phac do dieu tri trong khoa hoi suc cap cuu phan 4

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN 4

A. PROTOCOL VỀ VI SINH

1. Đường lối:
a. Chẩn đoán nhiễm trùng ở những bệnh nhân nặng thường quan trọng và khó.

b. Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm
kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ
định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp.

c. Các biện pháp dự phòng đơn giản là những yếu tố quan trọng nhất ảnh
hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện cũng như sự phát triển của vi khuẩn
kháng thuốc:

-

Tất cả các nhân viên y tế phải rửa tay khi tiếp xúc với bệnh nhân.


-

Đảm bảo vô trùng đối với các thủ thuật xâm nhập.

-

Tránh sử dụng kháng sinh một cách chồng chéo.

d. Thực hiện xét nghiệm vi sinh như thường qui đối với các bệnh nhân nặng
thường không có hiệu quả. Các xét nghiệm chỉ nên được làm trong các chỉ

định đặc hiệu.

e. Các sàng lọc về nhiễm khuẩn phải theo các hướng dẫn dưới đây

2. Các định nghĩa.
a. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS )

-

Diễn tả quá trình viêm xuất hiện do đáp ứng của cơ thể đối với nhiều
yếu tố có hại kết quả là dẫn đến một bệnh cảnh lâm sàng là nhiễm
khuẩn.

-

Hội chứng bao gồm ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:


+

Nhiệt độ > 38o hoặc < 36o

+

Nhịp tim > 90 lần/phút.

+

Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc

PaCO2 <32 mmHg

+

Bạch cầu

> 12000/mm3, hoặc

< 4000/mm3, hoặc
bạch cầu đũa > 10%

-

SIRS thường không đặc hiệu và có thể do các nguyên nhân không phải
nhiễm trùng gây ra:


+

Chấn thương.

+

Sốc do mất máu.

+

Sau những cuộc mổ lớn.

+

Viêm tuỵ cấp.

+

Bỏng.

+

Truyền máu.

+

Phản ứng thuốc.

+

Bệnh lý sọ não đặc biệt là tràn máu não thất và bệnh lý vùng dưới
đồi.

b. Nhiễm khuẩn ( sepsis ): Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + biểu hiện
của nhiễm trùng.
c. Sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu tổ chức trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn (
sepsis ).
d. Nhiễm trùng bệnh viện được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra trong quá
trình nằm viện chứ không phải nhiễm trùng xảy ra hoặc ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện.


e. Colonisation được định nghĩa là sự có mặt của các vi khuẩn mà không gây

ra đáp ứng viêm.

3. Các thăm dò về nhiễm khuẩn:
a. Thông thường, chỉ thực hiện khi trên lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn:

-

Xuất hiện sốt.

-

Tăng bạch cầu hoặc giảm BC một cách đáng kể.

-

Giảm tiểu cầu.

-

Rối loạn trao đổi khí hoặc pH.

-

Huyết động không ổn định.

-

+

Tụt HA, giảm thể tích tương đối.

+

Tăng liều thuốc vận mạch hoặc phải dùng thêm thuóc vận mạch.

Thiểu niệu hoặc tăng creatinine.

b. Thăm dò:

-

Nước tiểu ( soi hoặc nuôi cấy )

-

Dịch hút khí quản ( nhuộm Gram, nuôi cấy ).


+

Xét nghiệm dịch hút phế quản với việc nuôi cấy định lượng là một
phương pháp chẩn đoán có tính thực tế nhất đối với viêm phổi do
nhiễm khuẩn bệnh viện. Nuôi cấy định lượng cần được yêu cầu cụ
thể khi cần thiết.

+

Độ nhạy và độ đặc hiệu có thể so sánh được với biện pháp bơm rửa
và chải phế quản.

+

Kết quả ban đầu để hướng dẫn cho điều trị có thể đạt được bằng
cách soi nhuộm Gram.

+

Xem xét lấy bệnh phẩm của phổi bằng cách rửa phế quản phế nang (
hoặc sinh thiết phổi mở ) đối vơí các bệnh nhân;

·

Có triệu chứng dai dẳng ở phổi.

·

Đáp ứng với điều trị kháng sinh kém.

·

Không thể lấy được đủ dịch hút phế quản.

·

Loại trừ các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn của suy hô
hấp ( ví dụ bệnh phổi kẽ, chảy máu phế nang ).


+

Bơm rửa phế quản phế nang chỉ có giá trị đối với bệnh nhân không
còn được dùng kháng sinh trong vòng > 48h. Refer to BAL in
procedure section.

+

Thăm dò nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu cũng nên được thực hiện.