Ung thư vú NCCN 2019

UNG THƯ VÚ XÂM NHẬP
GIAI ĐOẠN I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0)
Đánh giá
Các đánh giá cần làm với ung thư vú xâm nhập tại chỗ:
-

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng
Xquang vú và siêu âm vú
Đánh giá ER, PR, HER2, GPB
Không cần theo dõi tái phát bằng các marker

MRI không khuyến cáo dùng rộng rãi, ưu điểm là nhạy để đánh giá mức độ lan
rộng của u đặc biệt với u xâm lấn và các tổn thương nhỏ trong mô vú đậm đặc trên
mrm mà khó có thể phát hiện trước mổ. Sinh thiết dưới MRI có dương tính giả cao
nên có xu hướng đánh giá quá mức sự lan rộng của bệnh nên tăng khả năng cắt vú
toàn bộ do nhận ra các tổn thương vệ tinh nhỏ mà không điều trị đầy đủ được
bằng xạ trị sau mổ bảo tồn.
Nếu hạch nách (+) trên lâm sàng và tổn thương nguyên phát nhỏ khó thấy hoặc
bệnh Paget núm vú + tổn thương vú nguyên phát không thấy trên mrm => chụp
MRI vú.
MRI còn dùng đánh giá đáp ứng với liệu pháp toàn thân trước mổ và khả năng bảo
tồn vú
Mô bệnh học
Mức độ lan rộng + đặc điểm sinh học => điều trị đúng
Các yếu tố cần xác định được: giai đoạn bệnh, nguy cơ tái phát, dự đoán đáp ứng.
Đánh giá GPB cần chú ý: tiền sử bệnh, các lần sinh thi ết, xạ trị trước, có thai?, đ ặc
điểm mảnh sinh thiết, lâm sàng hạch, tổn thương viêm hoặc bất thường trên da,
các điều trị trước đây
Điều trị tại chỗ
Phẫu thuật
Nói chung K vú gđ sớm có thể phẫu thuật (cắt toàn bộ or bảo tồn) có hoặc không

xạ trị. Sau điều trị tại chỗ liệu pháp toàn thân dựa trên: đặc đi ểm u nh ư: kích
thước, độ, hạch, ERPR, HER2
Gđ 1, 2: cắt vú toàn bộ tương đương cắt bảo tồn + xạ toàn vú về sống sót


Sau mổ cần đánh giá kĩ mép cắt về GPB, NCCN yêu cầu: l ợi ích của m ổ bảo t ồn ch ỉ
tốt hơn nếu mép cắt âm tính; nếu mép cắt (+) thì cần cắt vú toàn bộ để ki ểm soát
bệnh.
Cần định hướng tốt mẫu vật sau mổ để GPB có được mô tả về đại thể và vi thể về
mép cắt, khoảng cách, định hướng và loại khối u (K xâm lấn or DCIS thực s ự).
Phẫu thuật bảo tồn vú
Chống chỉ định tuyệt đối:
-

Có thai và cần xạ trị
Mrm biểu hiện lan tỏa hoặc vi canxi hóa ác tính
Bệnh lan rộng không mổ được bằng 1 đường mổ đơn
Mép cắt (+) rộng.

Chống chỉ định tương đối:
-

Đã xạ trị vú hoặc thành ngực trước đây
Bệnh mô liên kết tiên triển ảnh hưởng da: lupus, xơ cứng bì
U> 5cm
Mép cắt (+)

K vú gđ sớm + mổ bảo tồn: tuổi bn trẻ dự đoán khả năng tái phát cùng bên. Ngoài ra
còn có: tiền sử K vú gia đình, BRCA1, 2 và các đột biến ung thư khác.
Cắt vú toàn bộ

Chỉ định: không mổ bảo tồn được hoặc chỉ định sau khi đã mổ bảo tồn
Nói chung không khuyến cáo mổ cắt vú đối bên dự phòng tái phát ở tất cả bn k ể cả
nhóm nguy cơ cao như BRCA(+)
Mổ đánh giá gđ hạch nách
K vú gđ I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) cần mổ đánh giá gđ nách, FNA dưới siêu âm hoặc
sinh thiết core ở hạch (+) ls sẽ định hướng mổ hạch nách (ALN)
Cần đánh giá sơ đồ LN và cắt ở bn hạch âm tính
Khuyến cáo phẫu tích hạch mức 1 và 2 khi:
-

Hạch (+) lâm sàng xác nhận bởi FNA hoặc core
Hạch cửa không xác định được
Bệnh nhân hạch âm tính đã cắt vú toàn bộ và có kế hoạch xạ tr ị thì x ạ tr ị nách
có thể thay cho phẫu tích mức 1 và 2


Nói chung đánh giá hạch mức 1, 2 cần ít nhất 10 hạch để xác định chính xác giai
đoạn, chỉ phẫu tích mức 3 nếu hạch mức 2 hoặc 3 rõ trên đại thể.
Liệu pháp toàn thân (trước mổ và bổ trợ)
Nguyên tắc liệu pháp trước mổ
Vai trò của liệu pháp trước mổ
Tiên lượng lâu dài của hóa chất trước và sau mổ là không khác nhau; l ợi ích chủ
yếu của hóa chất trước mổ là tăng tiên lượng mổ.
Hóa chất trước mổ có thể giảm tỉ lệ u không mổ được và giảm gđ để có thể bảo
tồn
Cần đánh giá mức độ lan rộng trong vú và khả năng đáp ứng u trước khi điều trị
Hóa chất trước mổ có thể cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng theo đáp ứng
điều trị. Đáp ứng mô học hoàn toàn pCR kết hợp OS, sống không bệnh thuận lợi ở
gđ sớm.
Mối liên hệ giữa đáp ứng mô học và tiên lượng xa ở K vú gđ sớm mạnh nhất cho bn

triple negative, kém hơn với HER2(+), ít nhất với hormon(+)
Lợi ích khác gồm: tăng thời gian để xn các test về gen và lên kế hoạch tái t ạo vú.
Lựa chọn bệnh nhân điều trị neo trước mổ
Chỉ định: u không mổ được do tiến triển tại chỗ hoặc K vú viêm; hạch N2, N3; u T4.
Ngoài ra còn chỉ định cho u mổ được và loại u có kn đáp ứng cao.
Chống chỉ định:
-

Bệnh in situ nhưng mức độ xâm nhập không xác định được
Mức độ lan rộng không mô tả được
Khối u không sờ được hoặc không đánh giá được trên lâm sàng

Lựa chọn liệu pháp trước mổ
Hóa chất:
Nội tiết: điều trị nội tiết đơn thuần cho hormon(+) gồm: ức chế aromatase (cần
cắt buồng trứng với bn chưa mãn kinh) hoặc tamoxifen. Bn sau mãn kinh nên dùng
ức chế aromatase
Liệu pháp đich HER2:
-

Phù hợp dùng hóa chất + trastuzumab trước mổ


-

Hóa chất + 2 thuốc bloc HER2: trastuzumab+pertuzumab cải thi ện đáng kể tỉ
lệ pCR so với hóa chất + 1 thuốc HER2.
NCCN và FDA khuyến cáo chỉ định phác đồ có Pertuzumab dùng trước mổ
cho bn có ≥T2 hoặc ≥N1, HER2(+), K vú gđ sớm

Đánh giá đáp ứng điều trị trước mổ
Cần đánh giá thường xuyên bằng lâm sàng và chuyển mổ ngay khi đủ điều kiện. Và
các khối u mổ được từ đầu nếu có dấu hiệu tiến tri ển cũng cần mổ ngày
CĐHA không cần làm thường xuyên nhưng cần làm ngay nếu nghi tiến tri ển
Liệu pháp điều trị bổ trợ
Thiết lập nguy cơ tái phát, tử vong và lợi ích điều trị toàn thân