Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị túi thừa meckel có biến chứng tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MINH TRỌNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TÚI
THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MINH TRỌNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TÚI
THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên Ngành: Ngoại Khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.TS. PHẠM DUY HIỀN
2.TS. VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lò Minh Trọng, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 9
Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa,
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy hướng dẫn TS. Phạm Duy Hiền, TS. Vũ Thị Hồng Anh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.
Thái Nguyên, ngày tháng 10 năm 2018
Học viên

Lò Minh Trọng

ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CĐ

: Chẩn đoán

CUPM

: Cảm ứng phúc mạc

cm

: centimet

g/l

: gam/ lít

GPB

: Giải phẫu bệnh

NNDVPX : Nhấp nháy đồng vị phóng xạ
NM

: Niêm mạc

PT

: Phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PUTB

: Phản ứng thành bụng

SL

: Số lượng

TD

: Theo dõi

TT

: Túi thừa

VPM

: Viêm phúc mạc

VRT

: Viêm ruột thừa

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


3

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... . i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................
ii MỤC LỤC ................................................................................................... .
iii

DANH

MỤC

BẢNG

.................................................................................... . iv DANH MỤC HÌNH
..................................................................................... . vi ĐẶT VẤN ĐỀ
.............................................................................................. . 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. . 3
1.1. Phôi thai học của ống rốn tràng ...............................................................
3
1.2. Giải phẫu và giải phẫu bệnh túi thừa Meckel ...........................................
5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng
........... 7
1.4. Điều trị túi thừa Meckel........................................................................ . 17
1.5. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và điều trị phẫu thuật cắt túi thừa Meckel............................................. 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... .
26
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................
26
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .........................................................................
27
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. ..................................................
30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 31
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................. . 32
3.1. Một số đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng .......................................... 32
3.2. Kết quả điều trị túi thừa Meckel có biến chứng ..................................... 40
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. . 45
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng túi thừa Meckel có biến chứng trong
nghiên cứu................................................................................................... . 45
4.2. Về kết quả điều trị ................................................................................ .
52
KẾT LUẬN................................................................................................. . 57


4

KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................... .
59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

5

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .................................................. 32
Bảng 3.2: Liên quan giữa lý do vào viện và nơi bệnh nhân vào viện đầu tiên
........32
Bảng 3.3: Chẩn đoán của cơ sở y tế đầu tiên tiếp nhận người bệnh ................... 33
Bảng 3.4: Liên quan giữa lý do vào viện với thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào viện (lần này) ........................................ 33
Bảng 3.5: Phân bố nhóm tuổi theo biến chứng của túi thừa Meckel .................. 34
Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng theo biến chứng túi thừa Meckel ..............................
34
Bảng 3.7: Liên quan giữa triệu chứng đau bụng ở biến chứng xuất huyết túi thừa
Meckel trong nghiên cứu.................................................................................................
35
Bảng 3.8: Triệu chứng toàn thân theo biến chứng túi thừa Meckel ............................
35
Bảng 3.9: Triệu chứng thực thể theo chẩn đoán thể túi thừa Meckel .........................
36
Bảng 3.10: Kết quả thăm trực tràng ở bệnh nhân xuất huyết túi thừa Meckel ... 36
Bảng 3.11: Đặc điểm túi thừa Meckel có biến chứng trên siêu âm .................... 37
Bảng 3.12: Đặc điểm hình dạng và vị trí túi thừa Meckel trên siêu âm ............. 37
Bảng 3.13: Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính ổ bụng theo biến chứng túi thừa
Meckel............................................................................................................................... 38
Bảng 3.14: Đặc điểm chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ với TC 99 m theo biến
chứng xuất huyết túi thừa Meckel ..................................................................................
38
Bảng 3.15: Kết quả giải phẫu bệnh túi thừa Meckel sau phẫu thuật .................. 39
Bảng 3.16: Liên quan giữa mô dạ dày lạc chỗ với biến chứng xuất huyết túi
thừa Meckel .................................................................................................... . 39

Bảng 3.17: Bảng mối tương quan giữa chẩn đoán trước phẫu thuật và chẩn
đoán sau phẫu thuật ............................................................................................. 40
Bảng 3.18: Đặc điểm túi thừa Meckel trong mổ ............................................... 40
Bảng 3.19: Phương pháp phẫu thuật ................................................................... 41


6

Bảng 3.20: Kỹ thuật cắt túi thừa Meckel ............................................................ 41


7

Bảng 3.21: Liên quan giữa tỷ lệ chiều dài/ đường kính túi thừa Meckel với kỹ
thuật cắt túi thừa .................................................................................................. 42
Bảng 3.22: Thời gian phẫu thuật...................................................................... . 42
Bảng 3.23: Thời gian hồi phục nhu động ruột trở lại sau phẫu thuật theo kỹ
thuật cắt túi thừa .................................................................................................. 43
Bảng 3.24: Thời gian hồi phục nhu động ruột trở lại sau phẫu thuật theo biến
chứng của túi thừa Meckel .................................................................................. 43
Bảng 3,25: Thời gian điều trị sau phẫu thuật theo biến chứng của túi thừa
Meckel ................................................................................................................. 44
Bảng 5.1: Kết quả giải phẫu bệnh túi thừa Meckel của một số tác giả khác ...... 52


8

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc phôi thai 4 tuần ................................................ 4
Hình 1.2: Các hình thái của ống rốn tràng ................................................. 5

Hình 1.3: Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa Meckel ......................... 6
Hình 1.4: Hình ảnh mô học niêm mạc dạ dày, mô tụy lạc chỗ ở túi thừa
Meckel .......................................................................................................... . 7
Hình 1.5: Hình ảnh túi thừa Meckel trên siêu âm. ................................... 12
Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa Meckel trên phim chụp lưu thông ruột: .... 14
Hình 1.7: Rò túi thừa Meckel trên phim chụp CT scanner ổ bụng. ........ 15
Hình 1.8: Hình ảnh chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ Tc-99m TT
Meckel ........................................................................................................ .
17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh của ống tiêu hóa, do sự tiêu biến
không hoàn toàn của ống rốn tràng vào tuần thứ năm đến tuần thứ chín của
thời kỳ bào thai. Túi thừa Meckel được ghi nhận gặp ở 2 - 4% dân số [9], [52].
Hầu hết những người còn tồn tại túi thừa Meckel thường không có biến
chứng. Tần suất xuất hiện biến chứng của túi thừa Meckel từ 4 – 34% và
thường xuất hiện trước 2 tuổi [10], [45]. Các biến chứng của túi thừa Meckel
thường gặp trên lâm sàng là xuất huyết tiêu hóa túi thừa, viêm túi thừa
Meckel, tắc ruột do túi thừa Meckel (lồng ruột hoặc xoắn ruột), viêm phúc
mạc do thủng túi thừa Meckel. Ngoài ra còn một số biến chứng hiếm gặp như
ung thư hóa túi thừa Meckel,… [20], [31], [35], [43].
Túi thừa Meckel có biến chứng có biểu hiện lâm sàng dễ nhầm với bệnh
cảnh của các bệnh lý khác vì thường có: đau bụng, ỉa máu, nôn, buồn nôn, bí
trung – đại tiện, rối loạn tiêu hóa… do đó gây nhiều khó khăn trong chẩn
đoán [17]. Các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ
bụng, chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ với TC 99m có giá trị chẩn đoán
phân biệt, chẩn đoán xác định túi thừa Meckel [14], [15], [22], [39]. Tuy

nhiên giá trị của từng phương pháp cận lâm sàng phụ thuộc vào loại biến
chứng của túi thừa Meckel, kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
Khi chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng có chỉ định phẫu thuật cắt
túi thừa. Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn tùy từng loại biến chứng:
phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [14], [19]. Phẫu thuật nội soi được triển
khai tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1997 và cho đến năm 2000 đã trở
thành phẫu thuật thường quy trong chẩn đoán và điều trị túi thừa Meckel có
biến chứng. Phương pháp phẫu thuật nội soi xử trí túi thừa Meckel đã đạt
được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi nói chung như có tính thẩm mỹ,
bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ, ít đau mà vẫn đạt được hiệu quả điều trị.


2

Việc nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel
có biến chứng cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong giai đoạn
hiện nay góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Vì vậy chúng
tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị túi thừa Meckel có biến chứng tại bệnh viện Nhi
Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến
chứng được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2012 đến
07/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị túi thừa Meckel có biến
chứng tại bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2012 đến 07/2018.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học của ống rốn tràng
1.1.1. Sự tạo thành túi noãn hoàng
* Sự tạo thành túi noãn hoàng nguyên phát
Ngày thứ chín, phôi thai lọt sâu vào niêm mạc thân tử cung và ở trên mặt
niêm mạc, điểm lọt của phôi nang bị bịt kín bởi một cục huyết.
Ở cực đối phôi, những tế bào dẹt phát sinh từ nội bì, tạo thành một màng
mỏng gọi là màng Heuser, lót bên trong lá nuôi và tiếp với bờ của nội bì phôi.
Màng ấy, cùng với nội bì phôi làm cho khoang phôi nang trở thành một túi
rỗng gọi là túi noãn hoàng nguyên phát và định ranh giới cho túi ấy [5].
* Sự tạo thành túi noãn hoàng thứ phát
Ngày thứ mười ba, những tế bào nội bì sinh ra những tế bào mới. Những
tế bào này di cư vào mặt trong màng Heuser. Do tiếp tục tặng sinh, chúng to
ra tạo thành một khoang mới bên trong túi noãn hoàng nguyên phát. Khoang
mới gọi là túi noãn hoàng thứ phát (hay túi noãn hoàng vĩnh viễn). Túi này
nhỏ hơn túi noãn hoàng nguyên phát [5].
* Trong quá trình định ranh giới phôi
Do sự tạo thành các nếp gấp của phôi, nội bì cuộn lại thành một ống kín
ở hai đầu còn gọi là ruột nguyên thủy. Lúc mới đầu ở đoạn giữa ruột nguyên
thủy còn mở rộng vào túi noãn hoàng. Trong quá trình bành trướng của
khoang ối, do bị khoang ối chèn ép, túi noãn hoàng dài ra và thông với ruột
nguyên thủy bởi một cuống hẹp gọi là cuống noãn hoàng do cấu trúc hình ống
nên còn gọi là ống noãn hoàng hay ống rốn tràng [5].
Ở phôi 3,5mm, tuần thứ tư, túi noãn hoàng không ngừng phát triển, sự
phân chia giữa quai ruột với túi noãn hoàng được hoàn thiện vào tuần thứ năm


4

nhưng ống rốn tràng nối túi noãn hoàng với ruột có thể đặc ngay từ ngày thứ

30 và cũng có thể thông trên phôi 12,5mm tương ứng với ngày thứ 40 [5].
Những động mạch rốn tràng thông với hệ thống mạch máu của phôi
trong túi noãn hoàng, một là tự teo đi, một phần trở thành động mạch mạc
treo tràng trên. Những tĩnh mạch rốn – tràng có nguồn gốc của hệ thống tĩnh
mạch cửa [5].

Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc phôi thai 4 tuần [5].
1.1.2. Sự thoái triển bất thường của ống rốn tràng
Trong cơ thể người bình thường, ống noãn hoàng hay ống rốn tràng nối
hồi tràng với túi noãn hoàng phôi thai thường thoái triển biến dần và mất hoàn
toàn vào quãng tuần lễ thứ 5 -9 của đời sống trong tử cung.
Sự tồn tại bất thường của ống rốn tràng có thể gặp những hình thái sau [1]:
- Tồn tại toàn bộ ống rốn tràng, lòng ống thông thương hoàn toàn giữa
hồi tràng và rốn.
- Ống rốn tràng tồn tại một phần:
+ Túi thừa Meckel: ống ruột tràng phía ruột non còn tồn tại. Túi thừa
Meckel có thể tự do hoặc dính với rốn bởi một dây xơ.


5

+ Khe rốn hoặc khe rốn kết hợp với một dây chằng xơ.
+ Nang rốn.
+ Nang trong ổ bụng nối với 2 đầu dây chằng xơ.
+ Dây chằng xơ nối rốn với hồi tràng.
+ Polyp rốn.
Trong số dị tật, phổ biến nhất là túi thừa Meckel

TT Meckel
Dây xơ

nối túi
thừa
Meckel
với rốn

Dây xơ nối rốn
với ruột non
Khe
rò
rốn
ruột

Khe
rốn

Nang rốn

Hình 1.2: Các hình thái của ống rốn tràng
[ [16].
1.2. Giải phẫu và giải phẫu bệnh túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel nằm cách van hồi manh tràng 40 - 60 cm. Trung bình,
túi thừa dài 3cm và đường kính chân túi thừa khoảng 2cm, thành túi có đủ cả
ba lớp của thành ruột. Khoảng hơn 50% số túi thừa có chứa niêm mạc lạc chỗ.


6

Túi thừa Meckel thường được lót bởi niêm mạc hồi tràng, nhưng các loại mô
khác cũng được tìm thấy với tỉ lệ khác nhau. Thường gặp nhất là niêm mạc dạ
dày, điều này quan trọng vì niêm mạc dạ dày tiết acid gây viêm loét có thể

dẫn đến xuất huyết, thủng, hoặc cả hai. Trong một số nghiên cứu, lạc niêm
mạc dạ dày thấy trong 62% trường hợp, tế bào tuyến tụy thấy trong 6%, cả hai
mô tuyến tụy và niêm mạc dạ dày thấy 5%, niêm mạc hỗng tràng thấy 2%.
Hiếm khi các mô đại tràng, trực tràng, nội mạc tử cung và gan mật hiện diện ở
túi thừa Meckel [8], [14], [50]. Khái quát lại:
- Cấu tạo của thành túi thừa Meckel chủ yếu giống như của thành hồi
tràng. Lớp niêm mạc túi thừa giống với lớp biểu mô hồi tràng.
Mô
lạc
chỗ

Niêm mạc
ruột

TB hình đài

Hình 1.3: Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa Meckel
A, Túi thừa Meckel 5 x 2.5 cm ở bờ tự do hồi tràng ở bênh nhân nam 19 tuổi
bị chảy máu đường tiêu hóa. B, Túi thừa dài 1 cm ở bờ tự do đoạn xa hồi
tràng ở bệnh nhân nữ 44 tuổi bị thiếu máu và có máu trong phân. C, Hình ảnh
vi thể ở độ phóng đại 16X cho thấy túi thừa có đầy đủ cấu tạo của thành ruột
non. D, độ phóng đại 48X cho thấy những tế bào hình đài dọc theo bề
mặt (mũi tên) [12].
- Xét nghiệm mô học cho thấy có trên 50% trường hợp túi thừa Meckel
có tế bào niêm mạc lạc chỗ [8]. Trong số đó:
+ 23% - 50% là tế bào niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ, và có thể là niêm
mạc của đáy, thân, hang vị và môn vị dạ dày. Niêm mạc đáy và thân dạ dày


7

bao gồm các tuyến oxyntic (tiết axít) với các tế bào chính, tế bào đáy và tế
bào cổ tuyến tiết nhầy.
+ 5% -16% trường hợp là mô tụy lạc chỗ với các nang tụy, ống tuyến và
tiểu
đảo, thường thấy ở đầu xa của túi và thường là nguyên nhân xảy ra lồng ruột.
+ Hiếm hơn, có thể thấy sự lạc chỗ của một vài tổ chức khác như tuyến
Bruner của tá tràng, hoặc biểu bì ống mật và biểu bì đại tràng.
Niêm mạc dạ
dày lạc chỗ

Niêm mạc dạ
dày lạc chỗ

Mô tụy lạc chỗ

Hình 1.4: Hình ảnh mô học tế bào lạc chỗ ở túi thừa Meckel
Hình A và B: tế bào niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ
Hình C và D: mô tụy lạc chỗ [12]
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến
chứng
Túi thừa Meckel bình thường không có triệu chứng (75% các trường
hợp). Khi túi thừa Meckel có biến chứng sẽ biểu hiện triệu chứng trên lâm
sàng. Các biến chứng thường gặp là xuất huyết do loét, viêm túi thừa, tắc ruột
và hiếm hơn là lồng ruột, xoắn ruột hoặc thoát vị túi thừa, hình thành sỏi hoặc
u ác tính trong túi thừa [17], [23].


8

Túi thừa Meckel có triệu chứng thường thấy ở trẻ em nhiều hơn người
lớn: 60% trẻ em với túi thừa Meckel có dấu hiệu lâm sàng của các biến chứng
trước 10 tuổi. Những biến chứng thường xảy ra vào năm đầu tiên hoặc năm
thứ hai của cuộc sống. Một số ít có triệu chứng trước 20 tuổi, số rất ít trước
40 tuổi. Không thấy ở người quá lớn tuổi [18].
Có khoảng 5-8% bệnh nhân có túi thừa Meckel có bệnh Crohn. Nguyên
nhân không rõ nhưng người ta giả sử rằng các yếu tố nhiễm khuẩn và các yếu
tố viêm có mặt trong túi thừa Meckel đã làm tăng tính thấm của dạ dày - ruột
và hơn nữa túi thừa còn đóng vai trò như một nguyên nhân cơ học gây rối
loạn nhu động của đoạn dưới ruột non, dẫn đến thiếu máu cục bộ làm dễ phát
triển bệnh Crohn. Ngoài ra, người ta còn thấy có một số dị tật kèm theo như:
bệnh tim bẩm sinh, khiếm khuyết cơ thành bụng, dị tật đường tiêu hóa và hội
chứng Down [55].
Nguyên nhân của các biến chứng: Người ta cho rằng cơ chế bệnh sinh
của viêm, thủng và xuất huyết trong túi thừa Meckel là thứ phát sau loét gây
ra bởi niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ. Có một nghiên cứu cho thấy có sự hiện
diện của Helicobacter Pylori tại các ổ niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa
nhưng không có bằng chứng thuyết phục rằng H. pylori đóng vai trò trong cơ
chế bệnh sinh các biến chứng của túi thừa Meckel [20].
1.3.1. Lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng
* Xuất huyết túi thừa Meckel
- Đau bụng: đặc điểm xuất huyết túi thừa Meckel ở trẻ nhỏ là chảy máu
từng đợt, phần lớn không có đau bụng kèm theo.
- Đại tiện phân máu: phân có thể có máu đỏ tươi, phân đen nếu tồn tại
trong lòng ruột lâu. Túi thừa Meckel được nuôi dưỡng bởi 1 động mạch xuất
phát từ động mạch mạc treo tràng trên, đây là nguồn chảy máu trong biến
chứng xuất huyết túi thừa Meckel.
- Thăm trực tràng có thể thấy máu theo tay.

9

- Bệnh nhân thường kèm theo thiếu máu, mức độ thiếu máu tùy thuộc
vào mức độ xuất huyết của bệnh nhân. Da xanh, niêm mạch nhợt, mệt mỏi.
Có báo cáo cho thấy những trường hợp xuất huyết do túi thừa Meckel phải
truyền máu kéo dài khi chưa giải quyết triệt để nguyên nhân.
Đôi khi bệnh nhân không thấy dấu hiệu đi ngoài ra máu rõ ràng, chỉ biểu
hiện tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân. Xét nghiệm phân thấy có
hồng cầu trong phân [1], [38], [50].
* Tắc ruột do túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel có thể gây tắc ruột do nhiều cơ chế khác nhau:
- Lồng ruột: là nguyên nhân gây tắc ruột phổ biến nhất. Túi thừa ngắn,
đáy rộng và đỉnh lồi ra những hòn nhỏ của tổ chức tụy lạc sản, hoặc sự lộn
ngược của túi thừa đóng vai trò như điểm khởi phát của khối lồng. Lồng ruột
có thể thấy là lồng ruột hồi – hồi tràng hoặc có thể là hồi – hồi – manh – đại
tràng [12], [18], [31].
Biểu hiện:
+ Đau bụng: trẻ đột nhiên xuất hiện đau bụng cấp, đau từng cơn và kịch
phát, trẻ khóc thét, ưỡn người, 2 chân giãy đạp.
+ Phân lẫn máu nếu đến muộn (>6 giờ).
+ Trẻ có thể có nôn, ăn gì nôn đấy.
+ Sờ thấy khối lồng chắc, di động hạn chế nằm ở hạ sườn phải hoặc cạnh
rốn bên phải.
- Xoắn ruột: được định nghĩa là sự xoay của quai ruột quanh một trục cố
định gây tắc ruột cơ học. Xoắn ruột thường xảy ra khi một đoạn ruột xoay trên
mạc treo dư thừa dài gây tắc ruột. Ở ruột non, dây chằng của dính ruột có
thể có tác dụng như điểm cố định mà quanh nó quai ruột bị xoắn lại gây xoắn
ruột. Túi thừa Meckel khi dính vào mặt sau rốn do còn tồn tại dây chằng xơ,
túi thừa quay quanh trục này gây xoắn ruột theo phương thức tương tự. Mặt
khác túi thừa Meckel được gắn vào một điểm bất kỳ trên thành bụng hoặc

mạc treo do


10

viêm nhiễm dây chằng cũng là nguyên nhân của xoắn ruột. Tắc là do các quai
ruột bị thắt, với nguy cơ kèm theo hoại tử và hoại thư sớm [31], [54].
Rất hiếm túi thừa Meckel dài có thể tạo ra nút thắt thực sự quanh quai
ruột. Trong một số trường hợp báo cáo túi thừa có nhiều đoạn phình to đầu
cuối do tổ chức loạn sản. Túi thừa Meckel có thể lồng vào túi thoát vị và có
thể bị thắt hoặc bị nghẹt (thoát vị Littre). Có báo cáo đã tìm thấy túi thừa
Meckel trong thoát vị bẹn, hiếm hơn là thoát vị rốn, thoát vị bụng, thoát vị
đùi, thậm chí thoát vị lưng [54].
* Viêm túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel có thể bị viêm mủ, áp xe, hoại tử. Túi thừa dài, đáy hẹp
có khuynh hướng nhiễm khuẩn, dẫn đến viêm túi thừa. Một số trường hợp
viêm nhiễm thứ phát sau tắc nghẹt túi thừa. Bệnh cảnh của viêm túi thừa hầu
như không phân biệt được với viêm ruột thừa cấp [2], [30], [36], [50].
Biểu hiện:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng cao. Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi.
+ Đau bụng: đau có xu hướng khu trú quanh rốn và dưới rốn.
+ Rối loạn tiêu hóa khác: buồn nôn, nôn, đại tiện phân lỏng…
+ Phản ứng thành bụng khác nhau tùy theo vị trí của túi thừa Meckel.
* Viêm phúc mạc do túi thừa Meckel thủng
Viêm túi thừa Meckel không được điều trị hoặc đến muộn; bệnh nhân
nuốt dị vật như xương cá…có thể gây thủng túi thừa Meckel gây viêm phúc
mạc [56], [60].
Biểu hiện: ngoài các triệu chứng giống viêm ruột thừa có từ trước, hoặc
trên tiền sử bệnh nhân có nuốt dị vật. Bệnh nhân có:

+ Đau bụng: đau khắp bụng
+ Cảm ứng phúc mạc dương tính
+ Gõ bụng: có thể thấy đục vùng thấp


11

1.3.2. Cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng
- Siêu âm: nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí, Đào Trung Hiếu chỉ ra rằng
bệnh lý viêm túi thừa Meckel ở trẻ em, có hoặc không có xuất huyết tiêu hóa,
có thể chẩn đoán chính xác trước mổ bằng siêu âm với độ nhạy 100%, độ đặc
hiệu 80-91%, giá trị tiên đoán dương tính 89-90,9%, tiên đoán âm tính 100%,
độ chính xác 93-94,9% [3].
Trình tự khảo sát siêu âm tìm túi thừa Meckel:
Bước 1: Dùng đầu dò convex, khảo sát toàn ổ bụng, loại trừ dấu hiệu
lồng ruột.
Bước 2: Dùng đầu dò Linear, tần số 7,5 MHz, khảo sát hố chậu phải, tìm
dấu hiệu dày mạc nối, tìm ruột thừa và dịch tự do để loại trừ dấu hiệu viêm
ruột thừa hoặc dấu hiệu viêm phúc mạc.
Khảo sát vùng quanh rốn, tập trung vùng hạ vị, có thể lệch phải, tìm cấu
trúc ống tiêu hóa, đầu tịt, nằm xa góc hồi manh tràng, có vách dày, niêm mạc
dày, không nhu động, không có hơi, xác định viêm túi thừa Meckel, vì túi
thừa Meckel bình thường, không thấy trên siêu âm. Hình ảnh viêm túi thừa
Meckel, có thể là khối dạng nang, có vách bên trong dày không đều kèm vòng
âm kém, tương ứng với lớp cơ và lớp âm dày bên trong tương ứng lớp dưới
niêm và cơ niêm, còn gọi là dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh giọt
nước hoặc cấu trúc dạng ống [3].


12

túi thừa Meckel

Hình 1.5: Hình ảnh túi thừa Meckel trên siêu âm.
A, Khối giống như mô mềm âm không đồng nhất ở ¼ bụng dưới phải
(mũi tên). B, Doppler màu tăng tín hiệu mạch máu xung quanh [51].
Lồng ruột do túi thừa Meckel trên siêu âm cũng cho hình ảnh khối lồng
nhiều lớp tăng âm xen kẽ lớp giảm âm. Trên mặt cắt dọc thấy hình chiếc bánh
mỳ kẹp thịt (sandwich), trên mặt cắt ngang có hình ảnh bia bắn [3].
- Xquang ổ bụng không chuẩn bị [7], [43]:
+ Tắc ruột do túi thừa Meckel chỉ có hình ảnh mức nước mức hơi trong
các quai ruột khi đến muộn.
+ Trong thủng túi thừa Meckel có thể thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ
hoành nếu lỗ thủng lớn.
+ Chụp có uống Barium thấy gián tiếp một khối và những thay đổi do
viêm ở các quai ruột non kế cận. Khi nghi ngờ thủng túi thừa Meckel không
có chỉ định chụp phim có uống thuốc cản quang.
Chụp bụng có cản quang không nên thực hiện trước khi chụp nhấp nháy
đồ vì barium có thể che một phần hoặc toàn bộ các hình ảnh cần đọc trên
phim. Trên phim chụp có uống thuốc cản quang, túi thừa được xác định là:
Một cấu trúc hình túi, một đầu kín, đầu kia mở vào bờ tự do hồi tràng.


13

Hình ảnh một mặt phẳng hình tam giác ở chỗ nối giữa túi thừa với hồi
tràng.
Hình một “chạc ba” ở điểm nối túi thừa – hồi tràng (cũng là dấu hiệu
điển hình cuả túi thừa Meckel)
Tuy nhiên những hình ảnh này cũng có thể là hình ảnh của túi thừa đơn

độc mắc phải khác trên ruột non, ruột đôi có thông với lòng hồi tràng, túi giả
trong các rối loạn nhu động, bệnh Crohn và các u rỗng ruột của ruột non (u
lympho, u dạ dày ruột - gastrointestinal stromal tumors). Nhưng các u này
thường có thành dày và có ảnh hưởng đến các tổ chức và đoạn ruột gần kề.
Chẩn đoán phân biệt túi thừa Meckel trên phim bụng có uống thuốc cản
quang với hình ảnh ống dài không chứa thuốc của các loại polyp có cuống
như Peutz-Jegher hoặc các loại polyp xơ bị viêm.
Ngoài ra, thỉnh thoảng sẽ thấy hình ảnh tương tự nếp nhăn dạ dày trong
túi thừa. Hình ảnh chất cản quang trong túi thừa bị khiếm khuyết có thể là
hình ảnh của sỏi ruột, sỏi phân và dị vật hoặc thỉnh thoảng là những hình ảnh
khối choán chỗ của u, các mô lạc chỗ, áp xe hoặc các tổn thương hiếm hơn.
Chú ý: Đôi khi cũng khó thấy Barium trong túi thừa nên cần chụp cẩn
thận, kỹ càng. Đánh giá kết quả X- quang của bệnh nhân nên phối hợp với
tuổi và triệu chứng lâm sàng. Hiện nay chụp X-quang với barium hầu như
được thay thế bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá
bệnh nhân với các triệu chứng cấp, nhưng vẫn đóng một vai trò nhất định đối
với bệnh nhân có các triệu chứng kéo dài. Khi chẩn đoán chưa được xác định,
thì việc chụp ruột non có cản quang một cách cẩn thận, kỹ càng sẽ phụ giúp
cho phương pháp chẩn đoán bằng chụp cắt lớp.


14

túi thừa Meckel

Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa Meckel trên phim chụp lưu thông ruột:
hình ảnh túi thừa Meckel ở bên phải giữa bụng, lắng barium và sỏi bên trong
(mũi tên) [20].
- Chụp CT Scanner ổ bụng [7]
Mặc dù tương đối khó để phân biệt túi thừa Meckel với các quai ruột

non, CTscan ổ bụng, đặc biệt với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch, vẫn là
chọn lựa thích hợp cho các bệnh nhân với túi thừa Meckel có biến chứng.
Hình ảnh túi thừa Meckel có thể thấy như một cấu trúc có đáy, chứa dịch
hoặc hơi, liên tục với ruột non. Cần đánh giá thêm độ dài và rộng của túi thừa;
chất bên trong túi thừa chủ yếu là hơi, dịch chất cản quang hay phân; mức độ
dày thành túi thừa (vừa, trung bình hay dày); có hay không

mạc nối dính

tăng cường kèm theo; vị trí của túi thừa Meckel (nếu trung tâm túi thừa ở mức
ngang rốn thì nằm bên trái hay bên phải so với rốn, nếu trung tâm túi thừa ở
đường trắng giữa thì nằm ở trên hay dưới so với rốn) [33]


15

CT scan ổ bụng còn có thể cho thấy sỏi ruột, lồng ruột, lồng túi thừaruột, tắc ruột, viêm túi thừa.
túi thừa Meckel

túi thừa Meckel

Hình 1.7: Rò túi thừa Meckel trên phim chụp CT scanner ổ bụng.
A: CT scan cản quang đường uống và tĩnh mạch thấy một đoạn ruột có
đầu tận cùng thông với hồi tràng nằm ở đường giữa vùng chậu (mũi tên).
Thay đổi nhẹ mạc treo do viêm. B: Lát cắt phía dưới thấy túi thừa (mũi tên)
chứa khí, các quai ruột non dính vào xung quanh [20].
- Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ TC 99m [43], [44]
Năm 1962 Harper, Adros và Lathrop báo cáo lợi điểm của chất phóng xạ
TC 99m là một chất xạ quang sinh học có thời gian bán hủy ngắn (6 giờ), gần
như không có hạt phóng xạ và tia Gamma là tia chính có năng lượng thấp (140

KeV) làm nảy ra phương pháp chụp nhấp nháy đồ.
Phương pháp chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ với TC 99m
+ Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân nhịn ăn vài giờ và những ngày trước đó không uống hay
thụt Barit.