nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh phình đại tràng bẩm sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) được Hirschprung lần đầu tiên
báo cáo tại hội nghị Nhi khoa ở Berlin năm 1886, gọi là bệnh Hirschprung.
Đây là một dị tật khá phổ biến ở trẻ em, gặp với tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ mới
sinh ở Hoa Kỳ và Châu Âu [11, 37, 59, 67, 69, 77]. Thống kê tại viện Nhi
Trung ương trong 10 năm (1981- 1990) đã có 1571 trẻ em bị bệnh này được
phẫu thuật, chiếm hàng đầu trong các bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em [6]. Tại
khoa Ngoại nhi Bệnh viện Trung ương Huế, từ năm 2004 bắt đầu nghiên cứu
ứng dụng phương pháp Soave bằng đường xuyên hậu môn một thì để điều trị
bệnh PĐTBS [8].
Nguyên nhân của bệnh phình đại tràng bẩm sinh là do không có tế bào
hạch thần kinh (đoạn vô hạch) ở đoạn cuối ống tiêu hoá. Đoạn vô hạch
thường ở trực tràng và đại tràng sigma nhưng cũng có thể lan lên hết đại
tràng, một phần ruột non và thậm chí lên hết tá tràng [34, 67, 69,77, 88]. Do
đoạn đại tràng không có tế bào hạch thần kinh, không còn chức năng co bóp
để đẩy các chất chứa đựng trong lòng đại tràng nên phân ứ đọng lại ở phía
trên làm cho đại tràng bị giãn to, thành đại tràng dày lên, nhu động giảm.
Đoạn đại tràng bên dưới thương tổn vô hạch nhỏ lại, có dạng hình phễu.
Về lâm sàng, ở thể điển hình phần lớn bệnh nhi là trẻ trai, ngay sau đẻ
thường đã có hội chứng tắc ruột sơ sinh (chậm ra phân su, bụng chướng, quai
ruột nổi và nôn). Đặt sonde Nelaton vào trực tràng ra nhiều phân su đen thẫm
nặng mùi và nhiều hơi. Các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm: trẻ bú được, bụng đỡ
trướng, các triệu chứng sẽ tái diễn lại nếu không được đạt sonde hậu môn [5].
1
Trước năm 1948, hầu như tất cả các bệnh PĐTBS đều chết do không có
phương pháp điều trị đặc hiệu.
Đến năm 1948, ở Hoa Kỳ Swenson lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật mổ
cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và nối đại tràng lành với ống hậu môn [64, 65],
tỷ lệ bệnh nhân được cứu sống ngày càng tăng. Từ đó đến nay nhiều kỹ thuật
mổ khác cũng đã được nghiên cứu áp dụng để điều trị như: kỹ thuật State-
1952, kỹ thuật Duhamen- 1956, kỹ thuật Rehbein-1959, kỹ thuật Soave- 1963

[18, 34, 36, 74, 86, 88].
Ở Việt nam, phẫu thuật Soave bằng đường hậu môn bắt đầu áp dụng từ
năm 2002 tại bệnh viện Nhi đồng II, bệnh viện Nhi Trung ương [6, 7].
Tại Bệnh viện Trung ương Huế kỹ thuật Soave bằng đường hậu môn
được áp dụng từ năm 2004 để điều trị triệt để bệnh PĐTBS [8], tức là cắt
đoạn đại tràng vô hạch thần kinh. Việc chẩn đoán Giải phẫu bệnh trong khi
mổ (sinh thiết tức thì) và sau khi mổ (mô bệnh học) để kiểm tra sự tồn tại hay
không tồn tại tế bào hạch thần kinh để xác định đoạn đại tràng vô hạch cần
phải cắt bỏ ở nước ta còn ít được nghiên cứu. Đây là một phương pháp rất có
giá trị trong chẩn đoán và giúp cho hướng xử trí phẫu thuật được chính xác và
kịp thời.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm Giải phẫu
bệnh bệnh phình đại tràng bẩm sinh “ với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang và hình thái đại thể bệnh Phình
đại tràng bẩm sinh.
2. Nghiên cứu mô bệnh học phình đại tràng bẫm sinh và giá trị sinh
thiết tức thì trong chẩn đoán.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học, bào thai học
1.1.1. Giải phẫu [3]
Hình 1.1. Giải phẫu đại tràng.
1.1.1.1 Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
Đại tràng là đoạn ống tiêu hoá nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm bốn
phần là: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Đại tràng tạo thành
một khung hình chữ U ngược quay quanh ruột non, từ phải sang trái là: manh
tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng
xích ma, trực tràng và cuối cùng là ống hậu môn.
3

Trực tràng
Manh tràng
Đại tràng Xich-ma
Đại tràng ngang
Đại tràng
xuống
Đại tràng
lên
1.1.1.2. Các phần của đại tràng
Manh tràng và ruột thừa:
Manh tràng có hình túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng, có bốn
mặt: trước, sau, trong, ngoài, một đáy tròn ở dưới, phía trên liên tiếp với đại
tràng lên. Ruột thừa hình con giun mở vào manh tràng qua lỗ ruột thừa được
đậy bởi một van. Ruột thừa do đầu manh tràng thoái hoá tạo nên.
Bình thường manh tràng nằm trong góc tạo bởi hố chậu phải và thành
bụng trước nhưng cũng có gặp ở vị trí cao dưới gan hay thấp trong hố chậu do
kết quả của sự quay bất thường của quai ruột trong thời kỳ phôi thai.
Liên quan: Manh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với
nhau. Manh tràng nằm ngay sau thành bụng trước của hố chậu phải, trước cơ
thắt lưng chậu và các lớp cân, mạc của cơ đó.
Đại tràng lên: từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt
tạng của gan và cong sang trái tạo nên góc đại tràng phải nằm ở hạ sườn phải.
Đại tràng ngang: từ góc gan đến phía dưới lách, cong xuống dưới tạo
nên góc đại tràng trái.
Đại tràng xuống: từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc
mạc đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với
đại tràng xích-ma (sigma).
Đại tràng xích-ma: Đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt
sống cùng 3 tạo nên một đường cong lõm xuống dưới.
Trực tràng: Nhìn trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng, nhìn

nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt.
Liên quan: Trực tràng nằm trước xương cùng cụt và các mạch máu,
thần kinh ở trước xương cùng. Ở trẻ nam trực tràng nằm sau bàng quang, các
quai ruột non, túi tinh, ống tinh, tuyến tiền liệt và ngăn cách với các tạng sinh
dục này bởi mạc tiền liệt- phúc mạc chạy từ túi cùng trực tràng bàng quang
4
đến đáy chậu. Còn ở nữ nhi trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo
ngăn cách với thành này bởi mạc trực tràng- âm đạo. Ở hai bên, trực tràng
liên quan ở phía trên thông qua phúc mạc với các quai ruột non và đại tràng
xich- ma và ở phía dưới phúc mạc với bao xơ chứa đám rối thần kinh hạ vị.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của đại tràng [3]
a) Động mạch: Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch:
 Động mạch mạc treo tràng trên:
• Động mạch hồi tràng chia thành 5 nhánh cùng: nhánh đại tràng, nhánh
manh tràng trước, nhánh manh tràng sau, nhánh ruột thừa và nhánh hồi
tràng.
• Động mạch đại tràng phải: đi tới góc phải đại tràng chia hai ngành
cùng.
• Động mạch đại tràng giữa, trong một số trường hợp phải cắt bỏ nhiều
đại tràng trái, phẫu thuật viên cần phải phẫu tích, giữ động mạch này
như một nhánh chính để nuôi nhánh kéo xuống nối với ống hậu môn.
 Động mạch mạc treo tràng dưới: Tách từ động mạch chủ bụng ở sau
đoạn 3 tá tràng cho các ngành bên:
• Động mạch đại tràng trái
• Thân động mạch xich- ma: chia 3 nhánh, mỗi nhánh chia 2 nhánh lên
và xuống tiếp nối với nhánh lân cận.
• Ngành cùng: cho 2 ngành cùng là các động mạch trực tràng trên.
b) Tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng
chạy qua hai tĩnh mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới để đổ vào
tĩnh mạch cửa.

c) Bạch huyết: Bạch huyết của đại tràng từ các vùng lưới mao mạch ở lớp cơ
và lớp dưới thanh mạc đổ vào các mạch bạch huyết đi theo dọc bờ trong đại
5
tràng. Rồi từ đó chạy vào các mạch bạch huyết đi theo các nhánh mạch máu
đại tràng để cuối cùng đổ vào đàm bạch huyết nằm sau tuỵ.
d) Thần kinh: Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại
tràng xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới.
1.1.2. Cấu tạo mô học của đại tràng [2]
Thành đại tràng có 4 lớp, từ trong ra ngoài:
Lớp niêm mạc: Niêm mạc đại tràng nhẵn, không có van và nhung
mao, bao gồm:
• Lớp tế bào biểu mô trụ đơn, có 3 loại tế bào: tế bào hấp thụ, tế bào hình
đài và tế bào ưa bạc.
• Lớp đệm: là lớp mô liên kết có nhiều tương bào, lympho và chứa các
tuyến thuộc loại Liberkuhn.
• Lớp cơ niêm được tạo thành những bó cơ tròn, cơ vòng và dọc.
Lớp dưới niêm mạc: là lớp mô liên kết, có nhiều sợi chun và có tùng
thần kinh Meissner.
Lớp cơ: Do 2 lớp cơ trơn tạo thành: lớp trong là cơ vòng, lớp ngoài là
cơ dọc. Lớp cơ dọc không hình thành một lớp liên tục, mà xếp thành 3 dải cơ
dày riêng biệt, dọc chiều dài của ruột. Ở trực tràng 3 bó cơ dọc này lại phân
tán ra thành lớp cơ dọc bao xung quanh thành ruột.
Giữa hai lớp cơ có tùng thần kinh Auerbach. Tùng Auerbach tạo bởi 2
mạng lưới sợi không có myelin. Lưới thứ nhất có lỗ rộng và có tế bào hạch
nằm ở đây. Lưới thứ hai nhỏ hơn tiếp tục theo lưới thứ nhất. Từ đây cho các
sợi vận động chi phối lớp cơ của thành đại tràng [29].
Lớp thanh mạc: được tạo bởi mô liên kết, nối tiếp với lá tạng của
màng bụng.
6
Hình 1.2. Hình ảnh mô học của đại tràng.

1.1.3. Bào thai học [4]
Ở phôi người 5mm, sự phát triển của ruột giữa đặc trưng bởi sự dài ra
rất nhanh và kết quả là sự tạo ra quai ruột nguyên thuỷ: ngành phía đuôi phôi
tạo ra đoạn dưới của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đoạn 2/3 gần của
đại tràng ngang. Do sự dài ra mau chóng của nó, ống ruột uốn khúc nhiều lần,
tạo ra quai ruột. Khoang bụng trở nên chật hẹp, không đủ sức chứa. Bởi vậy
7
trong tuần thứ 6 của phôi, các đoạn ruột giữa tiến vào phần khoang ngoài
phôi, gây ra thoát vị sinh lý.
Cuối tháng thứ 3, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng
bụng. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ
phình hình nón ở ngành phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ. Đó là đoạn thụt
vào sau cùng và nằm ở góc bên phải khoang màng bụng, từ đó nó dần dần hạ
xuống hố chậu phải. Như vậy, đại tràng lên và góc gan của khung đại tràng đã
được tạo ra. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra một túi thừa hẹp tức là
mầm của ruột thừa.
Ruột sau sẽ tạo ra biểu mô phủ đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang, đại
tràng xuống, trực tràng và đoạn trên ống hậu môn. Đoạn cuối ruột sau thông
với ổ nhớp, khoang phủ bởi nội bì. Trong quá trình đuôi cong về phía bụng,
một vách trung mô được tạo ra trong nếp niệu nang (vách niệu- trực tràng),
vách này chia ổ nhớp ra làm 2 phòng: phòng sau là ống hậu môn- trực tràng vì
sẽ tạo ra ống hậu môn và trực tràng.
Trong tuần thứ 8 của quá trình phát triển phôi, màng hậu môn nằm ở
đáy một hố lõm phủ ngoài bởi ngoại bì. Hố lõm ấy là lõm hậu môn. Đến tuần
thứ 9, màng hậu môn rách ra và trực tràng thông với ngoài.
Trong tháng đầu của quá trình phát triển phôi, những tế bào nội mô của
nội bì ruột nguyên thuỷ tích cực tăng sinh. Trong tháng thứ hai, biểu mô nội
bì trở thành biểu mô tầng, dày lên, làm cho lòng ống ruột bị bịt kín. Trong
tháng thứ ba, ở biểu mô ấy, xuất hiện những không bào dần dần họp lại với
nhau. Do đó, lòng ống ruột được tái tạo và biểu mô nội bì ống tiêu hoá từ dạ

dày trở xuống thành biểu mô đơn.
8
Biểu mô lõm xuống trung mô bên dưới để tạo thành những tuyến nằm
trong thành ống tiêu hoá. Ở ruột non, cũng như ở ruột già, những tuyến
Lieberkuhn xuất hiện vào tháng thứ tư nhưng tế bào Paneth ở đáy tuyến
Lieberkuhn đến tháng thứ bảy mới biệt hoá.
Nhung mao ruột xuất hiện sớm vào tháng thứ ba, nhưng ở ruột già
nhung mao sẽ biến đi trong hai tháng cuối của thai kỳ.
Từ tháng thứ hai đến tháng thứ năm, trung mô vây quanh ống ruột
nguyên thuỷ biệt hoá thành tầng cơ. Đồng thời trung mô còn tạo ra mô liên
kết của các tầng niêm mạc và dưới niêm mạc. Mô bạch huyết của ống tiêu hoá
xuất hiện vào tháng thứ năm của thai kỳ.
Sự tạo mô của tầng cơ ống tiêu hoá xảy ra sớm, từ tháng thứ hai và kết
thúc vào tháng thứ năm của thai kỳ. Những co bóp của tầng cơ ống tiêu hoá
theo kiểu nhu động xảy ra vào tháng thứ tư. Những tuyến nằm trong ống tiêu
hoá xuất hiện vào khoảng tháng thứ tư và tháng thứ năm.
1.2. Sinh lý đại tràng [10]
Chức năng chính của đại tràng là tiêu hoá và hấp thụ thêm một lượng
nhỏ các chất dinh dưỡng, biến phần còn lại thành phân và thải phân. Chất
được hấp thu mạnh nhất là nước và nơi hấp thu mạnh nhất là manh tràng và
đại tràng lên. Lượng nước hấp thu không phụ thuộc ào lượng nước đã có
trong cơ thể, do đó thụt tháo có thể gây ngộ độc nước cho trẻ, đặc biệt ở trẻ bị
phình đại tràng bẩm sinh. Đại tràng còn hấp thu Glucoza, Na+, axit Folic và
có thể cả một số axit amin. Ngoài ra đại tràng còn có khả năng hấp thu một số
thuốc như an thần, giảm đau, hạ nhiệt, kháng sinh cho nên có thể đưa thuốc
vào đường này.
9
Hoạt động cơ học của đại tràng:
• Phản nhu động: có tác dụng dồn ngược phân từ dưới lên, kéo dài thời
gian tiêu hoá và hấp thụ các chất trong đại tràng. Phản nhu động mạnh

hơn ở nửa trên của khung đại tràng, đặc biệt ở đại tràng xich-ma.
• Nhu động: Ngoài những sóng nhu động bình thường như ở ruột non,
đại tràng có tác dụng dồn các chất chứa đựng trong đại tràng đi từng
đoạn ngắn, mỗi ngày đại tràng có 1- 2 lần nhu động mạnh, lan đến khắp
cả đại tràng, có tác dụng dồn phân đến tận trực tràng.
• Động tác đại tiện: bình thường trực tràng không có phân. Khi phân bị
đẩy xuống trực tràng, làm thay đổi áp suất trong lòng trực tràng (áp lực
tăng), sẽ kích thích gây cảm giác mót đại tiện. Đồng thời gây phản xạ
không điều kiện làm cơ tròn trong hậu môn mở. Nếu lúc ấy đại tiện thì
vỏ não phát xung động thần kinh làm cơ thắt hậu môn cũng mở ra, nhu
động của trực tràng phối hợp với động tác rặn đẩy phân ra. Đó là động
tác đại tiện. Trong trường hợp chưa muốn đại tiện, một loạt những hiện
tượng: trực tràng giãn ra làm giảm áp suất trong lòng trực tràng, cơ thắt
vân co lại, các phản nhu động dồn phân ngược lại. Trực tràng không
còn chất chứa đựng, áp suất lòng trực tràng giảm, cảm giác mót đại tiện
mất đi cho đến khi một làn sóng nhu động sau lại dồn phân phân xuống
trực tràng và tất cả lại diễn lại từ đầu. Ở bệnh nhân đã cắt bỏ bóng trực
tràng, giai đoạn đầu do không còn túi chứa (bóng trực tràng) sẽ có hiện
tượng đi đại tiện nhiều lần trong ngày hoặc mất tự chủ hậu môn. Cần
phải hướng dẫn bệnh nhân luyện tập nhiều lần.
10
1.3. Cơ chế bệnh sinh phình đại tràng bẫm sinh
Nguyên nhân gây bệnh ngày nay được xác định là do các tế bào của
mào thần kinh phía trên đường tiêu hoá đã ngừng di chuyển xuống phía cuối
đường tiêu hoá.
Các tế bào hạch thần kinh của ruột xuất phát từ mào thần kinh của dây
thần kinh số X. Ở thời kỳ bào thai các nguyên bào thần kinh có nguồn gốc từ
mào thần kinh xuất hiện đầu tiên ở thực quản vào tuần thứ 5 và sau đó di
chuyển xuông ống hậu môn từ tuần lễ thứ 5 đến tuần thứ 12 [11, 49, 60, 68,
88]. Các tế bào của mào thần kinh trước hết hình thành các đám rối cơ ruột

ngay ở ngoài lớp cơ vòng. Lớp cơ dọc có nguồn gốc từ lớp trung mô được
hình thành khoảng tuần thứ 12 làm cho đám rối thần kinh cơ ruột bị kẹp giữa
hai lớp cơ vòng và cơ dọc (đám rối Auerbach). Khi quá trình di chuyển từ
phía đầu xuống phía đuôi kết thúc, đám rối Meisner bắt đầu được hình thành
từ các nguyên bào thần kinh di chuyển từ đám rối cơ ruột qua lớp cơ vòng vào
lớp dưới niêm mạc và niêm mạc. Quá trình này diễn ra từ tuần thứ 12 đến
tuần thứ 16.
Trong quá trình hình thành và phát triển ở thời kỳ bào thai tạo nên ba
đám rối thần kinh khác biệt nhau trong thành ruột:
• Đám rối Auerbach (đám rối cơ ruột) nằm giữa lớp cơ vòng và cơ dọc;
• Đám rối Healen (đám rối sâu dưới niêm mạc) nằm dưới niêm mạc phía
trong của lớp cơ vòng;
• Đám rối Meisner (đám rối nông dưới niêm mạc) nằm ngay dưới lớp cơ
niêm.
11
Hình 1.3. Đám rối Meissner bình thường.
Hình 1.4. Đám rối Auerbach bình thường.
Chính sự ngừng lại bất thường của các tế bào mào thần kinh trên đường
di chuyển từ thực quản xuống ống hậu môn dẫn đến sự vắng mặt các tế bào
hạch thần kinh trong đám rối Auerbach và Meisner ở đoạn cuối đường tiêu
hoá và gây ra bệnh phình đại tràng bẩm sinh. Hiện tượng ngừng lại bất
thường xảy ra càng sớm thì đoạn ruột không có hạch xảy ra càng dài [11, 14,
22, 58, 60, 67, 77, 88].
12
Tế bào hạch trong thành đại tràng bình
thường
Không có tế bào hạch trong đàm rối thần
kinh Auerbach (Bệnh PĐTBS)
Hình 1.5. Không có tế bào hạch trong đám rối Auerbach
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để tìm hiểu tại sao các nguyên bào

thần kinh đó ngừng di chuyển bất thường về phía cuối đường tiêu hoá. Một số
nghiên cứu đã cho thấy hiện tượng bệnh lý này có thể là do những thay đổi
trong môi trường vi mô. Fujimoto và cộng sự nhận thấy quá trình sinh thần
kinh của ruột phụ thuộc vào chất cơ bản ngoài tế bào. Fibroncelin và acid
hyaluronic cung cấp đường di chuyển cho các tế bào xuất phát từ mào thần
kinh trong đường tiêu hoá đang phát triển, lamini và collagen týp IV làm tăng
trưởng và trưởng thành các sợi trục của các tế bào xuất phát từ mào thần kinh
là Fibroncelin và acid hyaluronic [24].
Các chất cơ bản ngoài tế bào bị hư biến trong giai đoạn sớm của thời kỳ
bào thai có thể làm cho quá trình di chuyển của các nguyên bào thần kinh bị
ngừng trệ gây nên bệnh PĐTBS hoặc làm cho các hạch thần kinh ruột phát
triển bất thường gây nên loạn sản thần kinh ruột [59].
13
INCLUDEPICTURE
"-
books.com/eLibrary/Medicine/Digestive/I
mages/nervecells1.gif" \*
MERGEFORMATINET

Tế bào thần kinh phát triển bình thường
INCLUDEPICTURE
"-
books.com/eLibrary/Medicine/Digestive/I
mages/nervecells2.gif" \*
MERGEFORMATINET

Tế bào thần kinh phát triển bất thường
(không có tế bào hạch thần kinh)
Hình 1.6. Sự phát triển tế bào thần kinh
Một số nghiên cứu khác cho thấy PĐTBS có liên quan đến gene. tỷ lệ

các trường hợp bị bệnh có tính cách gia đình từ 3.6 - 7.8%. Tỷ lệ này lên đến
21% trong thể vô hạch toàn bộ đại tràng và 50% trong thể vô hạch toàn bộ
đường tiêu hoá [7, 41]. Các nghiên cứu gần đây đã khu trú được các bất
thường của gene nằm trên nhiễm sắc thể số 10 (q11.21 q21.2) và nhiễm sắc
thể số 13 (13q22) [13, 19, 35, 43, 45, 51, 57, 68].
14
Hình 1.7. Bản đồ Gene của bệnh PĐTBS
Không có tế bào hạch thần kinh làm cho nhu động của đường tiêu hoá
bị rối loạn. Bình thường nhu động của đại tràng bao gồm một động tác co thắt
xảy ra sau một động tác giãn. Hoạt động của cơ thành ruột được điều hoà bởi
hệ thống thần kinh nội tạng của ruột bao gồm các sợi kích thích tiết
axetylcholin và các sợi ức chế tiết adrenalin. Trong bệnh PĐTBS do không có
hệ thống thần kinh cơ ruột chức năng ở đoạn ruột bị bệnh, vì vậy đoạn ruột bị
co thắt thường xuyên và không còn nhu động [6, 10].
Do không có nhu động ở đoạn ruột cuối nên phân bị ứ đọng lại ở phía
trên và lâu ngày làm cho ruột bị giãn dần. Lớp cơ của đoạn ruột phía trên tăng
cường co bóp để cố gắng đẩy các chất bị ứ đọng qua đoạn ruột bị co thắt ở
phía dưới vì vậy trở nên phì đại. Phân bị tích tụ ở phía trên lâu ngày làm cho
trẻ bị “ngộ độc phân”, suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất và có thể có
các biến chứng như viêm ruột, tắc ruột, vỡ đại tràng gây viêm phúc mạc.
1.4. Đặc điểm lâm sàng và X quang
1.4.1. Lâm sàng
Phần lớn là trẻ trai, ngay sau đẻ thường có hội chứng tắc ruột sơ sinh
(bụng chướng, nôn, không ra phân su đen bình thường); Thăm trực tràng hoặc
đặt ống thông trực tràng sẽ thấy ra nhiều phân su đen và hơi, các triệu chứng
15
lâm sàng sẽ giảm, trẻ bú được, bụng đỡ chướng; Các triệu chứng lại tái diễn
nếu không được đặt sonde hậu môn. Trong thời kỳ này, chụp khung đại tràng
sẽ thấy đại tràng xích ma giãn to và dài, có một dấu hiệu gián tiếp: Baryt thụt
và trẻ không rặn ra ngay được và baryt trong đại tràng xích ma đọng lại lâu,

có khi năm- ba ngày sau chụp bụng vẫn còn đọng lại nhiều.
Bụng trẻ luôn luôn chướng to, có hình quai ruột giãn to nổi hằn lên.
Sóng nhu động của quai ruột to này thường từ hố chậu trái lên tới dưới sườn
phải rồi trở đến vùng trên xương mu rồi hết. Trẻ không thể tự đại tiện được,
chỉ cố thụt tháo mới giải quyết được. Đôi khi trẻ bị tắc ruột hoàn toàn do khối
phân nút đại tràng xích ma và trực tràng lại.
Thường trẻ không tự đại tiện được, nếu có thường là phân dẹt, nhỏ như
cọng rơm, rất thối đó là do co bóp của ruột, áp lực thành bụng, phân bị tháo
qua ống trực tràng không có nhu động.
Thể trạng chung của trẻ bị ảnh hưởng nhiều hay ít tuỳ theo thụt tháo có
tốt không. Nếu thụt tháo không tốt, trẻ thường xanh xao gầy yếu, suy dinh
dưỡng, sức đề kháng kém vì ngộ độc phân, ruột chướng hơi, hấp thu kém [13,
18, 34, 37, 68, 88].
1.4.2. X quang
Thụt baryt chụp đại tràng xích ma và trực tràng thẳng, nghiêng; chụp lấy
cả ống hậu môn. Hình ảnh điển hình là trực tràng kích thước bình thường, từ
phần nối trực tràng- đại tràng xích ma trở lên ruột bắt đầu giãn, giãn to nhất là
đoạn giữa đại tràng xích ma. Đại tràng xích ma to, dài, đi từ hố chậu trái lên tới
dưới sườn trái, rồi xuống trở lại hố chậu phải [18, 21, 26, 27, 34, 37, 69, 76].
Sau khi thụt baryt xong, phải tháo hết ngay nếu không trẻ sẽ bị ngộ độc
baryt .
16
Hình ảnh Xquang có Baryt Hình ảnh Xquang Không có Baryt
Hình 1.12. Hình ảnh Xquang bệnh PĐTBS.
17
1.5. Hình ảnh giải phẫu bệnh
1.5.1. Đại thể
Hình ảnh điển hình của bệnh PĐTBS là đoạn đại tràng phía cuối không có
tế bào hạch thần kinh có đường kính nhỏ hẹp, đoạn đại tràng phía trên giãn to,
thành dày và giữa hai đoạn này là một vùng chuyển tiếp kiểu hình chóp [1, 77].

Đoạn ruột ở phía trên đoạn vô hạch tăng cả về kích thước và chiều dài,
thành ruột dày do cơ phì đại và phù nề. Mức độ giãn của ruột và phì đại cơ
phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân đến khám. Ở sơ sinh, ruột giãn ít, thành
ruột dày vừa, nhưng ở trẻ lớn, đại tràng thường giãn to có khi đường kính đến
20cm. Đồng thời với cơ phì đại và phù nề chèn ép gây thoái hoá các đám rối
hạch thần kinh ở thành ruột, thành ruột rất dày hầu như không còn nhu động.
Trong nhiều trường hợp phân tích tụ thành khối rắn trong lòng đại tràng bị giãn
như những khối u. Niêm mạc đại tràng có thể bị loét hoặc có các ổ áp xe nhỏ.
Đoạn ruột phía dưới, nơi không có tế bào thần kinh có đường kính nhỏ
hơn bình thường và không còn nhu động [5, 77].
Đoạn chuyển tiếp thể hiện rõ hơn ở trẻ lớn nhưng ở trẻ sơ sinh có thể
không rõ ràng nên khó phân biệt được đoạn ruột có tế bào thần kinh và đoạn
vô hạch (trong phẫu thuật cần phải sinh thiết tức thì).
Đoạn phình Đoạn teo Đoạn chuyển tiếp
hình chóp ngược
Hình1.8a. Hình ảnh đại thể của PĐTBS: Mặt ngoài [41, 77].
18
Đoạn phình Đoạn phễu Đoạn teo
Hình1.8b. Hình ảnh đại thể của PĐTBS: Mặt trong [41, 77].
1.5.2. Vi thể
Thương tổn mô học đặc trưng của bệnh PĐTBS là không có tế bào
hạch trong tùng thần kinh Auerbach và Meisner. Tùng thần kinh cơ ruột ở
đây chỉ có các sợi thần kinh không có bao myelin, các thân thần kinh này
thường phì đại. [16, 21, 27,28, 29, 41, 47, 53, 59, 67, 77, 88].
 Niêm mạc:
- Tăng số lượng các tế bào niêm mạc nội tiết.
- Thấy số lượng các sợi thần kinh có kích thước lớn tăng lên trong lớp cơ
niêm và trong lớp cân riêng của niêm mạc (lamina prioria) khi nhuộm
Acetylcholinesterase.
- Quá sản các nang bạch huyết, biểu hiện của viêm đại tràng thứ phát.

 Dưới niêm mạc:
- Không có tế bào hạch thần kinh trong tùng thần kinh Meissner.
19
- Có sự bất thường các mạch máu dưới niêm mạc: tăng số lượng các sợi
collagen của các động mạch và sợi cơ trơn của thành tĩnh mạch (nhuộm
Van Gieson, Actin) [82].
 Lớp cơ:
- Không có tế bào hạch thần kinh trong tùng thần kinh Auerbach.
- Phì đại, sắp xếp vô tổ chức các sợi thần kinh không myelin tiết
Adrenalin và không tiết Adrenalin.
- Thường có sự phân bố các sợi thần kinh trong lớp cơ của thành ruột
không bình thường: các tế bào kẽ Cajal (Interstitial cells of Cajal:
ICCs) giảm số lượng [70, 81, 83, 85]
• Tế bào kẽ Cajal đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh
nhu động đường tiêu hóa- (Sự phát triển bất thường tế bào kẽ của
Cajal có thể làm gián đoạn hoạt động thần kinh và điều hòa nhu
động của ruột, dẫn đến nhu động bị gián đoạn).
• Tế bào kẽ Cajal là một mạng lưới các tế bào kẽ ở các bờ bên ngoài
của lớp dưới niêm mạc, trong các lớp cơ vòng, cơ dọc, và xung
quanh các đám rối thần kinh ruột.
- Loạn sản xơ-cơ trong các động mạch ở khu vực chuyển tiếp giữa vùng
vô hạch và đoạn phình [77].
Đoạn ruột không có tế bào hạch thần kinh thường khu trú ở trực tràng
và đại tràng sigma nhưng có thể lan rộng lên phía trên, có những trường hợp
đoạn vô hạch chiếm hết đại tràng, một phần ruột non hoặc thậm chí lên hết
môn vị.
20
Thống kê của một số tác giả cho thấy vị trí của đoạn ruột vô hạch như
sau [11, 17, 34, 67, 69]:
- Vô hạch đoạn đại tràng sigma và trực tràng khoảng 80%

- Vô hạch lan đến một phần đại tràng, toàn bộ đại tràng ngang và một
phần ruột non khoảng 20%
- Vô hạch toàn bộ đường tiêu hoá từ trực tràng đến tá tràng: rất hiếm
gặp.
Đoạn không có tế bào hạch thần kinh có thể lan đến vùng chóp của
đoạn giãn, đoạn chuyển tiếp có rất ít tế bào thần kinh. Mặc dù đã có những
trường hợp vô hạch một phần trực tràng nằm xen kẽ giữa hai đoạn ruột phía
trên và phía dưới đều có tế bào thần kinh đã được thông báo, nhưng đa số tác
giả không thấy có hiện tượng này. Sieber cho rằng trong bệnh PĐTBS phân
bố tế bào thần kinh tuân theo quy định “tất cả hoặc không” tức là tế bào thần
kinh hoặc là vắng mặt hoặc là có mặt toàn bộ đoạn cuối đường tiêu hoá. Điều
này có nghĩa là không có các vùng đệm (không có đoạn ruột vô hạch nằm
giữa hai đoạn lành và ngược lại). Vì vây, khi sinh thiết trực tràng thấy có các
tế bào hạch thần kinh thì có thể loại trừ được bệnh [6, 7, 8].
21

Hình1.9a. Lát cắt vi thể (x 4)
Hình1.9b. Tế bào hạch tk bình thường trong đám rối Auerbach (x 20)

Hình1.9c. Tế bào hạch tk bình thường trong đám rối Auerbach (x 40)
22
Hình1.10a. Không có tế bào hạch tk trong đám rối Auerbach .
Hình1.10b. Không có tế bào hạch thần kinh trong đám rối Auerbach kèm
quá sản tế bào cơ trơn.
23
Hình1.10c. Tế bào hạch tk không bình thường (teo).
Hình1.10d. Thiểu sản tế bào hạch tk trong bệnh PĐTBS.
Ở đại tràng bình thường khi nhuộm Acetylcholinesterase cho thấy hạch
thần kinh ở cả trong lớp cơ vòng và cơ dọc. Trong đoạn ruột không có tế bào
hạch thần kinh khi nhuộm như vậy thấy số lượng các sợi thần kinh có kích

thước lớn tăng lên trong lớp cơ niêm và trong lớp cân riêng của niêm mạc
(lamina prioria).
24
Nhiều nghiên cứu mô học cho thấy men Acetylcholinesterase tăng lên
trong đoạn đại tràng vô hạch, tăng cao nhất ở đoạn cuối và dường như ít khi
tăng ở gần vùng có tế bào hạch thần kinh. Đây là cơ sở cho chẩn đoán bệnh
bằng phương pháp Sinh hoá- mô học [11,15, 25, 29, 30, 44, 48, 50, 59, 61, 64,
88].
Hình1.11a. Nhuộm Acetylcholinesterasa ở thành ruột bình thường thấy
trong lớp cơ niêm các sợi tk mỏng, thưa và không có trong lớp niêm mạc và
quanh ống tuyến.
Hình1.11b. Nhuộm Acetylcholinesterase ở bệnh PĐTBS các sợi này dày,
không đều nằm cả trong lớp cơ niêm, lớp niêm mạc và quanh tuyến.
25