
còn chưa sáng tỏ. Người ta thấy rằng: Có một số bệnh nhân BTMT với nồng
độ Erythropoietin (EPO) huyết thanh cao nhưng vẫn bị thiếu máu nên đã cho
rằng tủy xương ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với EPO lưu hành trong máu.

Có hiện tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương trong môi trường nuôi cấy
có huyết tương của bệnh nhân urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO. Điều
này hoàn toàn không phải do nồng độ urê và creatinin cao trong huyết tương
vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát triển tế bào tủy xương trong thực
nghiệm. Cho tới nay, một số chất như polyamine, hormone cận giáp, các
cytokine đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự ức chế sự phát
triển của tế bào tủy xương [25], [26].
- Vai trò của EPO
EPO được tổng hợp tại thận và bài xuất vào vòng tuần hoàn máu rồi đi
đến tủy xương. Tại đây, các tế bào nguồn dòng HC trong tủy xương là những
mục tiêu chính của EPO. Với nồng độ EPO bình thường ở mức thấp, chỉ một
phần nhỏ của các tế bào này tồn tại và sản sinh trong khi các tế bào còn lại
trải qua quá trình chết theo chương trình. Khi nồng độ của EPO tăng lên trong
máu, hoặc do nội sinh hoặc do tiêm rHu-EPO, nhiều BFU-Es và CFU-Es
tránh được quá trình chết tế bào và chúng sẽ sản sinh, phát triển hình thái cấu
trúc để trở thành tiền nguyên HC, nguyên HC rồi HC lưới [27], [28]. Thời
gian từ khi CFU-Es trở thành HC lưới là khoảng 7 ngày và phải trải qua 4-6
lần phân chia tế bào. Sau 3-4 ngày nồng độ EPO huyết thanh tăng lên thì tỷ lệ
phần trăm HC lưới máu ngoại vi sẽ tăng lên [29], [30].
Ở người trưởng thành, 90% EPO được sản xuất tại tế bào cạnh cầu thận,
chỉ có một lượng nhỏ (10%) được sản xuất tại gan. Với người có chức năng


10

thận còn nguyên vẹn, EPO huyết thanh tăng theo cấp số nhân khi nồng độ Hb
máu giảm. Nồng độ EPO có thể tăng lên đến 10.000 mU / ml so với giá trị
bình thường khoảng 15 mU/ml. Việc trình diện gen EPO không chỉ được kích
thích khi lượng oxy (nồng độ hemoglobin) của máu giảm mà còn được kích
thích khi áp lực oxy động mạch giảm [31], [32].

- Bài tiết EPO ở bệnh nhân BTMT
EPO là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất HC ở
tủy xương. EPO giúp cho quá trình phát triển từ HC non thành HC trưởng
thành. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xương ở bệnh nhân BTMT
chủ yếu là do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh ống thận.
Với hầu hết các nguyên nhân BTMT, các tế bào này bị mất dần vì vậy khả
năng đáp ứng của thận với tình trạng thiếu máu giảm dần [33], [34], [35].
Hiện tượng này gây ra giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy và giảm số lượng tế
bào HC lưu hành trong máu [36], [37], [38].
* Thiếu nguyên liệu sản xuất HC
- Thiếu sắt
Sắt có vai trò quan trọng trong cơ thể đặc biệt là tham gia tổng hợp Hem
và hemoglobin – thành phần không thể thiếu trong HC, thiếu sắt sẽ dẫn đến
thiếu máu. Ở bệnh nhân BTMT, thiếu sắt rất thường gặp và do nhiều nguyên
nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất sắt
do mất máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xương do điều trị rHuEPO [39], [40]. Khi cơ thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ và hoặc lượng sắt sẵn
sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) sẽ góp phần gây thiếu máu ở bệnh
nhân BTMT đặc biệt làm giảm hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO
[41], [42].


11

- Thiếu acid amin
Bệnh nhân BTMT thường kèm theo suy dinh dưỡng do ăn kiêng và rối
loạn hấp thu bởi tổn thương tiêu hoá. Ở bệnh nhân suy thận mạn có tới 3060% bệnh nhân giảm albumin máu, thiếu các acid amin [43], [44].
- Thiếu acid folic, vitamin B12
Acid folic và vitamin B12 có vai trò tham gia sản xuất HC ở tủy xương
nên khi thiếu các chất này sẽ gây thiếu máu. Tuy nhiên, thiếu acid folic và
vitamin B12 không thường gặp ở bệnh nhân BTMT. Tỷ lệ thiếu các chất này ở

bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ là khoảng 10% [44].
* Thiếu máu do chảy và mất máu
- Tăng phá hủy HC
Đời sống tế bào HC ở bệnh nhân BTMT giảm đi gần 50% so với người
bình thường và chỉ còn khoảng 60-70 ngày. Ở bệnh nhân BTMT giai đoạn
cuối lọc máu chu kỳ, đời sống HC đã cải thiện hơn nhờ hiệu quả điều trị lọc
máu nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh. Nguyên nhân
giảm đời sống HC ở bệnh nhân BTMT còn chưa hiểu hết. Khi truyền HC
người bình thường vào bệnh nhân BTMT thì đời sống HC này cũng bị giảm
và khi truyền HC ở bệnh nhân BTMT vào người bình thường thì đời sống của
HC lại được phục hồi như ở người không suy thận. Người ta cho rằng, có thể
một số chất bị tích lũy lại trong huyết tương bệnh nhân BTMT đã tác động lên
màng HC làm thay đổi quá trình vận chuyển lượng natri từ trong tế bào ra
ngoài và là nguyên nhân gây giảm đời sống HC. Những giải pháp nhằm cải
thiện đời sống HC như điều trị rHu-EPO hoặc lọc máu với điều kiện tối ưu
đều chưa mang lại kết quả đáng kể. Đời sống HC giảm dẫn đến tăng phá hủy
HC của đại thực bào ở tổ chức võng nội mô [45], [46]. Mặc dù, sự tăng thực
bào HC chỉ mức độ nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thường có thể sản xuất HC
bù lại nhưng ở bệnh nhân BTMT, sự giảm bài tiết EPO và sự hiện diện của


12

một số chất ức chế tủy xương đã làm cho tủy xương không sản xuất đủ HC bù
lại số lượng HC bị thực bào và dẫn đến thiếu máu [47], [48].
- Mất máu
Nguyên nhân gây chảy máu và mất máu chủ yếu là do giảm chất lượng tiểu
cầu ở bệnh nhân ure máu cao. Ở bệnh nhân BTMT lọc máu chu kỳ, máu mất
còn do lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu tại nơi chọc kim fistula, dùng
thuốc chống đông trong buổi lọc máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể sau mỗi lần lọc [49], [50], [51].
1.1.4. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
* Mục tiêu điều trị
Duy trì Hemoglobin mức 110 g/l – 120 g/l với bệnh nhân nữ, 120 g/l –
130 g/l với bệnh nhân nam, tối thiểu hemoglobin 100 g/l được cho là đạt mức
yếu cầu. Với Hb 110 g/l (tương đương Hct khoảng 33%) đến 120 g/l (Hct
khoảng 36%) và Hb 130 g/l (Hct 39%) là những mức bệnh nhân suy thận cho
thấy có chất lượng cuộc sống tốt [15], [21].
* Phương pháp điều trị
- Sử dụng erythropoietin (EPO)
Sử dụng EPO tái tổ hợp người theo công nghệ gen với liều ban đầu là từ
80 - 120 UI/kg BW/ tuần (thường là 6000UI/tuần), tiêm dưới da, chia 2-3
lần/tuần. Với bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu liều ban đầu thường là
120-180 UI/kg BW/tuần (thường là 9000 UI/tuần), tiêm TM, chia 3 lần. Khi
bệnh nhân đạt được Hb/Hct mục tiêu từ 110 – 130 g/l/33%-39% thì duy trì
liều EPO bằng 1/2 liều ban đầu [21].
- Sử dụng sắt
Theo khuyến cáo cần đánh giá dự trữ sắt để lựa chọn loại sắt, liều điều trị
và thời gian điều trị cho bệnh nhân để tăng hiệu quả điều trị, giảm liều EPO.
Khi bệnh nhân thiếu máu với dự trữ sắt thiếu tuyệt đối, khuyến cáo nên sử


13

dụng sắt đường tĩnh mạch, khi nồng độ hemoglobin đạt yêu cầu giảm liều EPO
và chuyển sang sắt đường uống [21].
Cách dùng sắt truyền: khi thiếu sắt có thể truyền sắt TM (CosmoFe,
VenoFe 100 mg), pha 100 mg với 100 ml HTM 0,9% truyền TM 20-30
giọt/phút x 3 lần/tuần. Sắt uống: viên ferrivit 0,3; viên Tardyferon B9; lọ
Ferlatum 800 mg. Liều dùng khoảng 200 mg sắt nguyên tố/24 giờ chia 2-3

lần. Uống sắt vào lúc đói để tăng khả năng hấp thụ sắt qua ruột.
- Các acid amin và nguyên tố vi lượng
Khuyến cáo của Hội thận học quốc tế [21] cho thấy ngoài việc sử dụng
đủ liều EPO, đúng loại và đủ liều sắt, bệnh nhân cần đồng thời được bổ sung
thêm các acid amin và các nguyên tố vi lượng. Các acid amin cần thiết cho
thận được lựa chọn như: kidmin, amiju, nephosterin...
- Điều trị bệnh thận mạn
Trên bệnh nhân BTMT điều trị các biến chứng và rối loạn các cơ quan
làm tăng hiệu quả điều trị thiếu máu. Điều trị nguyên nhân bệnh thận mạn như
kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, sử dụng kháng sinh ở
bệnh nhân viêm thận bể thận mạn..., kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu, kiểm
soát tình trạng viêm...cũng làm tăng hiệu quả điều trị thiếu máu [21].
1.2. Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
1.2.1. Vai trò của sắt trong quá trình tạo máu
Nguồn cung cấp sắt hàng ngày cho cơ thể chủ yếu từ các thức ăn có
nguồn gốc động vật và thực vật như: gan, tim, trứng, thịt nạc, giá đậu, rau
quả. Ở người bình thường nhu cầu sắt hàng ngày khoảng 0,5-1mg, ở người
hành kinh hoặc có thai nhu cầu sắt cao hơn khoảng 1-2 mg/24 giờ. Sắt là
thành phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom…Toàn bộ sắt trong cơ
thể vào khoảng 4g, trong đó 65% là trong Hb do đó các nguyên nhân nào gây
mất máu sẽ gây mất sắt, 15-30% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế
bào nhu mô của gan dưới dạng ferritin [12], [52], [53].


14

Ở dạ dày: Sắt từ nguồn thức ăn có thể ở dạng ion Fe 2+ hoặc Fe3+.. Fe2+
được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc dạ dày, ruột. Fe 3+ muốn hấp thu được
phải chuyển thành Fe2+ nhờ tác dụng của acid hydrochloric ở dạ dày. Tại ruột:
Fe2+ được gắn với một albumin ở tế bào niêm mạc ruột là apoferritin để tạo

thành ferritin đi vào máu. Apoferritin là chất mang sắt, có nhiệm vụ đưa sắt
vào trong máu xong quay trở lại niêm mạc ruột để vận chuyển tiếp sắt. Khi cơ
thể thiếu sắt thì số lượng apoferritin tăng lên để tăng hấp thu sắt và ngược lại.
Thức ăn trung bình chứa 15mg Fe thì 0,5-1mg (5%-10%) được hấp thu, khi
thiếu sắt ruột có thể tăng hấp thu đến 30%. Một số chất như vitamin C,
protein có chứa nhóm –SH làm Fe 3+ chuyển thành Fe2+ dễ hấp thu, các phytat,
phosphat cản trở hấp thu sắt [54], [55], [56].
Trong máu: Sắt được gắn với β-glycoprotein, chất vận chuyển sắt đặc
hiệu gọi là Transferrin (TRF). TRF có trọng lượng phân tử 80000 dalton,
được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống khoảng 8-10 ngày, 1 phân tử TRF
có thể gắn với 2 phân tử sắt. Sau khi sắt tách ra TRF tiếp tục gắn với những
nguyên tử sắt mới, bình thường có khoảng 1/3 TRF bão hoà sắt. Tỷ lệ này có
thể thay đổi khi thiếu hoặc quá tải sắt. TRF chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào
của hệ liên võng nội mô, chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua
đường tiêu hoá hàng ngày. Thông qua TRF, sắt được chuyển đến các mô như
tuỷ xương, có một phần ở dạng dự trữ còn một phần để tạo ra HC và các
enzyme [12], [44], [57].
Ở mô: Sắt đi vào trong các tế bào được phải thông qua transferritin
receptor ở màng tế bào. Nhờ quá trình nhập bào, phức hợp transferritin
receptor đi vào trong tế bào giải phóng ra ion sắt. Sau khi giải phóng sắt vào
trong nội bào, TRF lại tiếp tục thực hiện vận chuyển các phân tử sắt khác. Các
nguyên HC rất giàu các receptor với TRF. Khi thiếu hụt sắt thì số lượng TRF
receptor tăng và giảm ferritin (giảm dự trữ sắt) và ngược lại, khi lượng sắt
trong cơ thể tăng cao, thì số lượng TRF receptor giảm xuống và tăng dự trữ
sắt lên và tăng thải trừ sắt qua phân, mồ hôi và nước tiểu, tế bào biểu mô bị
bong ra [12], [57].