Review Các hình thái tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ĐỀ

CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

THUỘC ĐỀ TÀI:

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

CHUYÊN NGÀNH: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
MA số: 3.01.21

Nghiên cứu sinh: Ths. Lê Tư Hoàng

HÀ Nội 2007


CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự đô thị hóa,
giao thông quá tải… các loại tai nạn cũng gia tăng nhanh chóng. Chỉ riêng tai nạn
giao thông hàng năm đa cướp đi sinh mạng hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như
làm hàng chục triệu người thương tật [6]. Việc cứu chữa cho các nạn nhân vô cùng

tốn kém trở thành gánh nặng cho mỗi gia đình và toàn xa hội
Với tình hình tai nạn hiện nay các thương tổn trên cơ thể đều rất phức tạp do vận tốc
cao, năng lượng lớn gây nên. Các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thương do thành
bụng mềm, co gian nên lực tác động hầu như còn nguyên vẹn lên các tạng. Ngoài ra,
cơ thể người gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối lượng khác nhau khi di
chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột các tạng có quán tính khác nhau, tạo nên sự
giằng xé các tạng. Như vậy mức độ tổn thương các tạng cũng rất khác nhau tùy
thuộc vào lực tác động, phương thức tác động. Các tạng có cấu trúc mô học, giải
phẫu học rất khác nhau (tạng đặc, tạng rỗng…) nên các loại hình tổn thương cũng rất
khác nhau. Các tổn thương này cũng để lại hậu quả, tiến triển khác nhau như tự liền,
tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… là nguyên nhân gây tử vong và các
diễn biến lâm sàng phức tạp.
Phát hiện sớm các tổn thương này có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí trên lâm
sàng, quyết định tính mạng, sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên do tổn thương nằm
trong ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên rất khó chẩn đoán.
Các thăm khám lâm sàng chỉ cho phép dự đoán có tổn thương hay không, không cho
biết chính xác tổn thương ở tạng nào, mức độ tổn thương ra sao. Các thăm dò hình
ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… cho phép thấy
các tổn thương tạng đặc tương đối lớn, trong nhu mô mà không thấy rõ các tổn

1


thương nhỏ nông ở bề mặt, các tổn thương của tạng rỗng… Các thăm dò này đa tạo
nên bước tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị CTBK
Mở bụng nhìn trực tiếp tổn thương là biện pháp đánh giá chính xác nhất nhưng
không phải tốt nhất vì có nhiều thương tổn có thể tự sửa chữa không cần một cuộc
mở bụng phức tạp, đau đớn, nhiều biến chứng. Nội soi ổ bụng là can thiệp tối thiểu
nhưng cũng cho phép nhìn trực tiếp, đánh giá chính xác tổn thương lại có thể sửa
chữa tổn thương tránh được mở bụng lớn.

Hiểu rõ được hình thái các loại thương tổn của các tạng, diễn biến có thể xảy ra giúp
cho thày thuốc chẩn đoán đúng và có thái độ điều trị hợp lý mang lại kết quả
điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu
Tìm hiểu các hình thái tổn thương của các tạng trong CTBK và tiến triển của chúng.
1. CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG
Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va
đập, bị đè ép, do nga từ trên cao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2
cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp. Tuy nhiên trong đa số các
trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai.
1.1. Cơ chế tác động trực tiếp
Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng
phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn
nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu như
nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động
thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng lại gây tăng áp ổ bụng đột
ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như bàng quang, cơ hoành… Lực tác
động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống đỡ của cột sống và khối cơ lưng dày và
khỏe nên sẽ làm tổn thương các bộ phận này trước rồi đến các tạng sau phúc mạc
nhất là thận.
Các tạng có cấu trúc đặc, giòn như gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do
tính chất đàn hồi ít bị tổn thương hơn. Tạng rỗng bị tổn thương chủ yếu khi bị kẹt
2


giữa lực tác động và một nền cứng đó chính là cột sống ở phía sau cho nên các vị trí
thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai ruột nằm trước cột sống khi bị tác
động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng căng đầy ví dụ như dạ dày căng
khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu…khi có lực tác động gây tăng áp
đột ngột dẫn đến rạn, vỡ.
Nếu lực tác động trên diện rộng như đè ép sẽ gây nên nhiều tổn thương phức tạp.

Dấu tích để lại của lực tác động lên thành bụng có thể rõ ràng như sây sát, tụ máu
hoặc bầm giập, vết thương nhưng đa phần không có dấu tích gì. Khi có tổn thương
thành bụng nặng nguy cơ tổn thương tạng trong ổ bụng rất lớn.
1.2. Cơ chế tác động gián tiếp
Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào
các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giao thông nếu
gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể
đang di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhưng còn di chuyển
tiếp về phía trước theo quán tính. Các tạng trong cơ thể có khối lượng khác nhau,
nặng nh− gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật… khi
dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các
tạng, giằng xé giữa tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch
máu…). Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành
bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ nao tuy nhiên do thành bụng đàn
hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức nao nên không xảy ra đụng giập do hiện
tượng này. Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng
xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường
nông có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là
mạch máu.
Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương

3


1.3. Sức ép
Đây là một chấn thương đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất
lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người
gian nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất
lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết,
đụng giập trên diện rộng.

1.4. Phối hợp các cơ chế
Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều cơ chế gây
nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào các
chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào
đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp.
Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gay do va đập là nguyên
nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách
gan, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này
2. Các tổn thương cơ bản và tiến triển
2.1. Tụ máu dưới thanh mạc
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị vỡ
chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ
hoặc lớn. Nếu các mạch máu nhỏ tổn thương, thanh mạc còn nguyên vẹn sẽ tạo nên
áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khối máu tụ thường nhỏ. Nếu
mạch máu tổn thương lớn, nguồn chảy máu lớn sẽ hình thành khối máu tụ lớn lan
rộng do tổ chức dưới thanh mạc lỏng lẻo không đủ ngăn cản chảy máu. Khối máu tụ
lớn có thể chứa hàng lít máu, khi căng gian quá dẫn đến hiện tượng thẩm thấu huyết
tương và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi thanh
mạc bị nứt vỡ. Khi đó mặc dù không có tổn thương tạng trong ổ bụng nhưng có thể
vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hoặc là nước máu.

4


Nếu ở tạng đặc đó là hình thái tụ máu dưới bao. Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu
mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc.
Trên vi thể sẽ thấy dày đặc các hồng cầu thoát mạch. Hồng cầu tan hủy sớm, chúng
phồng to, mất màu và bị các thực bào ăn trong vòng 3-5 ngày, các hemoglobin được
giải phóng và thoái biến để trở thành các hạt hemosiderin. Sau 15-20 ngày các hạt
sắc tố sắt thấm vào kẽ mô liên kết và tồn tại ở đó, một số được đại thực bào ăn trở

thành đại thực bào sắt. Các ổ chảy máu (máu tụ) thường tan biến không để lại dấu
vết nhưng cũng có thể trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [1].
2.2. Rách thanh mạc, bao tạng
Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián tiếp.
Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi ruột. Do
đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn thương có thể tự cầm máu
được. Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy máu để lại trong ổ bụng một lượng
dịch nhất định.
2.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô
Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (tổ chức liên kết, mạch
máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động trực tiếp. Vùng
tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với đường vỡ, đường bài
tiết hoặc không. Vùng đụng giập nhỏ hoặc sâu trong nhu mô, nên nhìn ngoài bề mặt
không phát hiện được. Nếu vùng này lớn hoặc gần bề mặt sẽ thấy màu sắc thay
đổi thường là có máu tím của máu tụ, sờ bằng tay sẽ thấy mật độ vùng này mềm hơn
so với vùng lành xung quanh. Vùng chảy máu lớn có thể làm cho tạng to ra, căng
hơn, thậm chí nứt vỡ. Nếu đường bài tiết tổn thương thông với vùng đụng giập, chảy
máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡ thận), chảy máu đường mật (vỡ gan)… Vùng tụ
máu, đụng giập có thể có nhiều hướng tiến triển
* Đại thể
- Tự tiêu đi không để lại dấu vết: khi kích thước vùng tổn thương nhỏ, các hồng cầu
thoát quản, tổ chức chết sẽ được đại thực bào tiêu hết.
5


- Tụ máu dạng nang (nang giả): thường do chảy máu lớn, có ranh giới. Máu chưa kịp
tiêu biến hết nhưng xung quanh đa xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch trong
nang lỏng màu máu đen hoặc hoặc vàng nhạt và dẫn đến không màu. Nếu ổ máu tụ
này nhiễm khuẩn sẽ tạo nên ổ áp xe, có thể tự vỡ hoặc phải dẫn lưu.
* Vi thể

- Hoại tử đông: vùng đụng giập do cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ
hoại tử, mới đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ chắc. Trên vi thể thấy các mảnh
bào tương toan tính tập trung thành cục hay mảng. Rải rác bên trong có các mảnh
nhân, tạo thành những thể bắt màu. Người ta còn có thể nhận ra cấu trúc mô cũ đặc
biệt là cấu trúc mô đệm, cách sắp xếp của tế bào, hình ảnh những sợi chun của huyết
quản. Tương lai của hoại tử đông cũng là nhuyễn hóa và tiêu lỏng dần do tác dụng
của men tiêu hóa [1].
- Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trước tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau đó nhuyễn
hóa và nhanh chóng bị hóa lỏng do tác dụng của men tiêu hóa. Trên vi thể thấy cấu
trúc mô bị tiêu biến trong đám vỏ cấu trúc kém bắt màu với phẩm nhuộm. Khi bị
nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng này sẽ hình thành ổ áp xe.
2.4. Vỡ nông tạng đặc
Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô) nhỏ, ngắn, nông
(dưới 1cm). Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm đụng giập nhu mô. Do vỡ nông
ở ngoại vi nơi các mạch máu rất nhỏ, ít thành phần quan trọng (mạch lớn, ống dẫn)
nên dễ tự cầm máu. Các mạch nhỏ tự co thắt, rồi bị bít lại bởi nút tiểu cầu sau
đó mới cầm máu do quá trình đông máu được khởi động. Thường xuất hiện máu cục
quanh tổn thương theo cơ chế cầm máu tự nhiên. Những thương tổn như thế này
cũng có thể gây chảy máu tới 500 ml, tuy nhiên do các tạng đặc đều giàu mạch máu
hoặc có những mạch tương đối lớn nằm ở ngoại vi sẽ gây chảy máu rất nhiều (trên
1000 ml) đe dọa tính mạng BN.

6


2.5. Vỡ nhỏ tạng đặc
Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉ giới hạn ở
một thùy của tạng. Tổn thương có thể kèm đụng giập nhu mô, tổn thương đường bài
xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn được. Tổn thương vẫn có thể tự cầm
máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn, máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có

nguy cơ đe dọa tính mạng BN. Điều trị nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội
nhiễm…) vẫn có thể thành công. Các mạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu
hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi có hiện tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị
nhiễm khuẩn). Đó là nguyên nhân gây hiện tượng chảy máu thì 2
2.6. Vỡ lớn tạng đặc
Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thương phần lớn nhu
mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô rộng, tổn thương
đường bài tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch bài tiết (mật, tụy, nước
tiểu). Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu như không điều trị bảo tồn được mà
cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương.
2.7. Tổn thương tạng rỗng
- Nhẹ nhất là tụ máu dưới thanh mạc, toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa còn nguyên vẹn.
Nhìn ngoài chỉ thấy khối máu tụ thường lan từ phía mạc treo vào, không thấy tổn
thương phía dưới, sờ bằng tay hoặc mở khối máu tụ có thể thấy chiều dày ống tiêu
hóa còn đều đặn.
- Rách thanh mạc lộ lớp cơ thành ruột ở dưới không lộ niêm mạc, đường rách có thể
dài hoặc ngắn, nông sâu tùy thuộc lớp cơ dày (dạ dày, lớp cơ dọc đại tràng) hay
mỏng (đại tràng, ruột non).
- Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu hóa trong
lòng ruột. Nếu đường vỡ rộng áp lực trong lòng ruột đẩy phồng niêm mạc ra ngoài.
Nếu áp lực lòng tiêu hóa lớn (rất hay gặp vì có liệt ruột) hoặc niêm mạc bị hoại tử do
thiếu máu sẽ dẫn thủng thứ phát ở những ngày sau.

7


- Loại hình rách niêm mạc nhưng không tổn thương thanh cơ dễ bị bỏ sót, tuy nhiên
nếu quan sát kỹ sẽ thấy hình ảnh tụ máu trong thành ruột, nếu sờ tay sẽ thấy vùng tổn
thương mỏng hơn so với xung quanh.
- Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng hơn thanh

mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài.
Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng kém hơn, khi bị chấn
thương thường bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn
thương vi mạch. Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương kém nuôi dưỡng dẫn tới hiện
tượng phù nề, sung huyết. Quai ruột gian to hơn bình thường thành dày, phù mọng,
màu tím (sung huyết) hoặc nhợt ( thiếu máu, phù)
2.8. Tổn thương mạch máu
Trong CTB nói chung, 5-10% có tổn thương mạch trong đó 90-95% do vết thương.
Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch máu tới 75%. Tổn thương mạch máu nói
chung, mạch máu tạng nói riêng rất phong phú, diễn biến rất phức tạp.
- Đứt vỡ mạch máu: do va chạm trực tiếp hoặc do giằng xé chỗ bám, chỗ phân chia.
Tổn thương động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch to hay nhỏ gây mất
máu nhiều hoặc ít, tự cầm được hay không. Tổn thương TM máu chảy kiểu lan rộng,
đen, khó cầm máu hơn động mạch vì lớp chun mỏng hơn động mạch. Hậu quả của
chảy máu là gây sốc mất máu, gây thiếu máu vùng dưới tổn thương, máu tụ chèn ép
gây thiếu máu tạng xung quanh.
- Phình mạch: gặp ở mạch lớn như động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên,
thân tạng… thành mạch bị tổn thương (rách lớp xơ chun) yếu đi, phồng dần lên do
áp lực của lòng mạch nên sau này có nguy cơ bị vỡ, hình thành huyết khối.
- Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xung quanh, tự cầm
máu được. Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngoài tạo nên giả phình mạch rất
dễ bị vỡ thứ phát do áp lực, do nhiễm trùng.

8


- Thông động TM: thường gặp trong nhu mô ở vùng bị đụng giập, khó phát hiện vì
mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu hiện thiếu máu, suy tim… do thông
động TM kín đáo không rõ ràng. Phát hiện được bằng siêu âm Doppler.
- Huyết khối: hình thành tại vùng chấn thương mới do nội mạc bị rách, bong ra… hoặc

trên cơ sở khối phồng do chấn thương cũ nơi dòng máu bị xoắn rối. Huyết khối có
thể tắc mạch hoàn toàn hoặc chỉ làm hẹp, hậu quả gây thiếu máu cấp tính hoặc man
tính tạng được cấp máu. Vùng nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử (thiếu máu cấp) hoặc teo, xơ
hóa (thiếu máu man).
3. tổn thương của các tạng và phân loại
Ngoài những tổn thương cơ bản thường gặp khi có chấn thương như đa nêu, mỗi
một tạng có cấu trúc giải phẫu khác nhau, mô học khác nhau có những tổn thương
đặc thù riêng
3.1. Gan
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc
giải phẫu phức tạp (động mạch gan, TM cửa, TM trên gan, đường mật…) cho nên rất
dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng.
3.1.1. Phương tiện cố định
Gan nằm dưới cơ hoành, chiếm toàn bộ bên phải (thùy phải) một phần dưới hoành
trái (thùy trái), được cố định bởi
- Các dây chằng:
+Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng vành dính vào cơ
hoành. Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II. ở những vị trí
bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo cơ chế gián tiếp.
+Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với thành bụng
trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dưới
bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách bao Glisson chảy máu, nặng
hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám

9


+Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đa nêu, nhiều khi có những dây chằng như
gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn
thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây

chảy máu [2],[3],[5].
- Mạch máu:
+TM gan (trên gan): là nơi gan bám vào TM chủ dưới, thông thường có 3 TM trái,
giữa, phải và các TM trực tiếp từ thùy đuôi. Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ
này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ dội.
+TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng cửa cùng
động mạch gan và đường mật. Đây là cơ sở phân chia gan thành các thùy, phân thùy,
hạ phân thùy. Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị
đụng giập nhu mô gan.
+Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng
đàn hồi hơn TM nên ít tổn thương hơn
- Đường mật: cũng là một thành phần của cuống gan, nằm trong khoảng cửa, đi cùng
động mạch gan, TM cửa, nhưng hình thành theo chiều ngược lại. Đây là thành phần
riêng có của gan, khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật
trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị
bong khỏi giường túi mật, đụng giập chảy máu hoặc vỡ [9].
3.1.2. Phân chia gan
Có nhiều cách phân chia gan do nhiều tác giả đề ra như Couinaud, Tôn Thất Tùng,
Bismuth… Nhìn chung các tác giả đều dựa vào phân chia của cuống Glisson gồm
các thành phần động mạch gan, TM cửa, đường mật và phân bố TM gan. Gan được
chia thành các thùy, phân thùy nhỏ nhất là hạ phân thùy. Mỗi hạ phân thùy có nhánh
động mạch gan, TM cửa chi phối, có nhánh TM gan, đường mật độc lập với các hạ
phân thùy khác. Đây là cơ sở để đánh giá tổn thương gan, để cắt gan tổn thương
cầm máu.

10


Ranh giữa từ bờ phải TM chủ dưới ở bờ trên gan đến hố túi mật chia gan thành gan
phải và gan trái. Từ ranh giữa đến mạc chằng liềm là phân thùy giữa (hạ phân thùy

IV), bên trái mạc chằng liềm là phân thùy bên (thùy trái). Ranh bên trái đi từ bờ trái
TM chủ dưới đến khoảng điểm giữa dây chằng tròn và dây chằng tam giác trái chia
thùy trái thành hạ phân thùy II và III. Ranh bên phải đi từ chỗ đổ của TM gan phải
vào TM chủ dưới đến điểm giữa bờ phải hố túi mật và góc gan phải, chia gan phải
thành phân thùy trước và phân thùy sau. Phân thùy trước còn chia ra hạ phân thùy V
và VIII, phân thùy sau chia ra hạ phân thùy VI và VII [2], [3].
3.1.3. Các hình thái tổn thương
- Tụ máu dưới bao: bao Glisson không rách, có vỡ nông dưới bao hình thành khối máu
tụ dưới bao. Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng. Bao Glisson nguyên vẹn tạo nên
áp lực giúp cho tự cầm máu tốt hơn. Nếu cầm máu được khối máu tụ sẽ tự tiêu dần
hoặc không để lại dấu vết gì hoặc để lại khối dịch. Khối máu tụ lớn không tự tiêu
được có thể bị áp xe hóa, chèn ép nhu mô gan còn lại. Máu không cầm được khối
máu tụ sẽ vỡ gây chảy máu thì 2.
- Rách bao gan: vị trí rách xung quanh các vị trí bám các mạc treo, dây chằng.
- Đường vỡ: do mạch máu, đường mật đàn hồi hơn nhu mô gan nên đường vỡ có xu
hướng theo các đường phân chia gan. Độ dài, sâu và hướng của đường vỡ rất phức
tạp. Lực tác động trực tiếp đường vỡ có xu hướng theo mặt phẳng dọc, chiều trước
sau.Lực tác động kiểu sức ép, đường vỡ thường theo mặt phẳng ngang. Nếu đường
vỡ vào sâu thì TM cửa và TM gan dễ bị xé rách nhất [7].
- Đụng giập nhu mô, tụ máu: phần nhu mô bị đụng giập, chảy máu nằm sâu trong gan
nên không chảy tự do vào ổ bụng. Các thành phần trong ổ bị tổn thương có thể gồm
động mạch, TM cửa, TM gan, đường mật, tế bào gan…Nếu là các nhánh nhỏ, tổn
thương tự cầm, ổ đụng giập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa. Nếu các
nhánh tổn thương lớn, ổ đụng giập, tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu mô lành,
gây vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa.

11


- Tổn thương mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu mà còn liên quan

chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: TM chủ dưới, TM cửa. Khi bị tổn
thương đặc biệt theo cơ chế gián tiếp TM chủ dưới dễ bị xé rách ở những chỗ gan
bám vào (TM gan, thùy đuôi). Có thể có tắc, đứt các nhánh động mạch gan, TM cửa
gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chi phối [7],[8].
3.1.3. Phân độ tổn thương gan
Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng phân độ theo AAST (American
Association for the Surgery of Trauma) dựa trên phân loại của Moore được sử dụng
rộng rai vì hợp lý hơn cả [10],[11],[12].
Phân độ chấn thương gan theo AAST:
Phân độ
I

II

Mô tả tổn thương
- Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
- Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm
- Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu
mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm

III

- Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu mô
> 10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm

IV
V

-Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3
phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
- Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1
thuỳ gan
- Tổn thương tĩnh mạch gan (TM gan/TMCD)

VI

- Đứt rời gan.

3.2. Lách
3.2.1. Giải phẫu lách và cơ chế chấn thương
Lách là tạng đặc lớn tứ 2 sau gan trong ổ bụng (khoảng 250 gr) nhưng lại dễ bị tổn
thương nhất. Chấn thương lách gặp tới 30% trong CTBK. Lách có cấu tạo giải phẫu
12


đơn giản hơn gan, thường chỉ có 1 động mạch lách và 1 TM lách, nhu mô dễ bị vỡ.
Lách nằm dưới hoành trái, di động hơn gan nhưng cũng được cố định bởi các mạc
treo, dây chằng. Mặt trước, trên là mạc nối vị tỳ nối lách với bờ cong lớn dạ dày có
nhiều mạch máu. Rốn lách liên tiếp với đuôi tụy nơi có động mạch, TM lách. Cực
dưới có dây chằng lách - đại tràng góc lách, cực trên có dây chằng lách - hoành, mặt
sau bên dính với mặt trước thận và cơ hoành.
Lách được chia theo phân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân chia của nhiều
tác giả nhưng về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy, phân thùy độc lập, đó
là cơ sở để cắt một phần lách cầm máu [2],[5],[13].
Tất cả các chấn thương mạnh vào vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều có thể tác
động trực tiếp vào lách làm vỡ lách. Lách còn dễ bị chấn thương theo cơ chế gián
tiếp, bị giằng xé khỏi các phương tiện cố định làm rách lách thậm chí đứt cả cuống
lách [6],[7],[8].

3.2.2. Các dạng tổn thương
Cũng là tạng đặc giống như gan, lách cũng có các tổn thương cơ bản
- Tụ máu dưới bao: cũng do tổn thương nông, bao lách còn nguyên. Khối máu tụ cũng
có thể tự tiêu, tổ chức hóa, dịch hóa, áp xe hóa hoặc vỡ thì 2
- Rách bao lách: rách ở các vị trí có dây chằng bám như cực dưới, cực trên lách, bờ
mạc treo (mặt trong) lách.
- Đường vỡ: đường vỡ của lách ít liên quan đến phân chia giải phẫu. Đường vỡ có thể
làm đứt rời 1 phần lách hoặc lan vào rốn lách. Có thể có nhiều đường vỡ, chiều,
hướng, độ nông sâu rất đa dạng tùy thuộc vào lực tác động.
- Đụng giập, tụ máu trong nhu mô: ít gặp hơn ở gan do lách bé hơn nhiều, nhu mô
giòn hơn, nên thường kèm theo có đường vỡ.
- Tổn thương mạch máu: xảy ra khi lách bị chấn thương nặng, đứt rời cuống hoặc
đường vỡ lan vào rốn lách làm rách động mạch hoặc TM lách.

13


- Tổn thương lách bệnh lý: trong nhiều trường hợp lách to do bệnh về máu, tăng áp lực
TM cửa, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng… lách rất dễ bị vỡ dù chấn thương rất
nhẹ và chảy máu nhiều
3.2.3. Phân độ chấn thương lách theo AAST:
Phân độ
I

II

Mô tả tổn thương
- Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt
- Rách nhu mô sâu < 1cm
- Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô

ĐK < 5cm
- Rách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạch

III

- Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cm hay
lan rộng
- Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch

IV
V

- Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây
thiếu máu rộng (>25% lách)
- Lách vỡ nhiều mảnh
- Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ

3.3. Thận
3.3.1. Giải phẫu và cơ chế chấn thương
Thận gồm 2 quả nằm sau phúc mạc, thận hình hạt đậu kích thước 12cm x 6cm x
3cm, nặng khoản 150 gr. Thận được bọc bởi bao thận khá chắc, ít đàn hồi. Thận gồm
2 phần xoang thận nằm ở trung tâm có mạch máu, thần kinh và các đài bể thận, nhu
mô thận xung quanh gồm phần vỏ và tủy. Cấp máu cho thận thường là 1
động mạch thận (85%), có 1 TM thận. Các động mạch phân chia dần đến động mạch
phân thùy thận cấp máu cho từng vùng mô riêng biệt. Thận được cố định bởi cuống
thận, bọc xung quanh là mỡ quanh thận và cạnh thận nên khá di động. Thận sẽ bị tổn
thương theo cơ chế trực tiếp do lực tác động vào vùng hố thắt lưng, hạ sườn, đè ép
thận vào xương sườn, cột sống phía sau hoặc gián tiếp do dừng đột ngột
14

thận bị kéo căng tổn thương cuống thận, va đập với khối xương lân cận gây vỡ
[2],[4]
3.3.2. Các hình thái tổn thương
- Tụ máu dưới bao: do tổn thương nhỏ dưới bao, hình thể, nhu mô thận bình thường
- Đụng giập nhu mô, rách bao thận nhưng không thông với đường bài tiết, thường có
tụ máu quanh thận, không có thoát nước tiểu. Tổn thương thường tự lành.
- Đụng giập nhu mô, đường vỡ thông với đường bài tiết, nhưng các mảnh vỡ còn được
cấp máu. Tụ máu quanh thận lớn, có thoát nước tiểu
- Đường vỡ phức tạp, làm thận tách thành nhiều mảnh, có mảnh mất cấp máu. tụ máu
lớn quanh thận và sau phúc mạc
- Tổn thương mạch máu thận: đứt rời động mạch thận gây tụ máu sau phúc mạc rất
lớn, hoại tử nhu mô thận nhanh chóng. Tổn thương nội mạc động mạch hay gặp hơn
làm hình thành huyết khối gây thiếu máu từng phần hoặc toàn bộ thận
- Chấn thương thận bệnh lý: thận có sỏi, ứ nước… dễ bị tổn thương dù chấn thương
nhẹ. Thận móng ngựa, lạc chỗ, dị dạng…bị chấn thương gây khó khăn cho điều trị.
3.3.3. Phân độ chấn thương thận theo AAST
Phân độ
I
II
III

Mô tả tổn thương
- Đụng dập gây đái máu; CĐHA bình thường;
- Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô
- Tụ máu quanh thận không lan rộng
- Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểu
- Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài
xuất và không có thoát nước tiểu
- Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuất

IV

V

- Tổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối động
mạch thuỳ thận.
- Thận vỡ nhiều mảnh
- Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận.

15


Đa phần chấn thương thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồn được, chỉ
số ít cần cắt thận (3,2%) [19]
3.4. Tụy
3.4.1. Giải phẫu tụy và cơ chế chấn thương
Tụy cũng là tạng sau phúc mạc, vắt ngang cột sống gồm phần đầu, thân và đuôi.
Đầu tụy được bọc bởi khung tá tràng có phần thấp ống mật chủ, chỗ đổ của ống tụy
chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini). Thân tụy vắt trước cột sống từ bờ phải
của TM cửa, giữa đầu và thân tụy là eo tụy nơi dễ bị tổn thương nhất. Phần cuối là
đuôi tụy liên quan chặt chẽ với bó mạch lách ở bờ trên và rốn lách . Do nằm sâu sau
phúc mạc nên ít bị tổn thương (2-12% CTBK) nhưng tỷ lệ tử vong cao 12- 30%, do
chấn thương thường mạnh, 80% có tổn thương phối hợp đặc biệt là tá tràng và do
phát hiện muộn, để sót. Chấn thương tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa
vật tác động và cột sống phía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thương nhất rồi
đến đầu tụy, đuôi tụy ít bị chấn thương nhất [2], [7],[8],[14].
3.4.2. Các dạng tổn thương
Do là tạng đặc nên tụy cũng có các tổn thương cơ bản của vỡ tạng đặc, nhưng do tụy
mỏng nhỏ nên người ta chú ý nhiều đến tổn thương ống tụy vì liên quan đến tiến

triển, độ nặng nhẹ, thái độ điều trị
- Tụ máu dưới bao: ít gặp do tụy mỏng nhỏ, tổn thương thường nặng
- Đụng giập, tụ máu nhu mô: thường là những đụng giập tụ máu nhỏ, không tổn
thương đến ống tụy chính, làm cho tụy phù nề xung huyết tại chỗ. Tổn thương có thể
tự khỏi nhưng có thể hình thành khối tụ dịch quanh tụy (nang giả tụy). Chấn thương
đụng giập có thể khởi phát viêm tụy cấp gây nên hình thái tổn thương thứ phát của
một viêm tụy cấp thông thường: phù nề, hoại tử…
- Tổn thương ống tụy chính: nhu mô tụy bị đụng giập nặng làm đứt ống tụy. Dịch tụy
chảy tự do vào ổ bụng hoặc khu trú thành nang giả tụy cấp sau một vài tuần.

16


- Tổn thương mạch máu: tụy liên quan đến nhiều mạch máu bao quanh đó là TM cửa,
bó mạch treo tràng trên, bó mạch lách. Khi có chấn thương mạnh các mạch này cũng
bị rách gây chảy máu lớn rất khó cầm
- Tổn thương tá tràng, ống mật chủ: khi đụng giập nặng vùng đầu tụy rất dễ kèm theo
có tổn thương tá tràng và phần thấp ống mật chủ làm cho điều trị khó khăn và tiên
lượng xấu
Phân độ tổn thương tụy theo AAST
Độ I

Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thương ống
tuỵ chính

ĐộII

Vỡ nhu mô tuỵ, không tổn thương ống tuỵ chính

Độ III

Tổn thương ống tuỵ chính vùng thân và đuôi tuỵ

Độ IV

Tổn thương ống tuỵ chính vùng đầu tuỵ

Độ V

Tổn thương ống tuỵ chính kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn
thương ống mật chủ

3.5. ống tiêu hóa
ống tiêu hóa ở đây được tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phần thực quản
trong ngực. Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhưng có cấu trúc tương
đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêm mạc. Vì vậy chúng đều có
thể có các tổn thương cơ bản của tổn thương tạng rỗng như đa mô tả, tuy nhiên tùy
từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thương có một số đặc điểm riêng [15].
3.5.1. Dạ dày: do thành dạ dày rất dày, dày nhất ống tiêu hóa, rộng rai, di động lại được
cấp máu rất tốt nên hiếm khi bị tổn thương. Tỷ lệ chỉ vào khoảng

0,02%- 1,7%

CTBK. Dạ dày thường bị tổn thương khi căng đầy, lúc bị chấn thương áp lực tăng
đột ngột nếu môn vị đóng mới tăng nguy cơ bị vỡ [16].
3.5.2. Tá tràng: khung tá tràng cùng đầu tụy được cố định vào thành bụng sau nên thường
bị tổn thương do cơ chế trực tiếp, tá tràng bị đè ép giữa vật tác động và thành bụng
17

sau (cột sống, khối cơ lưng). Vì vậy tổn thương tá tràng phải do lực tác động rất
mạnh nên thường có tổn thương phối hợp nhất là đầu tụy. Chấn thương tá tràng
chiếm khoảng 8% số chấn thương tạng rỗng. Thông thường chỉ quan sát được mặt
bên, mặt trước của D1, D2 còn mặt sau dính ra thành bụng sau, mặt trong liên tiếp
với đầu tụy nơi có bóng Vater, D3, D4 khuất sau mạc treo đại tràng. Khung tá tràng
còn được phủ bởi phúc mạc thành sau nên dịch tiêu hóa do thủng, vỡ không vào
trong ổ bụng mà khu trú sau phúc mạc nên chỉ thấy màu dịch tiêu hóa, tụ máu, hơi ở
sau phúc mạc. Cần phải mở phúc mạc để kiểm tra những tụ máu ở vùng khung tá
tràng. Tổn thương ở mặt sau, gối dưới, D3… rất khó phát hiện, dễ bỏ sót [7],[15].
3.5.3. Ruột non
Ruột non dài 2,5m – 3m, chiếm phần lớn ổ bụng nên chiếm khoản 2/3 số chấn
thương tạng rỗng. Nhưng do rất di động, đàn hồi tốt nên ruột non cũng khó bị tổn
thương. Ruột non có thể bị tổn thương theo các cơ chế:
- Đè ép trực tiếp giữa vật tác động (dây an toàn, bánh xe, …) và cột sống phía sau.
Hay gặp hình thái tụ máu, đụng giập thành ruột rồi vỡ thậm chí đứt rời. Những vị trí
đụng giập có nguy cơ thủng thứ phát cao do thiếu máu, tắc vi mạch.
- Giằng xé chỗ bám giữa ruột non và thành bụng (góc Treitz, đoạn cuối hồi tràng),
giữa mạc treo và thành bụng, giữa ruột non và mạc treo… theo cơ chế gián tiếp. Rất
hay gặp hình thái rách, xé thanh mạc ruột. Những chỗ rách thanh mạc rộng dễ gây
thủng thứ phát một phần do mất mạch máu nuôi dưỡng niêm mạc một phần do áp lực
lòng ruột tăng do liệt ruột sau chấn thương.
- Tăng áp lực đột ngột trong lòng ruột do hình thành 1 quai kín chẳng hạn do dây an
toàn chặn 2 đầu 1 quai ruột, dính cũ…
- Hoại tử ruột do mất mạch nuôi dưỡng: mạch nuôi dưỡng từ mạc treo bị đứt hoặc bị
tắc do đụng giập.
Thực tế có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp, tổn thương đa dạng, phức tạp [15].

18

3.5.4. Đại tràng
Mặc dù thành đại tràng mỏng, mỏng hơn ruột non, chỉ ở nơi có dải cơ dọc là vững
chắc nhưng lại ít gặp chấn thương. Chấn thương kín đại tràng chỉ chiếm 4 - 15 % các
loại chấn thương đại tràng, chiếm khoảng 20% chấn thương tạng rỗng. Có lẽ do
đại tràng lòng rộng, dễ co gian, ít chịu tác động trực tiếp do vị trí giải phẫu. Đại tràng
ngang là vị trí dễ bị tổn thương nhất do vắt ngang bụng tiếp theo là đại tràng lên, đại
tràng xuống, đại tràng xích ma rồi đến trực tràng [17].
Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST
Độ I

Đụng dập tụ máu nhưng không mất mạch
Rách một phần chiều dày nhưng không thủng

Độ II

Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III

Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV

Đứt rời ruột non hoặc đại tràng

Độ V

Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dưỡng

3.5.5. Mạc treo

Mạc treo vừa là phương tiện cố định ruột với thành bụng sau, vừa là nơi chứa mạch
máu (động mạch, tĩnh mạch) nuôi dưỡng ruột, mạch bạch huyết, thần kinh
vận
động. Nếu mạc treo bị tổn thương sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự sống, chức
năng của đoạn ruột tương ứng. Mạc treo có thể bị tổn thương theo cơ chế đè ép trực
tiếp hoặc giằng xé do cơ chế gián tiếp
- Các hình thái tổn thương có thể gặp
+Tụ máu: do mạch máu bị đứt, rách chảy máu trong khi 2 lá mạc treo còn nguyên vẹn
hoặc máu từ sau phúc mạc qua rễ mạc treo lan vào. Tùy nguồn chảy máu lớn hay nhỏ
mà khối máu tụ cũng lớn hay nhỏ. Khối máu tụ nhỏ, vừa có thể tự cầm không to
thêm tự tiêu dần không để lại hậu quả. Khối máu tụ quá lớn có thể gây chèn ép
mạch máu hoặc nứt vỡ phúc mạc gây chảy máu trong ổ bụng.
19


+Rách mạc treo: mạc treo có thể rách nhỏ hoặc lớn, đương nhiên gây tổn thương mạch
máu nhiều hoặc ít. Nếu rách nhỏ, mạch máu tự cầm được không sốc mất máu, quai
ruột tương ứng không bị hoại tử, tuy nhiên có nguy cơ gây thoát vị nội qua vết rách
gây tắc ruột, nghẹt ruột hoặc làm teo hẹp quai ruột do thiếu máu man tính. Nếu mạc
treo bị rách lớn gây chảy máu nhiều, hoặc đe dọa tính mạng hoặc làm thiếu máu,
nguy cơ hoại tử quai ruột tương ứng rất cao.
3.6. Bàng quang, niệu quản
3.6.1. Bàng quang
- Giải phẫu, cơ chế tổn thương
Bàng quang là tạng rỗng thuộc hệ tiết niệu, chứa nước tiểu nằm ở tiểu khung, ngoài
phúc mạc, nấp sau xương mu. Khi đầy chứa khoảng 400 – 500 ml mới lồi lên trên
xương mu, nhưng có thể chứa hàng lít nước tiểu. Bàng quang rất đàn hồi cho nên ít
bị tổn thương ở trạng thái xẹp, chỉ dễ bị vỡ khi căng nước tiểu. Vỡ bàng quang liên
quan chặt chẽ với vỡ xương chậu, 15% vỡ xương chậu có liên quan đến vỡ bàng
quang, niệu đạo. Bàng quang bị tổn thương theo cơ chế trực tiếp khi có lực tác động

trực tiếp như đánh, đá, đè ép vào hạ vị, gặp lúc bàng quang căng gây tăng áp lực dẫn
đến vỡ hoặc các mảnh vỡ của xương chậu chọc thủng bàng quang. Bàng quang có
thể bị tổn thương theo cơ chế gián tiếp khi có lực tác động vào ổ bụng làm tăng
áp suất đột ngột kéo theo tăng áp bàng quang đột ngột dẫn đến
vỡ.
- Các hình thái tổn thương
+Tụ máu: rất thường gặp khi có chấn thương ở vùng này nhất là có vỡ xương chậu.
+Vỡ ngoài phúc mạc: đường vỡ thường ở mặt trước, vùng cổ bàng quang nguyên nhân
liên quan nhiều đến vỡ xương chậu, bàng quang bị co kéo, bị chọc thủng.
Đường vỡ thường phức tạp, tổn thương xung quang nặng , tình trạng toàn thân nặng.
+Vỡ trong phúc mạc: hay gặp khi bàng quang căng đầy, đường vỡ thường ở vùng
đáy, không quá lớn, bờ nham nhở làm tràn nước tiểu vào trong ổ bụng. Xung quanh
chỗ vỡ và trong lòng bàng quang thường có ít máu cục.
20


3.6.2. Niệu quản
- Giải phẫu và cơ chế chấn thương
Niệu quản dài khoảng 25 cm, nằm sát thành bụng sau, ít di động, có tính đàn hồi co
gian nên rất hiếm bị chấn thương. Chấn thương niệu quản chưa tới 1% số chấn
thương hệ tiết niệu, thường gặp nhất là chỗ nối giữa đoạn ổ bụng và đoạn chậu hông
theo cơ chế gián tiếp (giằng giật do dừng đột ngột ở tốc độ cao), ở trẻ em. Có thể
gặp chấn thương trực tiếp do vỡ xương chậu phức tạp, thường xảy ra ở đoạn chậu
hông.
- Các hình thái tổn thương [18]
+Đụng giập: một đoạn niệu quản bị đụng giập, thành bị tụ máu, niêm mạc bên trong
có thể bị tổn thương. Không bị thủng hẳn gây tràn nước tiểu ra ngoài nhưng dạng tổn
thương này dễ dẫn đến hẹp niệu quản sau này do bị thiếu máu. Tổn thương cần
được phát hiện và điều trị như mất đoạn niệu quản. Tổn thương đụng giập cũng có
thể làm hoại tử muộn dẫn đến thủng, mất đoạn ở những ngày đầu (giai đoạn sớm).

+Rách bán phần: thường gặp do vết thương ít gặp do chấn thương kín.
+Đứt rời: do giằng giật, niệu quản bị đứt rời, thoát nước tiểu ra sau phúc mạc.
+Mất đoạn: thường do vỡ xương chậu phức tạp, làm giập nát mất một đoạn.
3.7. Cơ quan sinh dục
3.7.1. Cơ quan sinh dục nữ: bao gồm tử cung, vòi trứng, buồng trứng nằm trong tiểu
khung, âm đạo nằm ngoài phúc mạc. Trong điều kiện bình thường (không có thai), chấn
thương cơ quan sinh dục rất hiếm gặp, chỉ có một số ít các báo cáo một vài trường hợp đơn
lẻ. Hầu hết đều do đa chấn thương, có đè ép mạnh vùng tiểu khung, liên quan đến vỡ xương
chậu (40%). Có thể gặp nứt vỡ buồng trứng, xé rách âm
đạo, tử cung thường kèm tổn thương nặng vùng tiểu khung, sàn chậu…
Ngược lại khi có thai, tử cung to lên trở nên mềm yếu lại rất dễ bị chấn thương, rau
thai và thai trong buồng tử cung cũng dễ bị chấn thương đặc biệt ở 3 tháng cuối. Có
tới 6 – 7% số phụ nữ có thai bị chấn thương ở các mức độ khác nhau
Vỡ tử cung gặp khoảng 1% chấn thương bụng ở thời kỳ thai nghén
21


Bong rau là hình thái gặp nhiều nhất, dễ gây chết cho thai. Bong 25% rau thai nhi
còn khả năng sống, nếu trên 50% thai nhi sẽ chết.
Chấn thương trực tiếp vào thai nhi: nguy hiểm nhất là chấn thương vùng đầu, khi 3
tháng cuối đầu thai nhi nằm chặt trong tiểu khung. Chấn thương vỡ xương chậu gây
tử vong cao cho cả mẹ và con. Có thể gặp gay xương chi, tuy rất hiếm [7].
3.7.2. Cơ quan sinh dục nam: phần lớn cơ quan sinh dục nam nằm ngoài ổ bụng, ngoại
trừ tiền liệt tuyến nằm ở tiểu khung rất ít tổn thương. Thường gặp trong vỡ xương
chậu phức tạp, cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo bị giằng xé gây rách vỡ chảy
máu.
3.8. Cơ hoành
- Giải phẫu và cơ chế chấn thương
Cơ hoành là một vách cân cơ ngăn cách giữa ổ bụng và lồng ngực, tham gia chính
vào quá trình hô hấp. Cơ hoành bên phải có gan phải che chắn toàn bộ, cơ hoành bên

trái tự do, có các tạng di động ở dưới như dạ dày, lách, đại tràng… Cơ hoành vỡ
trong chấn thương kín chủ yếu do cơ chế gián tiếp. Lực tác động vào ổ bụng làm
tăng áp suất đột ngột (đủ lớn), cơ hoành là nơi mỏng nhất, yếu nhất nên dễ bị rách
vỡ. Đôi khi chấn thương làm gay xương sườn cuối chọc thủng cơ hoành. Trong
khoang màng phổi áp suất âm nên luôn có xu hướng kéo các tạng từ ổ bụng lên lồng
ngực qua chỗ vỡ
- Các hình thái tổn thương [24]
+Vỡ không hoàn toàn: tổn thương không gây rách toàn bộ chiều dày cơ hoành, không
gây thoát vị cơ hoành ngay mà tạo thành điểm yếu gây thoát vị cơ hoành muộn.
+Vỡ hoàn toàn: toàn bộ chiều dày cơ hoành bị rách, nhưng đường vỡ rất đa dạng.
Thông thường cơ hoành vỡ ở trung tâm nơi mỏng nhất, đường vỡ có thể nhỏ nhưng
có thể kéo dài đến tận chân hoành, có thể ở một bên có thể kéo dài sang bên đối diện,
có thể chỉ là bong chỗ bám của cơ hoành vào thành ngực
3.8.1. Cơ hoành trái
90% vỡ cơ hoành nằm ở bên trái vì bên phải có gan phải che chắn toàn bộ. Nếu
đường vỡ nhỏ không đủ thoát vị tạng lên lồng ngực, BN hầu như không có triệu
22


chứng gì nhưng sau một thời gian do cơ hoành vận động các tạng sẽ thoát vị
dần lên và thường gây nghẹt, hoại tử. Hiện tượng này có thể xảy ra sau
nhiều tháng, nhiều năm. Nếu đường vỡ lớn, do áp lực âm trong khoang
màng phổi các tạng trong ổ bụng sẽ bị kéo lên trong khoang màng phổi như
dạ dày, lách, đại tràng góc lách…
3.8.2. Cơ hoành phải
Chỉ khoảng 10% vỡ cơ hoành nằm bên phải, đường vỡ cũng ít phức tạp
hơn. Đường vỡ nhỏ được gan tự bịt lại, đường vỡ phải tương đối lớn mới
làm thoát vị được gan lên lồng ngực.
3.9. Tổn thương các mạch máu lớn
Các mạch máu lớn nằm sau phúc mạc, sát thành bụng sau, thành dai chắc ít

tổn thương. Nếu bị tổn thương do cơ chế trực tiếp lực tác động thường rất
mạnh nên luôn có tổn thương phối hợp, hay gặp tổn thương theo cơ chế
gián tiếp hơn, các nhánh chia giằng xé làm rách mạch lớn. Các tổn thương
cơ bản của mạch lớn cũng có các mức độ từ tổn thương nội mạc, huyết khối
đến vỡ toàn bộ chiều dày như đa trình bày.
3.9.1. Động mạch chủ bụng: ít gặp, khoảng 20% chấn thương động mạch chủ. Do
chấn thương trực tiếp rất mạnh như bánh xe chèn qua, thắt lưng an toàn sai
vị trí…Luôn có tổn thương phối hợp, tỷ lệ tử vong rất cao trên 55% [20],
[21].
3.9.2. Tĩnh mạch chủ dưới: ít gặp. Thường do giằng xé theo cơ chế gián tiếp, hay
gặp ở
đoạn sau gan nơi có các TM gan đổ vào. Tỷ lệ tử vong đến 70% do mất máu
ồ ạt
[
2
3
]
.
3.9.3. Bó mạch mạc treo tràng trên: chủ yếu do vết thương, chấn thương chỉ gặp
23


24%. Tỷ lệ tử vong trên 50% [22].

KẾT LUẬN
Các nguyên nhân tác động gây tổn thương các tạng trong ổ bụng rất đa dạng
nhưng chủ yếu theo cơ chế trực tiếp, gián tiếp hoặc cả hai. Các tạng trong ổ
bụng gồm tạng đặc, tạng rỗng cũng tùy theo cơ chế, lực tác động mà có các
hình thái tổn thương rất đa dạng từ rách nhỏ, tụ máu đến vỡ tạng, thủng
tạng. Các tổn thương có thể tự hàn gắn, sửa chữa (điều trị nội được), nhưng

có thể đe dọa tính mạng nạn nhân cần can thiệp (mở bụng hoặc nội soi) để
sửa chữa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Lê Đình Hòe
Tổn thương huyết quản-huyết và rối loạn tuần hoàn
Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản y học, 2002, 59-83.
2. Bộ môn giải phẫu
Giải phẫu bụng
Nhà xuất bản y học, Hà nội,
3. Tôn Thất Tùng
Cắt gan
Nhà xuất bản y học, 1971.
4. Nguyễn Duy Huề
Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong đánh giá các tổn thương chấn thương
thận kín. Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội, 1999.
5. Phạm Minh Thông
24