Các hình thái tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín

Bộ Y T B GIO DC V O TO

TRNG I HC Y H NI



Chuyên ủ 1
các hình thái tổn thơng tạng trong
chấn thơng bụng kín


Thuc ủ ti:
NGHIêN Cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn
đoán và điều trị chấn thơng bụng kín


CHUYêN NGNH: PHẫu thuật đại cơng
M số: 3.01.21



Thày hớng dẫn: TS. Trần Bình Giang
Nghiên cứu sinh: Ths. Lê T Hoàng







H Nội 2007

1

các hình thái tổn thơng tạng trong
chấn thơng bụng kín

đặt vấn đề
Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự đô thị hóa,
giao thông quá tải các loại tai nạn cũng gia tăng nhanh chóng. Chỉ riêng tai nạn
giao thông hàng năm đ cớp đi sinh mạng hơn 5 triệu ngời trên thế giới cũng nh
làm hàng chục triệu ngời thơng tật [6]. Việc cứu chữa cho các nạn nhân vô cùng
tốn kém trở thành gánh nặng cho mỗi gia đình và toàn x hội
Với tình hình tai nạn hiện nay các thơng tổn trên cơ thể đều rất phức tạp do vận tốc
cao, năng lợng lớn gây nên. Các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thơng do thành
bụng mềm, co gin nên lực tác động hầu nh còn nguyên vẹn lên các tạng. Ngoài
ra, cơ thể ngời gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối lợng khác nhau khi di
chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột các tạng có quán tính khác nhau, tạo nên sự
giằng xé các tạng. Nh vậy mức độ tổn thơng các tạng cũng rất khác nhau tùy
thuộc vào lực tác động, phơng thức tác động. Các tạng có cấu trúc mô học, giải
phẫu học rất khác nhau (tạng đặc, tạng rỗng) nên các loại hình tổn thơng cũng
rất khác nhau. Các tổn thơng này cũng để lại hậu quả, tiến triển khác nhau nh tự
liền, tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe là nguyên nhân gây tử vong
và các diễn biến lâm sàng phức tạp.
Phát hiện sớm các tổn thơng này có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí trên lâm
sàng, quyết định tính mạng, sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên do tổn thơng nằm
trong ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên rất khó chẩn đoán.
Các thăm khám lâm sàng chỉ cho phép dự đoán có tổn thơng hay không, không
cho biết chính xác tổn thơng ở tạng nào, mức độ tổn thơng ra sao. Các thăm dò
hình ảnh hiện đại nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ cho phép
thấy các tổn thơng tạng đặc tơng đối lớn, trong nhu mô mà không thấy rõ các tổn

2

thơng nhỏ nông ở bề mặt, các tổn thơng của tạng rỗng Các thăm dò này đ tạo
nên bớc tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị CTBK
Mở bụng nhìn trực tiếp tổn thơng là biện pháp đánh giá chính xác nhất nhng
không phải tốt nhất vì có nhiều thơng tổn có thể tự sửa chữa không cần một cuộc
mở bụng phức tạp, đau đớn, nhiều biến chứng. Nội soi ổ bụng là can thiệp tối thiểu
nhng cũng cho phép nhìn trực tiếp, đánh giá chính xác tổn thơng lại có thể sửa
chữa tổn thơng tránh đợc mở bụng lớn.
Hiểu rõ đợc hình thái các loại thơng tổn của các tạng, diễn biến có thể xảy ra
giúp cho thày thuốc chẩn đoán đúng và có thái độ điều trị hợp lý mang lại kết quả
điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu
Tìm hiểu các hình thái tổn thơng của các tạng trong CTBK và tiến triển của chúng.
1. cơ chế gây tổn thơng
Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thơng các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va
đập, bị đè ép, do ng từ trên cao, sức ép do nổ Lực tác động vào các tạng theo 2
cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp. Tuy nhiên trong đa số các
trờng hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai.
1.1. Cơ chế tác động trực tiếp
Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng
phía trớc và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ
nạn nhân thờng không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu nh
nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động
thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhng lại gây tăng áp ổ bụng đột
ngột gián tiếp làm tổn thơng một số tạng nh bàng quang, cơ hoành Lực tác
động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống đỡ của cột sống và khối cơ lng dày và
khỏe nên sẽ làm tổn thơng các bộ phận này trớc rồi đến các tạng sau phúc mạc
nhất là thận.
Các tạng có cấu trúc đặc, giòn nh gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do
tính chất đàn hồi ít bị tổn thơng hơn. Tạng rỗng bị tổn thơng chủ yếu khi bị kẹt

3

giữa lực tác động và một nền cứng đó chính là cột sống ở phía sau cho nên các vị trí
thờng bị tổn thơng là khung tá tràng, quai ruột nằm trớc cột sống khi bị tác
động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thơng khi trong lòng căng đầy ví dụ nh dạ dày
căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nớc tiểukhi có lực tác động gây
tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ.
Nếu lực tác động trên diện rộng nh đè ép sẽ gây nên nhiều tổn thơng phức tạp.
Dấu tích để lại của lực tác động lên thành bụng có thể rõ ràng nh sây sát, tụ máu
hoặc bầm giập, vết thơng nhng đa phần không có dấu tích gì. Khi có tổn thơng
thành bụng nặng nguy cơ tổn thơng tạng trong ổ bụng rất lớn.
1.2. Cơ chế tác động gián tiếp
Đây là cơ chế gây tổn thơng không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào
các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phơng tiện giao thông nếu
gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng nh bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể
đang di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhng còn di chuyển
tiếp về phía trớc theo quán tính. Các tạng trong cơ thể có khối lợng khác nhau,
nặng nh gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn nh ruột, túi mật khi
dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau nh vậy sẽ có sự giằng xé giữa các
tạng, giằng xé giữa tạng và các phơng tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch
máu). Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tợng va đập các tạng với thành
bụng rồi dội ngợc tơng tự trong chấn thơng sọ no tuy nhiên do thành bụng đàn
hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức no nên không xảy ra đụng giập do hiện
tợng này. Tổn thơng thờng gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng
xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đờng rách thờng
nông có thể tự cầm máu nhng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là
mạch máu.
Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thơng

4

1.3. Sức ép
Đây là một chấn thơng đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhng do áp suất
lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể ngời
gin nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tợng này gây hủy hoại các tạng rất
lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết,
đụng giập trên diện rộng.
1.4. Phối hợp các cơ chế
Trên thực tế trong một trờng hợp tai nạn các tạng bị tổn thơng do nhiều cơ chế
gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào
các chớng ngại vật xung quanh nh dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng
nào đó các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp.
Một số trờng hợp xơng chậu vỡ, xơng sờn thấp bị gy do va đập là nguyên
nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách
gan, rách mạch máu tiểu khung do cơ chế này
2. Các tổn thơng cơ bản và tiến triển
2.1. Tụ máu dới thanh mạc
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị
vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thơng nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ
hoặc lớn. Nếu các mạch máu nhỏ tổn thơng, thanh mạc còn nguyên vẹn sẽ tạo nên
áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khối máu tụ thờng nhỏ. Nếu
mạch máu tổn thơng lớn, nguồn chảy máu lớn sẽ hình thành khối máu tụ lớn lan
rộng do tổ chức dới thanh mạc lỏng lẻo không đủ ngăn cản chảy máu. Khối máu
tụ lớn có thể chứa hàng lít máu, khi căng gin quá dẫn đến hiện tợng thẩm thấu
huyết tơng và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi
thanh mạc bị nứt vỡ. Khi đó mặc dù không có tổn thơng tạng trong ổ bụng nhng
có thể vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hoặc là nớc máu.
5

Nếu ở tạng đặc đó là hình thái tụ máu dới bao. Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu
mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc.
Trên vi thể sẽ thấy dày đặc các hồng cầu thoát mạch. Hồng cầu tan hủy sớm, chúng
phồng to, mất màu và bị các thực bào ăn trong vòng 3-5 ngày, các hemoglobin đợc
giải phóng và thoái biến để trở thành các hạt hemosiderin. Sau 15-20 ngày các hạt
sắc tố sắt thấm vào kẽ mô liên kết và tồn tại ở đó, một số đợc đại thực bào ăn trở
thành đại thực bào sắt. Các ổ chảy máu (máu tụ) thờng tan biến không để lại dấu
vết nhng cũng có thể trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [1].
2.2. Rách thanh mạc, bao tạng
Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián
tiếp. Đờng rách có thể nhỏ nhng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi ruột. Do
đờng rách nông không tổn thơng mạch lớn nên tổn thơng có thể tự cầm máu
đợc. Dù sao tổn thơng cũng ít nhiều gây chảy máu để lại trong ổ bụng một lợng
dịch nhất định.
2.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô
Tổn thơng xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (tổ chức liên kết, mạch
máu, ống tuyến) bị phá vỡ, chảy máu, thờng theo cơ chế tác động trực tiếp.
Vùng tổn thơng có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với đờng vỡ, đờng
bài tiết hoặc không. Vùng đụng giập nhỏ hoặc sâu trong nhu mô, nên nhìn ngoài bề
mặt không phát hiện đợc. Nếu vùng này lớn hoặc gần bề mặt sẽ thấy màu sắc thay
đổi thờng là có máu tím của máu tụ, sờ bằng tay sẽ thấy mật độ vùng này mềm
hơn so với vùng lành xung quanh. Vùng chảy máu lớn có thể làm cho tạng to ra,
căng hơn, thậm chí nứt vỡ. Nếu đờng bài tiết tổn thơng thông với vùng đụng giập,
chảy máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡ thận), chảy máu đờng mật (vỡ gan)
Vùng tụ máu, đụng giập có thể có nhiều hớng tiến triển
* Đại thể
- Tự tiêu đi không để lại dấu vết: khi kích thớc vùng tổn thơng nhỏ, các hồng cầu
thoát quản, tổ chức chết sẽ đợc đại thực bào tiêu hết.
6

- Tụ máu dạng nang (nang giả): thờng do chảy máu lớn, có ranh giới. Máu cha kịp
tiêu biến hết nhng xung quanh đ xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch trong
nang lỏng màu máu đen hoặc hoặc vàng nhạt và dẫn đến không màu. Nếu ổ máu tụ
này nhiễm khuẩn sẽ tạo nên ổ áp xe, có thể tự vỡ hoặc phải dẫn lu.
* Vi thể
- Hoại tử đông: vùng đụng giập do cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ
hoại tử, mới đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ chắc. Trên vi thể thấy các mảnh
bào tơng toan tính tập trung thành cục hay mảng. Rải rác bên trong có các mảnh
nhân, tạo thành những thể bắt màu. Ngời ta còn có thể nhận ra cấu trúc mô cũ đặc
biệt là cấu trúc mô đệm, cách sắp xếp của tế bào, hình ảnh những sợi chun của
huyết quản. Tơng lai của hoại tử đông cũng là nhuyễn hóa và tiêu lỏng dần do tác
dụng của men tiêu hóa [1].
- Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trớc tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau đó nhuyễn
hóa và nhanh chóng bị hóa lỏng do tác dụng của men tiêu hóa. Trên vi thể thấy cấu
trúc mô bị tiêu biến trong đám vỏ cấu trúc kém bắt màu với phẩm nhuộm. Khi bị
nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng này sẽ hình thành ổ áp xe.
2.4. Vỡ nông tạng đặc
Tổn thơng là những đờng vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô) nhỏ, ngắn,
nông (dới 1cm). Đờng vỡ thờng đơn thuần hoặc kèm đụng giập nhu mô. Do vỡ
nông ở ngoại vi nơi các mạch máu rất nhỏ, ít thành phần quan trọng (mạch lớn, ống
dẫn) nên dễ tự cầm máu. Các mạch nhỏ tự co thắt, rồi bị bít lại bởi nút tiểu cầu sau
đó mới cầm máu do quá trình đông máu đợc khởi động. Thờng xuất hiện máu
cục quanh tổn thơng theo cơ chế cầm máu tự nhiên. Những thơng tổn nh thế này
cũng có thể gây chảy máu tới 500 ml, tuy nhiên do các tạng đặc đều giàu mạch máu
hoặc có những mạch tơng đối lớn nằm ở ngoại vi sẽ gây chảy máu rất nhiều (trên
1000 ml) đe dọa tính mạng BN.


7

2.5. Vỡ nhỏ tạng đặc
Đờng vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thờng một, hai đờng vỡ, chỉ giới hạn ở
một thùy của tạng. Tổn thơng có thể kèm đụng giập nhu mô, tổn thơng đờng bài
xuất nhng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn đợc. Tổn thơng vẫn có thể tự cầm
máu, nhng khả năng cầm máu kém hơn, máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có
nguy cơ đe dọa tính mạng BN. Điều trị nội (bù lại khối lợng tuần hoàn, chống bội
nhiễm) vẫn có thể thành công. Các mạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu
hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi có hiện tợng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị
nhiễm khuẩn). Đó là nguyên nhân gây hiện tợng chảy máu thì 2
2.6. Vỡ lớn tạng đặc
Đờng vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đờng vỡ làm tổn thơng phần lớn nhu
mô tạng (nhiều thùy, tổn thơng mạch máu lớn, giập nát nhu mô rộng, tổn thơng
đờng bài tiết) gây chảy máu số lợng lớn, rò chảy dịch bài tiết (mật, tụy, nớc
tiểu). Tổn thơng đe dọa tính mạng BN, hầu nh không điều trị bảo tồn đợc mà
cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thơng.
2.7. Tổn thơng tạng rỗng
- Nhẹ nhất là tụ máu dới thanh mạc, toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa còn nguyên vẹn.
Nhìn ngoài chỉ thấy khối máu tụ thờng lan từ phía mạc treo vào, không thấy tổn
thơng phía dới, sờ bằng tay hoặc mở khối máu tụ có thể thấy chiều dày ống tiêu
hóa còn đều đặn.
- Rách thanh mạc lộ lớp cơ thành ruột ở dới không lộ niêm mạc, đờng rách có thể
dài hoặc ngắn, nông sâu tùy thuộc lớp cơ dày (dạ dày, lớp cơ dọc đại tràng) hay
mỏng (đại tràng, ruột non).
- Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu hóa trong
lòng ruột. Nếu đờng vỡ rộng áp lực trong lòng ruột đẩy phồng niêm mạc ra ngoài.
Nếu áp lực lòng tiêu hóa lớn (rất hay gặp vì có liệt ruột) hoặc niêm mạc bị hoại tử
do thiếu máu sẽ dẫn thủng thứ phát ở những ngày sau.
8

- Loại hình rách niêm mạc nhng không tổn thơng thanh cơ dễ bị bỏ sót, tuy nhiên

nếu quan sát kỹ sẽ thấy hình ảnh tụ máu trong thành ruột, nếu sờ tay sẽ thấy vùng
tổn thơng mỏng hơn so với xung quanh.
- Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng hơn thanh
mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài.
Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dỡng kém hơn, khi bị chấn
thơng thờng bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn
thơng vi mạch. Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thơng kém nuôi dỡng dẫn tới hiện
tợng phù nề, sung huyết. Quai ruột gin to hơn bình thờng thành dày, phù mọng,
màu tím (sung huyết) hoặc nhợt ( thiếu máu, phù)
2.8. Tổn thơng mạch máu
Trong CTB nói chung, 5-10% có tổn thơng mạch trong đó 90-95% do vết thơng.
Tỷ lệ tử vong khi có tổn thơng mạch máu tới 75%. Tổn thơng mạch máu nói
chung, mạch máu tạng nói riêng rất phong phú, diễn biến rất phức tạp.
- Đứt vỡ mạch máu: do va chạm trực tiếp hoặc do giằng xé chỗ bám, chỗ phân chia.
Tổn thơng động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch to hay nhỏ gây mất
máu nhiều hoặc ít, tự cầm đợc hay không. Tổn thơng TM máu chảy kiểu lan
rộng, đen, khó cầm máu hơn động mạch vì lớp chun mỏng hơn động mạch. Hậu
quả của chảy máu là gây sốc mất máu, gây thiếu máu vùng dới tổn thơng, máu tụ
chèn ép gây thiếu máu tạng xung quanh.
- Phình mạch: gặp ở mạch lớn nh động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên,
thân tạng thành mạch bị tổn thơng (rách lớp xơ chun) yếu đi, phồng dần lên do
áp lực của lòng mạch nên sau này có nguy cơ bị vỡ, hình thành huyết khối.
- Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xung quanh, tự
cầm máu đợc. Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngoài tạo nên giả phình
mạch rất dễ bị vỡ thứ phát do áp lực, do nhiễm trùng.
9

- Thông động TM: thờng gặp trong nhu mô ở vùng bị đụng giập, khó phát hiện vì
mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu hiện thiếu máu, suy tim do thông
động TM kín đáo không rõ ràng. Phát hiện đợc bằng siêu âm Doppler.

- Huyết khối: hình thành tại vùng chấn thơng mới do nội mạc bị rách, bong ra
hoặc trên cơ sở khối phồng do chấn thơng cũ nơi dòng máu bị xoắn rối. Huyết
khối có thể tắc mạch hoàn toàn hoặc chỉ làm hẹp, hậu quả gây thiếu máu cấp tính
hoặc mn tính tạng đợc cấp máu. Vùng nuôi dỡng sẽ bị hoại tử (thiếu máu cấp)
hoặc teo, xơ hóa (thiếu máu mn).
3. tổn thơng của các tạng và phân loại
Ngoài những tổn thơng cơ bản thờng gặp khi có chấn thơng nh đ nêu, mỗi
một tạng có cấu trúc giải phẫu khác nhau, mô học khác nhau có những tổn thơng
đặc thù riêng
3.1. Gan
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc
giải phẫu phức tạp (động mạch gan, TM cửa, TM trên gan, đờng mật) cho nên
rất dễ bị tổn thơng, tổn thơng phức tạp, đe dọa tính mạng.
3.1.1. Phơng tiện cố định
Gan nằm dới cơ hoành, chiếm toàn bộ bên phải (thùy phải) một phần dới hoành
trái (thùy trái), đợc cố định bởi
- Các dây chằng:
+Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng vành dính vào cơ
hoành. Bên phải thờng ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II. ở những vị
trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo cơ chế gián tiếp.
+Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phơng tiện cố định gan với thành bụng
trớc, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dới
bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách bao Glisson chảy máu,
nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám
10
+Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đ nêu, nhiều khi có những dây chằng
nh gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thờng giữa gan và vòm hoànhkhi bị
chấn thơng theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé
gây chảy máu [2],[3],[5].
- Mạch máu:

+TM gan (trên gan): là nơi gan bám vào TM chủ dới, thông thờng có 3 TM trái,
giữa, phải và các TM trực tiếp từ thùy đuôi. Khi có chấn thơng mạnh các chỗ đổ
này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ dội.
+TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng cửa cùng
động mạch gan và đờng mật. Đây là cơ sở phân chia gan thành các thùy, phân
thùy, hạ phân thùy. Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị
đụng giập nhu mô gan.
+Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhng
đàn hồi hơn TM nên ít tổn thơng hơn
- Đờng mật: cũng là một thành phần của cuống gan, nằm trong khoảng cửa, đi cùng
động mạch gan, TM cửa, nhng hình thành theo chiều ngợc lại. Đây là thành phần
riêng có của gan, khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch
mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đờng mật muộn do xơ hóa. Túi mật có
thể bị bong khỏi giờng túi mật, đụng giập chảy máu hoặc vỡ [9].
3.1.2. Phân chia gan
Có nhiều cách phân chia gan do nhiều tác giả đề ra nh Couinaud, Tôn Thất Tùng,
Bismuth Nhìn chung các tác giả đều dựa vào phân chia của cuống Glisson gồm
các thành phần động mạch gan, TM cửa, đờng mật và phân bố TM gan. Gan đợc
chia thành các thùy, phân thùy nhỏ nhất là hạ phân thùy. Mỗi hạ phân thùy có
nhánh động mạch gan, TM cửa chi phối, có nhánh TM gan, đờng mật độc lập với
các hạ phân thùy khác. Đây là cơ sở để đánh giá tổn thơng gan, để cắt gan tổn
thơng cầm máu.
11
Rnh giữa từ bờ phải TM chủ dới ở bờ trên gan đến hố túi mật chia gan thành gan
phải và gan trái. Từ rnh giữa đến mạc chằng liềm là phân thùy giữa (hạ phân thùy
IV), bên trái mạc chằng liềm là phân thùy bên (thùy trái). Rnh bên trái đi từ bờ trái
TM chủ dới đến khoảng điểm giữa dây chằng tròn và dây chằng tam giác trái chia
thùy trái thành hạ phân thùy II và III. Rnh bên phải đi từ chỗ đổ của TM gan phải
vào TM chủ dới đến điểm giữa bờ phải hố túi mật và góc gan phải, chia gan phải
thành phân thùy trớc và phân thùy sau. Phân thùy trớc còn chia ra hạ phân thùy V

và VIII, phân thùy sau chia ra hạ phân thùy VI và VII [2], [3].
3.1.3. Các hình thái tổn thơng
- Tụ máu dới bao: bao Glisson không rách, có vỡ nông dới bao hình thành khối
máu tụ dới bao. Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng. Bao Glisson nguyên vẹn tạo nên
áp lực giúp cho tự cầm máu tốt hơn. Nếu cầm máu đợc khối máu tụ sẽ tự tiêu dần
hoặc không để lại dấu vết gì hoặc để lại khối dịch. Khối máu tụ lớn không tự tiêu
đợc có thể bị áp xe hóa, chèn ép nhu mô gan còn lại. Máu không cầm đợc khối
máu tụ sẽ vỡ gây chảy máu thì 2.
- Rách bao gan: vị trí rách xung quanh các vị trí bám các mạc treo, dây chằng.
- Đờng vỡ: do mạch máu, đờng mật đàn hồi hơn nhu mô gan nên đờng vỡ có xu
hớng theo các đờng phân chia gan. Độ dài, sâu và hớng của đờng vỡ rất phức
tạp. Lực tác động trực tiếp đờng vỡ có xu hớng theo mặt phẳng dọc, chiều trớc
sau.Lực tác động kiểu sức ép, đờng vỡ thờng theo mặt phẳng ngang. Nếu đờng
vỡ vào sâu thì TM cửa và TM gan dễ bị xé rách nhất [7].
- Đụng giập nhu mô, tụ máu: phần nhu mô bị đụng giập, chảy máu nằm sâu trong
gan nên không chảy tự do vào ổ bụng. Các thành phần trong ổ bị tổn thơng có thể
gồm động mạch, TM cửa, TM gan, đờng mật, tế bào ganNếu là các nhánh nhỏ,
tổn thơng tự cầm, ổ đụng giập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa. Nếu các
nhánh tổn thơng lớn, ổ đụng giập, tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu mô lành,
gây vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa.
12
- Tổn thơng mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu mà còn liên quan
chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: TM chủ dới, TM cửa. Khi bị tổn
thơng đặc biệt theo cơ chế gián tiếp TM chủ dới dễ bị xé rách ở những chỗ gan
bám vào (TM gan, thùy đuôi). Có thể có tắc, đứt các nhánh động mạch gan, TM cửa
gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chi phối [7],[8].
3.1.3. Phân độ tổn thơng gan
Có nhiều cách phân độ tổn thơng gan nhng phân độ theo AAST (American
Association for the Surgery of Trauma) dựa trên phân loại của Moore đợc sử dụng
rộng ri vì hợp lý hơn cả [10],[11],[12].

Phân độ chấn thơng gan theo AAST:
Phân độ

Mô tả tổn thơng
I
- Tụ máu dới bao gan <10% diện tích bề mặt
- Rách nhu mô đờng vỡ sâu < 1cm
II
- Tụ máu dới bao gan 1050% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu
mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
III
- Tụ máu dới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu mô
> 10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô đờng vỡ sâu > 3cm
IV
-Rách nhu mô liên quan đến 25 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3
phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
V
- Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1
thuỳ gan
- Tổn thơng tĩnh mạch gan (TM gan/TMCD)
VI - Đứt rời gan.
3.2. Lách
3.2.1. Giải phẫu lách và cơ chế chấn thơng
Lách là tạng đặc lớn tứ 2 sau gan trong ổ bụng (khoảng 250 gr) nhng lại dễ bị tổn
thơng nhất. Chấn thơng lách gặp tới 30% trong CTBK. Lách có cấu tạo giải phẫu
13
đơn giản hơn gan, thờng chỉ có 1 động mạch lách và 1 TM lách, nhu mô dễ bị vỡ.
Lách nằm dới hoành trái, di động hơn gan nhng cũng đợc cố định bởi các mạc

treo, dây chằng. Mặt trớc, trên là mạc nối vị tỳ nối lách với bờ cong lớn dạ dày có
nhiều mạch máu. Rốn lách liên tiếp với đuôi tụy nơi có động mạch, TM lách. Cực
dới có dây chằng lách - đại tràng góc lách, cực trên có dây chằng lách - hoành,
mặt sau bên dính với mặt trớc thận và cơ hoành.
Lách đợc chia theo phân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân chia của
nhiều tác giả nhng về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy, phân thùy độc
lập, đó là cơ sở để cắt một phần lách cầm máu [2],[5],[13].
Tất cả các chấn thơng mạnh vào vùng hạ sờn trái, mạng sờn trái đều có thể tác
động trực tiếp vào lách làm vỡ lách. Lách còn dễ bị chấn thơng theo cơ chế gián
tiếp, bị giằng xé khỏi các phơng tiện cố định làm rách lách thậm chí đứt cả cuống
lách [6],[7],[8].
3.2.2. Các dạng tổn thơng
Cũng là tạng đặc giống nh gan, lách cũng có các tổn thơng cơ bản
- Tụ máu dới bao: cũng do tổn thơng nông, bao lách còn nguyên. Khối máu tụ
cũng có thể tự tiêu, tổ chức hóa, dịch hóa, áp xe hóa hoặc vỡ thì 2
- Rách bao lách: rách ở các vị trí có dây chằng bám nh cực dới, cực trên lách, bờ
mạc treo (mặt trong) lách.
- Đờng vỡ: đờng vỡ của lách ít liên quan đến phân chia giải phẫu. Đờng vỡ có thể
làm đứt rời 1 phần lách hoặc lan vào rốn lách. Có thể có nhiều đờng vỡ, chiều,
hớng, độ nông sâu rất đa dạng tùy thuộc vào lực tác động.
- Đụng giập, tụ máu trong nhu mô: ít gặp hơn ở gan do lách bé hơn nhiều, nhu mô
giòn hơn, nên thờng kèm theo có đờng vỡ.
- Tổn thơng mạch máu: xảy ra khi lách bị chấn thơng nặng, đứt rời cuống hoặc
đờng vỡ lan vào rốn lách làm rách động mạch hoặc TM lách.
14
- Tổn thơng lách bệnh lý: trong nhiều trờng hợp lách to do bệnh về máu, tăng áp
lực TM cửa, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng lách rất dễ bị vỡ dù chấn thơng
rất nhẹ và chảy máu nhiều
3.2.3. Phân độ chấn thơng lách theo AAST:
Phân độ

Mô tả tổn thơng
I
- Tụ máu dới bao lách < 25% bề mặt
- Rách nhu mô sâu < 1cm
II
- Tụ máu dới bao lách 25 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô
ĐK < 5cm
- Rách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thơng mạch
III
- Tụ máu dới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cm hay
lan rộng
- Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thơng mạch
IV
- Rách nhu mô tổn thơng cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây
thiếu máu rộng (>25% lách)
V
- Lách vỡ nhiều mảnh
- Tổn thơng mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ

3.3. Thận
3.3.1. Giải phẫu và cơ chế chấn thơng
Thận gồm 2 quả nằm sau phúc mạc, thận hình hạt đậu kích thớc 12cm x 6cm x
3cm, nặng khoản 150 gr. Thận đợc bọc bởi bao thận khá chắc, ít đàn hồi. Thận
gồm 2 phần xoang thận nằm ở trung tâm có mạch máu, thần kinh và các đài bể
thận, nhu mô thận xung quanh gồm phần vỏ và tủy. Cấp máu cho thận thờng là 1
động mạch thận (85%), có 1 TM thận. Các động mạch phân chia dần đến động
mạch phân thùy thận cấp máu cho từng vùng mô riêng biệt. Thận đợc cố định bởi
cuống thận, bọc xung quanh là mỡ quanh thận và cạnh thận nên khá di động. Thận
sẽ bị tổn thơng theo cơ chế trực tiếp do lực tác động vào vùng hố thắt lng, hạ

sờn, đè ép thận vào xơng sờn, cột sống phía sau hoặc gián tiếp do dừng đột ngột
15
thận bị kéo căng tổn thơng cuống thận, va đập với khối xơng lân cận gây vỡ
[2],[4]
3.3.2. Các hình thái tổn thơng
- Tụ máu dới bao: do tổn thơng nhỏ dới bao, hình thể, nhu mô thận bình thờng
- Đụng giập nhu mô, rách bao thận nhng không thông với đờng bài tiết, thờng có
tụ máu quanh thận, không có thoát nớc tiểu. Tổn thơng thờng tự lành.
- Đụng giập nhu mô, đờng vỡ thông với đờng bài tiết, nhng các mảnh vỡ còn đợc
cấp máu. Tụ máu quanh thận lớn, có thoát nớc tiểu
- Đờng vỡ phức tạp, làm thận tách thành nhiều mảnh, có mảnh mất cấp máu. tụ máu
lớn quanh thận và sau phúc mạc
- Tổn thơng mạch máu thận: đứt rời động mạch thận gây tụ máu sau phúc mạc rất
lớn, hoại tử nhu mô thận nhanh chóng. Tổn thơng nội mạc động mạch hay gặp hơn
làm hình thành huyết khối gây thiếu máu từng phần hoặc toàn bộ thận
- Chấn thơng thận bệnh lý: thận có sỏi, ứ nớc dễ bị tổn thơng dù chấn thơng
nhẹ. Thận móng ngựa, lạc chỗ, dị dạngbị chấn thơng gây khó khăn cho điều trị.
3.3.3. Phân độ chấn thơng thận theo AAST

Phân độ Mô tả tổn thơng
I
- Đụng dập gây đái máu; CĐHA bình thờng;
- Tụ máu dới bao không lan rộng, không tổn thơng nhu mô
II
- Tụ máu quanh thận không lan rộng
- Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nớc tiểu
III
- Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thơng đờng bài
xuất và không có thoát nớc tiểu
IV

- Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đờng bài xuất
- Tổn thơng mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối động
mạch thuỳ thận.
V
- Thận vỡ nhiều mảnh
- Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận.
16
Đa phần chấn thơng thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồn đợc, chỉ
số ít cần cắt thận (3,2%) [19]
3.4. Tụy
3.4.1. Giải phẫu tụy và cơ chế chấn thơng
Tụy cũng là tạng sau phúc mạc, vắt ngang cột sống gồm phần đầu, thân và đuôi.
Đầu tụy đợc bọc bởi khung tá tràng có phần thấp ống mật chủ, chỗ đổ của ống tụy
chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini). Thân tụy vắt trớc cột sống từ bờ phải
của TM cửa, giữa đầu và thân tụy là eo tụy nơi dễ bị tổn thơng nhất. Phần cuối là
đuôi tụy liên quan chặt chẽ với bó mạch lách ở bờ trên và rốn lách . Do nằm sâu sau
phúc mạc nên ít bị tổn thơng (2-12% CTBK) nhng tỷ lệ tử vong cao 12- 30%, do
chấn thơng thờng mạnh, 80% có tổn thơng phối hợp đặc biệt là tá tràng và do
phát hiện muộn, để sót. Chấn thơng tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa
vật tác động và cột sống phía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thơng nhất rồi
đến đầu tụy, đuôi tụy ít bị chấn thơng nhất [2], [7],[8],[14].
3.4.2. Các dạng tổn thơng
Do là tạng đặc nên tụy cũng có các tổn thơng cơ bản của vỡ tạng đặc, nhng do
tụy mỏng nhỏ nên ngời ta chú ý nhiều đến tổn thơng ống tụy vì liên quan đến tiến
triển, độ nặng nhẹ, thái độ điều trị
- Tụ máu dới bao: ít gặp do tụy mỏng nhỏ, tổn thơng thờng nặng
- Đụng giập, tụ máu nhu mô: thờng là những đụng giập tụ máu nhỏ, không tổn
thơng đến ống tụy chính, làm cho tụy phù nề xung huyết tại chỗ. Tổn thơng có
thể tự khỏi nhng có thể hình thành khối tụ dịch quanh tụy (nang giả tụy). Chấn
thơng đụng giập có thể khởi phát viêm tụy cấp gây nên hình thái tổn thơng thứ

phát của một viêm tụy cấp thông thờng: phù nề, hoại tử
- Tổn thơng ống tụy chính: nhu mô tụy bị đụng giập nặng làm đứt ống tụy. Dịch tụy
chảy tự do vào ổ bụng hoặc khu trú thành nang giả tụy cấp sau một vài tuần.
17
- Tổn thơng mạch máu: tụy liên quan đến nhiều mạch máu bao quanh đó là TM cửa,
bó mạch treo tràng trên, bó mạch lách. Khi có chấn thơng mạnh các mạch này
cũng bị rách gây chảy máu lớn rất khó cầm
- Tổn thơng tá tràng, ống mật chủ: khi đụng giập nặng vùng đầu tụy rất dễ kèm theo
có tổn thơng tá tràng và phần thấp ống mật chủ làm cho điều trị khó khăn và tiên
lợng xấu
Phân độ tổn thơng tụy theo AAST

Độ I
Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thơng ống
tuỵ chính
ĐộII Vỡ nhu mô tuỵ, không tổn thơng ống tuỵ chính
Độ III Tổn thơng ống tuỵ chính vùng thân và đuôi tuỵ
Độ IV Tổn thơng ống tuỵ chính vùng đầu tuỵ
Độ V
Tổn thơng ống tuỵ chính kèm tổn thơng tá tràng hoặc/và tổn
thơng ống mật chủ

3.5. ống tiêu hóa
ống tiêu hóa ở đây đợc tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phần thực quản
trong ngực. Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhng có cấu trúc tơng
đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêm mạc. Vì vậy chúng đều có
thể có các tổn thơng cơ bản của tổn thơng tạng rỗng nh đ mô tả, tuy nhiên tùy
từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thơng có một số đặc điểm riêng [15].
3.5.1. Dạ dày: do thành dạ dày rất dày, dày nhất ống tiêu hóa, rộng ri, di động lại đợc
cấp máu rất tốt nên hiếm khi bị tổn thơng. Tỷ lệ chỉ vào khoảng 0,02%- 1,7%

CTBK. Dạ dày thờng bị tổn thơng khi căng đầy, lúc bị chấn thơng áp lực tăng
đột ngột nếu môn vị đóng mới tăng nguy cơ bị vỡ [16].
3.5.2. Tá tràng: khung tá tràng cùng đầu tụy đợc cố định vào thành bụng sau nên thờng
bị tổn thơng do cơ chế trực tiếp, tá tràng bị đè ép giữa vật tác động và thành bụng
18
sau (cột sống, khối cơ lng). Vì vậy tổn thơng tá tràng phải do lực tác động rất
mạnh nên thờng có tổn thơng phối hợp nhất là đầu tụy. Chấn thơng tá tràng
chiếm khoảng 8% số chấn thơng tạng rỗng. Thông thờng chỉ quan sát đợc mặt
bên, mặt trớc của D1, D2 còn mặt sau dính ra thành bụng sau, mặt trong liên tiếp
với đầu tụy nơi có bóng Vater, D3, D4 khuất sau mạc treo đại tràng. Khung tá tràng
còn đợc phủ bởi phúc mạc thành sau nên dịch tiêu hóa do thủng, vỡ không vào
trong ổ bụng mà khu trú sau phúc mạc nên chỉ thấy màu dịch tiêu hóa, tụ máu, hơi
ở sau phúc mạc. Cần phải mở phúc mạc để kiểm tra những tụ máu ở vùng khung tá
tràng. Tổn thơng ở mặt sau, gối dới, D3 rất khó phát hiện, dễ bỏ sót [7],[15].
3.5.3. Ruột non
Ruột non dài 2,5m 3m, chiếm phần lớn ổ bụng nên chiếm khoản 2/3 số chấn
thơng tạng rỗng. Nhng do rất di động, đàn hồi tốt nên ruột non cũng khó bị tổn
thơng. Ruột non có thể bị tổn thơng theo các cơ chế:
- Đè ép trực tiếp giữa vật tác động (dây an toàn, bánh xe, ) và cột sống phía sau.
Hay gặp hình thái tụ máu, đụng giập thành ruột rồi vỡ thậm chí đứt rời. Những vị trí
đụng giập có nguy cơ thủng thứ phát cao do thiếu máu, tắc vi mạch.
- Giằng xé chỗ bám giữa ruột non và thành bụng (góc Treitz, đoạn cuối hồi tràng),
giữa mạc treo và thành bụng, giữa ruột non và mạc treo theo cơ chế gián tiếp. Rất
hay gặp hình thái rách, xé thanh mạc ruột. Những chỗ rách thanh mạc rộng dễ gây
thủng thứ phát một phần do mất mạch máu nuôi dỡng niêm mạc một phần do áp
lực lòng ruột tăng do liệt ruột sau chấn thơng.
- Tăng áp lực đột ngột trong lòng ruột do hình thành 1 quai kín chẳng hạn do dây an
toàn chặn 2 đầu 1 quai ruột, dính cũ
- Hoại tử ruột do mất mạch nuôi dỡng: mạch nuôi dỡng từ mạc treo bị đứt hoặc bị
tắc do đụng giập.

Thực tế có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp, tổn thơng đa dạng, phức tạp [15].


19
3.5.4. Đại tràng
Mặc dù thành đại tràng mỏng, mỏng hơn ruột non, chỉ ở nơi có dải cơ dọc là vững
chắc nhng lại ít gặp chấn thơng. Chấn thơng kín đại tràng chỉ chiếm 4 - 15 %
các loại chấn thơng đại tràng, chiếm khoảng 20% chấn thơng tạng rỗng. Có lẽ do
đại tràng lòng rộng, dễ co gin, ít chịu tác động trực tiếp do vị trí giải phẫu. Đại
tràng ngang là vị trí dễ bị tổn thơng nhất do vắt ngang bụng tiếp theo là đại tràng
lên, đại tràng xuống, đại tràng xích ma rồi đến trực tràng [17].
Phân độ tổn thơng ruột non, đại tràng theo AAST

Độ I
Đụng dập tụ máu nhng không mất mạch
Rách một phần chiều dày nhng không thủng
Độ II Rách ruột dới 50% chu vi
Độ III Rách trên 50% chu vi nhng không đứt rời
Độ IV Đứt rời ruột non hoặc đại tràng
Độ V Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dỡng

3.5.5. Mạc treo
Mạc treo vừa là phơng tiện cố định ruột với thành bụng sau, vừa là nơi chứa mạch
máu (động mạch, tĩnh mạch) nuôi dỡng ruột, mạch bạch huyết, thần kinh vận
động. Nếu mạc treo bị tổn thơng sẽ ảnh hởng nghiêm trọng đến sự sống, chức
năng của đoạn ruột tơng ứng. Mạc treo có thể bị tổn thơng theo cơ chế đè ép trực
tiếp hoặc giằng xé do cơ chế gián tiếp
- Các hình thái tổn thơng có thể gặp
+Tụ máu: do mạch máu bị đứt, rách chảy máu trong khi 2 lá mạc treo còn nguyên
vẹn hoặc máu từ sau phúc mạc qua rễ mạc treo lan vào. Tùy nguồn chảy máu lớn

hay nhỏ mà khối máu tụ cũng lớn hay nhỏ. Khối máu tụ nhỏ, vừa có thể tự cầm
không to thêm tự tiêu dần không để lại hậu quả. Khối máu tụ quá lớn có thể gây
chèn ép mạch máu hoặc nứt vỡ phúc mạc gây chảy máu trong ổ bụng.
20
+Rách mạc treo: mạc treo có thể rách nhỏ hoặc lớn, đơng nhiên gây tổn thơng
mạch máu nhiều hoặc ít. Nếu rách nhỏ, mạch máu tự cầm đợc không sốc mất máu,
quai ruột tơng ứng không bị hoại tử, tuy nhiên có nguy cơ gây thoát vị nội qua vết
rách gây tắc ruột, nghẹt ruột hoặc làm teo hẹp quai ruột do thiếu máu mn tính. Nếu
mạc treo bị rách lớn gây chảy máu nhiều, hoặc đe dọa tính mạng hoặc làm thiếu
máu, nguy cơ hoại tử quai ruột tơng ứng rất cao.
3.6. Bàng quang, niệu quản
3.6.1. Bàng quang
- Giải phẫu, cơ chế tổn thơng
Bàng quang là tạng rỗng thuộc hệ tiết niệu, chứa nớc tiểu nằm ở tiểu khung, ngoài
phúc mạc, nấp sau xơng mu. Khi đầy chứa khoảng 400 500 ml mới lồi lên trên
xơng mu, nhng có thể chứa hàng lít nớc tiểu. Bàng quang rất đàn hồi cho nên ít
bị tổn thơng ở trạng thái xẹp, chỉ dễ bị vỡ khi căng nớc tiểu. Vỡ bàng quang liên
quan chặt chẽ với vỡ xơng chậu, 15% vỡ xơng chậu có liên quan đến vỡ bàng
quang, niệu đạo. Bàng quang bị tổn thơng theo cơ chế trực tiếp khi có lực tác động
trực tiếp nh đánh, đá, đè ép vào hạ vị, gặp lúc bàng quang căng gây tăng áp lực
dẫn đến vỡ hoặc các mảnh vỡ của xơng chậu chọc thủng bàng quang. Bàng quang
có thể bị tổn thơng theo cơ chế gián tiếp khi có lực tác động vào ổ bụng làm tăng
áp suất đột ngột kéo theo tăng áp bàng quang đột ngột dẫn đến vỡ.
- Các hình thái tổn thơng
+Tụ máu: rất thờng gặp khi có chấn thơng ở vùng này nhất là có vỡ xơng chậu.
+Vỡ ngoài phúc mạc: đờng vỡ thờng ở mặt trớc, vùng cổ bàng quang nguyên
nhân liên quan nhiều đến vỡ xơng chậu, bàng quang bị co kéo, bị chọc thủng.
Đờng vỡ thờng phức tạp, tổn thơng xung quang nặng , tình trạng toàn thân nặng.
+Vỡ trong phúc mạc: hay gặp khi bàng quang căng đầy, đờng vỡ thờng ở vùng
đáy, không quá lớn, bờ nham nhở làm tràn nớc tiểu vào trong ổ bụng. Xung quanh

chỗ vỡ và trong lòng bàng quang thờng có ít máu cục.

21
3.6.2. Niệu quản
- Giải phẫu và cơ chế chấn thơng
Niệu quản dài khoảng 25 cm, nằm sát thành bụng sau, ít di động, có tính đàn hồi co
gin nên rất hiếm bị chấn thơng. Chấn thơng niệu quản cha tới 1% số chấn
thơng hệ tiết niệu, thờng gặp nhất là chỗ nối giữa đoạn ổ bụng và đoạn chậu hông
theo cơ chế gián tiếp (giằng giật do dừng đột ngột ở tốc độ cao), ở trẻ em. Có thể
gặp chấn thơng trực tiếp do vỡ xơng chậu phức tạp, thờng xảy ra ở đoạn chậu
hông.
- Các hình thái tổn thơng [18]
+Đụng giập: một đoạn niệu quản bị đụng giập, thành bị tụ máu, niêm mạc bên trong
có thể bị tổn thơng. Không bị thủng hẳn gây tràn nớc tiểu ra ngoài nhng dạng
tổn thơng này dễ dẫn đến hẹp niệu quản sau này do bị thiếu máu. Tổn thơng cần
đợc phát hiện và điều trị nh mất đoạn niệu quản. Tổn thơng đụng giập cũng có
thể làm hoại tử muộn dẫn đến thủng, mất đoạn ở những ngày đầu (giai đoạn sớm).
+Rách bán phần: thờng gặp do vết thơng ít gặp do chấn thơng kín.
+Đứt rời: do giằng giật, niệu quản bị đứt rời, thoát nớc tiểu ra sau phúc mạc.
+Mất đoạn: thờng do vỡ xơng chậu phức tạp, làm giập nát mất một đoạn.
3.7. Cơ quan sinh dục
3.7.1. Cơ quan sinh dục nữ: bao gồm tử cung, vòi trứng, buồng trứng nằm trong tiểu
khung, âm đạo nằm ngoài phúc mạc. Trong điều kiện bình thờng (không có thai),
chấn thơng cơ quan sinh dục rất hiếm gặp, chỉ có một số ít các báo cáo một vài
trờng hợp đơn lẻ. Hầu hết đều do đa chấn thơng, có đè ép mạnh vùng tiểu khung,
liên quan đến vỡ xơng chậu (40%). Có thể gặp nứt vỡ buồng trứng, xé rách âm
đạo, tử cung thờng kèm tổn thơng nặng vùng tiểu khung, sàn chậu
Ngợc lại khi có thai, tử cung to lên trở nên mềm yếu lại rất dễ bị chấn thơng, rau
thai và thai trong buồng tử cung cũng dễ bị chấn thơng đặc biệt ở 3 tháng cuối. Có
tới 6 7% số phụ nữ có thai bị chấn thơng ở các mức độ khác nhau

Vỡ tử cung gặp khoảng 1% chấn thơng bụng ở thời kỳ thai nghén
22
Bong rau là hình thái gặp nhiều nhất, dễ gây chết cho thai. Bong 25% rau thai nhi
còn khả năng sống, nếu trên 50% thai nhi sẽ chết.
Chấn thơng trực tiếp vào thai nhi: nguy hiểm nhất là chấn thơng vùng đầu, khi 3
tháng cuối đầu thai nhi nằm chặt trong tiểu khung. Chấn thơng vỡ xơng chậu gây
tử vong cao cho cả mẹ và con. Có thể gặp gy xơng chi, tuy rất hiếm [7].
3.7.2. Cơ quan sinh dục nam: phần lớn cơ quan sinh dục nam nằm ngoài ổ bụng, ngoại trừ
tiền liệt tuyến nằm ở tiểu khung rất ít tổn thơng. Thờng gặp trong vỡ xơng chậu
phức tạp, cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo bị giằng xé gây rách vỡ chảy máu.
3.8. Cơ hoành
- Giải phẫu và cơ chế chấn thơng
Cơ hoành là một vách cân cơ ngăn cách giữa ổ bụng và lồng ngực, tham gia chính
vào quá trình hô hấp. Cơ hoành bên phải có gan phải che chắn toàn bộ, cơ hoành
bên trái tự do, có các tạng di động ở dới nh dạ dày, lách, đại tràng Cơ hoành vỡ
trong chấn thơng kín chủ yếu do cơ chế gián tiếp. Lực tác động vào ổ bụng làm
tăng áp suất đột ngột (đủ lớn), cơ hoành là nơi mỏng nhất, yếu nhất nên dễ bị rách
vỡ. Đôi khi chấn thơng làm gy xơng sờn cuối chọc thủng cơ hoành. Trong
khoang màng phổi áp suất âm nên luôn có xu hớng kéo các tạng từ ổ bụng lên
lồng ngực qua chỗ vỡ
- Các hình thái tổn thơng [24]
+Vỡ không hoàn toàn: tổn thơng không gây rách toàn bộ chiều dày cơ hoành, không
gây thoát vị cơ hoành ngay mà tạo thành điểm yếu gây thoát vị cơ hoành muộn.
+Vỡ hoàn toàn: toàn bộ chiều dày cơ hoành bị rách, nhng đờng vỡ rất đa dạng.
Thông thờng cơ hoành vỡ ở trung tâm nơi mỏng nhất, đờng vỡ có thể nhỏ nhng
có thể kéo dài đến tận chân hoành, có thể ở một bên có thể kéo dài sang bên đối
diện, có thể chỉ là bong chỗ bám của cơ hoành vào thành ngực
3.8.1. Cơ hoành trái
90% vỡ cơ hoành nằm ở bên trái vì bên phải có gan phải che chắn toàn bộ. Nếu
đờng vỡ nhỏ không đủ thoát vị tạng lên lồng ngực, BN hầu nh không có triệu

23
chứng gì nhng sau một thời gian do cơ hoành vận động các tạng sẽ thoát vị dần lên
và thờng gây nghẹt, hoại tử. Hiện tợng này có thể xảy ra sau nhiều tháng, nhiều
năm. Nếu đờng vỡ lớn, do áp lực âm trong khoang màng phổi các tạng trong ổ
bụng sẽ bị kéo lên trong khoang màng phổi nh dạ dày, lách, đại tràng góc lách
3.8.2. Cơ hoành phải
Chỉ khoảng 10% vỡ cơ hoành nằm bên phải, đờng vỡ cũng ít phức tạp hơn. Đờng
vỡ nhỏ đợc gan tự bịt lại, đờng vỡ phải tơng đối lớn mới làm thoát vị đợc gan
lên lồng ngực.
3.9. Tổn thơng các mạch máu lớn
Các mạch máu lớn nằm sau phúc mạc, sát thành bụng sau, thành dai chắc ít tổn
thơng. Nếu bị tổn thơng do cơ chế trực tiếp lực tác động thờng rất mạnh nên
luôn có tổn thơng phối hợp, hay gặp tổn thơng theo cơ chế gián tiếp hơn, các
nhánh chia giằng xé làm rách mạch lớn. Các tổn thơng cơ bản của mạch lớn cũng
có các mức độ từ tổn thơng nội mạc, huyết khối đến vỡ toàn bộ chiều dày nh đ
trình bày.
3.9.1. Động mạch chủ bụng: ít gặp, khoảng 20% chấn thơng động mạch chủ. Do chấn
thơng trực tiếp rất mạnh nh bánh xe chèn qua, thắt lng an toàn sai vị tríLuôn
có tổn thơng phối hợp, tỷ lệ tử vong rất cao trên 55% [20], [21].
3.9.2. Tĩnh mạch chủ dới: ít gặp. Thờng do giằng xé theo cơ chế gián tiếp, hay gặp ở
đoạn sau gan nơi có các TM gan đổ vào. Tỷ lệ tử vong đến 70% do mất máu ồ ạt
[23].
3.9.3. Bó mạch mạc treo tràng trên: chủ yếu do vết thơng, chấn thơng chỉ gặp 24%. Tỷ
lệ tử vong trên 50% [22].
kết luận
Các nguyên nhân tác động gây tổn thơng các tạng trong ổ bụng rất đa dạng nhng
chủ yếu theo cơ chế trực tiếp, gián tiếp hoặc cả hai. Các tạng trong ổ bụng gồm tạng
đặc, tạng rỗng cũng tùy theo cơ chế, lực tác động mà có các hình thái tổn thơng rất
24
đa dạng từ rách nhỏ, tụ máu đến vỡ tạng, thủng tạng. Các tổn thơng có thể tự hàn

gắn, sửa chữa (điều trị nội đợc), nhng có thể đe dọa tính mạng nạn nhân cần can
thiệp (mở bụng hoặc nội soi) để sửa chữa.

Tài liệu tham khảo
Tiếng việt
1. Lê Đình Hòe
Tổn thơng huyết quản-huyết và rối loạn tuần hoàn
Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản y học, 2002, 59-83.
2. Bộ môn giải phẫu
Giải phẫu bụng
Nhà xuất bản y học, Hà nội,
3. Tôn Thất Tùng
Cắt gan
Nhà xuất bản y học, 1971.
4. Nguyễn Duy Huề
Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong đánh giá các tổn thơng chấn thơng thận kín.
Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội, 1999.
5. Phạm Minh Thông
Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan, vỡ lách do chấn thơng.
Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội, 1999.
Tiếng anh
6. Shorrock.K
Chest and abdominal injuries
Essentials of autopsy practice, Springer-Verlag, London 2006, 155-169.
7. Blaisdell.F.W, Trunkey.D.D et al
Abdominal trauma (second edition)