phac do dieu tri trong khoa hoi suc cap cuu phan 1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI
SỨC CẤP CỨU – PHẦN 1

Những phác đồ điều trị sau được xây dựng ra nhằm tạo thuận lợi trong thực tiễn đIều trị tại
khoa Hồi sức tích cực.

Những phác đồ này có thể rất khác nhau nếu so sánh với các khoa ICU khác nhưng tại
khoa ICU của chúng tôI nó đã được chuẩn hoá sau nhiều năm xây dựng

Thực tiễn đIều trị phụ thuộc vào từng tình huống và từng bn. Thật không đúng và không
thực tế nếu áp dụng một cách cứng nhắc những phác đồ trên. Tuy nhiên thực tiễn chẩn
đoán và đIều trị là một nghệ thuật y học hơn đơn thuần chỉ là ngành khoa học. Vì vậy
những phác đồ này nhằm trợ giúp ở những trường hợp chưa quen và thống nhất cách đIều
trị giữa các bác sỹ trong khoa điều trị tích cực.

Bộ phác đồ này đề cập tới lĩnh vực sau:

A. Hồi sức tuần hoàn

B. Nội khí quản


C. Hô hấp

D. Tim mạch

E. Suy thận

F. Phẫu thuật thần kinh

G. Phác đồ vi sinh

H. Chết não


A. HỒI SINH TIM PHỔI

Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản

Kích thích và kiểm tra
đáp ứng
Gọi giúp đỡ

Khai thông đường thở

Kiểm tra nhịp thở

Nếu
tốt

Nếu không, thổi ngạt 5 lần


Đánh giá dấu hiệu sống
(VD vận động, mạch trong < 10giây)

Không có

Ép tim

1 người 15 : 2

2 người 5 : 1

TS  100 l/ph

Đảm bảo thông khí, cung
cấp oxy

Nếu
tốt

Đánh giá nhịp và kiểm tra
mạch

ACLS


Hồi sinh tim phổi chuyên sâu

NGỪNG TUẦN
HOÀN

Phác đồ cấp cứu
cơ bản nếu thích hợp

Đấm vùng trước tim
nếu thích hợp

Chuẩn bị máy sốc
đIên

monitor


Đánh giá nhịp tim mạch

Rung thất, nhịp nhanh thất

Sốc đIên 3
lần nếu cần

Trong CPR chưa làm :
Kiểm tra đIên cực,vị trí paddle , tiếp xúc
Đặt NKQ,đường truyềnt/m
Adrénaline mỗi 3 phút
Xử trí những ng/ncó thểphục hồi được
Chú ý: Kiềm toan, chống loạn
nhịp, atropine, tạo nhịp ngoài.
CRP 3 phút

CPR 1 phút



Các nguyên nhân có thể điều trị khỏi trong ngừng tuần hoàn

Xét cả trong hồi sức cơ bản và nâng cao

1. Hạ oxy máu

2. Giảm thể tích

3. Tăng, hạ kali

4. Hạ nhiệt độ

5. Tràn khí dưới áp lực

6. ép tim

7. Ngộ độc, quá liều

8. Tắc mạch

9. Tắc cơ học


B. PHÁC ĐỒ KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THẤT BẠI

Đặt nội khí quản

Thất bại
Spo2 < 90%

Nghiệm pháp Sellick
Bóp bóng qua mask

Có thể thông
khí

Thử lần 2

Kiểm tra
đèn, ống NKQ
nhỏ hơn

NO

YES
S

Thất bại

Thử lần 3
Cân nhắc
Đặt mò đường
mũi
Đặt qua nội soi

Thất bại

CÂN NHẮC
MASK THANH
QUẢN, GỌI
GIÚP ĐỠ

Mở màng
nhẫn giáp


C. HÔ HẤP LIỆU PHÁP

1. Suy hô hấp

a. Định nghĩa: Không đảm bảo chức năng trao đổi khí

-

-

PaO2 < 60 mmHg:

+

FiO2 = 0,21

+

PB = 760 mmHg

+

Không có shunt trong tim

PaCO2 > 50 mmHg không có toan chuyển hóa trước đó

b. Nguyên nhân

-

Bệnh thần kinh cơ

-

-

-

+

Thuốc trầm cảm

+

Bệnh lý nội sọ

+

Bệnh lý tủy sống

+

Hội chứng Guilain Barré

+

Tetanus

Bệnh lý xương

+

Mảng sườn di động

+

Dị dạng cột sống

Bệnh lý ngoài phổi

+

Tràn khí màng phổi

+

Tràn máu màng phổi

+

Tràn dịch màng phổi

Bệnh lý nhu mô phổi


-

+

Bệnh ARDS

+

Viêm phổi

+

Đụng giập phổi

+

Xuất huyết

Tim mạch

+

-

Phù phổi cấp

Bệnh lý đường thở

+

Tắc đường hô hấp trên

+

Tắc dòng khí mãn và cấp ( CAL, COAD, Hen, giãn phế quản)

1. C thở vào sao cho tỉ lệ I:E = 1:2 ( mặc định 2,5 sec)

2. Risetime: 0,2 sec

3. PS 20cmH2O

4. Chọn PEEP 5cmH2O

5. Fio2: 1,0

·

Báo động, và mức giới hạn không thay đổi so với mặc định

·

Không vượt quá áp lực thở vào > 40 cmH2O

·

Vt được xác định dựa theo compliance phổi

·

Đảm bảo tỉ lệ I:E là 1:2: thay đổi tỉ lệ I:E có thể nguy hiểm và chỉ làm khi
có tham khảo với bác sỹ phụ trách


+

Đo auto-PEEP

·

Đo PEEP nội sinh ở cuối thì thở ra + đóng thanh môn

·

Không chính xác ở những mode thở tự nhiên hay có nỗ lực thở của bn.
Trong trường hợp này phải an thần và giãn cơ hoàn toàn( ngừng thở)

·

Nêu I:E thay đổi phải đo lại auto-PEEP

1. ấn nút thao tác đặc biệt( special procedure)

2. Chọn PEEPi nhấn start để bắt đầu thao tac tự động trong 7sec

3. Đọc auto-PEEP và thể tích khí bị bẫy( V trap)

2. Giá trị được hiển thị là sai và tính gộp cả PEEP ta đặt, vì vậy để xác định giá trị thực sự
của auto-PEEP ta lấy PEEP đo được trừ đI PEEP ta đặt thì ra giá trị của auto-PEEPác
thiết bị cung cấp oxy sẵn có


Máy móc, thiết bị

Dòng oxy( lít/phút)

Nồng độ oxy ( gần đúng)

2

28

4

35

6

45

Mặt nạ cứng( ví dụ 5

35

Kính mũi

Hudson, CIG)
6

50

8

55

10

60

12

65


Mặt nạ kiểu Venturi(
Ventimask, Accurox)
2-8

24-50

( tùy nhà SX)

Mặt nạ plastic có bộ phận
chứa khí dự trữ.( bóng
tránh hít lại)

6-15

NĐôxy= 21%+4% lít/ phút

Mạng oxy gây mê

Thay đổi

21-100

Máy thở( gồm CPAP)

Thay đổi

21- 100

Oxylog

Thay đổi

Có trộn khí: 60

Không trộn khí: 100

3. Làm ẩm


a. Tất cả các bn đặt NKQ phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá
chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

b. Làm ẩm tối ưu cần đk sau

-

Khí vào tới khí quản phảI có nhiệt độ ổn định( 32-36oC)

-

Độ ẩm tương đối cần đạt 75-100%

-

Không làm tăng sức cản trong dây đẫn

-

Không làm tăng khoảng chết

-

Dùng được cả cho thông khí hỗ trợ và kiểm soát

-

Khí thở vào phảI vô khuẩn

c. Các máy làm ẩm hiện có

-

Thiết bị trao đổi nhiệt độ/ độ ẩm ( HME)


-

+

Hiệu quả cho hầu hết bn: Làm ẩm đường đầu

+

Bn phải có thông khí phút > 8-10 l/ph

+

Đồng bộ với bộ lọc vi khuẩn

+

Phải thay đổi HME hàng ngày

+

Không sử được cùng máy khí dung

+

Chuyển sang máy PF ở bn tăng tiết đờm dãi

Máy làm ẩm bốc hơi Fisher Paykel ( mạch ướt)

+

Chỉ định ở bn có tăng tiết

+

Đặt nhiệt độ buồng nóng 40o và kiểm soát buồng đốt âm 3oC nhằm hạn chế
hiệu ứng rain-out

+

-

Dùng cho bn hạ nhiệt độ, mất nhiệt( bỏng )

Inspiron( T- pieces khí dung)


+

ít hiệu quả làm ẩm

+

nồng độ oxy rất thay đổi: 0,21-0,7

4. Khí dung thuốc giản phế quản

a. Xem phần thuốc dùng trong hô hấp

b. Những thuốc này là thuốc cơ bản cho đIều trị co thắt phế quản ở khoa ĐIều trị tích
cực( gồm cả cơn hen phế quản)

c. Chúng không được sử dụng thường quy ở tất cả bn có thông khí hỗ trợ.

d. Một khi được sử dụng phảI xem lại tính hiệu quả hàng ngày. Bằng cánh đánh giá sự
cảI thiện giảm tiếng rale rít ngáy, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp và khí máu.

e. Chỉ định:

-

Tắc nghẽn đường thở mãn tính/ hen từ trước.

-

Cơn hen phế quản nặng

-

Co thắt phế quản độ 2 với nhiễm khuẩn, sặc hay thông khí áp lực dương ngắt
quãng.


-

Đợt cấp của tắc nghẽn đường thở mãn