Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người việt trưởng thành tt

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và
xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn
thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao
động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di
chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông. Bên
cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây
nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích tụ
mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt.
Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và
đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên
môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều
thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn
chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước
bọt mang tai... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng và kiến thức của
phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ
thống cân cơ nông ở mặt.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ
nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như
tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương
nông...nhưng vẫn còn chưa thống nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn
chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và hệ thống cân cơ nông chỉ
mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông
của mặt.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu
đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên
quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai

2
mục tiêu chính: (1) Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông
vùng mặt; (2) Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh
dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những đóng góp mới của luận án:
1. SMAS tồn tại ở mỗi bên nửa mặt và được chia thành 3 tầng
trên, giữa và dưới, giống như hình số 3 với khuyết trên là cơ vòng
mắt và khuyết dưới là cơ vòng miệng. Các kích thước của SMAS sẽ
thay đổi bởi kích thước các cơ nông như cơ trán, vòng mắt và vòng
miệng. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có sự hiện diện của các cấu
trúc như: sự dày lên vách thái dương trên, dây chằng góc mắt ngoài,
dây chằng gò má, dây chằng cơ cắn và dây chằng hàm dưới, chính
các cấu trúc này sẽ cố định neo giữ SMAS.
2. Chúng tôi ghi nhận sự hiện diện các nhánh thần kinh mặt đi
qua và vùi vào trong các dây chằng như nhánh trán chạy dưới vách
thái dương, nhánh ổ mắt đi vào dây chằng góc mắt ngoài, các nhánh
má đi vào dây chằng gò má, cơ cắn và nhánh bờ hàm dưới đi vào dây
chằng hàm dưới trên hầu hết các mẫu nghiên cứu. Đây được xem như
là cơ chế bảo vệ các nhánh thần kinh, do đó phẫu thuật viên cần lưu ý
khi tiến hành thực hiện các bước phẫu thuật liên quan đến SMAS.
Bố cục của luận án:
Nội dung luận án trình bày 125 trang, gồm 4 chương chính;
Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan 36 trang (2 bảng, 26
hình); Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang (6
bảng, 24 hình); Chương 3 - Kết quả 36 trang (19 bảng, 47 hình);
Chương 4 – Bàn luận 26 trang (6 bảng, 12 hình); Kết luận 2 trang;
Kiến nghị 1 trang. Tham khảo 120 tài liệu (12 tài liệu tiếng Việt, 108
tài liệu tiếng Anh).

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt
1.1.3.1. Lớp da
Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng, lớp da
mỏng nhất ở vùng mí mắt, dày nhất ở trán và đỉnh mũi [26].
1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da
Lớp dưới da liên kết với lớp da theo mô hình cây của mô sợi
và dây chằng. Ở trên bề mặt có nhiều các sợi mô liên kết, nhưng càng
xuống các lớp phía dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn
hơn, vì vậy sẽ tăng về kích thước nhưng giảm về số lượng và có ít mô
mỡ hơn. Do đó việc bóc tách lớp dưới da với các lớp sâu sẽ dễ dàng
[16], [30], [31].
1.1.3.3. Lớp cân cơ nông
Lớp SMAS được mô tả lần đầu 1976, lớp cơ nông mỏng này
chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là
lớp cân chiếm ưu thế. Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra
khỏi lớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư. Vì vậy,
lớp da đầu được xem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là


4
một đơn vị thống nhất về chức năng và về giải phẫu, trong đó SMAS
là lớp sâu nhất của đơn vị hợp nhất này. Ở giữa mặt và 1/3 vùng dưới
của mặt, cấu trúc hỗn hợp này vẫn còn tuy không còn rõ ràng [6],

[41]. Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên
lớp nông che phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng
mắt ở 1/3 giữa, cơ bám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên
quan đến cử động của hàm cũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở
1/3 vùng dưới mặt [43], [44].
1.1.3.4. Các khoang vùng mặt
Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư này sẽ trở nên đơn
giản theo các nguyên lý sau [7]: nằm phủ lên xương, lớp này vốn là
thành phần của các “khoang” ảo và các vùng không di động; các
khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng
biệt và được cố định ở mức tối thiểu; các dây chằng bố trí bên trong
và làm chắc thêm đường ranh giới giữa các khoang, là vị trí giúp
phân biệt từng vùng chức năng khác nhau; các cơ nằm bên trong lớp
cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các đường ranh giới. Mặt
khác các cơ bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ ba, đây là
vùng di động nhất; luôn có một đường liên tục, vốn là phần nối tiếp
của các dây chằng, chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương.
1.1.3.5. Lớp mạc sâu
Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di
động phủ lên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của
lớp cơ sâu và các dây chằng vùng mặt.
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi
dính, vách ở vùng mặt.
1.2.1. Mảng McGregor


5
Thuật ngữ “mảng McGregor” hay dây chằng gò má và dây
chằng da - gò má trong quá khứ là những từ đồng nghĩa. Năm 1959,
“mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết dải xơ

giữa bờ trước của mạc tuyến mang tai và lớp da vùng má” [47]. Khi
tìm thấy mảng McGregor sẽ thấy có 3 cấu trúc quan trọng đi qua mạc
cơ cắn tuyến mang tai là động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai
và nhánh gò má của thần kinh mặt [49].
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn
Tác giả Özdemir R. và cs cho rằng các sợi liên kết có thể xuất
phát từ bờ trước cơ cắn, 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở
phần giữa của cơ. Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ
cắn có lẽ sẽ liên quan tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa
mạc cơ cắn và kích thước mạc tuyến mang tai khi phủ trên tuyến
mang tai [7], [15], [19].
1.2.4. Dây chằng gò má
Furnas D.W. mô tả các dây chằng da gò má là những sợi chắc,
xuất phát từ bờ dưới cung gò má và lan rộng ra về phía trước tới chỗ
nối của cung và thân xương gò má [3]. Những dây chằng này có thể
có dạng vách và có thể có dạng hình trụ [6].
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt
Muzaffar A.R. và cs nhận thấy cấu trúc dạng vách của dây
chằng, có nguyên ủy từ màng xương của phía ngoài bờ dưới ổ mắt sát
với vách ổ mắt đến bám tận ở mặt sâu cơ vòng mắt và giới hạn không
rõ ràng [57].
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương
Knize D.M. ghi nhận và mô tả một vùng có liên kết dính rộng
6mm nằm phía trong đường thái dương trên tại vị trí cân trên sọ và
màng xương được cố định vào xương; nhận thấy có một dây chằng


6
rất vững chắc được đặt tên là dây chằng ổ mắt [9], [59]. Moss C.J. và
cs đã nghiên cứu và phân loại các liên kết dạng dây chằng của vùng

thái dương thành các dạng như: vách, các liên kết dạng dây chằng và
các vùng dày lên xung quanh bờ ổ mắt được gọi là chỗ dày lên của
vách quanh ổ mắt [10].
1.2.7. Dây chằng hàm dưới
Dây chằng hàm dưới có nguyên ủy ở 1/3 trước của thân xương
hàm dưới và có các sợi xuyên qua phần dưới của cơ hạ góc miệng
đến bám trực tiếp vào lớp da. Furnas D.W. nhận thấy các sợi gồm 2
lớp đi song song, cách nhau 2 - 3mm và cách bờ dưới thân xương
hàm dưới khoảng 1cm [3].
1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp
vùng mặt
1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu nhánh dây thần kinh mặt
Theo phân loại của Davis R.A. và cs [80] có 6 dạng phân
nhánh: dạng I không có thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và
nhánh cổ – mặt; dạng II chỉ có thông nối giữa các nhánh thái dương –
mặt; dạng III chỉ có một nhánh thông nối giữa nhánh thái dương –
mặt và nhánh cổ – mặt; dạng IV kết hợp kiểu II và III. Còn gọi là
kiểu “nhiều vòng” do có nhiều thông nối ở nhiều nhánh khác nhau;
dạng V có hai nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và
nhánh cổ – mặt; dạng VI thông nối phức tạp giữa hai nhánh lớn,
nhánh má nhận nhiều nhánh nối từ nhánh cổ – mặt và nhánh hàm
dưới.


7

Hình 1.24. Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo
Davis R.A. và cs
* Nguồn: theo Myint K. (1992)[67]
1.4.2.1. Nhánh thái dương

Là nhánh trên nhất của nhánh thái dương - mặt, đi ngang qua bờ
trên cung gò má tại điểm đường chân tóc vùng thái dương đi xuống cắt
qua cung gò má. Nhánh thái dương của thần kinh mặt bắt đầu phía trên
bình tai khoảng 2cm và đi ngang qua cung gò má. Ở dưới cung gò má,
nhánh thái dương chạy dưới lớp mạc của mặt. Trên cung gò má, nhánh
thái dương cho 3 nhánh: nhánh tai, trán và ổ mắt [70].
1.4.2.2. Nhánh bờ hàm dưới
Nhánh bờ hàm dưới ở phía sau động mạch mặt, có 20% trường
hợp nhánh này đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới nhưng không
bao giờ thấp hơn bờ dưới 1cm. Nhánh này thường ít khi bị tổn
thương trong khi phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang
tai, phẫu thuật cắt góc hàm, phẫu thuật căng da mặt và các phẫu thuật
khác ở vùng dưới hàm [80], [85], [96].
1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và
dây thần kinh mặt trong nước
Ở Việt Nam, danh pháp các dây chằng, sợi dính, vách và lớp
cân cơ nông đều là những khái niệm còn khá mơ hồ và cũng chưa có
nhiều những nghiên cứu về chúng [37], [81], [83].


8
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành phẫu tích 30 nửa đầu người Việt trưởng
thành được xử lý bằng formol. Tiêu chuẩn nhận:
1. Thi thể người Việt trưởng thành trên 18 tuổi.
2. Còn nguyên vẹn, chưa thực hiện phẫu thuật vùng đầu mặt cổ.
3. Không biến dạng, không có u bướu trên vùng đầu mặt.
4. Không có bất thường về giải phẫu vùng đầu mặt cổ.

Phẫu tích đại thể các lớp vùng đầu mặt, dây chằng và dây thần
kinh mặt. Lấy 20 mẫu mô có kích thước khoảng 1cm2 và đem khảo sát
vi thể. Vị trí lấy mẫu sẽ phù hợp, tương ứng với hình ảnh đại thể của vị
trí các nhánh thần kinh mặt có liên quan với lớp cân cân cơ nông.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và
dây thần kinh mặt
Phẫu tích các nhánh dây VII với các dây chằng vùng mặt, khảo
sát đo đạc kích thước SMAS.
2.3.1.2 Các chỉ số cần thu thập trên giải phẫu đại thể
+ Chỉ số định tính
- Mô tả vị trí bám dây chằng góc mắt ngoài, dây chằng gò má,
các dây chằng cơ cắn, dây chằng hàm dưới.
- Nhận định vị trí các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây
chằng vùng mặt từ đó chọn vị trí khảo sát mô học.
+ Các chỉ số định lượng
- Đo chiều dày lớp da, mô dưới da vùng mặt: mi mắt, tuyến
mang tai, thái dương, giữa trán, đỉnh mũi, cằm.
- Đo các kích thước SMAS.


9
2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt
Chúng tôi lấy 20 mẫu khảo sát mô học, lấy mẫu mô kích thước
1cm2, cắt từng lát kích thước 3-4 micromet, nhuộm bằng phương
pháp H-E, H-SG.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa
các vùng

3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt
3.1.3.2. Lớp cân cơ nông vùng mặt
* Hình dạng lớp cân cơ nông vùng mặt
Có 2 dạng chính, nếu diện tích cơ vòng mắt và vòng miệng lớn
thì diện tích SMAS tầng giữa nhỏ lại và 2 khuyết trên và dưới sâu
hơn (khi đó điểm P và I không trùng nhau) (xem hình 3.5.).

Hình 3.5. Dạng 1 lớp cân cơ nông vùng mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1162013
- Diện tích cơ vòng mắt và vòng miệng nhỏ hơn thì diện tích
SMAS tầng giữa sẽ lớn và cao hơn và 2 khuyết trên và dưới nông
hơn (khi đó điểm P và I trùng nhau) (xem hình 3.6.).


10

Hình 3.6. Dạng 2 lớp cân cơ nông vùng mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản L. mã số 862011
* Các kích thước lớp cân cơ nông
Bảng 3.7. Các kích thước lớp cân cơ nông vùng mặt
Các kích thước

Bên phải

Bên trái

Giá

(mm)

(n=15)

(n=15)

trị p

JD

84,60  11,59

79,27  9,93

0,050

IJ

45,07  11,798

38,3  10,35

0,008

ID

67,63  8,199

63,90  9,05

0,093

HI

62,17  8,20

59,60  5,33

0,261

HG

107,93  13,60

103,80  11,69

0,140

HE

79,90  10,75

83,03  9,84

0,298

IO

74,70  9,37

77,03  9,04

0,272

FO

44,00  13,06

43,47  10,76

0,878

FE

61,67  14,11

63,87  13,63

0,656

AB

76,27  21,06

83,27  21,16

0,166

CO

23,8  9,17

21,3  5,69

0,368

CE

30,33  7,28

30,67  7,92

0,900

Tầng mặt trên

Tầng mặt giữa

Tầng mặt dưới

- Nhận xét: Chiều ngang SMAS: tầng mặt trên (IJ) 40 - 45mm;
tầng mặt giữa (HG) 100 - 110mm; tầng mặt dưới (FE) 60 - 65mm.


11
Chiều cao SMAS: tầng mặt trên (ID) 60 - 70mm; tầng mặt giữa (IO)
75 - 80mm; tầng mặt dưới (CO) 20 - 25mm. Chiều dài 2 đường phân
chia các tầng của SMAS (chính là chiều ngang của SMAS tầng trên và
tầng dưới). Chiều dài từ bình tai đến góc mắt ngoài (HI) khoảng 60mm
nhỏ hơn chiều dài từ bình tai đến khoé miệng (HE) 70 - 80mm.
3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông
3.1.4.1. Các dây chằng, mô sợi dính vùng mặt

* Dây chằng góc mắt ngoài
Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, có các mô liên
kết kết nối SMAS với lớp thứ 5 từ góc mắt ngoài.

Hình 3.8. Dây chằng góc mắt ngoài và gò má
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 952012
* Dây chằng gò má
Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, từ trước bình tai
dọc theo bờ trên cung gò má có các mô sợi liên kết kết dính với tổ
chức dưới da.

Hình 3.11. Dây chằng gò má (mảng McGregor)
* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1162013


12
* Dây chằng cơ cắn
Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, có các mô sợi
liên kết chạy dọc theo bờ trước của cơ cắn đến bám vào tổ chức dưới
da đi cùng với các nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt.

Hình 3.12. Các dây chằng cơ cắn
* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1092013
* Dây chằng hàm dưới
Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, có các mô liên
kết bám từ bờ trước cơ cắn đến thân xương hàm dưới kết dính với lớp
mô dưới da, có liên quan với nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt.

Hình 3.13. Dây chằng hàm dưới
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 952012

3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh
dây thần kinh mặt


13
3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông
vùng mặt với các nhánh thần kinh mặt
3.2.2.1 Khảo sát đường đi nhánh trán qua các vị trí
* Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài
Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh trán thần
kinh mặt và cơ vòng mắt (ô vuông hình 3.32.).

Hình 3.32. Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 972012

Hình 3.33. Nhánh trán thấp đi vào dây chằng góc mắt ngoài
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1072013 bên phải
- Nhận thấy nhánh thần kinh trán đi trong dây chằng góc mắt
ngoài và có liên quan với mạch máu.
* Nhánh trán đi vào cơ trán
Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh trán thần
kinh mặt và cơ trán (ô vuông hình 3.34.).


14

Hình 3.34. Nhánh trán đi vào cơ trán
* Nguồn: mẫu tiêu bản N. mã số 1192013

Hình 3.35. Nhánh trán đi vào cơ trán

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1182013 bên phải
- Nhánh thần kinh trán đi cùng mạch máu giữa các bó cơ trán.
3.2.2.2. Nhánh thái dương
* Nhánh thái dương trong hố thái dương
Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh thái
dương thần kinh mặt (ô vuông hình 3.36.).

Hình 3.36. Nhánh thái dương trong hố thái dương
* Nguồn: mẫu tiêu bản N. mã số 1192013


15
- Nhận thấy nhánh thần kinh thái dương đi giữa các lớp cơ.
3.2.2.3. Nhánh má
* Bộ ba McGregor nhánh má, ống tuyến nước bọt ĐM ngang mặt
Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, cơ cắn, nhánh
má, ống tuyến nước bọt mang tai (ô vuông hình 3.40.).

Hình 3.40. Bộ ba McGregor
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 972012

Hình 3.41. Bộ ba McGregor
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1072013 bên phải
- Nhận thấy sự hiện diện của cấu trúc động mạch, thần kinh và
ống tuyến nước bọt mang tai.
* Nhánh má chui qua dây chằng cơ cắn
Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, dây chằng,
nhánh má thần kinh mặt và dưới cơ cắn 2mm (ô vuông hình 3.42.).

16

Hình 3.42. Nhánh má đi qua dây chằng cơ cắn
* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1162013

Hình 3.43. Nhánh má chui qua dây chằng cơ cắn
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1292014 bên phải
- Nhận thấy có nhánh thần kinh má, xung quanh là cơ cắn và dây
chằng cơ cắn.
3.2.2.4. Nhánh bờ hàm dưới
* Nhánh bờ hàm dưới đi với động mạch mặt
Vị trí khảo sát vi thể gồm lấy nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt,
dây chằng, động mạch, không có lớp cân cơ nông (ô vuông hình 3.46.).

Hình 3.46. Nhánh bờ hàm dưới với động mạch mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản N. mã số 1192013


17

Hình 3.47. Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1072013 bên trái
- Nhận thấy góc trên trái tiêu bản là cấu trúc động mạch mặt,
phía dưới trái là nhánh thần kinh hàm dưới.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt
4.1.1.3. Lớp cân cơ nông
* Hình dạng lớp cân cơ nông vùng mặt
Chúng tôi nhận thấy: Cơ vòng mắt và miệng lớn thì diện tích

SMAS tầng giữa nhỏ lại và 2 khuyết trên và dưới sâu hơn (khi đó
điểm P và I không trùng nhau). Ngược lại cơ vòng mắt và miệng nhỏ
hơn thì diện tích SMAS tầng giữa sẽ lớn hơn, cao hơn và 2 khuyết
trên và dưới nông hơn (khi đó điểm P và I trùng nhau).
Chiều rộng SMAS ở tầng giữa rộng nhất, tầng trên là hẹp nhất
- chiếm 2/5 tầng giữa, tiếp theo là tầng dưới (bằng 3/5 tầng giữa).
Chiều cao SMAS tầng trên và giữa gần bằng nhau (tầng giữa nhỉnh
hơn 1 chút), trái lại tầng dưới ngắn hơn bằng 1/3 chiều cao 2 tầng
trên. Ngoài ra, chiều dài 2 đường phân chia các tầng SMAS từ bình
tai đến khoé mắt ngoài (60mm) nhỏ hơn chiều dài từ bình tai đến
khoé miệng (70 - 80mm). Kết quả trên cho thấy các chỉ số của lớp
cân cơ nông vùng mặt đặc trưng cho mỗi chủng tộc. Trước đây, vị trí
rạch SMAS là ở phần sau của PAF, từ đó SMAS được nâng lên khỏi


18
PAF, nhưng kỹ thuật thường rất khó vì phải tách hai lớp PAF. Hiện
nay đường rạch sẽ đi dọc SMAS ra xa rãnh trước tai khoảng 25 30mm tới vị trí vượt xa mạc PAF (SMAS cố định). Đường rạch có
thể được đặt giữa SMAS di động, nơi tạo thành trần của khoang tiền
cơ cắn, vì vậy sẽ dễ nâng SMAS tại nơi nó phủ lên khoang. Điều này
cho phép phẫu thuật viên thực hiện phẫu tích nhanh, chắc chắn hơn
và an toàn hơn vì các nhánh thần kinh mặt sẽ ở ngoài khoang.
Chúng tôi nhận thấy có hai yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả
của phẫu thuật: Yếu tố đầu tiên chính là đường rạch da, có liên quan
tới vị trí của nhánh trên thần kinh hàm dưới. Đường rạch SMAS phía
trước đặt tại vị trí phủ lên trên khoang sẽ ở ngoài nhánh bờ hàm dưới
nằm trong mạc PAF. Điều này đã được chúng tôi chứng minh bằng
hình ảnh khảo sát mô học liên quan nhánh bờ hàm dưới với các lớp
vùng mặt. Yếu tố thứ hai là sự di động của bờ dưới của khoang tiền
cơ cắn. Khi sử dụng đường rạch truyền thống SMAS phía sau, đường

này được kéo dài xuống phía dưới và sau góc hàm tại vị trí SMAS và
cơ bám da cổ bám dính vào mạc ức - chũm. Trong khi đó, nếu sử
dụng đường rạch SMAS phía trước, đường rạch có thể được kết thúc
15mm phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới và nằm ở phía trên
so với vị trí của nhánh trên thần kinh hàm dưới. Ngoài ra, khả năng di
động của cơ bám da cổ cùng với sự di chuyển dễ dàng của nhánh
thần kinh hàm dưới sẽ giảm thiểu khả năng co kéo thần kinh. Các
nhánh dưới của thần kinh hàm dưới và các nhánh cổ vẫn nằm phía
sau góc hàm sẽ di chuyển ra phía dưới thân xương hàm dưới và bên
ngoài khoang tiền cơ cắn khi chúng đi về phía trước ở mặt dưới của
cơ bám da cổ. Do đường rạch SMAS phía trước ngắn nên nhánh trên
thần kinh hàm dưới luôn luôn nằm ngoài phẫu trường.


19
4.1.1.4. Các dây chằng, sợi dầy và khoang vùng mặt
* Dây chằng gò má hay mảng McGregor
Chúng tôi luôn nhận thấy dây chằng gò má bám từ bề mặt
xương gò má dưới dây chằng góc mắt ngoài đến cực trên bề mặt cơ
cắn, giống như mô tả của Mendelson B.C. và cs [22]. Dây chằng này
sẽ tương ứng với một điểm cố định trung tâm và sẽ hoà vào với một
số khoang mỡ [104], [105]. Về cấu trúc, dây chằng này yếu hơn và
thường có thể bị đứt bằng ngón tay khi phẫu tích tù. Chúng tôi cũng
ghi nhận được sự hiện diện của 3 thành phần đi qua: Động mạch
ngang mặt, ống tuyến mang tai và nhánh gò má của thần kinh mặt.
Độ dày và chiều rộng của dây chằng thay đổi tuỳ theo cá thể, và nối
với dây chằng cơ cắn thành chữ L. Kết quả này cũng phù hợp với tác
giả Ozdemir R. và cs [15] cho thấy diện tích bề mặt dây chằng gò má
rộng hơn, việc cho thấy có tồn tại một sự đa dạng về kích thước của
cấu trúc này tuỳ thuộc vào sự khác biệt cá thể trên từng thi thể, nhưng

điều này cũng quan trọng để cân nhắc rằng làm thế nào để lấy các
điểm quy chiếu nhất quán hơn để có được các phép so sánh tương
quan hơn. Do dó chúng tôi không đo đạc các kích thước dây chằng
này mà dừng lại ở mức độ nhận định có hay không và vị trí ở đâu
trên vùng mặt.
* Dây chằng cơ cắn
Chúng tôi nhận thấy dọc theo cơ cắn có các thớ sợi dây chằng
nối từ SMAS đến cơ cắn, các dây chằng này khó phân biệt ranh giới
riêng biệt mà nằm trải dài dọc theo cơ cắn với độ dày thay đổi khác
nhau. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Furnas D.W. [3]. Dây
chằng gò má và dây chằng cơ cắn thường được mô tả với nhau, khác
với Stuzin J.M. và cs [7] đã mô tả dây chằng gò má và dây chằng cơ
cắn tạo thành hình chữ “T”, dây chằng gò má khá vững chắc vị trí
phía trong của cơ gò má bé. Chúng tôi nhận thấy hình ảnh của 2 dây


20
chẳng giống như Mendelson B.C. và cs đã mô tả với hình chữ “L”
ngược, trong đó chân chữ “L” chính là dây chằng gò má ở góc gập
của chữ “L”, phía ngoài cơ gò má lớn sau đó mở rộng về phía trong,
đi ngang qua nguyên uỷ các cơ bám da mặt. Nét dọc của chữ L được
tạo bởi dây chằng cơ cắn [106], [107].
* Dây chằng góc mắt ngoài
Chúng tôi nhận thấy có sự hiện diện dây chằng góc mắt ngoài
kết nối SMAS với lớp thứ 5 nằm ngay góc mắt ngoài, tại nơi đây
luôn có nhánh ổ mắt thần kinh mặt đi trong dây chằng góc mắt này.
Dây chằng này khác với chỗ dày lên ổ mắt ngoài, có tên là “gân góc
mắt ngoài nông” được nối gián tiếp với dây chằng nâng đỡ cơ vòng
mắt thông qua mạc sâu cơ vòng mắt (vách ổ mắt), sụn mi, tạo thành
một đơn vị giải phẫu duy nhất. Dây chằng này được ghi nhận có ở

góc trên ổ mắt như là một cấu trúc riêng biệt, tách biệt với vách ổ mắt
[6], [35], [108], [109].
* Dây chằng hàm dưới
Chúng tôi nhận thấy có sự hiện diện hình các sợi liên kết của
dây chằng hàm dưới đính SMAS dọc theo bờ trước cơ cắn và bám
tận vào bờ dưới thân xương hàm dưới và liên quan mật thiết với
nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt.
4.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
vùng mặt
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
vùng mặt
4.2.2.1. Nhánh trán với các lớp và dây chằng vùng mặt
* Khảo sát vi thể so sánh nhánh trán với các lớp vùng mặt
Nhánh trán thần kinh mặt luôn xuất phát từ nhu mô tuyến
mang tai với tên gọi là thân thần kinh trán gò má, được phủ bởi mạc
tuyến mang tai, sau đó bao tuyến chuyển tiếp về phía trên vào một


21
lớp sợi - mỡ, lớp này có thể dễ dàng phẫu tích ra khỏi SMAS. Thân
thần kinh này sau đó sẽ phân nhánh tận như nhánh gò má và nhánh
trán sau khi ra khỏi tuyến mang tai từ 1 - 2cm. Nhánh trán có nhiều
bó, đi theo hướng trên trong và thẳng hàng với các điểm mốc trên da.
Điều này được chứng minh bằng đánh giá mô học nguyên khối của
khối mô trên cung gò má. Phủ trên thần kinh trán là một lớp mạc khá
đồng nhất mà có thể dễ dàng xác định trên lâm sàng, và cũng đã được
khẳng định là một lớp tách biệt trên các đánh giá mô học.
Tại cung gò má, nhánh trán nằm gần màng xương và được phủ
bằng một lớp mạc tách biệt với SMAS. Khi nhánh này băng qua bên
trên cung gò má, màng xương được thay bằng lá nông mạc thái

dương sâu và mạc thái dương – đỉnh ở lớp nông cách 2cm phía trên
cung gò má, nơi dây thần kinh có vẻ như chuyển tiếp qua mạc thái dương đỉnh để đi cùng với nhánh trước của động mạch thái dương
nông [79]. Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi khẳng định có một
lớp mạc riêng biệt tách biệt thần kinh khỏi mạc thái dương sâu. Mạc
này trước đây chưa được đặt tên, hay dược gọi là “mạc vô danh” sẽ
được đổi tên thành “mạc tuyến mang tai - thái dương”. Tại cung gò
má, dây thần kinh nằm dưới lớp này và tựa vào màng xương của
cung gò má.
4.2.2.2. Nhánh ổ mắt và liên quan các lớp, dây chằng vùng mặt
Cấu trúc chính ở vùng này là cơ vòng mắt, các sợi thần kinh ổ
mắt đi vào cơ từ lớp sâu [80] và có sự thông nối với nhau [69] tạo
thành đám rối thần kinh quanh ổ mắt. Vì vậy, ít có nguy cơ tổn
thương nhánh ổ mắt của thần kinh mặt khi làm thủ thuật ở vùng này.
Nếu bóc tách đúng các nhánh thần kinh sẽ không bị tổn thương.
4.2.2.4. Nhánh gò má, má liên quan các lớp dây chằng vùng mặt
aaaaaCác dây chằng nâng đỡ gò má là những mốc giải phẫu quan
trọng với những phân nhánh gò má của thần kinh mặt, các nhánh này


22
nằm ngay ở phía dưới mặt ngoài của dây chằng ổ mắt gò má. Furnas
D.W. xem vùng ngay phía dưới dây chằng gò má là một vùng nguy
hiểm vì gần với nhánh gò má của thần kinh mặt, và ông là người đầu
tiên mô tả nhánh gò má đi ngang qua mặt phẳng sâu ngay bên dưới
dây chằng gò má. Một phân nhánh khác của thần kinh gò má đi
ngang qua phía dưới hoặc đâm xuyên qua dây chằng cơ cắn trên nông
hơn 1mm và sâu hơn mạc sâu, sau đó đâm xuyên qua mạc sâu ở phía
xa dây chằng [3]. Như vậy khoảng cách 1cm ngay bên dưới dây
chằng gò má là khá an toàn (trừ 5 - 9% trường hợp nhánh thần kinh
gò má trên cho một nhánh nông đi nông hơn cơ gò má lớn). Và

Alghoul M. cũng nhận định các nhánh gò má của thần kinh mặt
thường đâm xuyên qua các dây chằng, tỉ lệ được báo cáo là 27% đối
với dây chằng gò má và 66% với dây chằng cơ cắn [6].
Sau khi ra khỏi tuyến nước bọt mang tai, các phân nhánh đi
trên bề mặt cơ cắn, đến khoảng 2cm sau bờ trước cơ thì toả ra nông
chia nhánh chi phối cho cơ vòng miệng. Vùng có thể gây tổn thương
đến các nhánh này có giới hạn trên là bờ dưới cung gò má, giới hạn
dưới là bờ trên ngành xương hàm dưới và giới hạn sau là bờ trước cơ
cắn. Trong vùng này còn có nhiều nhánh động mạch xuyên từ lớp sâu
ra nông để nuôi da, vuông góc với hướng bóc tách thường dùng của
phẫu thuật viên [119], vì vậy khi bóc tách thường dễ chảy máu [120].
Các dây chằng cơ cắn là những mốc giải phẫu quan trọng với các
nhánh thần kinh má của thần kinh mặt. Các phân nhánh xuyên qua
mạc sâu, ở phía xa dây chằng cơ cắn và đến lớp mỡ đệm má. Như
vậy, việc giải phóng các dây chằng nâng đỡ cơ cắn trong mặt phẳng
dưới SMAS có thể bộc lộ và làm thoát vị lớp mỡ đệm má, cùng với
các nhánh má của thần kinh mặt nằm nông hơn [6].


23
4.2.2.5. Nhánh hàm dưới và liên quan các lớp dây chằng vùng mặt
Nhánh hàm dưới của thần kinh mặt rất dễ tổn thương, có thể
chia nhánh này thành hai phần so với vị trí động mạch mặt [97]: phía
sau động mạch mặt, thần kinh đi phía trên bờ dưới xương hàm (81%)
hoặc đi phía dưới xương hàm (19%) nhưng không thấp hơn trên 1cm;
phía trước động mạch mặt, thần kinh đi phía trên bờ trên xương hàm.
Vì vậy, trong lúc bóc tách lớp da cần chú ý đến điểm mốc quan trọng
là động mạch mặt. Đôi khi lớp cơ bám da cổ này rất mỏng, đặc biệt ở
người già hoặc ở người căng da mặt lần thứ hai, thứ ba thì lớp này
gần như không phân biệt được ở một số vùng do bị xơ hóa, bị xé rách

một phần hoặc đã bị lấy bớt đi ở lần phẫu thuật trước [82]. Langevin
C.J. và cs mô tả mối quan hệ nhánh thần kinh hàm dưới với các dây
chằng hàm dưới, nhánh thần kinh này được tìm thấy chạy ngay ở
phía sau dây chằng hàm dưới [60].
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông của mặt
Chiều ngang SMAS ở tầng mặt trên (IJ) 40 - 45mm; tầng mặt
giữa (HG) 100 - 110mm; tầng mặt dưới (FE) 60 - 65mm. Chiều cao
SMAS: Tầng mặt trên (ID) 60 - 70mm; Tầng mặt giữa (IO) 75 80mm; Tầng mặt dưới (CO) 20 - 25mm. Chiều ngang trên của
SMAS: Từ bình tai đến góc mắt ngoài (HI) 60mm; Chiều ngang
dưới của SMAS từ bình tai đến khoé miệng (HE) 70 - 80mm. Chúng
tôi ghi nhận sự hiện diện một số dây chằng, vách sợi như dây chằng
góc mắt ngoài và luôn có nhánh ổ mắt thần kinh mắt đi trong dây
chằng góc mắt này, dây chằng gò má, dây chằng cơ cắn, dây chằng
hàm dưới.


24
2. Mối liên quan các nhánh thần kinh mặt với lớp cân cơ nông
vùng mặt
Nhánh trán thần kinh mặt đi qua trước bình tai, nằm dưới lớp
PAF, chạy dưới dây chằng góc mắt ngoài, dưới lớp cân cơ nông, và
cơ vòng mắt. Nhánh ổ mắt đi trên xương gò má, sau đó chạy dưới cơ
vòng mắt, nhánh thái dương đi trong hố thái dương, dưới cân cơ nông
và mạc thái dương đỉnh, nhánh má chui vào tuyến nước bọt mang tai,
qua dây chằng cơ cắn, dưới lớp cân cơ nông, đi dưới cơ gò má lớn, đi
vào dây chằng gò má. Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt
trên xương hàm dưới, chạy vào dây chằng hàm dưới.
KIẾN NGHỊ
1. Nghiên cứu sử dụng xác tươi để đảm bảo chính xác các tiêu

chuẩn của SMAS: kích thước, hính dáng, cấu trúc dây chằng, các
khoang dưới SMAS.
2. Kết hợp nghiên cứu trên lâm sàng trong lúc phẫu thuật vùng
đầu mặt cũng như khảo sát mô học qua kính hiển vi điện tử độ phóng
đại cao để hiễu rõ hơn cấu trúc và liên quan các thành phần đi qua.
3. Xây dựng được hệ thống danh pháp, thuật ngữ chung cho
các cấu trúc thuộc hệ thống cân cơ nông.