Phân tích bình luận bệnh án suy tim độ III kèm tăng huyết áp trên bênh nhân suy tim độ III kèm tăng huyết áp đang điều trị tại bệnh viện đa khoa TW cần thơ

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.............................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................ii
TÓM TẮT...................................................................................................................iii
MỤC LỤC................................................................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG...................................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ...................................................................................................vi
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................................vii
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU...............................................................................................1
1 ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.....................................................................................2
CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU......................................................................3
1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM ĐỘ III............................................................3
1.1 Định nghĩa.............................................................................................................3
1.2 Nguyên nhân..........................................................................................................3
1.2.1 Nguyên nhân cơ bản của suy tim........................................................................3
1.2.2 Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng suy tim...........................................3
1.3 Phân độ suy tim.....................................................................................................4
1.4 Phác đồ điều trị......................................................................................................4
1.5 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị...........................................................................5
1.6 Nhóm thuốc điều trị...............................................................................................5
2 TỔNG QUAN BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP...............................................................17
2.1 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị...........................................................................17
2.2 Thuốc trị bệnh tăng huyết áp.................................................................................17
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................21
1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................21
2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................21
3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU...............................................21
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN..............................................................22
1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3)..................22
2 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN..................41

3 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC........................................................41
4 TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN..............................................................42
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...............................................................48
1 KẾT LUẬN...........................................................................................................................48
2.KIẾN NGHỊ..........................................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................50


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Một số thuốc ức chế men chuyển thưởng dùng trong suy tim.....................6
Bảng 2.2. Liều của các thuốc chẹn bêta dùng trong suy tim........................................8
Bảng 2.3. Một số thuốc chẹn thụ thể angiotensin dùng trong suy tim.........................9
Bảng 2.4. Đặc tính của một số Nitrat dùng trong điều trị suy tim................................12
Bảng 2.5. Các thuốc lợi tiểu đường uống dùng điều trị ứ dịch trong suy tim mạn.......14
Bảng 2.6. Các thuốc lợi tiểu đường dùng tiêm trong điều trị suy tim nặng..................15
Bảng 2.7. Một số lưu ý khi dùng lợi tiểu trong điều trị ST và cách xử trí....................16
Bảng 2.8. Thuốc HHA dùng qua đường tĩnh mạch......................................................17
Bảng 2.9. Thuốc HHA đường uống.............................................................................18
Bảng 2.10. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm HHA.................19
Bảng 4.1. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 01/11..............................................................22
Bảng 4.2. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày đầu)...............................23
Bảng 4.3. Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH....24
Bảng 4.4. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM....................24
Bảng 4.5. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM...........................24
Bảng 4.6. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 02/11..............................................................25
Bảng 4.7. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày hai)................................26
Bảng 4.8. Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH...27
Bảng 4.9. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM....................27
Bảng 4.10. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM.........................28
Bảng 4.11. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 03-04-05/11..................................................30

Bảng 4.12. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ ba, tư, năm)...........31
Bảng 4.13. Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH.32
Bảng 4.14. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM..................32
Bảng 4.15. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM.........................33
Bảng 4.16. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 06/11.............................................................35
Bảng 4.17. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ sáu)........................36
Bảng 4.18. Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH.37
Bảng 4.19. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM..................37
Bảng 4.20. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM.........................38
Bảng 4.21. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 07/11.............................................................40
Bảng 4.22. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ bảy).......................41
Bảng 4.23. Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH.42
Bảng 4.24. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM..................42
Bảng 4.25. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM.........................43
Bảng 4.26. Đánh giá ngày đầu và ngày cuối................................................................45

DANH MỤC HÌNH


Hình 2.1. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị ST NYHA II – III mạn tính..............................4
Hình 2.2. Các nhóm thuốc điều trị ST và mối liên quan với cơ chế bệnh sinh............5
Hình 2.3. Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp.................................20
Hình 4.1. Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI
CHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS...........................................................................24
Hình 4.2. Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI
CHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS...........................................................................29
Hình 4.3. Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI
CHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS...........................................................................34
Hình 4.4. Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI
CHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS...........................................................................39

Hình 4.5. Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI
CHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS...........................................................................44

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT


Tiếng việt
BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

ST

Suy tim

TM

Tĩnh mạch

TB

Tiêm bắp

HA

Huyết áp

THA

Tăng huyết áp

HHA

Hạ huyết áp

ƯCMC

Ức chế men chuyển

NC

Nghiên cứu

PNCT

Phụ nữ có thai

(h)

Giờ

(u)

Uống

PO

Đường uống

TTM

Truyền tĩnh mạch

Tiếng anh
NYHA

New York Heart Association


CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
1 ĐẶT VẤN ĐÊ
Suy tim một vấn đề lớn của nhân loại và là gánh nặng bệnh tật ở các Quốc gia.
Đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh
mạch vành, loạn nhịp tim, bệnh tuyến giáp...Số lượng bệnh nhân suy tim không ngừng
tăng.
Theo Hội tim mạch học Mỹ (American Heart Association - AHA), tại Mỹ có
đến khoảng 5 triệu bệnh nhân suy tim và mồi năm có khoảng 550.000 bệnh nhân đã
được chẩn đoán suy tim mới. Suy tim là lý do khiến 12-15 triệu lượt người đến cơ sở
y tế và 6,5 triệu ngày nằm viện mỗi năm.
Tại châu Âu, theo Hội Tim mạch học châu Âu (European Society of
Cardiology-ESC), với tổng dân số trên 900 triệu người, số người bị suy tim cũng lên
đến khoảng 15 triệu và xấp xỉ con số này là các bệnh nhân suy giảm chức năng của
tâm thất chưa triệu chứng, dẫn đến tổng tần suất là khoảng 4%. Tần suất này tăng rất
rõ rệt theo tuổi, trên những bệnh nhân 70 - 80 tuổi, suy tim có thể chiếm đến 10-20%.
Tại Việt Nam. mặc dù chưa có thống kê chính xác, nlnmg theo ước tính của Hội
Tim mạch học Việt Nam, với dân số trên 80 triệu người, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu

người suy tim cần điều trị.
Có nhiều cách phân loại ST nhưng phổ biến và được sử dụng nhiều là phân độ
ST theo chức năng của Hội Tim mạch New York (NYHA) được sử dụng dựa vào các
triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức. Trong đó ST độ III là mức độ trung bình
theo hệ thống phân loại ST của Hiệp hội tim mạch New York (NYHA). Trong giai
đoạn này, người bệnh bị hạn chế nhiều các vận động thể lực. Dù chỉ vận động nhẹ thôi,
các triệu chứng ST như mệt mỏi, nhịp tim nhanh, khó thở, ho khan, đau thắt ngực… đã
xuất hiện, khi nghỉ ngơi triệu chứng này sẽ thuyên giảm.
Trên thực tế, ST khó có thể chữa trị khỏi hoàn toàn. Các phương pháp điều trị
hiện nay mới chỉ dừng lại ở việc hạn chế các triệu chứng của bệnh, làm chậm tiến trình
ST và cải thiện chất lượng sống của người bệnh. Và nếu không được điều trị tích cực,
kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như phù phổi cấp, đột quỵ, suy
thận, gan to...; khi các triệu chứng trở nên nặng hơn có thể suy tim đã bước sang độ 4đe doạ tính mạng người bệnh. Nhìn chung, các bệnh nhân mắc suy tim độ III cần nhập
viện điều trị nội trú.
Việc xác định tuổi thọ của người bệnh suy tim độ III còn phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố vì vậy khó có thể đưa ra câu trả lời chính xác cho câu hỏi “ST độ III sống
được bao lâu?”.


Nếu không được điều trị tốt, ST độ III có thể nhanh chóng chuyển thành ST độ
4 mức độ ST nặng nhất để lại các biến chứng nguy hiểm và có nguy cơ tử vong rất
cao.
Tuy nhiên, bạn không nên quá lo lắng, bởi hiện nay ngày càng có nhiều phương
pháp điều trị ra đời có thể đem lại sự cải thiện sức khỏe đáng kể và kéo dài tuổi cho
người bệnh suy tim
Vì vậy để giải quyết được các vấn đề nói trên thì đề tài nghiên cứu “Phân tích
bình luận bệnh án suy tim độ III kèm tăng huyết áp trên bênh nhân suy tim độ III
kèm tăng huyết áp đang điều trị tại bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ” được thực hiện
nhằm mục đích giúp cho việc khám và chữa bệnh ngày càng phát triển hơn
2 MỤC TIÊU

Để có thể quản lí nguy cơ và nâng cao chất lượng liên quan đến sử dụng thuốc
cần nắm rỏ quá trình sử dụng thuốc cũng như những nguy cơ sai sót liên quan. Vì thế
bài nghiên cứu dưới đây được thực hiện với các mục tiêu như sau:
- Đánh giá quá trình sử dụng thuốc nhằm mục đích chung sử dụng thuốc an
toàn hợp lí và hiệu quả cho bệnh nhân.
- Tìm hiểu và phân tích tương tác thuốc giúp cho việc chữa bệnh được tốt hơn
- Đưa ra mục tiêu điều trị thích hợp cho bệnh nhân suy tim


CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU
1 TỔNG QUAN VÊ BỆNH SUY TIM ĐỘ III
1.1
Định nghĩa (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J. Brouwers, 2014)
ST là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của các tổn thương thực thể
hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến suy giảm khả năng của tâm thất trong việc
tiếp nhận máu ớ thì tâm trương (ST tâm trương) hoặc tống máu ớ thì tâm thu (ST tâm
thu).
Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh ST là mệt mỏi, khó thở và ứ dịch. Mệt mỏi
và khó thở khiến BN không đủ khả năng gắng sức; ứ dịch dẫn đến sung huyết phối và
phù ngoại vi. Tuy nhiên cần lưu ý rằng không phải tất cả các triệu chứng trên sẽ cùng
biểu hiện trên một BN. Một số trường hợp có thể không đủ khả năng gắng sức nhưng
không có hoặc rất ít biểu hiện ứ dịch; một số trường hợp khác có phù ngoại vi nhưng
biêu hiện khó thờ và mệt mỏi không điển hình. Đặc biệt, không phải tất cả bệnh nhân
suy tim đều có ứ dịch, vì vậy từ “suy tim sung huyết” (congestive heart failure) trước
kia nay đã được đồng thuận thay thế bàng từ “suy tim” (heart failure).
Suy tim có thể là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau. Do đó, đứng trước một
bệnh nhân suy tim, cần tìm hiểu các nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện tại của bệnh.
Các nguyên nhân này được chia thành hai nhóm chính:
1.2
Nguyên nhân (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J. Brouwers, 2014)

- Nguyên nhân cơ bản (underlying cause).
- Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause).
1.2.1 Nguyên nhân cơ bản của suy tim.
Tại các nước phát triển, nguyên nhân chính của ST là bệnh động mạch vành,
THA, bệnh cơ tim. Tại Việt Nam, bệnh van tim sau thấp còn cao, do đó nguyên nhân
chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim; khi tuôi lớn hơn,
bệnh động mạch vành và tăng huyết áp sẽ là nguyên nhân chính của suy tim. Ở BN ST
tâm trương (các biểu hiện lâm sàng của suy tim nhưng phân suất tống máu bình
thường), nguyên nhân chính cũng thường là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp,
ngoài ra còn có thể kể đến một số nguyên nhân như hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ
tim phì đại...
1.2.2 Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng suy tim
Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm:
- Sự không tuân thủ điều trị.
- Các yếu tố huyết động.
- Sử dụng thuốc không phù hợp.
- Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim


- Bệnh hệ thống.
- Thuyên tắc phổi.
1.3

Phân độ suy tim (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J. Brouwers, 2014)
Có nhiều cách phân độ suy tim khác nhau, chủ yếu dựa trên triệu chứng cơ
năng hoặc trên các giai đoạn tiến trien của bệnh
1.4
Phác đồ điều trị (Bộ trưởng Bộ Y tế, 2016)
Quy trình chuyên môn KCB chẩn đoán và điều trị ST mạn, NYHA II – III
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4068/ QĐ-BYT ngày 29 tháng 07 năm 2016 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

Hình 2.1. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị ST NYHA II – III mạn tính


(Bộ trưởng Bộ Y tế (2016)
1.5
Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị (Bộ trưởng Bộ Y tế, 2016)
 Nguyên tắc điều trị:
- Nguyên tắc chung:
+ Điều trị theo y học chứng cứ
+ Điều trị nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy
+ Theo dõi chức năng thận, điện giải định kỳ
+ Bắt đầu liều thấp, tăng liều từ từ liều tối ưu nếu BN dung nạp được
+ Kết hợp với điều trị không dùng thuốc
+ Chỉ định can thiệp kịp thời
- Điều trị triệu chứng, giảm nhập viện
- Điều trị cải thiện tiên lượng
- Điều trị bệnh căn nguyên, yếu tố thúc đẩy và bệnh kèm theo
 Xử trí cấp cứu: các dạng
- BN có quá tải thể tích
- BN có suy bơm chủ yếu
- BN vừa quá tải thể tích vừa HHA
1.6
Nhóm thuốc điều trị (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J. Brouwers, 2014)


Hình 2.2. Các nhóm thuốc điều trị ST và mối liên quan với cơ chế bệnh sinh
(Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J. Brouwers (2014)
 Nhóm thuốc ƯCMC

- Áp dụng trên lâm sàng:
Đây là nhóm thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị ST. Sử dụng ƯCMC đã được
chứng minh làm cải thiện chức năng thất trái, giảm nhập viện và kéo dài thời gian sống
thêm của BN. Cần cố gắng đạt đến liều lượng ƯCMC trong nghiên cứu lớn, tuy nhiên
ngay cả khi chưa đạt đến liều đích, vẫn có thể phối hợp thêm chẹn bêta. Có thể phối
hợp ƯCMC với aspirin liều thấp (80 mg/ngày) trên BN ST có bị thiếu máu cục bộ.
- Những điêm cần lưu ý khi sử dụng ƯCMC trong điều trị suy lim
+ Khi bắt đầu sử dụng:
 Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ
 Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ trong vòng 1 - 2 tuần diều trị
+ Trong quá trình chỉnh liều
 Cần lưu ý đến chỉnh liều sau 2- 4 tuần. Không được phép tăng liều nếu có
biếu hiện của suy thận hoặc tăng kali máu. Kiểm tra lại chức năng thận và
điện giải đồ 1 và 4 tuần sau khi tăng liều. Có thế tăng liều nhanh hơn trên
các BN nội trú hoặc các BN được giám sát chặt chẽ.
 Tham khảo liều dùng củaa thuốc ức chế men chuyền trong bảng 2.1
 Kiểm tra lại chức năng thận và điện giai đồ 1, 3 và 6 tháng sau khi dùng liều
duy trì và mỗi 6 tháng tiếp theo.
- Chống chí định
 Tiền sử phù mạch
 Hẹp động mạch thận hai bên
 Nồng độ kali máu > 5 mmol/L
 Nồng độ creatinin > 220 mol/L
 Hẹp động mạch chủ nặng
- Các tác dụng không mong muốn cơ bản của thuốc ƯCMC là ho, tăng kali
máu, suy thận, tụt huyết áp
Bảng 2.1. Một số thuốc ức chế men chuyển thưởng dùng trong suy tim
Tên thuốc

Liều khỏi đầu trong ST

Liều duy trì tối đa

Số lần dùng trong ngày

Captopril

6.25 mg

50 mg

3 – 4 lần

Enalapril

2.5 mg

10 mg

2 lần

Lisinopri

2.5 mg

20 mg

1 lần

Benazepril

2 mg

20 mg

2 lần

Perindopril

2 mg

4 mg

1 lần


Quinapril

5 mg

20 mg

2 lần

Trandolapril

1 mg

4 mg

1 lần

1.25 mg

5 mg

1 lần

Ramipril

 Nhóm thuốc chẹn bêta giao cảm
- Áp dụng trên lâm sàng:
Trong ST có hiện tượng bù trừ của cơ thể bằng cách tăng hoạt tính hệ thần kinh
giao cảm. Việc tăng hoạt tính thần kinh giao cảm lâu dài sẽ gây co mạch và ảnh hưởng
đến khả năng thải trừ natri ờ thận, dẫn đến tăng thế tích và áp lực thất.
Norepinephrin không những có thể gây ra phì đại thất mà còn gây cản trở động
mạch vành cung cấp máu cho cơ tim, gây thiếu máu cục bộ cơ tim, hoạt hóa hệ thần
kinh giao cảm cũng làm tăng tính tự động của tế bào cơ tim, hạ kali máu dẫn đến tăng
nguy cơ loạn nhịp. Norepinephrin còn làm tăng nhịp tim và hoạt hóa các cơ chế
hormon thể dịch khác.
Cuối cùng, người ta cũng đã tim được mối liên quan giữa hoạt hóa thần kinh
giao cám và quá trình chết tế bào hoặc chết tế bào theo chương trình. Đó chính là cơ
sở lý thuyết đế các thuốc chẹn bêta được đưa vảo sứ dụng trong điều trị ST.
Hiện có 4 thuốc chẹn bêta đã được chứng minh hiệu quá qua các thư nghiệm
lâm sàng lớn và được khuyến cáo đưa vào phác đồ điều trị là carvedilol, bisoprolol,
metoprolol và nebivolol.
- Những điểm cần lưu ý khi sử dụng chẹn bêta trong điểu trị ST
+ Chỉ bắt đầu sử dụng chẹn bêta trên những BN ST dã được điều trị "ổn định":
khái niệm ổn định ở đâv được hiểu rằng BN KHÔNG đang trong tình trạng phải hồi
sức tích cực, KHÔNG có hoặc rất ít biểu hiện của tình trạng quá tải dịch và KHÔNG

đang phải sử dụng các thuốc hướng cơ tim đường tĩnh mạch.
+ Phải điều trị chẹn bêta khởi đầu với liều RẤT THẤP, tăng liều từ từ (sau mỗi
2-4 tuần) bằng cách gấp dôi liều cho đến khi đạt được liều đích. Lưu ý chỉ tăng liều khi
BN đã dung nạp được mức liều trước đó. cần giám sát chặt chẽ BN, không tăng liều
nếu thấy triệu chứng của ST thể hiện xấu đi, có biếu hiện cùa tụt huyết áp quá mức
+ Khi mới bắt đầu sử dụng chẹn bêta BN thường có tình trạng ứ dịch, do đó cần
đề nghị bệnh nhân cân hàng ngày và phải giải quyết ngay tình trạng tàng cân bằng
cách tăng liều thuốc lợi tiểu dể cân nặng trở về như trước điều trị chẹn bêta
+ Khi đã đạt đến liều đích của chẹn bêta trên lâm sàng, cần tiếp tục điều trị dài
hạn ớ mức liều này. cần tư vấn BN rằng hiệu quá lâm sàng của thuốc thường không thể
hiện rõ ngay mà phải chờ sau 2-3 tháng dùng thuốc. Ngay cả khi không biểu hiện rõ
nét về hiệu quả cải thiện triệu chứng cơ năng, vẫn nên tiếp tục điều trị chẹn bêta vì
thuốc làm giảm được các biến cố lâm sàng nghiêm trọng và giảm nguy cơ tử vong.


+ Tránh dùng chẹn bêta đột ngột vì sẽ dẫn đến đáp ứng xấu trên lâm sàng.
Trong trường hợp ST nặng lên, có thể tạm thời giảm dần liều và ngừng chẹn bêta,
nhưng ngay khi BN ổn định, cần dùng chẹn bêta trở lại.
- Chống chỉ định của chẹn bêta:
+ Hen phế quản
+ Nghẽn nhĩ – thất độ 2 - 3, hội chứng suy nút xoang hoặc chậm nhịp xoang
(< 50 lần/phút)
- Các tác dụng không mong muốn
Trong điều trị ST, tác dụng không mong muốn quan trọng gồm tụt huyết áp,
chậm nhịp quá mức hoặc ứ dịch
Bảng 2.2. Liều của các thuốc chẹn bêta dùng trong suy tim
Tên thuốc
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol

succinat
Nebivolol

Liều khởi đầu
1.25 mg
3.125 mg

Liều đích
10 mg
25 – 50 mg

Số lần dùng trong ngày
1 lần/ngày
2 lần/ngày

12.5 – 25 mg

200 mg

1 lần/ngày

1.25 mg

10 mg

1 lần/ngày

 Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin
- Áp dụng trên lâm sàng:
Các thứ nghiệm lâm sàng thường thiết kế sử dụng thuốc chẹn thụ thể

angiotensin hoặc thay thế ƯCMC trên các BN không dung nạp (ho khan) hoặc dùng
phối hợp trên BN chưa đáp ứng đầy đủ với điều trị mặc dù đã dùng ƯCMC và chẹn
bêta. Các thử nghiệm này cũng đã chứng tỏ sử dụng các thuốc chẹn thụ thể angiotensin
giúp cải thiện chức năng tâm thất, giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim.
Lưu ý, việc điều trị chẹn thụ thể angiotensin phối hợp với ƯCMC trong điều trị
ST hiện còn đang tranh cãi.
- Những điểm cần lưu ỷ khi sử dụng chẹn thụ thê angiotensin trong điêu trị ST
Thuốc chẹn thụ thê angiotensin, tương tự nhóm ƯCMC, có thê gây một số tác
dụng bất lợi như suy thận, tăng kali máu và tụt huyết áp. Cũng tương tự như thuốc
ƯCMC, cần lưu ý:
+ Khi bắt đầu sử dụng:
Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ.
Khởi đầu với liều thấp.
Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ trong vòng 1 tuần sau khi đã điều trị
+ Trong quá trình chỉnh liều
Cần lưu ý đến chỉnh liều sau 2- 4 tuần. Không được phép tăng liều nếu có biểu
hiện của suy thận hoặc tăng kali máu.


Tham khảo liều dùng của thuốc chẹn thụ thể angiotensin trong
Tái kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ 1, 3 và 6 tháng sau khi dùng liều
duy tri và mỗi 6 tháng tiếp theo.
+ Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn tương tự thuốc ƯCMC (trừ
gây ho do thuốc không gây ức chế trên hệ kinin)
Bảng 2.3. Một số thuốc chẹn thụ thể angiotensin dùng trong suy tim
Tên thuốc

Liều khởi đầu

Liều đích

Số lần dùng trong ngày

4 – 8 mg

32 mg

1 lần/ngày

Losartan

25 – 50 mg

50 – 100 mg

1 lần/ngày

Vaslsartan

20 – 40 mg

160 mg

2 lần/ngày

Candesartan

 Nhóm thuốc kháng aldosteron
- Áp dụng trẽn lâm sàng:
Các thuốc kháng aldosteron được dùng phối hợp trong điều trị suy tim và đã

chứng minh được vai trò làm giảm cả tiến triển bệnh cũng như tỷ lệ tử vong do ST.
Hiện có hai thuốc kháng aidosteron được sử dụng trên lâm sàng là
spironolacton và eplerenon. Cơ sở lý thuyết của việc sử dụng các thuốc nhóm này là
dựa trên những hiểu biết về vai trò của aldosteron trong cơ chế bệnh sinh của ST:
aldosteron gây giữ muối và giữ nước, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và ức chế hoạt
động của thần kinh phó giao cảm , từ đó gây những ảnh hưởng bất lợi trên BN ST. Bên
cạnh đó, do co chế tự tự bù trừ của cơ thế, trong ST thường gặp hiện tượng cường
aldosteron thứ phát.
Hiện nay, các khuyến cáo đồng thuận nên sử dụng thuốc kháng aldosteron cho
các BN ST có phân số tống máu thất trái thấp (LVEF < 35%), ST từ trung bình đến
nặng (ST độ III - IV theo phân loại NYHA), và đã sử dụng liều tối ưu của chẹn bêta và
ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) nhưng đáp ứng chưa đầy đủ.
Nhóm thuốc này có thế phổi hợp với ức chế men chuyển hoặc kháng thụ thể
angiotensin (cần lưu ý giám sát kali và chức năng), nhưng không dược phối hợp đồng
thời cả 3 nhóm thuốc kháng aldosteron, ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin do các
chứng cứ hiện nay chưa đủ dê đánh giá lợi ích so với nguy cơ cho phối hợp bộ ba này.
- Những điếm cần lưu ý khi sứ dụng thuốc kháng aldosteron trong điều trị ST
+ Khi bắt đầu sử dụng:
 Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ. Không sử dụng nhóm thuốc này
khi độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút hoặc kali máu > 5 mmol/L.
 Liều khởi đầu: nên khởi đầu bằng liều thấp: spironolacton 12,5mg, 1
lần/ngày (hoặc eprelenon 25 mg, 1 lẩn/ngày)


 Kiểm tra lại chức năng thận 1 và 4 tuần sau khi bắt đầu sử dụng. Theo dõi
nồng độ kali máu, kiểm tra kali vào ngày 3, ngày 7 và sau 4 tuần dùng thuốc

+ Trong quá trình hiệu chỉnh liều và điều trị duy trì
 Cân nhắc tăng liều sau mỗi 4-8 tuần. Không được phép tăng liều nếu thấy
chức năng thận của BN xấu đi hoặc tăng kali máu. Kiểm tra lại chức năng

thận và điện giải đồ 1 và 4 tuần sau khi tăng liều.
 Nếu không có vấn đề gì cần lưu ý đặc biệt, liều đích của cả hai thuốc trên là
50 mg, 1 lẩn/ngày.
 Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ 1, 2, 3 và 6 tháng sau khi dùng
liều duy trì, và định kỳ mồi 6 tháng sau đó
+ Cần lưu ý là nguy cơ tăng kali máu sẽ tăng nếu dùng kèm liều cao ƯCMC
hoặc chẹn thụ thể angiotensin. Không dược phối hợp cả 3 thuốc ƯCMC, chẹn thụ thể
angiotensin và kháng aldosteron vì chưa đủ chứng cứ đánh giá về hiệu quả và an toàn
khi phối hợp. cần ngừng cho thêm hoặc giảm liều kali phối hợp
+ Tránh phổi hợp với thuốc chổng viêm không steroid và chất ức chế COX-2.
- Chống chi định
+ Độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút hoặc kali máu > 5 mmol/L.
+ Phối họp với lợi tiếu tiết kiệm kali hoặc phối hợp thêm với kali.
+ Phôi hợp cả 3 thuốc ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin và kháng alđosteron.
- Tác dụng không mong muôn
+ Tăng kali máu: nếu trong quá trình sử dụng, kali máu tăng trên 5,5 mmoI/L,
cần giảm một nửa liều spironolacton (hoặc eplerenon) và giám sát chặt chẽ các chỉ số
sinh hóa của BN. Nếu kali tăng trên 6,0 mmol/L, cần dừng ngay spironolacton (hoặc
eplerenon), giám sát sinh hóa và điều trị đặc hiệu cho tăng kali máu nếu cần thiết.
+ Suy thận: trong quá trình sử dụng, creatinin tăng trên 220 mmol/L, cần giảm
một nứa liều spironolacton (hoặc eplerenon) và giám sát chặt chẽ các chỉ số sinh hóa
của BN. Nếu creatinin tăng trên 310 μmoỉ/L, cần phải dừng ngay spironolacton (hoặc
eplerenon), giám sát sinh hóa và điều trị đặc hiệu cho suy thận nếu cần thiết.
+ Cảm giác khó chịu ở vùng ngực và/hoặc vú to ở đàn ông: tác dụng không
mong muốn này thường gặp ở spironolacton, ít gặp khi dùng eplerenon, nếu đang dùng
spironolacton gặp tác dụng không mong muốn có thể chuyển sang dùng eplerenon.
 Hydralazin và nitrat
- Áp dụng trên lâm sàng:
Các thuốc nhóm nitrat có tác dụng làm giãn tĩnh mạch, do đó làm giảm các
triệu chứng của xung huyết phổi.

Hiệu quả lâm sàng sẽ tốt hơn nếu thuốc nhóm nitrat sử dụng phối hợp với
hydralazin - một thuốc làm giãn động mạch và làm giảm hậu gánh, sự phối hợp như
vậy sẽ tạo được tác động cân bằng lên cả tuần hoàn động và tĩnh mạch. Sự phối hợp
này cũng sẽ dẫn đến làm tăng cung lượng tim, làm chậm tiến triển của ST.
Thuốc nhóm nitrat hiện dùng trong ST là nitroglycerin, isosorbid dinitrat,
isosorbid mononitrat. Trong đó nitroglycerin được dùng để xử trí các trường hợp ST
cấp tính và dùng đường tĩnh mạch.
Isosorbid dinitrat sẽ dược chuyển hóa thành isosorbid mononitrat là thuốc trực
tiếp có tác động trên lâm sàng. Dùng Isosorbid dinitrat liều 20mg sẽ có hiệu quả tương
đương dùng isosorbid mononitrat liều 10mg.
Dựa vào các chứng cứ lâm sàng hiện có, cặp phối hợp nitrat và hydralazin
được chỉ định cho các trường hợp BN ST có triệu chứng cơ năng và phân số tống máu
thất trái < 40%, nhưng không dung nạp với ƯCMC và chẹn bêta.
- Những điêm can lưu ý khi sử dụng thuốc nitrat-hydralazin trong điểu trị ST
+ Bắt đầu điều trị:
 Liều khởi dầu của hydralazin 37,5 mg, isosorbid dinitrat là 20 mg, 3
lần/ngày
+ Hiệu chinh liều và điều trị duy trì
 Tăng liều sau mỗi 2-4 tuần. Lưu ý không tăng liều nếu xảy ra các triệu
chứng của tụt hyết áp.
 Nếu BN dung nạp được, liều có thể tăng đến liều đích là hydralazin 75 mg
và isosorbid dinitrat 40 mg, 3 lần/ngày.
+ Dùng các nitrat lâu dài, dễ xảy ra hiện tượng "thoát thuốc" làm mất dần đi các
tác dụng của thuốc.
- Chống chí định
+ Triệu chứng của tụt huyết áp
+ Hội chứng lupus
+ Suy thận nặng

- Tác dụng không mong muốn
+ Các triệu chứng của tụt huyết áp (ví dụ như hoa mắt, chóng mặt...): các triệu
chứng này thường được BN dung nạp theo thời gian, tuy nhiên cũng cần lưu ý trong
quá trình chỉnh liều hydralazin-nitrat cũng như cân nhắc chỉnh liều các thuốc phối hợp
điều trị ST nhưng đồng thời cũng có nguy cơ gây hạ áp như ức chế men chuyển,
chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta...Không cần can thiệp trên các BN có hạ huyết áp
nhưng không có triệu chứng lâm sàng.


+ Đau cơ/đau khớp, sưng khớp, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, ban,
sốt: các triệu chứng này có thể liên quan đến hội chứng lupus do thuốc. Khi gặp tác
dụng không mong muốn này cần kiểm tra ANA và ngừng dùng hydralazin-nitrat.

Bảng 2.4. Đặc tính của một số Nitrat dùng trong điều trị suy tim
Tên thuốc

Đường
dùng

Liều lượng

Bắt đầu hiệu quả

Hiệu quả kéo dài

Nitroglycerin

Ngậm
dưới lưỡi

0.3 – 0.6 mg

30 giây

15 – 30 phút

Nitroglycerin

Uống

2.5 – 6.5 mg

1 giờ

2 – 4 giờ

Nitroglycerin

TTM

Tốc độ truyền 10 –
100 μg/phút

Xuất hiện ngay sau
truyền

Phụ thuộc thời gian
truyền

Nitroglycerin

Thoa hay
dán ở da

2.5 – 5 cm (thoa)
10 – 60 cm (dán)

1 giờ

6 – 24 giờ

Isosorbid
dinitrat

Uống

10 – 60 mg

30 phút

4 – 6 giờ

Ịsosorbid
mononitrat

Uống

10 – 40 mg

30 phút

8 – 21 giờ

 Digitalis
- Áp dụng trên lâm sàng:
Digitalis có tác dụng ức chế ezym Na + - K+ - ATPase màng tế bào, dẫn đến làm
tăng lực co bóp cơ tim, tác dụng co sợi cơ dương tính.
Digitalis còn có tác dụng làm giảm điều nhịp trực tiếp (tác dụng trực tiếp trên
tần số tim) và làm giảm tần số tim thông qua kích thích thần kinh phó giao cám (kích
thích dây thần kinh phế - vị). Ngoài ra, thuốc còn làm chậm sự dẫn truyền trong nút
nhĩ - thất.
Từ nhũng cơ chế trên, digitalis rất có hiệu quá khi suy tim có kèm theo loạn
nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồng
tim trái. Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ƯCMC,
những nghiên cứu gần đây vần xác định hiệu quả không thế thay thế dược của
Digitalis trong các trường hợp ST đặc thù này.
Hai thuốc thuộc nhóm Digitalis thường sử dụng trên lâm sàng là Digoxin và
Digitoxin. Digitoxin bị tích lũy trong cơ thể rất lâu, trung bình tới 2l ngày. Vì thế, dễ


có nguy cơ tích lũy gây ngộ độc và khi đã ngộ độc digitoxin thì rất khó khắc phục do
thời gian bán thải của thuốc quá dài, nguy hiểm. Hiện nay, trên lâm sàng thường thay
bằng digoxin chỉ tích lũy trong 6 ngày, dễ sử dụng hơn.
Trên các BN có triệu chứng cơ năng của ST, phân số tổng máu thất trái < 40%
và có loạn nhịp nhĩ, sử dụng digitalis có thể làm giảm được triệu chứng, giám nhập
viện do tiến triển ST, nhung không cải thiện được tỷ lệ tử vong do ST.
Đây lại là một nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp, dễ tích lũy và gây độc tính.
Đó là các lý do tại sao digitalis ngày càng hạn chế bớt phạm vi áp dụng trên lâm sàng.
- Những điêm cần lưu ỷ khi sử dụng digitalis trong điểu trị ST
+ Digoxin đào thải bởi thận, nên giảm liều hoặc tránh dùng ờ BN suy thận.

Digitoxin được đào thải bởi gan, nên tránh dùng ở BN suy gan.
+ Bắt đầu điều trị: hiện nay thống nhất không cần sử dụng liều nạp (loading
dose) trên các bệnh nhân ST ổn định có kèm theo loạn nhịp nhĩ. Liều khỏi đầu thông
thường là 0,25 mg digoxin/ngày trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
Với người cao tuổi hoặc người có suy giảm chức năng thận, liều cần giảm xuống còn
0,125 mg hoặc thấp hơn 0,0625 mg/ngày.
+ Điều trị duy trì: theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008, liều
duy trì của digoxin ở người Việt Nam nên ở khỏang 0,125-0,25 mg/ngày, nếu dùng
liều duy trì mức cao (0,25 mg/ngày) nên có 1 - 2 ngày trong tuần không uống thuốc.
+ Nếu có điều kiện, kiểm tra nồng độ digoxin. nồng độ đích theo một số khuyến
cáo hiện nay là 0,6-1,2 mg/ml (thấp hơn so với các khuyến cáo trước đây).
+ Cần lưu ý tương tác thuốc: một số thuốc có thề làm tăng nồng độ digoxin,
tăng nguy cơ ngộ độc (amiodaron, diltiazem, verapamil, quinidin, một số kháng
sinh...), một số thuốc có thể làm giảm hấp thu digoxin (cholestyramin, antacid,...).
- Chổng chi định
+ Bloc tim độ 2-3. Cần thận trọng khi nghi ngờ có hội chứng suy nút xoang.
+ Loạn nhịp trên thất gây bởi hội chứng Wolff - Parkinson - White.
+ Có tiền sử không dung nạp digoxin.
- Tác dụng không mong muốn
+ Bloc xoang nhĩ và bloc nhĩ - thất
+ Loạn nhịp, đặc biệt dễ xảy ra trên BN có giảm kali máu
+ Ngộ độc digitalis:
Các dấu hiệu của ngộ độc digitalis bao gồm: tất cả các dạng của loạn nhịp
(ngoại tâm thu thất, thường nhịp đôi; nhịp nhanh bộ nối; nhịp nhanh nhĩ với blốc; blốc
nhì thất độ 2, tần số thất đều đặn ở BN rung nhĩ...), chán ăn, buồn nôn, nôn; ảo giác
thần kinh, thị giác, lừ đừ hay khích động. Để điều trị cần ngưng ngay digitalis, làm


ion đồ, bồi hoàn kali và magie, kiểm soát các yếu tổ gia tăng khả năng ngộ độc (tương
tác thuốc, tiêu chày...)

 Thuốc lợi tiếu
- Áp dụng trên lâm sàng:
Trong điều trị ST. thuốc lợi tiểu được sử dụng làm giảm triệu chứng phù phổi
và phù ngoại vi do thuốc làm tăng thải trừ Na + và Cl- thông qua ức chế tái hấp thu các
ion này tại thận, từ đó kéo theo tăng thải nước..
Trong các trường hợp ST nhẹ, có thể lựa chọn lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai
tùy theo mức độ nặng của triệu chứng và nhu cầu lợi tiểu trên lâm sàng.
Các thuốc lợi tiểu thiazid được gọi là thuốc lợi tiếu “trần thấp” vì tác dụng lợi
niệu đạt dược tối đa ngay ở mức liều thấp và thiazid chi có tác dụng lợi tiểu mức độ
vừa phải, khoảng 90% ion natri đã được tái hấp thu trước khi đến ống lượn xa là vị trí
chủ yếu thuốc có tác dụng. Thêm vào đó, khi tăng liều thiazid, tác dụng không mong
muốn cùa thuốc tăng lên rõ rệt, đặc biệt là tác dụng không mong muốn trên chuyển
hóa. Do đó, chỉ nên lựa chọn thiazid khi BN có rất ít dấu hiệu ứ dịch trên lâm sàng.
Trong các trường hợp ST từ vừa đến nặng, cần lựa chọn các thuốc lợi tiểu quai.
Các thuốc lợi tiểu quai được gọi là các thuốc lợi tiểu "trân cao" vì thuốc ức chế hệ
thống đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl- ở nhánh lên của quai Henle, làm tăng thải trừ
những chất điện giải này kèm theo tăng bài xuất nước, dẫn đến tác dụng lợi tiểu nhanh,
mạnh và phụ thuộc liều. Thuốc cũng có thể chỉ định trong các trường hợp cỏ suy giảm
chức năng thận, đây là ưu thế của lợi tiểu quai so với lợi tiểu thiazid.
Trong một số trường hợp ST nặng hoặc cấp tính, việc sử dụng các thuốc lợi tiểu
đường uống có thế không đảm bảo hiệu quả. Trong trường hợp này, cần chuyển sang
dùng lợi tiêu đường tiêm.
Sử dụng thuốc lợi tiểu có thế dẫn đến hoạt hóa hệ renin – angiotensin aldosteron, vỉ vậy trong điều trị ST thường phối hợp lợi tiểu với các thuốc ƯCMC
hoặc chẹn thụ thể angiotensin.
Bảng 2.5. Các thuốc lợi tiểu đường uống dùng điều trị ứ dịch trong suy tim mạn
Liều khởi đầu/ngày

Liều tối đa/ngày

Thời gia tác

dụng

Bumetanid

0.5 – 1.0 mg 1 hoặc 2 lần

10 mg

4 – 6 giờ

Furosemid

20 – 40 mg 1 hoặc 2 lần

600 mg

6 – 8 giờ

Torsemid

10 – 20 mg 1 lần

200 mg

12 – 16 giờ

250 – 500 mg 1 hoặc 2 lần

1000 mg

6 – 12 giờ

Tên thuốc
Lợi tiểu quai

Lợi tiểu thiazid
Chlorothiazid


Chlorthalidon

12.5 – 25 mg 1 lần

100 mg

24 – 72 giờ

Hydrochlorothiazid

25 mg 1 hoặc 2 lần

200 mg

6 – 12 giờ

Indapamid

2.5 mg 1 lần

5 mg

36 giờ

Metolazon

2.5 mg 1 lần

20 mg

12 – 24 giờ

5 mg 1 lần

20 mg

24 giờ

12.5 – 25 mg 1 lần

50 mg

2 – 3 ngày

50 – 75 mg 2 lần

200 mg

7 – 9 giờ

Lợi tiểu giữ kali

Amilorid
Spironolacton
Triamteren

Bảng 2.6. Các thuốc lợi tiểu đường dùng tiêm trong điều trị suy tim nặng
Tên thuốc

Liều khởi đầu/ngày

Liều tối đa/ngày

Bumetanid

1.0 mg

4 – 8 mg

Furosemid

40 mg

160 – 200 mg

Torsemid

10 mg

100 – 200 mg

Tiêm tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch
Bumetanid

1 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,5 – 2 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ

Furosemid

40 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 10 – 40 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ

Torsemid

20 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 5 – 20 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ

- Những điếm cần lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu trong điều trị ST
+ Khi bắt đầu sử dụng:
 Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ
 Khởi đầu với liều thấp và tăng dần liều đến khi có đáp ứng trên lâm sàng
+ Trong quá trình điều trị duy trì:
 Kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất nước và cân nặng của BN, tránh nguy cơ
gây suy thận cấp do thuốc, cố gắng kiểm soát “khối lượng khô” của BN ở
mức liều thấp nhất có thể.
 Quá trình điều chỉnh liều lợi tiểu phụ thuộc vào đáp ứng thông qua theo dõi
cân nặng và các dấu hiệu của ứ dịch.Vì ST là bệnh lý mạn tính và lợi tiểu
thường dùng trong điều trị đuy trì cho BN ngoại trú, giáo dục BN biết cách
tự theo dõi đáp ứng điều trị của thuốc cho bản thần.


 Bảng 2.7 trình bày một số tình huống bất lợi có thể xảy ra trong quá trình
sử dụng lợi tiểu và cách xử trí trên lâm sàng

Bảng 2.7. Một số lưu ý khi dùng lợi tiểu trong điều trị ST và cách xử trí
Tình huống
Hạ kali máu/hạ magie máu

Hạ Natri máu

Tăng acid uric máu/gút
Mất nước/giảm thể tích
tuần hoàn

Đáp ứng kém với lợi
tiểu/kháng lợi tiểu

Suy thận

Xử trí
- Tăng liều UWCMC/chẹn thụ thể AT1
- Thêm lợi tiểu kháng aldosteron
- Bổ sung kali/magie
- Hạn chế dịch
- Nên ngừng lợi tiểu thiazid hoặc chuyển sang thuốc lợi tiểu quai
(nếu có thể)
- Giảm liều/ngừng lợi tiểu quai (nếu có thể)
- Hỗ trợ bằng các thuốc co cơ đường tĩnh mạch
- Cân nhắc dùng siêu lọc
- Cân nhắc sử dụng alopurinol
- Dùng colchicin để giảm đau trong gút
- Tránh sử dụng thuốc chống viên không steroid
- Đánh giá tình trạng mất nước

- Cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu
- Kiểm tra lại việc tuân thủ của BN về lượng dịch đưa vào
- Tăng liều thuốc lợi tiểu
- Cân nhắc chuyển từ furosemid sang bumetanid hoặc torasemid
- Thêm lợi tiểu kháng aldosteron
- Phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazid/metolazon
- Dùng lợi tiểu quai hai lần/ngày hoặc uống lúc dạ dày rỗng
- Cân nhắc truyền quãng ngắn lợi tiểu quai
- Kiểm tra tình trạng mất nước/giảm thể tích tuần hoàn
- Ngừng các thuốc có độc tính trên thận
- Không dùng lợi tiểu kháng aldosteron
- Nếu đang phối hợp lợi tiểu quai và thiazid cần ngừng lợi tiểu
thiazid


- Cân nhắc giảm liều WCMC/chẹn thụ thể AT1
- Cân nhắc dùng siêu lọc

2 TỔNG QUAN BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP (Bộ trưởng Bộ Y tế, 2010)
 Định nghĩa
THA là khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg.
 Phác đồ điều trị
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA (Ban hành kèm theo Quyết định số
3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
2.1
Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị
- Điều trị THA bằng thuốc tại tuyến cơ sở
- Điều trị THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên
- Điều trị không dùng thuốc
- Đều trị bằng thay đổi lối sống

2.2
Thuốc trị bệnh tăng huyết áp:
 Thuốc HHA dùng qua đường tĩnh mạch
Bảng 2.8. Thuốc HHA dùng qua đường tĩnh mạch
Tên thuốc

Bắt đầu
tác dụng

Nitroglycerin

2 – 5 phút

Kéo dài

Liều dùng

5 – 10 phút Truyền TM 5-100 mcg/phút

Nicardipine

5 – 10 phút

15 – 30
phút

Natri
nitroprusside

Ngay lập

tức

1 – 2 phút

Esmolol

1 – 5 phút

10 phút

Truyền TM khởi đầu 12 mg/giờ, tăng dần 0,52 mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15
mg/giờ
Truyền TM 0,3 mcg/kg/phút, tăng dần 0,5
mcg/kg/phút sau 10 phút, liều truyền tối đa là
10 mcg/kg/phút
Tiêm TM 500 mcg/kg/phút trong phút đầu,
truyền TM 50 -100 cmg/kg/phút, liều truyền
tối đa 300 mcg/kg/phút


Labetalol

5 – 10 phút

3 – 6 giờ

Hydralazine

5 – 10 phút

4 – 6 giờ

Enalaprilat

5 – 15 phút

1 – 6 giờ

Tiêm TM chậm 10 - 20mg trong vòng 2 phút,
lặp lại sau 10 - 15 phút đến khi đạt tổng liều
tối đa 300mg
Truyền TM 0,5-2 mg/phút
Tiêm TM chậm 5 - 10 mg, lặp lại sau 4 - 6
giờ/lần
Tiêm TM 0,625 - 1,25 mg, lặp lại 6 giờ/lần

 Thuốc HHA đường uống:
Bảng 2.9. Thuốc HHA đường uống
Nhóm thuốc

Chẹn kênh canxi

Tác động lên hệ renin
angiotensin

Lợi tiểu

Chẹn beta giao cảm

Loại thuốc

Amlodipine
Felodipine
Lacidipine
Nicardipine
SR Nifedipine
Retard
Diltiazem
Verapamil
Verapamil
Benazrl
Captopl
Enalapl
Imidapl
Lisinorl
Perindrl
Quinarl
Ramipril
Candesartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
valsartan
Hydrochlorothiazid
Indapamide
Furosemide
Spironolactone
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Acebutolol

Labetalol
Carvedilol
Propanolol

Liều ban đầu (mg)
5
5
2
20
10
30
60
80
120
10
25
5
2,5
5
5
5
2,5
4
75
25
40
80
12,5
1,5
20

25
25
2,5
50
200
100
6,25
40

Liều diều trị (mg)
2,5 - 10
2,5 – 20
2–6
60 – 120
10 – 80
30 – 90
60 – 180
80 - 160
120 - 240
10 - 40
25 - 100
5 - 40
5 - 20
10 - 40
5 - 10
10 - 40
2,5 - 20
4 - 32
150 - 300
25 - 100

20 - 80
80 - 160
12,5 – 25
1,5 – 3
20 – 80
25 – 75
25 - 100
2,5 - 10
50 - 100
200 - 800
100 – 600
6,25 – 50
40 – 160


Chẹn anpha giao cảm
Tác động lên hệ giao
cảm trung ương
Giãn mạch trực tiếp

Doxazosin mesylate
Prazosin hydrochloride
Clonidine
Methyldopa
Hydralazine

1
1
0,1
250

10

1–8
1–6
0,1 – 0,8
250 – 2000
25 – 100

 Nhóm thuốc khác:
- Hydralazine
- Chẹn kênh Canxi
 Chỉ định chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc THA
Bảng 2.10. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm HHA
Nhóm thuốc
Lợi tiểu
thiazide
Lợi tiểu quai

Chỉ định ưu tiên

Thận trọng

Chống chỉ định

THA tâm thu đơn độ, Hội chứng chuyển hóa Bệnh gout
ST, dự phòng thứ phát Rối loạn dung nạp
đột quỵ
glucose
Suy thận giai đoạn cuối

Lợi
tiểu Suy tim, sau nhồi máu
kháng
cơ tim
aldosterone
ƯCMC
ST, rối loạn chức năng
thất trái, sau nhồi máu
cơ tim, phì đại thất trái,
bệnh thận do đái tháo
đường, rung nhĩ, xơ
vữa động mạch cảnh
Ức chế thụ ST, sau nhồi máu cơ
thể AT1 của tim, phì đại thất trái,
angiotensin II bệnh thận do đái tháo
(ƯCTT)
đường, có protein hoặc
micro albumin niệu,
rung nhĩ, hội chứng
chuyển hóa, có chỉ
định
dùng
nhưng
không dung nạp với
ƯCMC
Chẹn
kênh THA tâm thu đơn độc
canxi
(loại (người cao tuổi), đau
dihydropyridi thắt ngực, phì đại thất

)
trái, THA ở PNCT
Chẹn
kênh Đau thắt ngực, nhịp
canxi (ức chế nhanh trên thất
nhịp tim)

Suy thận, kali máu cao

Suy thận, bệnh mạch Thai nghén, hẹp động
máu ngoại biên
mạch thận hai bên, kali
máu cao

Suy thận, bệnh mạch Thai nghén, hẹp động
máu ngoại biên
mạch thận hai bên, kali
máu cao

Nhịp tim nhanh, ST

Ssuy tim, Block nhĩ
thất độ 2 - 3


Chẹn beta

Đau thắt ngực, sau
NMCT, ST, nhịp tim
nhanh, tăng nhãn áp,

THA ở phụ nữ có thai

Bệnh mạch máu ngoại
vi, hội chứng chuyển
hóa, rối loạn dung nạp
glucose

Hen phế quản, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn
tính, blốc nhĩ thất độ 2
-3

 Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp:

Hình 2.3. Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp
(Bộ trưởng Bộ Y tế (2010))

CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Bệnh nhân bệnh ST độ III kèm tăng huyết áp đang điều trị tại khoa nội tim
mạch bệnh viện đa khoa Trung Ương từ ngày 01/11/2017 đến ngày 07/11/2017
2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Phương pháp nghiên cứu của đề tài là phương pháp tiến cứu (cohort). Đây là
phương pháp dùng để nghiên cứu, theo dõi, đánh giá bệnh nhân hiện đang được điều
trị tại khoa tim mach bệnh viện đa khoa trung ương vào ngày 01/11/2017, dùng để
đánh giá được sự tương tác thuốc,các lưu ý trong quá trình điều trị, tình hình sử dụng
thuốc và các lời khuyên của cán bộ y tế dành cho bệnh nhân
Trong nghiên cứu này, phương pháp khoa học có thể xem như là một quá trình

tìm hiểu thiết yếu đưa đến sự hiểu biết thêm về các thông tin sức khỏe con người và
cãi thiện các hoạt động của hệ thống y tế
3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU:
 Điểm mạnh
- Nghiên cứu được tiến hành một cách chính xác theo kế hoạch
- Kết quả chính xác, ít sai số
 Giới hạn
- Khó thực hiện lại
- Khó theo dõi hàng loạt nhiều vấn đề đồng thời trên các đối tượng
- Tốn thời gian

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN