Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người việt trưởng thành

MỤC LỤC

trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt...................3
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt.......................... 3
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt....................................................7
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt................................................ 8
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ffffff ở vùng mặt............................................................................................... 14
1.2.1. Mảng McGregor...............................................................................14
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai................................................................16
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn.................................................................... 20
1.2.4. Dây chằng gò má..............................................................................22
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt....................................................................24
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương...................................24
1.2.7. Dây chằng hàm dưới.........................................................................25
1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay.............................................26
1.3.1. Khoang tiền cơ cắn...........................................................................27


1.3.2. Khoang má và lớp mỡ má................................................................ 29

1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt...30
1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt.......................30
1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt.....32
1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần
aaaa kinh mặt trong nước.................................................................................37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................39
2.2. Phương tiện nghiên cứu...........................................................................39
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................41
2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần
aaaaaaa

kinh mặt............................................................................................41

2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt.......56
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.................................................. 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................... 61
3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các
aa

aa

vùng.........................................................................................................61
3.1.1. Lớp da vùng mặt...............................................................................61
3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt................................................................62
3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt...............................................................63
3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông.......................................................................69
3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần

aaaa kinh mặt...................................................................................................76

3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt.........................................................76
3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng
aaaaaaa

mặt với các nhánh thần kinh mặt..................................................... 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................97


4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt........................................97
4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt.....................................................97
4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua...................................105
4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
aaaaa vùng mặt.................................................................................................108
4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt......................................108
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng
aaa

mặt..................................................................................................111

KẾT LUẬN...................................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ......................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội
những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt
gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất
hiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn
thương hệ thống cân cơ nông. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm
tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có
hiện tượng tích tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt.
Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát
triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu
thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục
hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các
tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như:
liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ
năng và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học
ứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối
liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang
tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống
nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và
hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là
một mạc nông của mặt.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm
giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh
mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt.


2

2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh
mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và
liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng
có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế
tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1.1. Nguyên tắc định danh
Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội
đồng đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:
1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ.
2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự
do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ.

3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản.
4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ.
5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các
tên gọi càng giống nhau càng tốt.
6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập.
7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải
phẫu đại thể và vi thể chính thống [1].
* Định nghĩa và phân loại
Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là

một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2]. Tuy
nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương
hoặc mạc và có bám tận ở da. Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây
chằng đã sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả.
Furnas D.W. là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ” khi
ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má. Về mặt vi thể, ông ghi nhận cấu
trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày


4

lên ở màng xương hoặc dày lên của mạc sâu, từ đó sẽ phân thành nhiều nhánh
tiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da. Mạng lưới các sợi
phân nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng là
một phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3].
Cấu tạo này cũng được Gosain A. K. mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của
khuôn mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vào
lớp dưới da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách và
phân chia lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4]. Khái niêm này đã nhận
được sự đồng thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giới
vách nằm dưới da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn
và ghi nhận các dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thành
các vùng kết dính sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5].

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt
* Nguồn: theo Alghoul M. và cs (2013) [6]

Theo Stuzin J.M. và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1)
dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây
chằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây

5

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông
và mạc sâu của mặt [7], [8].
Tác giả Knize D.M. cùng với Moss C.J. và cs đã mô tả cấu tạo vi thể của
một dây chằng nâng đỡ thực sự là những mô sợi được sắp xếp thành hình trụ
và có cấu trúc giống như mô liên kết chân bì da mà Furnas D.W. đã đề cập ở
trên [3]. Với định nghĩa này, các tác giả đã xem dây chằng gò má và dây
chằng cơ cắn chính là những dây chằng nâng đỡ thực sự [9], [10]. Moss C.J.
và cs cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác của
dạng dây chằng như: vách hoặc các liên kết dính (chủ yếu được tìm thấy trong
vùng thái dương và vùng quanh ổ mắt), nhưng ông cho rằng các vách và liên
kết dính không phải là những dây chằng nâng đỡ thực sự vì chúng không bám
tận trực tiếp vào lớp da mà thay vào đó các vách lại có liên kết trực tiếp lên hệ
thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và gián tiếp lên lớp da thông qua mô
liên kết chân bì da [10]. Do đó, các tác giả đã đề xuất sử dụng một thuật ngữ
khái quát hơn là “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm những dây
chằng nâng đỡ thật sự và các dạng liên kết khác [6].
Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên
kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua,
thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da. Những dây chằng này có
vai trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông
(superficial musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như
phần sọ mặt tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả
đã sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các
dây chằng đề cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13].

6

1.1.1.2. Danh pháp
Bảng 1.1. Danh pháp các dây chằng nâng đỡ mặt
Danh pháp dây chằng

Từ đồng nghĩa giả định

1. Vùng gò má
- Mảng McGregor
(McGregor M. 1959) [14]

- D/C gò má (Furnas D.W. 1989) [3]
- D/C da gò má (Özdemir R. 2002) [15]

2. Vùng quanh tai
- D/C cơ bám da cổ - tai

- D/C tai - cơ bám da cổ (Botti G. 2012) [18]

(Furnas D.W. 1989) [3]
- D/C da - tuyến mang tai - Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]
(Stuzin J.M. 1992) [7]
- Mạc cơ bám da cổ - tai
(PAF, Mendelson B.C.

- D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989) [3]
- D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992) [7]

2008) [16]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]
- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G. 2012) [18]
- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir
R. 2002) [15]

- Mạc thái dương - tuyến- Mạc Lore (Labbé G. 2006) [20]

mang tai (Lore 1973) [17]

- Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G.
2006) [20]

3. Vùng quanh cơ cắn
- D/C da cơ bám da cổ trước - D/C da cơ cắn (Stuzin J.M. 1992) [7]
(Furnas D.W. 1989) [3]- D/C da tuyến mang tai - cơ cắn (Özdemir R.
2002) [15]
- D/C da cơ bám da cổ - Vách xương hàm dưới (Reece E.M. 2008) [21]
(Özdemir R. 2002) [15]


7

1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt
Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau:
- Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng
mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt.

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

- Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới.
Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớp
mạc sâu. Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúng
được phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt.
- Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xương
trên mặt như mi mắt, gò má và miệng.
- Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùng
trên mặt vào xương sọ. Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cả
các lớp của mặt [2].
- Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ
miệng) đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu.
- Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử
động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng.


8

Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của các
hốc xương và các yêu cầu về chức năng của chúng. Có sự chuyển đổi về giải
phẫu tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25].
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt
1.1.3.1. Lớp da
Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xu
hướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó. Lớp da mỏng nhất ở
vùng mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi. Các vùng da càng
mỏng, nếu có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26].
Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa,
tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứa
mạch máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu

bì. Bên dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ.
Lớp này liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29].
1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da
Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của
da). (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với SMAS
phía dưới. Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối và cách bố
trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt. Từng phân vùng của vùng giữa mặt sẽ có
độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở phân vùng mí mắt gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới da tương đối dày và
đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ dưới da dày nhất vùng
mặt. Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng nhiều, càng có nhiều xu
hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31].

Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới
của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và


9

kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dưới
kéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng.

Hình 1.3. Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên
* Nguồn: theo Mendelson B.C. và cs (2008) [32]

Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giới
hạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi. Gò má giữa
có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi. Bên trong, gò
má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi. Bờ ngoài của gò má giữa liên
tục với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới.
Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má và

phần mũi môi. Gò má giữa của người trẻ thường có dạng tròn đầy, không thay
đổi, tuy nhiên về mặt cấu trúc sẽ có sự khác biệt giữa người trẻ và người già [33]
. Khi già đi, các phần này sẽ xuất hiện rõ rệt, chúng được phân chia bởi 3 rãnh da
ở gò má giữa: rãnh má - mi ở trên ngoài, rãnh mũi - má ở phía trong và rãnh gò
má giữa ở ngoài bên dưới. Ba rãnh này có thể liên tưởng như chữ “Y”. Rãnh gò
má giữa tương ứng với chân “Y” từ gốc định hướng chạy gần như song song với
nếp mũi - môi và là sự tiếp nối của rãnh mũi - má; Rãnh má

- mi tương ứng với nhánh trái của “Y” gắn với gốc gần phần trên gò má giữa
[8], [34], [35].


10

Hình 1.4. Gò má giữa có hình tam giác
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2008) [32]

Trong lớp dưới da, sự liên kết với lớp da phía trên chặt hơn sự liên kết
với lớp mô bên dưới, theo mô hình cây của mô sợi và dây chằng.
Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía
dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thước
nhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn. Do đó, việc bóc tách lớp dưới da
với các lớp sâu sẽ dễ dàng. Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớp
dưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳ
theo từng vùng của mặt [36].

Hình 1.5. Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt
giống như cấu trúc dạng cây
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

11

1.1.3.3. Lớp cân cơ nông
Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm. Các cơ này có chức năng
biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm. Tất cả
các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau. Về bản
chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút sẽ cử
động xương. Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung mang
thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở thành
miệng, mũi, ổ mắt. Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu trúc tạo
bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo theo các
nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước và đi đến
các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40]. Trong quá trình phát triển, các cơ
này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng các nhánh
thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban đầu của
chúng. Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp mô sợi bao
ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc, trong khi đó
các cơ này lại không liên tục. Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện diện của cân
trên sọ (galea aponeurotica), đây là bản chất của lớp cân cơ nông (superficial
musculoaponeurotic system: SMAS). Lớp cân nông rất mỏng khi nó phủ lên mặt
ngoài các cơ, ở các nơi như vùng trán các sợi cơ đi sâu vào lớp cân nông. Ngược
lại, lớp cân sâu dày hơn sẽ hỗ trợ cho cơ trượt trên bề mặt của lớp thứ tư phía
dưới [25], [37], [38], [41].
SMAS được mô tả lần đầu bởi Mitz V., Peyronie M. vào năm 1976, và được
dùng để mô tả cho lớp thứ 3 ở vùng giữa mặt và vùng dưới mặt [6], [41]. Lớp cơ
nông mỏng chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là
lớp cân chiếm ưu thế. Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra khỏi lớp
màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư. Vì vậy, lớp da đầu được xem
như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là một đơn vị thống nhất về chức

năng và về giải phẫu, trong đó SMAS là lớp sâu nhất của đơn vị hợp


12

nhất này. Ở vùng giữa mặt và 1/3 vùng dưới của mặt, cấu trúc hỗn hợp này
vẫn còn tuy không còn rõ ràng [22], [42].
Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên lớp nông
che phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng mắt ở 1/3 giữa, cơ
bám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên quan đến cử động của hàm
cũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở 1/3 vùng dưới mặt [43], [44]. Lớp cơ
nông liên quan chặt hơn với lớp dưới da bên trên hơn là với các cấu trúc sâu
bên dưới do được cố định gián tiếp rất ít với xương bởi dây chằng nằm ở rìa
ngoài của cơ. Cơ trán được cố định bởi dây chằng trên thái dương, nằm dọc
theo đường thái dương trên, cơ vòng mắt được cố định bởi dây chằng gò má
chính tại bờ dưới bên của nó và cơ bám da cổ được cố định bởi bởi dây chằng
cơ cắn trên tại bờ trên của nó [37], [45], [46].

Hình 1.6. Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]


13

Hình 1.7. Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan
nhánh thái dương với vách thái dương dưới
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

1.1.3.4. Các khoang vùng mặt
Trong phần da đầu, lớp thứ tư có vai trò như một bản trượt nhờ vào cấu

trúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơ
chẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở
sự chuyển động. Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọc
theo đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dây
chằng. Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn để
bóc tách đến lớp dưới cân trên sọ.
Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóc
tách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũng
như có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu của
các cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và các
nhánh dây thần kinh mặt. Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nên
đơn giản nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:


14

- Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và
các vùng không di động.
- Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn
riêng biệt và được cố định ở mức tối thiểu.
- Các dây chằng bố trí bên trong và làm chắc thêm đường ranh giới giữa
các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau.
- Các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các
đường ranh giới. Mặt khác chúng bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ
ba, đây là vùng di động nhất.
- Tất cả các cơ ở lớp sâu dính rõ vào bờ của khoang miệng.
- Dây chằng và nguyên uỷ các cơ đều có chung điểm bám trên xương.
- Luôn có một đường liên tục vốn là phần nối tiếp của các dây chằng
chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương [7].
1.1.3.5. Lớp mạc sâu

Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di động phủ
lên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của lớp cơ sâu và các
dây chằng vùng mặt. Đối với các mô mềm phủ bên trong các hốc xương mặt,
không có màng xương thì lớp thứ năm không phải là lớp chức năng mà là một
đường giới hạn mỏng có nguồn gốc từ hốc xương đó, có dạng như một lớp kết
mạc hay niêm mạc. Trước đây, lớp mạc sâu là phạm vi cuối cùng của phẫu
thuật thẩm mỹ, nhưng hiện nay lớp dưới màng xương được xem là giới hạn
cuối cùng được áp dụng trong phẫu thuật đục xương để tái tạo lại cấu trúc. Ở
vùng cổ, mạc sâu lõm vào để chứa tuyến dưới hàm.
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ở vùng mặt
1.2.1. Mảng McGregor
Năm 1959, “mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết dải
xơ giữa bờ trước của mạc tuyến nước bọt mang tai và lớp da vùng má” [14],


15

[47]. Mảng này có ý nghĩa rất quan trọng và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tổn thương

trong quá trình bóc tách vạt da. Những hiểu biết về mảng McGregor sẽ khẳng
định sự tồn tại của các nhánh thần kinh mặt và ống tuyến nước bọt mang tai
chạy bên dưới [2], [47].
Tác giả Alghoul M. và cs nhấn mạnh rằng, khi tiến hành phẫu thuật nếu
thấy mảng McGregor thì phẫu thuật viên phải cẩn thận vì có sự hiện diện
nhánh xuyên động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh gò
má của thần kinh mặt [6]. Mảng McGregor trải dài từ điểm xuất hiện nhánh
xuyên của động mạch ngang mặt đến vùng bao phủ dây chằng da gò má và
dây chằng da cơ cắn trên. Chiều dài từ trước ra sau khoảng 3cm và từ trên
xuống dưới khoảng 3,5cm [2], [47].

Hình 1.8. Mảng McGregor
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Kaye B.L. đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má
[48]; Furnas D.W. sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má
[3]; Stuzin J.M. và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor có
dạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua


16

lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q. cũng đã mô tả
mảng McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên qua
mạc nông và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngang
mặt, ống tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49]. Vì vậy
được gọi là “bộ ba McGregor”. Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩa
lịch sử, không nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dây
chằng nâng đỡ của khuôn mặt [6], [50].
Về kích thước, Furnas D.W. đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm
và độ dày khoảng 0,5mm [3]; Özdemir R. và cs đo chiều dài khoảng 18 - 34mm
ở nam và 16 - 30mm ở nữ, chiều rộng là 29 - 34mm ở nam và 27 - 33mm ở nữ

[15]; Brandt M.G. và cs tìm thấy những dây chằng này có chiều dài từ 10 14mm, chiều rộng từ 3,5 - 12,2mm và độ dày từ 1,5 - 5mm [51].
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai
1.2.2.1. Dây chằng tai - cơ bám da cổ và dây chằng loa tai - cơ bám da cổ
Tác giả Furnas D.W. nhận thấy: “Bờ sau của cơ bám da cổ co lại, tạo
thành một mạc cô đọng phức tạp và bám vào da phủ trên nó. Cấu trúc này
giúp cho cơ bám da cổ và vùng da của vùng dưới tai liên kết chặt chẽ với
nhau” [3]. Theo O’Brien J.X. và cs, dây chằng tai - cơ bám da cổ là một đoạn

trải dài từ loa tai xuống dưới và dọc theo bờ sau của cơ bám da cổ [52]. Tác
giả Botti G. và cs nhận thấy có một cấu trúc lan toả bắt đầu từ vùng da của dái
tai và mạc tuyến mang tai nông đến gắn vào bờ trên ngoài của cơ bám da cổ
và đặt tên là dây chằng tai - cơ bám da cổ nhằm nhấn mạnh nguyên uỷ của nó
[18]. Tuy nhiên, dây chằng này lại giống với cấu trúc có tên “dây chằng cơ
bám da cổ - tai” của Furnas D.W. [2], [3], [47].


17

Hình 1.9. Dây chằng cơ bám da cổ-tai và dây chằng tai-cơ bám da cổ
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Theo phân loại của Stuzin J.M. và cs, dây chằng này được xem như là
dây chằng da tuyến mang tai [7], [8]. Đây là dây chằng đầu tiên phẫu thuật
viên sẽ tiếp cận khi thực hiện phẫu thuật xoá nếp nhăn mặt. Mendelson B.C.
đã mở rộng mô tả dây chằng cơ bám da cổ - tai bao gồm một vùng kết dính
phủ trên tuyến mang tai mở rộng ra tới ngay phía trước sụn tai khoảng 25mm
- 30mm [6], [53].
1.2.2.2. Dây chằng da tuyến mang tai, mạc cơ bám da cổ - tai và dây
chằng da tuyến mang tai trước tai
Năm 1994, Furnas D.W. đã nghiên cứu và nhận thấy mạc cô đọng thực chất
xuất phát từ mạc tuyến mang tai nên ông đã đổi tên thành mạc cơ bám da cổ - tai
[19]. Khi so sánh thuật ngữ “mạc cô đọng” với thuật ngữ “dây chằng da tuyến
mang tai” của Stuzin J.M. và cs (1992) [7] và “dây chằng da tuyến mang tai
trước tai” của Özdemir R. và cs (2002) [15], có thể thấy Furnas D.W. đã hình
thành ý tưởng về một phạm vi các mô sợi liên kết rộng hơn trong vùng trước tai
khi mô tả mạc cơ bám da cổ - tai. Tác giả Alghoul M. và cs cũng nhấn mạnh: dây
chằng hoặc mạc có liên quan tới tuyến mang tai thường sẽ có sự đa

18

dạng về cấu trúc tương ứng với mạc tuyến mang tai phủ lên tuyến mang tai và
thường đa dạng về kích cỡ, mật độ, hình thể tùy thuộc vào kích cỡ và phạm vi
của tuyến mang tai [2], [6], [47].

Hình 1.10. Cấu trúc dạng dây chằng của vùng trước tai
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

1.2.2.3. Mạc cơ bám da cổ - tai
Furnas D.W. và Mendelson B.C. đều sử dụng thuật ngữ “mạc cơ bám da
cổ - tai” (platysma auricular fascia: PAF), nhưng theo Mendelson B.C. và cs,
cấu trúc này chính là dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989 [3]) hay
tương đồng là dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992 [7]) sẽ kết hợp
với một phần SMAS ở giữa sụn tai và bờ sau của cơ bám da cổ. Điều này
chứng tỏ dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W., 1989) hay dây chằng da
tuyến mang tai (Stuzin J.M., 1992) chính là một phần của phần dưới mạc cơ
bám da cổ - tai [3], [7], [16], [47].


19

Hình 1.11. Mạc cơ bám da cổ - tai
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Theo Mendelson B.C. và cs [16], vùng mặt bên trước lỗ tai ngoài và kéo
dài xuống đến sụn vành tai dài khoảng 25 - 30mm, không di động là vùng của
mô liên kết dạng dây chằng của mạc cơ bám da cổ - tai (PAF). Lớp PAF do
hai lớp mạc tạo thành, bao gồm vùng chuyển tiếp của dây chằng thuộc lớp thứ

tư sẽ nối SMAS với mạc tuyến mang tai và bao tuyến mang tai. Đồng thời
cũng bao gồm một phần của SMAS ở vùng giữa tai và bờ sau tuyến mang tai.
Như vậy, lớp PAF thuộc cả SMAS và cả lớp dây chằng. Lớp da vùng mặt phủ
lên lớp PAF sẽ không di động do không có một khoảng trống mô mềm nào ở
bên dưới, tuy nhiên phía trước của bờ trên vùng PAF, nơi có tuyến mang tai
lại là lớp mô mềm có khả năng di động [2], [47].
1.2.2.4. Mạc thái dương - tuyến mang tai, mạc Lore và mạc màng nhĩ tuyến mang tai
Theo sách Gray's Anatomy, mạc tuyến mang tai được mô tả là màng có kích
thước dày rộng ở phía trước và mỏng trong suốt ở phía sau [54]. Lore J.M.
[17] đã đặt tên cấu trúc mạc phía trước tai là “mạc thái dương - tuyến mang tai”
và Labbé D. và cs [20] đã đặt một cái tên khác cho cấu trúc này là “mạc màng
nhĩ - tuyến mang tai” (Mạc Lore). Labbé D. và cs cho rằng mạc màng nhĩ - tuyến
mang tai xuất phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm, tuy nhiên vấn đề này đã gây
nhiều tranh luận trong giới khoa học. Mendelson B.C. và cs đã phủ nhận khái
niệm tách biệt của mạc Lore và cho rằng đó là một phần của mạc cơ bám


20

da cổ - tai ngay ở phía trước phần dưới tai [16]. Nhưng O’Brien J.X. và cs lại
nhận định, mạc Lore thực sự là một cấu trúc khác hoàn toàn với dây chằng cơ
bám da cổ - tai và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai đã được tìm thấy ở sâu hơn
mạc cơ bám da cổ - tai và SMAS, che phủ tuyến mang tai [52]. Do vị trí xuất
phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm nên mạc sẽ trở nên dày và thô khi đến
gần với phần dưới dái tai [2], [47].

Hình 1.12. Phẫu tích vùng trước tai trên tử thi
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn

Furnas D.W. [3] đã tìm thấy các sợi liên kết cân cơ ở vùng cơ bám da cổ
trước với phần da vùng má giữa và má trước. Tương tự, Stuzin J.M. và cs
cũng đã tìm thấy các liên kết dạng sợi kết hợp với cơ bám da cổ có dạng vách
hơn là dạng dây chằng, từ đó đề xuất thuật ngữ “dây chằng da - cơ cắn” là dây
chằng da cơ bám da cổ trước, xuất phát từ bờ trước cơ cắn [2], [7], [47].


21

Hình 1.13. Dây chằng da - cơ bám da cổ trước
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Tuy nhiên, Özdemir R. và cs lại không đồng tình về nguyên uỷ của dây
chằng da - cơ cắn và cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước,
hoặc từ 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ cắn [15].

Hình 1.14. Dây chằng da cơ cắn
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]


22

Hình 1.15. Dây chằng da tuyến mang tai - cơ cắn
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ cắn có lẽ sẽ liên quan
tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa mạc cơ cắn và kích thước mạc
tuyến mang tai khi phủ trên tuyến mang tai, hoặc đã được mô tả bằng các vị
trí giải phẫu khác nhau. Có lẽ vì vậy, các tác giả đã đề nghị nhiều danh pháp
khác nhau cho dây chằng da - cơ cắn [7], [15], [19].

1.2.4. Dây chằng gò má
Những nghiên cứu và phát hiện cấu trúc dưới da của dây chằng da gò má
là cấu trúc dạng sợi chạy dọc theo bờ của cung gò má, bắt đầu xuất phát ngay
trước tai [2], [47] do dây chằng gò má bám từ xương gò má tới lớp da và đi
qua những lớp khác nhau của vùng mặt sẽ giúp phẫu thuật viên áp dụng đúng
phương pháp phẫu thuật dưới SMAS [22], [55].