Giải pháp nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại tổng công ty bảo hiểm bưu điện

Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận văn cuối khóa : “Giải pháp nâng cao chất lượng
công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại Tổng Công ty Cổ
phần bảo hiểm Bưu điện” do chính tôi trình bày dưới sự hướng dẫn của thầy giáo
PGS.TS. Đoàn Minh Phụng. Các số liệu và kết quả là hoàn toàn đúng với thực tế tại
Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI). Để hoàn thành bài luận văn này,
tôi chỉ sử dụng những tài liệu được ghi trong danh mục tài liệu tham khảo và không
sao chép hay sử dụng bất kỳ tài liệu nào khác. Nếu phát hiện có sự sao chép tôi xin
chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2016
Sinh viên: Vũ Thị Phượng

1

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN

1

MỤC LỤC

2

DANH MỤC BẢNG

4

MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1:NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI
QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI

4

1.1 Khái quát chung về bảo hiểm con người

4

1.1.1 Sự cần thiết của bảo hiểm con người

4

1.1.2 Đặc điểm chung của bảo hiểm con người

6

1.1.3 Một số khái niệm cơ bản

8

1.1.4 Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

10

1.2 Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ

18

1.2.1 Vai trò của công tác giải quyết khiếu nại

18

1.2.2 Nội dung công tác giải quyết khiếu nại

19

1.2.3 Chất lượng công tác giải quyết khiếu nại

28

CHƯƠNG 2:THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI CÁC
NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM CON NGƯỜI TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU
ĐIỆN PTI

30

2.1Khái quát về Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện PTI

30

2.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của PTI

30

2.1.2 Đặc điểm tổ chức quản lý của PTI

33

2.1.3 Đặc điểm hoạt động

35

2.2 Đánh giá kết quả hoạtđộng kinh doanh của công ty

36

2.2.1 Thuận lợi và khó khăn

36

2.2.2 Kết quả hoạt động kinh doanh

39

2.2.3 Kết quả và hiệu quả kinh doanh của BHCN PNT

41

2.3 Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT tại PTI

45

2

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
2.3.1 Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT

45

2.3.2 Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BHCN tại PTI

46

2.3.3 Thực trạng công tác bồi thường và trả tiền bảo hiểm

51

2.4 Đánh giá thực trạng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại
Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện

56

2.4.1 Kết quả đạt được

56

2.4.2 Tồn tại hạn chế trong công tác giải quyết khiếu nại tại Tổng Công ty cổ phần
Bảo hiểm Bưu điện

59

CHƯƠNG 3:MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC
QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI TẠI TỔNG CÔNG TY
CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN

62

3.1 Đặc điểm của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng
hoạt động của công ty trong thời gian tới

62

3.1.1 Đặc điểm của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam

62

3.1.2 Phpướng hướng hoạt động PTI trong thời gian tới

64

3.2 Một số giải pháp

65

3.2.1.

66

Nâng cao chất lượngcông tác nghiệp vụ của chuyên viên BHCN

3.2.2 Tạo lập, xây dựng mối quan hệ với khách hàng và các ban ngành liên quan 68
3.2.3 Nâng cao dịch vụ sau bán hàng và chăm sóc khách hàng

71

3.2.4Nâng cao công tác giámđịnh và bồi thường

71

3.2.5 Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm

73

3.2.6 Nâng cao chất lượng quản lý nhà nước về bảo hiểm

76

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

78

3

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02

Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1:Cơ cấu vốn điều lệ của Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
Bảng 2: Tình hình nhân sự của PTI
Bảng 3: Danh sách Ban Giám đốc điều hành của PTI năm 2016
Bảng 4: Các sản phẩm của PTI
Bảng 5: Kết quả hoat động sản xuất kinh doanh của PTI giai đoạn 2012- 2015
Bảng 6: Doanh thu nghiệp vụ Bảo hiểm con người PTI giai đoạn 2012- 2015
Bảng 7: Hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ BHCN PTI giai đoạn 2012- 2015
Bảng 8: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)
Bảng 9: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
tại PTI( 2012-2015)
Bảng 10: Tình hình chi trả bảo hiểm các nhóm sản phẩm BHCN PNT

4

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài
Cuộc sống con người ngày càng được nâng cao, chính vì vậy nhu cầu của con
người ngày càng thay đổi, họ ngày càng đòi hỏi cao với chất lượng cuộc sống của
mình cũng như ngày càng quan tâm đến sức khỏe, những rủi ro, tại nạn mình gặp
phải trong đời sống và cách bù đắp, hạn chế những tổn thất, thiệt hại do những sự

kiện bất ngờđó gây ra. Chính vì vậy mà bảo hiểm ngày càng phát triển, lớn mạnh,
giúp con người bù đặp được những rủi ro, tai nạn bất ngờ trong cuộc sống. Với mục
đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào những thiệt hại
do tai nạn, ốm đau, bệnh tật… mà phạm vi của BHXH, BHYT còn chưa bao quát
được hết, chẳng hạn như tai nạn xảy ra với những người là trụ cột trong gia đình, tai
nạn làm gián đoạn quá trình sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, hay việc đảm
bảo thu nhập cho những người không có lương hưu hoặc lương hưu bị hạn chế, bảo
hiểm con người trong bảo hiểm phi nhân thọ đã ra đời. Sự ra đời của bảo hiểm con
người trong bảo hiểm phi nhân thọ là vô cùng cần thiết và là hình thức bổ sung hữu
hiệu cho BHXH, BHYT.
Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là thanh toán tiền bảo hiểm dựa trên “
nguyên tắc khoán” vì khi tổn thất xảy ra rất khó xác định được chính xác thiệt hại
về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo
hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụđã cam kết với người
được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều
hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thỏa thuận, nên việc xảy ra khiếu nại là vấn
đề tất yếu và thường xuyên trong mỗi doanh nghiệp bảo hiểm. Nó tồn tạiở mọi
doanh nghiệp bảo hiểm, là một phần quan trọng trong hoạt động bán các sản phẩm
lời hứacủa doanh nghiệp. Khiếu nại càng ít cũng đồng nghĩa với việc doanh nghiệp
bảo hiểmđã thỏa mãn được càng nhiều khách hàng, dịch vụ bảo hiểm của doanh
nghiệp cũng càng được hoàn thiện. Muốn có những sản phẩm dịch vụ tốt, mang lại
nhiều lợi ích cho xã hội, buộc lòng các doanh nghiệp bảo hiểm cần phải giải quyết
các khiếu nại thật tốt. Nhận thức được tầm quan trọng của công tác khiếu nại trong
5

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp

Học viện Tài chính
nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, trong thời gian thực tập tại Tổng Công
ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI), em đã lựa chọn đề tài: “Giảipháp nâng cao
chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại Tổng
Công ty bảo hiểm Bưu điện ”.
2.Mục đích nghiên cứu
Với đề tài đã lựa chọn, luận văn tốt nghiệp của em được trình bày trên cơ sở
thực trạng quá trình giải quyết khiếu nại tại ban Bảo hiểm con người - Tổng công ty
Bảo hiểm Bưu điện, trên cơ sở để so sánh giữa thực tế và lý thuyết để từ đó đưa ra
những nhận xét, kiến nghị giải pháp nhằm hoàn thiện quá trình giải quyết khiếu nại
bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty.
3.Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Luận văn nghiên cứu quá trình giải quyết khiếu nại tại ban Bảo hiểm con
người - Tổng công ty Bảo hiểm Bưu điện.
Đối tượng nghiên cứu của đề tài : Giải quyết khiếu nại trong các loại bảo
hiểm con người ngắn hạn tại Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện.
Phạm vi nghiên cứu : việc thực hiện quá trình giải quyết khiếu nại trong bảo
hiểm con người phi nhân thọ tại Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện
4. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu đề tài:
Phương pháp luận chung:
Đề tài được nghiên cứu trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật
biện chứng và phương pháp duy vật lịch sử.
Phương pháp cụ thể:
Đề tài sử dụng các phương pháp kỹ thuật như phương pháp toán học , tư duy
lôgic , phương pháp diễn giải, quy nạp , so sánh và phân tích để tổng hợp về lý luận
và thực tiễn việc thực hiện quy trình giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người phi
nhân thọ . Ngoài ra đề tài cũng sử dụng các sơ đồ, bảng biểu để làm rõ và bổ sung
thêm cho các phương pháp , kỹ thuật trên.
4. Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu , kết luận, các phụ lục . . . luận văn gồm 3 chương:

6

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
Chương 1: Những vấn đề lý luận cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại
trong Bảo hiểm con người
Chương 2: Thực trạng giải quyết công tác khiếu nại các nghiệp vụ bảo
hiểm con người tại Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện
Chương 3: Một số giải pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng công
tác giải quyết khiếu nại nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ bảo hiểm con người
tại Tổng công ty Bảo hiểm bưu điện.

7

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
CHƯƠNG 1
NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU
NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI
1.1 Khái quát chung về bảo hiểm con người

1.1.1 Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài
sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh
doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm,
chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải
bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia
cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội
đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong
các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung
cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những người này bị chết cái chết
khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành
một giá trị nhất định song đây được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con
người.
Như vậy, bảo hiểm con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội
càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi
tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội.
Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào
những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện
ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo
hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm
những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống.
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ
thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con
8

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02

Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình
thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh
tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi
ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu
cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm
chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị
khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho
đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa,
chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản
xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận,
các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc
của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con
người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và
được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong
muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các
chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình
nhất định.
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa
nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng
được tăng lên đáng kể. Thu nhập tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho
bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có
nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên
cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã
ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp
ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã

hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ
9

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con
cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau
yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các
khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc
sống trong tương lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung
hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành
viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự
giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia
bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối
tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp,
những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có
nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù
những người lao động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những
rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp
của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần
chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của
cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
1.1.2 Đặc điểm chung của bảo hiểm con người

Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được
bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên
quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia
thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ,
bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách
hàng.
Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính
10

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy
việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã
cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số
tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo
mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia
bảo hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi
nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm
hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia
bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy
BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:

● Hậu

quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là

tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người.
● Người

được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó.

Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá
thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
● So

với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn

hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm
chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy
phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm.
Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo
hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe…
● Các

nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ

bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ
làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm
giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm.
11

Sv: Vũ Thị Phượng

Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
● Bảo

hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu

hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
1.1.3 Một số khái niệm cơ bản
1.1.3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực
mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.
●

Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể,

nhưng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
●

Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình

tác động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng
gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.
●

Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn

của người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự

tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm.
●

Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và

thương tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải
cụ thể và gắn kết.
1.1.3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả
sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng
ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh
trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp
đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi
ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo
hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.
1.1.3.3 Mất khả năng lao động
Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng
12

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
việc trong một thời gian

nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi

như ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể
được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ,
từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy
định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác
nhau. Chẳng hạn đối với những nghề nghiệp thông thường, khi người lao động bị
suy giảm 41% sức khoẻ trở lên được coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn. Đối
vói công nhân khai thác, thợ cơ khí chỉ cần suy giảm 31% sức khoẻ trở lên cũng
được coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn.
1.1.3.4 Chi phí y tế
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí
này được chia làm ba loại như sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm
tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…
- Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…
- Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
1.1.3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả
năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội
trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
1.1.3.6 Nằm viện
Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để
điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.
1.1.3.7 Phẫu thuật
Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực
hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với
13

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.

14

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
1.1.3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ
dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…
1.1.3.9 Bệnh có sẵn
Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo
hiểm:
a) Được điều trị trong vòng ba năm trước
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có.
1.1.4 Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
Bảo hiểm con người là một trong những nghiệp vụ bảo hiểm truyền thống của
PTI với gần 20 sản phẩm, đầy đủ các loại hình bảo hiểm . Các sản phẩm hiện nay
của PTI được chia thành 5 nhóm chính là: bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm cho người lao
động, Bảo hiểm sức khỏe, Bảo hiểm học sinh, Bảo hiểm du lịch.

1.1.4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ
chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp
đồng giữa hai bên.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PTI nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt
Nam, người nước ngoàiđang công tác, học tập tại Việt Nam từ 16 đến 65 tuổi khi
cấp theo hợp đồng và từđủ 1 tuổi đến 65 tuổi khi cấp lẻ, trừ những người đang bị
bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ
ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên
nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật trong 24/24
giờ. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách
nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại
tiền ấy.
15

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương
ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:
BẢNG : Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Số tiền bảo hiểm

0.5-20 triệu

21-50 triệu

Tỷ lệ phí

0,28%

0,42%

-Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm là 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo
hiểm, trừ trường hợp chậm chễ do nguyên nhân khách quan và bất khả kháng theo
quy định của pháp luật.
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo
hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan
theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện
trong vòng 15 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
1.1.4.2 Bảo hiểm bồi thường cho người lao động
- Đối tượng bảo hiểm: Người tham gia bảo hiểm bao gồm các tổ chức, cá nhân
có sử dụng lao động theo hợp đồng lao động.
- Phạm vi bảo hiểm: Quy tắc bảo hiểm này sẽ bồi thường trong trường hợp tử
vong, thương tật của người lao động gây ra do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề
nghiệp dẫn đến và phát sinh trong thời gian thuê mướn lao động của Người được
bảo hiểm.
- Quyền lợi bảo hiểm:
+ Trường hợp tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn, PTI chi trả 30 tháng
lương hoặc nhiều hơn tùy theo lựa chon của Người được bảo hiểm;
+ Trường hợp thương tật bộ phận vĩnh viễn: Chi trả theo tỷ lệ thương tật và số
tiền bảo hiểm (100% trường hợp tử vong).
+ Chi phí y tế: PTI sẽ chi trả theo chi phí y tế thực tế, hợp lý theo giới hạn số
tiền bảo hiểm lựa chọn của Người được bảo hiểm;

+ Trợ cấp mất giảm thu nhâp (lương) trong thời gian điều trị: PTI chi trả trợ
cấp ngày nằm viện thực tế theo chỉ định của Bác sỹ. Giới hạn bởi 6 tháng lương
hoặc lựa chọn của NĐBH.
16

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
- Số tiền bảo hiểm: Đối với trường hợp chết và thương tật vĩnh viễn ( toàn bộ
và bộ phận) được tính trên cơ sở 30 tháng lương của Ngườiđược bảo hiểm hoặc
theo số tiền bảo hiểm cụ thể do Người được bảo hiểm lựa chọn.
+ Số tiền bảo hiểm cho chi phí y tế: Từ 10 triệu đồng đến 100 triệu đồng
+ Số tiền bảo hiểm cho tiền lương trong thời gian chữa trị là tiền lương cho 6
tháng, 12 tháng hoặc 18 tháng.
- Phí bảo hiểm: Phí bảo hiểm được tính trên cơ sở loại nghề nghiệp, số tiền
bảo hiểm, giới hạn về chi phí y tế và giới hạn thời gian trả lương.
1.1.4.3Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang
đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải
điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị
và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn
của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có
giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần
các chi phí trên.
- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và
những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ
năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật

vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh
tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc
là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong
các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu
thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng
ma tuý…
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức
khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài
chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi,
17

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền
chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công
ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ
định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ
định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp
đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng
nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh
toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.
1.1.4.4Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những
người trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 65

tuổi. Những người bị bệnh thần kinh, động kinh, phong, tàn phế hoặc bị thương tật
vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không
thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo
hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người được bảo
hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo
hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận
bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành
(Xem phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp
phải gửi các chứng từ sau đây cho PTI trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự
kiện bảo hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia
bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
18

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm
bồi thường của công ty bảo hiểm. PTI có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm
trong vòng 15 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
Trường hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PTI sẽ thanh

toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ
chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm.
1.1.4.5Bảo hiểm kết hợp con người
Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã
được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , quy tắc
bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật…
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: Là các công dân Việt Nam, người nước ngoài
đang công tác, học tập tại Việt Nam có độ tuổi như sau:
Đối với cấp theo hợp đồng độ tuổi từ 16 tuổi đến 65 tuổi. Những người
tham gia trên 60 tuổi sẽ chỉ được bảo hiểm tối đa đến 65 tuổi khi đã tham gia liên
tục tại PTI từ năm 59 tuổi.
Đối với cấp lẻ cho cá nhân: độ tuổi từ đủ 1 tuổi đến 60 tuổi. Nếu chỉ tham
gia điều kiện B thì độ tuổi tối đa là 65 tuổi
- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính
mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:
Điều kiện bảo hiểm A: Bảo hiểm trường hợp tử vong do ốmđau, bệnh tật.
Điều kiện bảo hiểm B: Bảo hiểm trường hợp tử vong hoặc thương tật thân thể
do tai nạn.
Điều kiện bảo hiểm C: Bảo hiểm trường hợp nằm viện, phẫu thuật do ốmđau,
bệnh tật, thai sản.
Quyền lợi bảo hiểm:
Đk A: Trường hợp NĐBH tử vong thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả toàn bộ
số tiền bảo hiểm
ĐK B:
19

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02

Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
- Trường hợp NĐBH tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn, PTI trả toàn bộ số
tiền bảo hiểm
- Trường hợp NĐBH bị thương tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm,
PTI chi trả như sau:
+ Với số tiền bảo hiểm từ dưới 20 triệu đồng: Chi trả theo tỷ lệ thương tật
trong Bảng tỷ lệ thương tật đính kèm quy tắc.
+ Với số tiền bảo hiểm trên 20 triệu đồng đến 50 triệu đồng: Thanh toán theo
chi phí y tế thực tế, hợp lý theo chỉ định của bác sĩ và trợ cấp ngày nằm viện nhưng
không vượt quá tỷ lệ thương tật trong Bảng tỷ lệ thương tật đính kèm quy tắc.
ĐK C:
- Trường hợp NĐBH phải nằm viện: trả trợ cấp 0,3% Số tiền bảo hiểm/ngày,
tối đa 60 ngày/năm.
- Trường hợp NĐBH phải phẫu thuật, PTI trả tỷ lệ phẫu thuật
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của
Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp
đồng.
- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau:

20

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
BẢNG : Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người
Đơn vị: %

Nhóm tuổiĐiều kiện bảo hiểm

1-15

16-40

41-60

Trên 60

Điều kiện A

0,60

0,34

1,30

3,85

Điều kiện B

0,23

0,23

0,23

0,23

Điều kiện C

0,38

0,40

0,63

1,00

Bảo hiểm kết hợp

1,21

0,97

2,16

5,08

- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằm viện
phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24…
1.1.4.6Bảo hiểm khách du lịch
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông được
mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư trong xă
hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt,
mỗi năm có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ (theo báo Tiền
Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lượng
hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình,
cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được triển khai dưới hình thức

bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách
đi trên phương tiện giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt
lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc được miễn, giảm vé theo quy định.
Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi
bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính luôn vào
giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận chuyển, đặc điểm
và độ dài tuyến đường chuyên trở.

21

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
1.1.4.7 Bảo hiểm học sinh
Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp
nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã
được giảm đi đáng kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất
định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường
lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa
nhà trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai
rộng khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.
●

Người được bảo hiểm: Là học sinh, sinh viên đang theo học tại các

trường học: nhà trẻ, mẫu giáo, tiểu học, phổ thông cơ sở, phổ thông trung học, các

trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp, dạy nghề. Người tham gia bảo
hiểm ở đây không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
●

Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương

tật, ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường
hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi
phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo
hiểm.
- Điều kiện A: Bảo hiểm cho trường hợp tử vong do ốm đau, bệnh tật;
- Điều kiện B: Bảo hiểm cho trường hợp tử vong hoặc thương tật thân thể do
tai nạn;
- Điều kiện C: Bảo hiểm cho trường hợp phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, thai
sản;
- Điều kiện D: Bảo hiểm cho trường hợp nằm viện do ốm đau, bệnh tật, thai
sản thương tật thân thể do tai nạn.
- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo
hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy
định của Bộ Tài Chính.
Số tiền bảo hiểm từ 1,000,000 đồng đến 20,000,000 đồng cho mỗi điều kiện.
22

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
- Quyền lợi bảo hiểm:

ĐK A: NĐBH tử vong thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả toàn bộ số tiền bảo
hiểm ghi trên GCN bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm;
ĐK B:
- Trường hợp NĐBH chết thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả toàn bộ số tiền bảo
hiểm ghi trên GCN hoặc hợp đồng bảo hiểm;
- Nếu NĐBH bị thương tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả
tiền theo “Bảng tỉ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật”
ĐK C: Trường hợp NĐBH phải phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, PTI trả tiền
bảo hiểm theo “Bảng tỉ kệ trả tiền phẫu thuật” đính kèm Quy tắc bảo hiểm nay.
ĐK D: NĐBH ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi
bảo hiểm phải nằm viện, PTI sẽ trả trợ cấp nằm viện theo tỷ lệ 0,3% số tiền bảo
hiểm.
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai
nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo
hiểm kết hợp của hai loại trên.
1.2

Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ

1.2.1 Vai trò của công tác giải quyết khiếu nại
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra,
doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả tiền
bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi
trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với
doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thường
hoặc chi trả.
Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm là vấn đề trọng tâm của hoạt động kinh
doanh bảo hiểm, chính là việc DNBH thực hiện đúng lời hứa của mình đối với
NDBH. Bởi vì khi mua bảo hiểm, có nghĩa là khách hàng đã trả tiền cho các SPBH
và DNBH cam kết bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm một cách nhanh chóng và

đầy đủ nếu không may họ bị tổn thất. Vào thời điểm tổn thất xảy ra, phía khách
23

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
hàng thường bị những “cú sốc” lớn về tinh thần, đặc biệt là trong những trường hợp
người được bảo hiểm bị tử vong hay thương tật toàn bộ vĩnh viễn. Vào lúc này thì
năng lực, sự trung thực, tính hiệu quả, sự tế nhị và tính nhân đạo của DNBH được
thừa nhận qua cách xử sự của mình với các nạn nhân của sự kiện được bảo hiểm.
Giải quyết khiếu nại tốt có nghĩa là DNBH đã thực hiện được trọn vẹn lời hứa của
mình, tư đó sẽ lấy được niềm tin của khách hàng, đó là cách quảng cáo tốt nhất đối
với một doanh nghiệp bảo hiểm. Nhận thức được vai trò của công tác bồi thường và
chi trả bảo hiểm nên nhiều công ty bảo hiểm trên thế giới đã nêu thành những triết
lý kinh doanh:
“ Hãy đối xử với khách hàng theo cách mà bạn muốn được đối xử trong
trường hợp bạn gặp tổn thất”.
( Công ty BHTS Clubb Corporation)
Các công ty bảo hiểm quốc tế đã tổng kết, khái quát hoá vai trò của công tác
bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm như sau:
“ Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác, khách
hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ
đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với
doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, giúp doanh nghiệp giữ được khách hàng truyền
thống và mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong
tương lai”.
( Jêrôme- Trường quôc gia bảo hiểm Paris)

Trên cơ sở triết lý này, các doanh nghiệp đề ra các mục tiêu cụ thể đối với
công tác bồi thường tổn thất, đó là giải quyết bồi thường nhanh chóng, kịp thời,
chuyên nghiệp và công bằng với thái độ thông cảm, tinh thần trung thực.
1.2.2 Nội dung công tác giải quyết khiếu nại
Nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
24

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02


Khóa luận tốt nghiệp
Học viện Tài chính
+ Giải quyết bồi thường, chi trả

25

Sv: Vũ Thị Phượng
Lớp: CQ50/03.02