Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mãn (tmctcb - suy mạch vành)chẩn đoán và điều trị

BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM
CỤC BỘ MÃN (TMCTCB - SUY
MẠCH VÀNH)
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
PGS TS Võ Quảng


Bệnh thiếu máu cơ tim cục
bộ
Tổn thương
ĐMV
THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ


Phân đònh mức độ khuyến cáo:
-Nhóm I: Có chỉ đònh tức là có bằng chứng
và /hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng
thủ thuật hoặc điều trò là có lợi và có hiệu quả.
-Nhóm II: Chỉ đònh cần cân nhắc tới hoàn
cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng
chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận
về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trò


Phân đònh mức độ khuyến cáo:
-Nhóm III: Không có chỉ đònh tức là tình
huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến
chung cho rằng thủ thuật/ điều trò không có lợi ích
và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có

thể có hại.


Bệnh TMCTCB mãn hay còn gọi là suy mạch vành
đặc trưng là cơn đau thắc ngực ổn đònh (CĐTN)
từ 220 năm trước William Heberden là người đầu
tiên mô tả thuật ngữ “CĐTN” cho đến naybệnh
này thường gặp ở các nước phát triển và ngày càng
gia tăng ở các nước đang phát triển. Ở Mỹ khoảng
7 triệu người bò bệnh TMCTCB mãn, hằng năm có
thêm 350.000 người bò CĐTN mới.


Ở Việt Nam theo số liệu của Viện Tim mạch học
Quốc gia tỷ lệ mắc TMCTCB năm 1991 là 3%, năm
1996 là 6,5% đến 1999 là 9,5%. Không những tỷ lệ
mắc và mới mắc tăng cao mà tỷ lệ biến chứng tử
vong gây tàn phế cho người bệnh cũng rất cao. Ở
Châu u hàng năm có đến 600.000 người bệnh
TMCTCB tử vong, ở Mỹ 515.000 (ACC/AHA/SCAIS
2005 www.acc.org) chi phí cho thăm dò và chẩn đoán
bệnh ĐTN là 4,5 tỷ USD. Đó là một gánh nặng
cho gia đình và xã hội, ngày xưa bệnh TMCTCB
thường ở người già nay người trẻ, người đang lao
động bò ngày càng tăng lên ảnh hưởng nhiều đến
nguồn lực của xã hội.


Việc chẩn đoán sớm và điều trò đúng là nhiệm
vụ hết sức quan trọng của người thầy thuốc

nhất là đối với thầy thuốc chuyên khoa tim
mạch.


1.1. Bệnh sử và thăm khám thực thể:
Bệnh nhân (BN) bò CĐTN khai thác kỹ
về cơn đau ngực, thăm khám lâm sàng, tập
trung và đánh giá các yếu tố nguy cơ là công
việc bắt buộc. Với các thông tin và thông số
thu được giúp thầy thuốc chẩn đoán khả
năng BN bò TMCTCB.
I. CHẨN ĐOÁN:


1.1.1.Xác đònh CĐTN theo vò trí tính chất hoàn
cảnh xuất hiện cơn đau; theo AHA/ACC

CĐTN điển hình (chắc chắn)

Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau
và thời gian điển hình

Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

Giảm khi nghỉ hoặc xử dụng Nitroglycerine

CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) :
Có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

Đau ngực không do tim : Chỉ có một hay

không có tiêu chuẩn trên
Tài liệu : Diamond, JACC, 1983



Cơn đau thắt ngực Prinzmetal:
Được Prinzmetal phát hiện năm 1959, đau ngực
xuất hiện khi nghỉ ngơi thường không liên quan
đến gắng sức hay stress tình cảm, điện tâm đồ có
ST chênh lên khi đau ngực do sự tăng co thắt
mạch vành hoặc tăng vận mạch thoáng qua. Đau
thắt ngực Prinzmetal còn gọi là đau thắt ngực biến
thái . Có thể xãy ra trên ĐMV (ĐMV) bình thường
hoặc động mạch bò sơ vữa có thể gây loạn nhòp
nhanh thất, rung thất, nhồi máu cơ tim cấp và đột
tử


Phân biệt với CĐTN không Ổn đònh:
Cơn ĐTNK xãy ra đột ngột hoặc đau ngực
diễn tiến xấu hơn: tầng xuất tăng, thời gian đau
tăng xãy ra lúc nghỉ hoặc ở mức gắng sức trước
đây là chòu đựng được. Ởû BN mới đau lần đầu
hoặc BN đã biết có bò bệnh thiếu máu cơ tim cục
bộ gợi ý có sự suy giãm tưới máu tái phát,
thoáng qua do huyết khối và co thắt mạch vành.
Bệnh cảnh đau ngực tăng dần, nặng dần kéo dài
vài ngày đến vài tuần gợi ý có huyết khối, co
mạch, chỗ hẹp ĐMV đang bò hẹp thêm do huyết
khối tổ chức hóa, cơn ĐTNKOD có chất chỉ

điểm viêm: hsCRP tăng.


1.1.2. Phân độ ĐTN:
Cho đến nay cách phân độ ĐTN theo hiệp hội
tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular
Society – CCS)


Đau thắt ngực khi làm việc
nhẹ hoặc khi gắng sức nhẹ.
Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây đau thắt ngực
IV
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ
1 đến 2 dãy nhà hoặc leo cao 1
tầng gác
Hạn chế đáng kể hoạt động
thể lực thông thường
III
Đau thắt ngực xuất hiện khi
leo cao hơn 1 tầng gác bằng
cầu thang hoặc đi bộ dài hơn
hai dãy nhà
Hạn chế nhẹ thể lực bình
thường
II
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện
khi hoạt động thể lực rất mạnh
Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt
ngực
I
Chú thíchĐặc điểmMức


1.1.3. Khám lâm sàng:
Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng có thể
phát hiện có yếu tố nguy cơ và những ảnh hưởng đến tim.

Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh TMCTCB: tăng
huyết áp (THA), mảng Xantheplasma, biến đổi đáy
mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi,
đái tháo đường …

Trong cơn ĐTN có thể nghe tiếng tim T3, T4, tiếng
ran ở phổi …. ngoài ra ít có triệu chứng nào là đặc biệt.

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với cơn
đau thắt ngực do hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì
đại, bệnh màng ngoài tim, viên khớp ức sườn


1.2.Thăm dò cận lâm sàng:
1.2.1.Các xét nghiệm cơ bản: Hemoglobin, đường
máu khi đói, hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn
phần, LDL-C, HDL-C, Triglyerid.

Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại
trừ một số trường hợp đau thắt ngực cơ năng do

thiếu máu.

Ngoài ra một số các xét nghiệm khác khi có
nghi ngờ do nguyên nhân cường giáp, cường
giao cảm, THA quá mức, nhòp tim nhanh hoặc
chậm, lạm dụng ma túy v.v…


1.2.2. Các Thăm dò không chảy máu thông
thường: Điện tâm đồ, X-Quang ngực:

Điện tâm đồ thường quy: trong cơn đau ngực
nên được làm thường quy cho mọi BN có nhiều
khả năng đau thắt ngực ổn đònh mà không có
bằng chứng của nguyên nhân nào khác gây đau
ngực.



Điện tâm đồ lúc nghỉ có tới hơn 60% BN có
cơn ĐTNOD có điện tâm đồ bình thường. Một
số BN có sóng Q (chứng tỏ có thể có nhồi máu
cơ tim củ), một số khác có ST chênh xuống
cứng, thẳng đuỗn. Điện tâm đồ còn giúp phát
hiện phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng
tiền kích thích.



Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự

thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống,
T âm). Điện tâm đồ bình thường cũng không
loại trừ được là BN không có bệnh TMCTCB
và ngược lại.



Chụp X-Quang tim phổi nên làm cho BN có
dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài
tim, bệnh tách thành động mạch chủ.

X-Quang tim phổi thẳng: thường
không thay đổi nhiều đối với BN
có ĐTN.
Trường hợp BN có tiền sử bò nhồi máu cơ
tim hoặc suy tim X-Quang giúp đánh giá mức
độ giãn lớn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn
phổi một phần để phân biệt với các nguyên
nhân khác.



Chụp cắt lớp vi tính (MSCT): Có giá trò trong
chẩn đoán mức độ vôi hoá ĐMV. Nếu có dùng
thuốc cản quang có thể giúp chẩn đoán mức độ
hẹp của ĐMV tuy nhiên đây là một thăm dò khá
tốn kém cần cân nhắc.


1.2.3. Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ

(Gắng sức bằng xe đạp lực kế hoặc bằng thảm
lăn):
Nhóm I: Nên chỉ đònh cho những BN có
CĐTN mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên
tuổi, giới triệu chứng có thể kèm theo bloc
nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi
nghỉ.


Bảng: Xác suất tiền test của bệnh TMCTCB mạn theo tuổi giới và triệu
chứng (Gibbons et al 2002)
Thấp
Thấp
Trung bình
Trung bình
Trung bình
Trung bình
Cao
Cao
Nam
Nữ
60-69
Thấp
Rất thấp
Trung bình
Thấp
Trung bình
Trung bình
Cao
Trung bình

Nam
Nữ
50-59
Thấp
Rất thấp
Trung bình
Thấp
Trung bình
Thấp
Cao
Trung bình
Nam
Nữ
40-49
Rất thấp
Rất thấp
Thấp
Rất thấp
Trung bình
Rất thấp
Trung bình
Trung bình
Nam
Nữ
30-39
Không
triệu chứng
Đau thắt
ngực không
do tim

Đau thắt ngực
không điển
hình/có thể
Đau thắt ngực
điển hình/xác
đònh
GiớiTuổi


Nhóm II: Cân nhắc tiến hành điện tâm đồ gắng
sực cho BN:

Có nhiều khả năng bò CĐTN

Có ít khả năng bò CĐTN dựa trên tuổi,
giới, nguy cơ, triệu chứng.

Có khả năng bò co thắt ĐMV.

Đang dùng Digoxin.

Có dày thất trái.

Có ST chênh xuống < 1mm


Nhóm III: Chống chỉ đònh cho những BN:

Có hội chứng WPW.


Có máy tạo nhòp tim.

Có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ.

Có bloc nhánh trái hoàn toàn.


Điện tâm đồ gắng sức dương tính khi ST chênh
xuống > 1mm kéo dài từ 0,06 – 0,08 sec sau điểm
J hướng nằm ngang hoặc đi xuống; hoặc ST
chênh lên > 1mm nhưng không có nhồi máu cơ
tim củ (không có sóng Q); có độ nhạy khoảng
68% và độ đặc hiệu 77% ở phụ nữ có tỷ lệ dương
tính giả cao và ở người già có tỷ lệ âm tính giả
nhiều.