Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng

VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA

HỌC GS.TS NGUYỄN HỮU MINH

HÀ NỘI, 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các dữ liệu và
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai khác công bố trong bất
kỳ công trình nào.
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Minh Châu


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ.......9
1.1. Xu hướng toàn cầu nhằm tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế...................................9
1.2. Quan điểm, định hướng chính sách của Việt Nam..............................................13
1.3. Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam..................................................................23
1.4. Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế...............31
1.5 . Các yếu tố ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ y tế của người dân...........................43
Chƣơng 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.................................................55
2.1. Các khái niệm chính liên quan đến đề tài...........................................................55
2.2. Các tiếp cận lý thuyết.........................................................................................60
2.3. Khung phân tích và giả thuyết nghiên cứu..........................................................66
2.4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................68
2.5. Mẫu nghiên cứu.................................................................................................69
2.6. Hệ biến số phân tích và kỹ thuật xử lý số liệu....................................................70
2.7. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu..............................................................71

2.9. Kết luận Chương 2.............................................................................................77
Chƣơng 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG.........78
3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế.......................................................................78
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế.............................................................................87
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................103
3.4.1. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh........................................103
3.5. Kết luận Chương 3...........................................................................................108
Chƣơng 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG...........................110
4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách.........................................................110
4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ.........................................................120
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.......................................................................146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ....................................................151
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................152


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


C
B
K
T

C
C
D
K
K

T
T
Ủ
T


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.3. Số cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế qua các năm
28
Bảng 1.4. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các tuyến năm 2010 và 2014............38
Bảng 2.1. Một số thông tin và chỉ số cơ bản của Bình Định và Hải Dương..............74
Bảng 2.2. Một số thông tin chung về hộ gia đình điều tra........................................ 75
Bảng 2.3. Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu......................76
Bảng 3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo đặc điểm nhân khẩu học..............78
Bảng 3.2. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo trình độ học vấn..........................80
Bảng 3.3. Nguồn cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế............................................. 83
Bảng 3.4. Tình hình bệnh/ ốm của người dân tại địa bàn nghiên cứu........................87
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh/ ốm theo giới tính, tuổi, tình trạng bảo hiểm y tế....................88
Bảng 3.6. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ theo khu vực sống và mức độ bệnh/ ốm................92
Bảng 3.7. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh................................ 104
Bảng 3.8. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế............................................................. 104
Bảng 3.9. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm tuổi..................................... 105
Bảng 3.10. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh/ ốm.......................105
Bảng 3.11. Khám, chữa bệnh BHYT theo loại thẻ và nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu................................................................................................................... 106
Bảng 3.12. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nơi cung ứng dịch vụ.................106
Bảng 3.13. Tỷ lệ hài lòng với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế...................107
Bảng 4.1. Đánh giá nguồn nhân lực các bệnh viện tại các địa bàn điều tra.............122
Bảng 4.2. Đánh giá cơ sở hạ tầng, trang thiết bị các bệnh viện huyện.....................124
Bảng 4.3. Năng lực cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện huyện...................... 126

Bảng 4.4. Hướng về người bệnh - Đánh giá chất lượng phục vụ của bệnh viện
2014..129 Bảng 4.5. Đánh giá tổng thể chất lượng bệnh viện các bệnhviện tại địa bàn
nghiên cứu.130 Bảng 4.6. Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân
trên 18 tuổi ...138 Bảng 4.7. Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y
tế khi đi khám, chữa bệnh..................................................................................140


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam............................................ 24
Hình 1.4. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm.....................34
Hình 1.5. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh........37
Hình 1.6. Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế 2010 – 2015..................................................................................... 37
Hình 1.7. Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế................40
Hình 2.1. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen......................................63
Hình 2.2. Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự..............65
Hình 2.3. Khung phân tích của luận án.............................................................66
Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp............................80
Hình 3.2. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình.....................89
Hình 3.3. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm...........................93
Hình 3.4. Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần
bệnh/ ốm.......................................................................................................... 94
Hình 3.5. Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc..............................95
Hình 3.6. Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân...............................96
Hình 3.7. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã....................................96
Hình 3.8. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện.............................97
Hình 3.9. Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế............................ 98
Hình 3.10. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình
Định......................................................................................................................... 98
Hình 3.11 . Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế

ở Bình Định..................................................................................................... 99
Hình 3.12. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Hải
Dương.................................................................................................................... 100
Hình 3.13. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế
ở Hải Dương.................................................................................................. 101
Hình 3.14. Lý do người dân hài lòng khi khám,chữa bệnh bảo hiểm y tế..........98


1


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề
tài
Sức khỏe là yếu tố nền tảng đồng thời cũng là mục tiêu hướng tới trong
quá trình phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia. Tiếp cận các dịch vụ y tế thiết
yếu là quyền cơ bản của con người (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Điều này không
phải lúc nào và ở đâu cũng được bảo đảm. Thế giới đã luôn phải chứng kiến sự
khác biệt trong chăm sóc sức khỏe giữa các quốc gia có điều kiện phát triển kinh
tế xã hội khác nhau, giữa các khu vực có điều kiện địa lý, tự nhiên và sinh thái
khác nhau, giữa các cộng đồng có những tập tục và truyền thống văn hóa khác
nhau, giữa các nhóm người thuộc những tầng lớp và địa vị xã hội khác nhau và
ngay cả giữa các cá nhân có những đặc điểm nhân khẩu học, quan niệm, nhận
thức và hiểu biết về sức khỏe khác nhau. Tuy nhiên, có một điểm chung là dù ở
đâu người nghèo và các nhóm yếu thế cũng luôn là đối tượng dễ bị thiệt thòi
nhất trong tiếp cận các dịch vụ y tế. Đầu tư cho chăm sóc sức khỏe ở các nước
kém phát triển, có nguồn lực hạn chế, luôn bị xếp hàng thứ yếu giữa muôn vàn ưu
tiên đầu tư cấp bách khác của quốc gia. Bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế
giữa các vùng miền, các cộng đồng và nhóm dân cư luôn là vấn đề rất được quan
tâm bởi có thể tiềm ẩn những mối đe dọa đến sự ổn định và phát triển của xã hội.

Vì an sinh xã hội và sự phồn vinh của quốc gia, chính phủ các nước có chung
thách thức là tìm ra những phương thức hữu hiệu để bảo đảm chăm sóc sức
khỏe cho mọi người dân và bảo vệ họ tránh khỏi chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn
đến đói nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì không được sử dụng dịch vụ y tế
khi cần. Nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy các yếu tố thể chế chính sách,
năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ và bản thân người sử dụng dịch vụ có
thể là những yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế.
Các nghiên cứu cũng cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy
theo hoàn cảnh kinh tế xã hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận
hoặc tìm cách tháo gỡ các rào cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng
những chính sách như chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của
hệ thống cung ứng dịch vụ chú
2


trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo
hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng
cường tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng
chung của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu
quả của hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế,
triển khai bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để
đảm bảo mọi người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có
nhu cầu.
Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung
cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách. Nhiều hướng nghiên cứu
được triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và
hoạch định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về
hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương
thức chi trả dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v...
nhằm làm tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói

chung và các nhóm dân cư đặc thù nói riêng.
Song các nghiên cứu chưa bao giờ là đủ bởi vai trò quan trọng của sức khỏe
và chăm sóc sức khỏe đối với cuộc sống của con người và xã hội, bởi sự phát triển
liên tục của cuộc sống qua các giai đoạn phát triển kinh tế xã hội khác nhau với
những biến đổi về cơ cấu dân số, mô hình bệnh tật, đặc thù vùng miền và
những tương tác qua lại giữa con người với môi trường sống, cũng như những
kỳ vọng ngày càng nhiều của người dân vào công bằng trong chăm sóc sức khỏe
và tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng.
Đối với các nghiên cứu tại Việt Nam, trong thời gian gần đây chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá một cách tổng hợp tiếp cận của người dân với khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế trong bối cảnh có nhiều chính sách mới về vấn đề này. Vai trò
của các yếu tố về gia đình, cá nhân cũng như yếu tố dịch vụ đối với việc tiếp cận
của người dân cần được xem xét trong mối liên hệ tổng thể. Mặt khác, nghiên cứu
mức độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của một cộng đồng là chủ đề được các


nhà hoạch định chính sách rất quan tâm bởi khi chuyển đổi từ hệ thống kinh tế
kế hoạch tập trung


sang cơ chế thị trường đã kéo theo sự thay đổi sâu sắc về hệ thống y tế mà đặc
trưng là từ chỗ không có hoặc chỉ có một lựa chọn sang nhiều lựa chọn, trong
khi nhà nước vẫn tiếp tục đầu tư cho y tế công. Vì vậy để sử dụng nguồn lực một
cách có hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ cho các đối tượng có
nhu cầu khác nhau, nhất là nhóm người nghèo và đối tượng yếu thế, các cơ sở y tế
phải thích nghi với tình hình mới. Để thích nghi được cần phải biết làm cho
“khách hàng” chấp nhận cơ sở và dịch vụ của mình, biết được khi ốm đau họ đi
đâu, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế nào và lý do tại sao.
Với những lý do nêu trên, luận án tiến sĩ xã hội học ''Tiếp cận của người
dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố

ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)'' được thực
hiện nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
 Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân
tại tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?
 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử
dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2.1. Mục đích
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan
từ góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó
đưa ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói
chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các
khái niệm chính liên quan đến nghiên cứu


 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức
năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích
thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu
thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để
phân tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
ở tuyến cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý
giải các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân
 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận

dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng.
Khách thể nghiên cứu trong điều tra hộ gia đình là người dân từ 18 tuổi trở
lên đại diện cho hộ gia đình. Đối với phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, khách thể
nghiên cứu gồm: (i) Người bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện huyện; (ii) Người
dân có thẻ bảo hiểm y tế và người dân không có thẻ bảo hiểm y tế tại cộng đồng;
(iii) Lãnh đạo địa phương, cán bộ đại diện cho ngành y tế các cấp (Sở Y tế, bệnh
viện huyện, trạm y tế xã) và cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
Về không gian và thời gian nghiên cứu: Đề tài giới hạn địa bàn nghiên cứu tại
hai huyện Tuy Phước và Hoài Nhơn của tỉnh Bình Định và hai huyện Gia Lộc và
Kim Thành, tỉnh Hải Dương. Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ năm 2014 đến
2018. Khảo sát thực địa được thực hiện trong năm 2014.
Về vấn đề nghiên cứu: Nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu việc sử dụng dịch vụ
khám, chữa bệnh ở tuyến cơ sở của những người dân có thẻ bảo hiểm y tế, tuy
nhiên nhóm không có thẻ cũng được điều tra để tìm hiểu xem liệu có sự khác biệt
gì giữa người có thẻ và không có thẻ bảo hiểm y tế, lý do người dân tham gia bảo


hiểm y tế lựa


chọn hay không lựa chọn dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và
nếu có sử dụng thì mức độ hài lòng của họ thế nào. Cụ thể, nghiên cứu tập trung
tìm hiểu:
(i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế, như một chỉ báo về khả năng tiếp cận
về mặt tài chính đối với các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn

điều tra;
(ii) Tình hình bệnh/ ốm, có thể được xem như một chỉ báo phản ánh nhu
cầu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân, có ảnh hưởng đến quyết
định của người dân trong việc lựa chọn đến đâu, sử dụng loại hình dịch vụ y tế
gì. Nhu cầu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân cũng được thể hiện ở
chỉ báo về cách xử trí của hộ gia đình khi trong nhà có người bệnh/ ốm thông
thường, nói cách khác nếu bệnh/ ốm, xử trí như thế nào và lý do vì sao;
(iii) Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm, phản ánh thực tế
mức độ tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu, đo lường thông qua tỷ lệ người dân bị
bệnh/ ốm có đi khám, chữa bệnh và lý do;
(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người
dân, được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
những người bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế, có hài lòng hay không và lý do.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này
được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử
dụng dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
khi có nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/
ốm gần nhất. Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội
học được vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc
phân tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng
dịch vụ trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình


tham gia bảo hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của
người dân.

Trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu đánh giá về mô hình sử dụng dịch vụ y tế
và các yếu tố ảnh hưởng đã được thực hiện trong nước và quốc tế cũng như
mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của mình, nghiên cứu sử dụng thiết kế
nghiên cứu thường dùng là điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương
pháp thu thập thông tin định lượng điều tra hộ gia đình và định tính phỏng vấn
sâu, thảo luận nhóm) (chi tiết trình bày tại Chương 2 .
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án
Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét khả
năng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của người dân
từ góc độ cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động cung, cầu đó.
Đây có thể coi như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết vấn đề của luận
án.
Kết quả chỉ ra rằng: Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tương đối cao
song có sự khác biệt theo đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và khu
vực sống. Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế của khu vực tư nhân nhiều
hơn công lập. Mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cao không đồng nghĩa với bao phủ
hiệu quả khi tỷ lệ người dân có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh
chưa cao. Tuy nhiên đối với những người đến y tế công lập, đa phần là đến trạm y tế
xã và bệnh viện huyện, đại bộ phận đều sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm
y tế. Với những người có sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mức độ
hài lòng là rất cao, chủ yếu là vì được bảo hiểm y tế chi trả, thái độ y bác sĩ tốt,
thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện và gần nhà. Những phân tích, lý giải và phát
hiện như vậy của nghiên cứu đóng góp vào hiểu biết chung về lĩnh vực này, cung
cấp cơ sở cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm giúp gỡ bỏ các rào cản
tiếp cận.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án
Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm góp phần khẳng định giá trị
khoa học của các lý thuyết xã hội học trong lý giải những khác biệt giữa các nhóm
xã hội trong tiếp cận và các yếu tố ảnh hưởng, đồng thời có giá trị tham khảo

cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm gỡ bỏ rào cản tiếp cận
dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.


Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và phân tích các cấu phần y tế cơ
sở và mối liên hệ của chúng với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của
thể chế chính sách và sự tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là
chăm sóc sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân. Nghiên
cứu cho thấy thể chế chính sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác
động to lớn đến sự tiếp cận khám, chữa bệnh, đặc biệt cho các đối tượng yếu
thế. Nghiên cứu chỉ ra thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế nhiều khiến cơ hội tiếp cận của người dân bị hạn chế trong khi y tế cơ
sở chưa làm tốt chức năng này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài
chính y tế còn bất cập.
Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp
bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống
có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với
quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài
liệu tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến
lĩnh vực chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau:
Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu:
Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước
và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt
Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii)
Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ

thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh
hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan


đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp
cận


dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu
của luận án. Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích,
các giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu
thập thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn. Hạn
chế của nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có
thể xem xét triển khai tiếp cũng được đề cập trong Chương này.
Chƣơng 3. Thực trạng tiếp cận ịch vụ hám chữa ệnh ảo hiểm y tế ở địa
bàn nghiên cứu
Chương này tập trung trình bày kết quả cụ thể của nghiên cứu về thực
trạng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các bàn luận liên
quan gồm:
(i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn nghiên cứu; (ii) Tình hình bệnh/
ốm tại địa bàn điều tra và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình nếu trong
nhà có người bệnh/ ốm; (iv) Mô hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh của
người bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra; (v) Tình hình sử dụng dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế của những người bệnh/ ốm và sự hài lòng của họ.
Chƣơng 4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận dịch vụ hám chữa ệnh bảo
hiểm y tế của ngƣời dân tại địa bàn nghiên cứu
Chương này trình bày các kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng
đến dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa bàn điều tra và các bàn luận liên

quan đến các yếu tố ảnh hưởng này, gồm: (i) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ
thể chế chính sách; (ii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ cung ứng dịch vụ; và (iii)
Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ người sử dụng dịch vụ.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
1.1. Xu hƣớng toàn cầu nhằm tăng cƣờng tiếp cận ịch vụ y tế
Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi
trường chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân. Việc
đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho
mọi người dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng
và các chính sách can thiệp cụ thể. Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức
đó cho thấy một sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp
cận DVYT.
1.1.1. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản
Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
DVYT cơ bản. Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và
là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép
của sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe
cho mọi người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết
yếu dựa trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được
xã hội chấp nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ
trong cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và
quốc gia có thể chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực,
tự quyết (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban
đầu và y tế cơ sở (YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ
thống y tế. Tuyến YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng
lưới bác sĩ gia đình tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ,
Cu Ba, là nơi cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng

vai trò là lớp lá chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate keeper” – của hệ thống y
tế.
1.1.2. Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân


Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và
liên tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp
cận các dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ
CSSK toàn


dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong
tiếp cận DVYT. Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành
viên Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với sự
dịch chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo
đảm tính sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK ban
đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh sức
khỏe Nghị quyết A/RES/67/81, 2013 . Theo đó, bao phủ CSSK toàn dân được Tổ
chức Y tế thế giới định nghĩa là bảo đảm cho tất cả mọi người dân khi cần đều có
thể sử dụng các DVYT có chất lượng mang lại hiệu quả về nâng cao sức khỏe, dự
phòng, điều trị và phục hồi chức năng, đồng thời bảo đảm việc sử dụng này
không làm cho người sử dụng dịch vụ gặp phải khó khăn về tài chính World Health
Organization, 2010 .
Ba chiều cạnh quan trọng để đảm bảo thực hiện mục tiêu bao phủ CSSK
toàn dân là: (i) Bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể tiếp cận và sử dụng các
DVYT (bao phủ theo chiều rộng, hay nói cách khác là bao phủ dân số . Để làm được
điều đó cần củng cố hệ thống y tế với sự chú trọng đến y tế tuyến cơ sở, là tuyến
gần dân nhất và đẩy mạnh CSSK ban đầu với độ bao phủ rộng về mặt địa lý tới cả
các vùng sâu, vùng xa, có sự quan tâm đặc biệt đến tiếp cận dịch vụ của những
nhóm dân cư có nhu cầu nhất; (ii) Lựa chọn gói dịch vụ CSSK hợp lý (bao phủ theo

chiều sâu, hay còn gọi là bao phủ dịch vụ để bảo đảm đáp ứng nhu cầu của đông
đảo người dân trong điều kiện nguồn lực còn nhiều hạn chế. Bao phủ dịch vụ là
đảm bảo khả năng người dân được nhận các DVYT theo đúng nhu cầu CSSK mà
họ cần và được đo lường dưới nhiều góc độ khác nhau về tính sẵn có của DVYT,
khả năng tiếp cận, khả năng chấp nhận và sử dụng DVYT của người dân. Trong điều
kiện nguồn lực hạn chế, để thực hiện bao phủ DVYT, nhiều nước đã ưu tiên phát
triển các gói dịch vụ CSSK cơ bản hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK
ngay tại cộng đồng. (iii) Lựa chọn cơ chế tài chính phù hợp với các hình thức chi trả
trước trong đó có các nguồn thu từ thuế và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân (chiều
cao của bao phủ - bao phủ chi phí y tế, bảo vệ tài chính cho người dân trước các rủi