Tổng quan chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp thể hoại tử

CHUYÊN ĐỀ
TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ
Người trình bày: Huỳnh Bá Sơn
Tùng


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Là thể bệnh rất nặng trong VTC (3 – 5%)
- hiện tượng hoại tử nhu mô tụy và mô xung
quanh
- Bệnh ít gặp nhưng tỷ lệ tử vong và biến
chứng cao


II. GIẢI PHẪU
- Tụy là tuyến vừa
nội tiết, vừa
ngoại tiết
- Gồm:
+ Đầu tụy
+ Thân tụy
+ Đuôi tụy


II. NGUYÊN NHÂN

- Hay gặp ở người 35-50 tuổi, to béo,
uống nhiều rượu thịt, tiền sử sỏi
mật, giun chui ống mật
- Tripsinogen  Tripsin

II. NGUYÊN NHÂN
- Thuyết do đường dẫn:
Bít tắc cơ Oddi, bóng Vater, co thắt
- Thuyết do tắc ống dẫn tụy:
Do sỏi, do giun, do u
- Thuyết do chấn thương vào tụy


II. NGUYÊN NHÂN
- Thuyết do tắc mạch máu ở tụy
- Thuyết do dị ứng: Sau tiêm vacxin
phòng dại
- Thuyết do nhiễm trùng: Theo đường
máu tới
- Thuyết thần kinh giao cảm của Relly


III. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Tổn thương cơ bản gồm: Phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mô ở
quanh hoặc trong tụy hoặc ở xa

- Thể phù: tụy sưng, phù nề, cương tụ,
láng bóng và khá mềm
- Thể hoại tử chảy máu
+ Phản ứng của phúc mạc và hoại tử mỡ


IV. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng
- Đau bụng: gặp ở 95% BN
- Nôn và buồn nôn: Gặp ở 85% BN
- Bí trung đại tiện
- Khó thở, thở nhanh: gặp 50% BN


IV. TRIỆU CHỨNG

2. Toàn thân
- Kích thích, lo âu, lú lẫn
- Sốt có khi có khi không
- Thể hoại tử chảy máu: sốc, mất
nước, nhịp tim nhanh, huyết áp tụt


IV. TRIỆU CHỨNG

3. Thực thể
-

Bụng chướng
Co cứng thành bụng
Cảm ứng phúc mạc
Ấn điểm sườn lưng trái đau
Giảm, mất nhu động ruột
Xanh tím quanh rốn
Đôi khi có tràn dịch màng phổi trái

IV. TRIỆU CHỨNG

4. Cận lâm sàng
-

Amylase máu
Amylase nước tiểu
Lipase máu
Calci máu giảm
Đường máu tăng nhẹ
Bạch cầu tăng
Hồng cầu, huyết sắc tố giảm


IV. TRIỆU CHỨNG

4. Cận lâm sàng

-

Chụp bụng không chuẩn bị
Xquang phổi
Siêu âm
Cắt lớp vi tính
Cộng hưởng từ


Bảng 1: Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên CT
Mức độ

Điểm

Hoại tử

A: tụy bình thường

0

Không có hoại tử

0

B: tụy to khu trú và lan tỏa

1

Hoại tử 1/3

tụy

2

C: biến đổi cấu trúc trong tụy, kèm thay đổi lớp
mỡ quanh tụy

2

Hoại tử 1/2

tụy

4

D: có một ổ dịch

3

Hoại tử > 1/2 tụy

6

E: hai hoặc nhiều ổ dịch

4

 

 

 

Điểm

 

IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
• Theo hội nghị chuyên đề Atlanta có 2 trong 3 tiêu
chuẩn sau
+ Đau bụng
+ Amylase và Lipase tăng gấp 3 lần giá trị bình thường.
+ Có tổn thương VTC trên CT.


IV. CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đoán mức độ
• Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng
- VTC nhẹ: là tình trạng VTC có rối loạn chức năng tạng
nhẹ và tự hồi phục.
- Viêm tụy cấp nặng: là tình trạng VTC kèm theo suy tạng
hoặc tổn thương khu trú tại tụy ( hoại tử, áp xe hoặc nang
giả tụy).


Bảng SIRS dự báo rối loạn chức năng đa tạng hoặc VTC hoại tử khi có > 2 yếu
tố (bảng 2), điểm RANSON trên 3 là dấu hiệu sớm VTC nặng

Bảng 2. Bảng SIRS dự báo rối loạn chức năng đa tạng
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Suy tạng theo hội nghị Atlanta
(SIRS)
Mạch>90 lần/phút
Nhịp

thở>20

Sốc giảm thể tích< 90mmHg
lần/phút

hoặc PaO2≤60 mmHg

PCO2<2mmHg
Nhiệt độ trực tràng<360 hoặc >380

Creatinin> 2mg/dl sau khi bù dịch

Bạch cầu<4000 hoặc >12000/mm3

Xuất huyết tiêu hóa> 500ml/24
giờ


Bảng 3. Tiêu chuẩn Ranson

Khi nhập viện
Tuổi>55
Bạch cầu> 16000/ mm3
LDH> 350 UI/L
Glucose> 11,1 mmol/l

Ước lượng dịch mất> 6 lít
Tổng điểm: 0-2: 2% tử vong (TV),
3-4:15% TV,
5-6: 40% TV,

AST> 250 UI/L

7-8: 100% TV
Trong 48 giờ đầu
Giảm Hct< 10%
Ure> 5mg/dl
Calci máu< 2mmo/l
PaO2≤60 mmHg
Thiếu hụt base> 4 mEq/l

 


Bảng 4: Xếp loại APACHE II
A. Thay đổi sinh lý :12 điểm
1. Thân nhiệt (ºC) 
2. Huyết áp trung bình (mmHg) 
3. Mạch (mn) 
4. Nhịp thở (mn) 
5. PaO2 (mmHg) 
6. pH động mạch 
7. K huyết thanh (mEq/L) 
8. Creatinine huyết thanh (mg/dl) 
APACHE II = A+B+C 
9. Hct ( % )
• Điểm > 9 là nặng
10. Lượng bạch cầu (ml) 
11. HCO3 huyết thanh (mmol/L) 
12. Na huyết thanh (mEq/L)

B. Tuổi > 55 (1 điểm )
C. Bệnh kinh niên: mỗi bệnh 1 điểm 


IV. CHẨN ĐOÁN
3. Chẩn đoán phân biệt
• Thủng dạ dày
• Tắc ruột, xoắn ruột
• Nhồi máu mạc treo ruột
• Viêm túi mật cấp, cơn đau quặn mật
• Nhồi máu cơ tim


V. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
• Điều trị sớm, tích cực và theo dõi chặt chẽ
+ Điều trị tại các đơn vị HSTC
+ Theo dõi và đánh giá về tuần hoàn, hô hấp, chức năng gan,
thận, suy đa tạng  hạn chế biến chứng