phac do dieu tri trong khoa hoi suc cap cuu phan 5

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN 5

1. Nhiễm trùng catheter mạch:

a. Đây là thủ thuật xâm nhập.

b. Nghi ngờ có nhiễm trùng khi:
-

Có biểu hiện của nhiễm trùng toàn thân.

+

Sốt mới xuất hiện hoặc không giải thích được.

+

Không giải thích được tình trạng tăng hoặc giảm bạch cầu.

+

ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan.

+

Cấy máu dương tính với vi sinh vật gây bệnh phù hợp ( tụ cầu
không có men coagulase, candida ) và, hoặc

-

Có biểu hiện của nhiễm trùng tại chỗ: sưng nề hoặc có mủ tại vị trí chọc
của catheter.


-

Những bệnh nhân sau có nguy cơ nhiễm trùng catheter:

+

Thời gian lưu catheter dài ( > 7 – 10 ngày ), tỉ lệ nhiễm trùng tăng
theo hàm số mũ sau ngày thứ tư.

+

Nhiễm trùng trong lòng mạch ( SBE, nhiễm trùng đoạn ghép mạch
).

+

Nhiễm trùng da.

+

Bỏng.

+

Nhiễm trùng nặng ổ bụng ( viêm tuỵ cấp) hoặc nhiễm trùng sâu (
viêm mủ màng phổi, ap xe ).

-

Tỷ lệ nhiễm trùng đối với catheter có tráng kháng sinh khoảng 1% và
phần lớn là do candida.

c. Protocol:

-

Lấy máu để cấy ở ven ngoại vi.

-

Kết quả cấy máu dương tính từ catheter có thể là vi khuẩn cololisation
vì vậy chai cấy máu phải ghi cẩn thận cả vị trí của nơi lấy máu.


+

Các vi sinh vật gây bệnh thường nằm ở trong catheter nhiễm khuẩn
và chúng thường là các vi khuẩn phát triển ở trên da như tụ cầu, C.
albical nhưng tại ICU cũng có thể bao gồm cả vi khuẩn Gram âm.

-

Khi cathter nghi ngờ bị nhiễm khuẩn thì nên được rút ngay.

-

Đầu của catheter được gửi đi để nuôi cấy, để tránh nhiễm bẩn đầu
catheter với các vi khuẩn trên da thì nên sát trùng sạch vùng da xung
quanh bằng cồn, đợi ít nhất 1 phút cho cồn khô sau đó mới rút catheter.

-

Catheter có liên quan đến nhiễm trùng máu được định nghĩa khi vi sinh
vật gây bệnh tìm thấy trong máu và ở đầu catheter là một.

d. Điều trị:

-

Rút catheter nhiễm khuẩn thường sẽ giải quyết được vấn đề , nhiệt độ sẽ
giảm và sẽ giải quyết được các dấu hiệu nhiễm trùng.

-

Chỉ sử dụng kháng sinh khi các dấu hiệu nhiễm trùng vẫn còn sau khi đã
rút cathter, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao ( cấy mạch nhân tạo )

-

Nếu điều này xảy ra thì nên cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.

-

Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn.

e. Đặt đường truyền khác:

-

Trong ICU, đường truyền TMTT cần có để dùng thuốc vận mạch hoặc
để nuôi dưỡng, rút catheter thường đi đôi với việc đặt catheter khác.

-

Nếu có thể nên đợi 24h trước khi đặt lại catheter khác.

-

Bất cứ khi nào có thể đặt lại catheter ở vị trí khác.

-

Thay catheter bằng guidewire thường không được thực hiện trừ khi :

+

Có vấn đề về cơ giới ở catheter mới ( dò, xoắn và catheter được đặt
< 4 ngày )

+

Đường vào TM khó ( bỏng ).

2. Nhiễm trùng nấm:

a. Các nguyên tắc chung:

-

Tỉ lệ nhiễm trùng nấm toàn thân ở bệnh nhân ICU đã tăng lên

-

trong những năm gần đây.

-

Tỷ lệ này tăng là do tăng các bệnh nhân suy giảm miễn dịch được vào
ICU, dùng kháng sinh phổ rộng, lưu catheter mạch máu.

-

Mặc dù nhiễm nấm máu nói chung là một chỉ định cho việc dùng liệu
pháp chống nấm, nhưng ý nghĩa thực sự của nó còn chưa rõ,đặc biệt khi


bệnh nhân có catheter mạch. Trong khi nhiễm candida máu kết hợp với
tỷ lệ tử vong cao, nhiễm trùng toàn thân có thể xảy ra mặc dù cấy máu
âm tính.

b. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng máu do candida;
-

Giảm bạch cầu trung tính.

-

Lưu catheter TMTT kéo dài.

-

Candida colonisation.

-

Sử dụng kháng sinh phổ rộng.

-

Lọc máu.

-

Suy giảm miễn dịch.

c. Dự phòng chống nấm:
-

Dự phòng toàn thân không được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh
nhân ICU nói chung.

-

Những bệnh nhân được ghép tạng cũng không cần phải dự phòng.

-

Dự phòng bằng Fluconazole là có hiệu quả và dung nạp tốt trong trường
hợp ghép tuỷ xương và giảm bạch cầu ở bệnh nhân ung thư.


+

Không có biểu hiện rung giật nhãn cầu khi bơm 20 ml nước đá vào
trong tai.

+

Phải kiểm tra màng nhĩ trước khi thực hiện thủ thuật này.

+

Phản xạ mắt – đầu ( occulo – cephalic ) thường được thử, nhưng
không phải là đòi hỏi bắt buộc.

-

Mất phản xạ nôn và ho.

-

Mất đáp ứng với kích thích đau do tổn thương thần kinh sọ não.

-

Ngừng thở khi bỏ máy thở:

+

Tăng oxy hoá máu cho bệnh nhân bằng cách cho thở oxy 100%.

+

Bỏ máy thở và nối với túi có chứa oxy 100% với dòng thấp ( 1 – 2
l/phút).

+

Đợi cho đến khi PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,3.

·

Khẳng định bằng xét nghiệm khí máu.

·

Đảm bảo PaO2 > 60 mmHg.


+

Tìm kiếm dấu hiệu ngừng thở trên lâm sàng.

d. Hai người thực hiện được chọn phải có mặt ở mỗi lần khám, tuy nhiên mỗi
người phải thực hiện và chịu trách nhiệm về công việc của mình ở một

trong 2 lần khám này.
e. Từ thời điểm bắt đầu hôn mê cho đến khi thực hiện lần test thứ hai thì quá
trình theo dõi bệnh nhân vẫn phải được thực hiện bởi y tá.
f. Thời điểm tử vong là thời điểm khi mà bảng chứng nhận chết não được
hoàn thành ( tại lần khám nghiệm thứ hai).

g. Không có đòi hỏi nào về mặt pháp luật đối với việc chứng nhận