9. Trần Thị Hông Nhung-Tiên lượng MALToma dạ dày

CÁC YÊU TỐ TIÊN LƯỢNG MALT LYMPHOMA DẠ DÀY
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
Trần Thị Hồng Nhung
ĐẶT VẤN ĐỀ
MALT (viết tắt của Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) lymphoma, hay còn gọi là
MALToma, là một loại u lympho không Hodgkin của tổ chức lympho ở niêm mạc.
MALT lymphoma được mô tả lần đầu năm 1983 bởi Isaacson và Wright, chiếm 8% trong
tổng số các u lympho không Hodgkin [1]. Tỉ lệ mắc cao nhất trong độ tuổi 60-70, nữ
thường gặp nhiều hơn nam, người da trắng thường gặp nhiều hơn người da đen. MALT
lymphoma xuất hiện ở các tổ chức lympho ngoài hạch, trong đó MALT lymphoma dạ dày
(GML – Gastric MALT lymphoma) là phổ biến nhất (70%), ngoài ra còn xuất hiện phổi
(14%), tổ chức phụ của nhãn cầu (12%), tuyến giáp (4%) và ruột non (bao gồm cả bệnh lý
ruột non tăng sinh tự miễn – 1%) [2].
Triệu chứng lâm sàng của GML thương mờ nhạt không đặc hiệu, có thể có đau bụng vùng
thượng vị, nôn dai dẳng, gầy sút cân, xuất huyết tiêu hóa,… thậm chí được phát hiện tình
cờ mà không có biểu hiện triệu chứng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi dạ dày – tá
tràng, sinh thiết và nhuộm hóa mô miễn dịch. Điều trị GML là điều trị đa mô thức, bao
gồm kháng sinh diệt HP, hóa chất, điều trị đích, xạ trị và phẫu thuật. MALT lymphoma nói
chung và GML nói riêng được coi là một loại ung thư có tiên lượng tốt.
Chúng tôi thông báo dưới đây một trường hợp bệnh nhân GML, qua đó xin điểm lại các
yếu tố tiên lượng đối với GML.
THÔNG BÁO LÂM SÀNG
BN Nguyễn Hồng K, nam, 51 tuổi. Nghề nghiệp buôn bán tự do. Địa chỉ: số nhà 101 A49,
Thịnh Quang, Đống Đa, Hà Nội. Điện thoại 0912103050.
BN đến khám bệnh ngày 04/04/2018.
BN có tiền sử viêm loét dạ dày H.Pylori (+) từ năm 2014, đã điều trị theo phác đồ và kiểm
tra lại HP (-). Sau đó đến nay, bệnh nhân cũng xuất hiện nhiều đợt đau bụng thượng vị, tự
điều trị thuốc tại nhà.
Ngày 5/1/2018, BN có triệu chứng đi ngoài phân đen, không có nôn máu, đi khám tại BV
Saint Paul, soi dạ dày sinh thiết không thấy ung thư, điều trị 20 ngày tình trạng ổn định,
BN ra viện.

Đến ngày 26/2/2018, BN xuất huyết trở lại, đi ngoài phân đen, đến BV Bạch Mai nội soi
thấy mặt trước thân vị gần phía góc bờ cong lớn có 4 ổ loét gồm 2 ổ to và 2 ổ nhỏ, niêm


mạc xung quanh phù nề, chắc; Test H. Pylori (+); sinh thiết 4 mảnh cạnh ổ loét chẩn đoán
MALToma của dạ dày. BN được kê đơn gồm kháng sinh (Tetracyclin, Tinidazol), giảm
acid (Nexium), Bismuth, Sucralfate điều trị trong 4 tuần.
Đợt này, BN đến khám lại sau 4 tuần dùng thuốc. Khám lâm sàng: BN tỉnh táo, thể trạng
béo (cao 170cm, nặng 75 kg) da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da,
không sờ thấy hạch ngoại vi, bụng mềm gan lách không to, không u cục bất thường.
Nội soi dạ dày thấy thành dạ dày vùng thân vị và 1 phần hang vị dày cộp, mất mềm mại,
không còn nếp niêm mạc, vùng trung tâm có loét nhưng không có tổ chức sùi, nghĩ đến tổn
thương u lympho ở dạ dày. Lấy sinh thiết tổ chức cứng chắc dày (9 mảnh) và làm hóa mô
miễn dịch đều cho kết quả phù hợp với u lympho tế bào B týp MALT của dạ dày.
Xét nghiệm miễn dịch và các marker ung thư không thấy bất thường: AFP 2,93 ng/mL; CA
19-9: 21,31 U/mL; CA72-4: 4,07 U/mL; CEA 2,66 ng/mL; HbsAg (-), HCV Ab (-)
Hóa sinh máu: AST 25,2 U/L; ALT 35,7 U/L; Billirubin toàn phần 9,1 mol/L; Billirubin
trực tiếp 3,0 mol/L; Billirubin gián tiếp 6,1 mol/L; Glucose máu 5,89 mmol/L; Urê 6,3
mmol/L; Creatinin 110,4 mol/L
Chẩn đoán hình ảnh: X-Quang tim phổi không thấy gì đặc biệt. Siêu âm ổ bụng thấy hình
ảnh dày thành dạ dày.
PET/CT toàn thân với F-18 FDG thấy hình ảnh khối vùng thân vị - hang vị dạ dày tăng hấp
thu FDG, không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa F-18 FDG bất thường tại các vị
trí khác trong cơ thể.
Nội soi đại trực tràng: Toàn bộ bình thường.
Chẩn đoán: U lympho tế bào B týp MALT (MALToma) ở dạ dày, đã điều trị hết 1 đợt
kháng sinh diệt H. Pylori.
BÀN LUẬN
Trước một trường hợp GML cần xem xét nhiều khía cạnh, điều này rất quan trọng không
chỉ đối với việc phân giai đoạn mà còn lên kế hoạch cho một liệu pháp điều trị chính xác.

Trên thực tế, GML có tiên lượng tốt hơn so với các khối u dạ dày khác [3], vì GML có xu
hướng duy trì tại chỗ trong một thời gian dài hơn là di căn xa tới các cơ quan khác.
Giai đoạn bệnh và mức độ tổn thương là những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Theo
báo cáo của các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra mức độ xâm lấn và kích thước của khối u là
những yếu tố tiên lượng quan trọng [4] (tỷ lệ sống sau 5 năm là 80,8% đối với khối u nhỏ
hơn 5 cm so với 44.4% đối với các tổn thương lớn hơn, p <0,05). So sánh mức độ xâm lấn
T1 và T3 thì tỷ lệ sống sau 5 năm giảm từ 82% xuống còn 24%. Bên cạnh đó, type mô
bệnh học của khối u và giai đoạn bệnh theo phân loại Ann Arbor với tiêu chuẩn của


Musshoff sửa đổi là một yếu tố tiên lượng đáng tin cậy [5]. Tỷ lệ sống sau 5 năm giảm từ
68,6% ở giai đoạn II 1E xuống 44,4% ở giai đoạn II 2E. Sự khác biệt về tỉ lệ sống không
bệnh đã giảm từ 57,1% ở giai đoạn II 1E xuống 16,7% ở giai đoạn II 2E, cho thấy một sự
giảm đáng kể (p <0,2). Tỷ lệ sống sau 5 năm của khối u mức độ biệt hóa thấp và mức độ
biệt hóa cao tương ứng là 91% và 56%.
Đột biến gen cũng là một yếu tố đáng quan tâm trong tiên lượng GML. Có 3 đột biến
chuyển đoạn chính liên quan đến cơ chế bệnh sinh của GML, bao gồm: t (11, 18) (q21,
q21), t (1, 14) (p22, q32) và t (14; 18) (q32, q21) [6] [7].Theo Liu và cộng sự, đột biến
t(11,18) là yếu tố tiên lượng không đáp ứng với liệu pháp điều trị diệt HP ở mọi giai đoạn
GML [8]. Starostik cũng chỉ ra các trường hợp mang đột biến t(11,18) thì không có sự
chuyển tiếp thành u lympho tế bào B thể lan tỏa biệt hóa cao [9]. Trong một số trường hợp
GML có chuyển đoạn t(1;14)(p22;q32), việc sử dụng kháng sinh diệt trừ H.Pylori là không
có kết quả [6]. Ngoài ra, tuổi cao, u lympho tế bào T là những yếu tố tiên lượng xấu và
chủng tộc người châu Á thì tiên lượng tốt hơn châu Âu [10].
KẾT LUẬN
GML là một bệnh lý hiếm gặp, đồng thời các triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt, gây
khó khăn cho người thầy thuốc trong chẩn đoán. Đứng trước một trường hợp GML, cần
đánh giá chính xác mức độ xâm lấn, giai đoạn bệnh, type mô bệnh học, tình trạng mang
đột biến đặc trưng để tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho người
bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Turgeon, Mary Louise (2005). Clinical hematology: theory and procedures. Hagerstown,
MD: Lippincott Williams & Wilkins. p. 283. ISBN 0-7817-5007-5. Frequency of lymphoid
neoplasms. (Source: Modified from WHO Blue Book on Tumour of Hematopoietic and
Lymphoid Tissues. 2001, p. 2001.)
2. P. G. Isaacson and M.-Q. Du. MALT lymphoma: from morphology to
molecules. Nature Reviews Cancer. (2004);4(8):644–653
3. Dworkin B, Lightdale C J, Weingrad D N. et al. Primary gastric lymphoma. A review of
50 cases. Dig Dis Sci. (1982);27(11):986–992.
4. Schutze W P, Halpern N B. Gastric lymphoma. Surg Gynecol Obstet. (1991);172:33–38.
5. Smithers D W. Summary of papers delivered at the conference on staging in Hodgkin's
disease (Ann Arbor) Cancer Res. (1971);31:1869–1870.
6. Bertoni F, Zucca E. Delving deeper into MALT lymphoma biology. J Clin Invest
(2006);116:22-26


7. B. Streubel, I. Simonitsch-Klupp, L. Mullauer et al. Variable frequencies
of MALT lymphoma-associated genetic aberrations in MALT lymphomas
of different sites. Leukemia. (2004);18 (10):1722–1726.

8. Liu H, Ye H, Ruskone-Fourmestraux A, De Jong D et al. T(11;18) is a marker for all
stage gastric MALT lymphomas that will not respond to H. pylori eradication.
Gastroenterology. (2002);122(5):1286-94.
9. Starostik P., Patzner J., Greiner A., et al. Gastric marginal zone B-cell lymphomas of
MALT type develop along 2 distinct pathogenetic pathways. Blood journal.
(2002);99(1):3–9.
10. Zullo A, Hassan C, Cristofari F, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on
early stage gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Clin Gastroenterol
Hepatol. (2010);8:105–110.