Khảo sát vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa TW thái nguyên

B ộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
^ ic ic icic ic ic
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUÓC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẺTẢP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THẢI NGUYÊN
(Khoá luận tốt nghiệp dược sĩ khoá 2001-2006)
Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện: BVĐa Khoa TW Thái Nguyên
Thời gian thực hiện: tháng 12/2005 - tháng S/2006
'l'n:
x''
HÀ NỘI, THÁNG 5-2006 'íi
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
PGS: Hoàng Thị Kim Huyền
Bộ môn dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội
Là người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực
hiện khoá luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
♦♦♦ Tập thể các bác sĩ, cán bộ khoa nội bệnh viện đa khoa Trung ương
Thái Nguyên
♦♦♦ Ban giám đốc, phòng y vụ, phòng lưu trữ, khoa dược bệnh viện đa
Khoa Trung ương Thái Nguyên.
♦♦♦ Ban giám hiệu, phòng đào tạo, hộ môn dược lâm sàng các thầy cô và
các bạn thân của tôi
Tât cả đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp
này.
Hà nội ngày 17 - 05 - 2006
Nguyễn Đăng Hùng
MỤC LỤC

Trang
Đặt vấn đề 1
Chương l.Tổng quan
2
1.1. Đại cương về bệnh THA 2
1.1.1. Định nghĩa

2
1.1.2. Số liệu thống kê về bệnh tật
2
1.1.3. Nguyên nhân của bệnh THA 3
1.1.4. Phân loại bệnh THA 3
1.2. Điều trị bệnh THA 7
1.2.1. Điều chỉnh lối sống 8
1.2.2. Biện pháp điều trị dùng thuốc 8
1.3. Thuốc điều trị THA 9
1.3.1. Thuốc lợi tiểu 10
1.3.2. Thuốc chẹn giao cảm p 11
1.3.3. Thuốc chẹn giao cảm a

13
1.3.4. Thuốc UCMC dạng Angiotensin 13
1.3.5. Thuốc đối kháng Angiotensin II tại thụ thể A T I

15
1.3.6. Thuốc chẹn kênh Calci 15
1.3.7. Các nhóm thuốc khác 16
1.4. Lựa chọn thuốc trong trường hợp cụ thê
17
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19

2.1. Đối tượng nghiên cứu 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
21
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 22
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 22
3.1.1. Phân loại giai đoạn THA ở các bệnh nhân thuộc mẫu 22
3.1.2. Sự phân bố về tuổi và giới của các bệnh nhân thuộc mẫu

23
3.1.3. Mức độ T H A
25
3.1.4. Thời gian bị bệnh 26
3.1.5. Tuân thủ điều trị trước khi vào viện 27
3.1.6. Các bệnh đi kèm có liên quan tới quyết định lựa chọn thuốc

28
3.2. Điều trị 32
3.2.1. Lựa chọn các thuốc điều trị THA dùng cho mẫu nghiên cứu

32
3.2.2. Tổng hợp việc sử dụng các thuốc điều trị THA dùng cho mẫu 45
3.2.3. Tổng hợp về tác dụng phụ của thuốc
46
3.2.4. Số ngày điều trị 46
3.2.5. Giá thành 1 ngày điều trị của các thuốc điều trị THA

47
3.2.6. Sơ bộ đánh giá hiệu quả điều trị 49
Chương 4. Bàn luận 50

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 50
4.2. Điều trị THA


51
Chưoỉng 5. Kết luận và đề xuất
55
5.1. Kết luận 55
5.1.1. Đặc điểm mẫu liên quan đến vấn đề lựa chọn thuốc

55
5.1.2. Số ngày điều trị và hiệu quả điều trị 55
5.2. Đề xuất 56
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
HA
Huyết ắp
ISH
International society of hypertension
JNC
Joint national committee
NMCT
Nhồi máu cơ tim
THA
Tăng huyết áp
TMCTCB
Thiếu máu cơ tim cục bộ
UCMC
ức chế men chuyển dạng Angiotensin
UCTKGCTW
ức chế thần kinh giao cảm trung ương

WHO
World health organisation
ĐẶT VẤN ĐÈ
■
Tăng huyết áp hiện nay là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của
y học trong nước cũng như thế giới bởi vì tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và biến chứng
của bệnh rất nặng nề có thể gây tàn phế, thậm chí tử vong. Trong số các bệnh nhân
THA, chỉ có 1-5% là phát hiện được nguyên nhân còn 90-95% số bệnh nhân còn lại là
THA không có nguyên nhân (THA vô căn). Với các bệnh nhân này thì phải điều trị
suốt cả đời.
Cùng với sự phát triển của y học, các nhóm thuốc điều trị THA mới ra đời làm
cho thuốc điều trị THA ngày nay càng đa dạng cả về nhóm thuốc, dược chất, dạng bào
chế, Đây là một thụân lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong
trong vẩn đề lựa chọn thuốc để đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lí - an toàn - kinh
tế mà chính sách thuốc quốc gia đã đề ra.
Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên là một bệnh viện phục vụ điều trị
không chỉ cho nhân dân tỉnh Thái Nguyên mà còn toàn bộ bệnh nhân các tỉnh miền núi
phía Đông Bắc Bộ. Do dân trí và mức sống thấp nên việc phát hiện bệnh thường khó
khăn và việc dùng thuốc thường xuyên càng khó khăn hơn. Trong danh mục thuốc điều
trị THA của bệnh viện, thuốc điều trị THA là một nhóm thuốc quan trọng chiếm tỉ lệ
cao trong kinh phí hàng năm. Để có một danh mục thuốc điều trị THA hợp lí, cần phải
căn cứ vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị thực tế tại khoa phòng.
Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát vẩn đề sử dụng thuốc trong điều
trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu;
- Tìm hiểu đặc điểm và các yếu tố liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc
trong điều trị THA
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc, bao gồm các phác đồ điều trị và các
nhóm thuốc được sử dụng.
- Đưa ra những kiến nghị nhằm góp phần xây dựng một danh mục thuốc điều
trị THA hợp lí cho bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa.[5],[18]
4- Định nghĩa theo con số HA.
Cho đến nay tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH) đã thống nhất
định nghĩa: THA được xác định khi HA tâm thu >140mmHg và/hoặc HA tâm trương
>90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA
1.1.2. SỐ liệu thống kê về bệnh tật.[6],[8],[10]
4- Trên thế giới;
THA là bệnh tim mạch có tính phổ biến toàn cầu. Theo thống kê của tổ chức y
tế thế giới WHO (1979) thì tỉ lệ THA trên toàn thế giới là 8-18%, trong đó châu Âu là
10%, châu Mỹ là 15-20%, châu Á chưa có số liệu chính thức [4,3]- Năm 1996 tỉ lệ
THA ở nguời trưởng thành khoảng 20% ở phần lớn các nước.
4- Tại Việt Nam tỉ lệ THA tăng nhanh.
- 1960: Tỉ lệ THA ở người trưởng thành miền Bắc Việt Nam là 1%.
- 1990: 11.5 % người trưởng thành
- 1992: Theo chương trình điều tra dịch tễ học toàn dân do viện tim mạch chủ trì
từ 1988, tỉ lệ THA trung bình toàn quốc là 11.8%. Đây là một tỉ lệ đáng quan tâm
không kém gì ở các nước phát triển.
1999; 16.06 %(Hà Nội)- Phạm Gia Khải và cộng sự tiến hành.
- 2001:23.2 % (nội thành Hà Nội)
- Tại các bệnh viện trong nước THA chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất do các bệnh tim
mạch
4- Tại các huyện vùng núi tỉnh Thái Nguyên;
Năm 2002 Phạm Gia Khải và cộng sự tiến hành “Điều Tra dịch tễ học và các
yếu tố nguy cơ bao gồm cả đái tháo đường ở vùng núi tỉnh Thái Nguyên) có kết quả:
Tần xuất THA tăng cao: 13.88% ở những người trưởng thành > 25 tuổi
1.1.3. Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp.[5]
Đa số THA ở người lớn không có nguyên nhân (THA nguyên phát) chiếm tới
>95%, chỉ khoảng 1-5% là có nguyên nhân.

THA có nguyên nhân (THA thứ phát với các đặc điểm: Phát hiện ra ở người trẻ
tuổi <30 hoặc già>60 tuổi., rất khó khống chế bằng thuốc, tiến triển rất nhanh hoặc
THA ác tính , và có thế có biểu hiện bệnh lí ở các cơ quan là nguyên nhân).
Bảns 1.1: Các nguyên nhân của THA thứ phát
Bệnh thận Bệnh nội tiết
Bệnh tim
mạch
Dùng thuốc
Nguyên nhăn
khác
- Viêm cẩu - u tuỷ thượng - Hở van ĐMC
- Cam thảo
- Ngộ độc thai
thận cấp thận - Hẹp eo ĐMC
' - Thuốc cường nghén
- Viêm cầu \ - Cushing -Bệnh vô mạch
alpha giao
\ - Roi loạn thần
thận mãn
\ - Cường - Hẹp, xơ vữa
cảm
kỉnh
- Sỏi thận Aldosteron
ĐMC bụng \ - Thuổc tránh
- Viêm thận kẽ - Cường giáp ảnh hưởng đến
\ thai
-Hẹp ĐM thận - Cường tuyến

yên
ĐMthận

ĐMC: động mạch chủ
1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp [18],[19],[10]
Nhiều nhà nghiên cứu đã lưu ý tới tiên lượng bệnh THA. Mức độ diễn biến của
bệnh không chỉ dựa vào chỉ số HA (Vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình
trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và cả tổn thương ở
cơ quan đích. Trên cơ sở đó ra đời bảng phân loại mức độ THA.
1.1.4.1. Phân ioại bệnh tăng huyết áp theotổ chức y tế thế giói (WHO) [11],[19]
• Phăn loại giai đoạn THA: Dựa vào mức độ tổn thương cơ quan đích
(Theo báo cáo của hội đồng chuyên viên tổ chức y tế thế giới - 1978 và Nguyên tắc
chỉ dẫn 1993 về điều trị THA thể nhẹ)
Bản2 1.2: Phân loại giai đoạn THA theo tổn thương cơ quan đích.
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
- Không có biểu ; - Phì đại thất trái : - Tim: đau thắt ngực, nhồi
hiện tổn thương cơ ^ - Hẹp 1 phần hoặc toàn bộ ĐM I máu cơ tim, suy tim.
quan nội tạng : vành. I - Não: TBMMN, cơn đột
: - Protein niệu vi thể, protein niệu ; quị thoảng qua, bệnh não
và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết do THA, rối loạn tâm
tương(1.2-2.0mg/dl) thần do tổn thương mạch
Ị - Mảng xơ vữa động mạch tại Ị não.
I ĐMC, ĐM chậu, ĐM đùi phát hiện [ - Mắt: xuất huyết võng
I bàng siêu âm hoặc X quang ị mạc kèm hoặc không kèm
: theo phù gai măt
ị -Thận: creatinin huyết
I tương >2.0g/dl, suy thận
; - Mạch máu: phình tách
; ĐM, tắc động mạch có
biểu hiện cơ năng
Cách phân loại này có tác dụng thực tể đổi với điều trị nhưng không nói tới con số HA
vì dù sao, làm hạ HA tới mức mà người bệnh có thể chụi đựng được về mặt chủ quan
và thầy thuốc chấp nhận được là một yêu cầu trong thực tế.

• Phân loại theo huyết áp: dưạ vào chỉ số HA[12,104]
Theo WHO và ISH: Cách phân loại này chỉ dựa vào chỉ số HA không tính tới
các tổn thương ở cơ quan đích như: Tim, thận, não, mắt, và cũng không tính tới các
yếu tổ nguy cơ như: Xơ vữa động mạch, đái tháo đường,
Bảns 1.3: Phăn loại mức độ THA theo tiêu chuẩn WHO và ISH
Mứcđộ
HA tâm thu
HA tâm trương
mmHg(KPA)
mmHg(KPA)
HA bình thường
<140(<18.7)hoặc
<90(<Ỉ2.0)
Tăng HA nhẹ
140-180(18.7-24.0) hoặc
90-105(12.0-14.0)
Phân nhóm THA ranh giới
140-160(18. 7-21. ) hoặc
90-95(12.0-12.7)
Tăng HA vừa và nặng
>180(24.0) hoặc
>105(>14.0)
Tăng HA tâm thu đơn độc
>140(>Ĩ8.7)và
<90(12.0)
Phân nhóm ranh giới
140-160(18.7-21.3) và
<90(<]2.0)
1.1.4.2. Phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VI [19],[20]
4- Phân loại giai đoạn THA: Dựa vào con sổ HA

Bảng 1.4: Phân loại mức độ THA theo tiêu chuẩn JNC VI
Giai đoạn
Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
HA TT(mmHg)
<120
<130
130-139
140-159
160-179
>180
HA TTr (mmHg)
<80

<85

85-89
90-99
100-109
>110
HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương
<♦ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc; Khi huyết áp tâm thu >160 mmHg và
huyết áp tâm trương <90 mmHg.
❖ Khi HA tâm thu và HA tâm trương rơi vào 2 hạng khác nhau thì hạng
nào cao hơn sẽ được lựa chọn. Ví dụ : 160/90 thuộc mức độ 2, 170/120
rơi vào giai đoạn III,

Tính tới tốn thương cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ.
Bảns 1.5: Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích,
Các y ếu tố nguy cơ
1. Thuốc lá
2. Rối loạn lipid huyết
3. Tiểu đường kliông phụ thuộc Insullin
4. Lón hơn 60 tuổi
5. Giới: nam giới và phụ nữ mãn kinh
6. Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm:
7. Nữ <65 tuổi; nam <55 tuổi
Tôn thương cơ quan đích
1. Bệnh tim
- Dày thất trái
- Đau thắt ngực /nhồi máu cơ tim cũ
- Từng điều trị tái tưới máu mạch vành
trước đó
- Suy tim
2. Tai biến mạch máu mão và cơn thiếu
máu não thoáng qua
3. Bệnh thận
4. Bệnh động mạch ngoại biên
5. Bệnh võng mạc
Dựa vào các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích JNC VI đã phân ra thành 3
nhóm nguy cơ ;
- Nhóm nguy cơ A: Không có yếu tố nguy cơ, không có tổn thương cơ quan dich,
bệnh tim mạch lâm sàng
- Nhóm nguy cơ B: ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, không bao gồm tiểu đường không tổn
thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch lâm sàng.
- Nhóm nguy cơ C: Tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch lâm sàng và hoặc
tiểu đường, có hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác.

4- Phân loại THA phải bao gồm giai đoạn và cả yếu tổ nguy cơ:
Ví dự. Tăng HA giai đoạn 1 + dầy thất trái (điện tim/siêu âm) + tiểu đường type 2.
Dựa vào cách phân loại này có thể quyết định thời điểm dùng thuốc (bảng 1.6)
4- Theo khuyến cáo 04 (1998) của hội tim mạch học Quổc gia Việt Nam[12,109]
Cả 2 cách phân loại trên đều có thể áp dụng nhưng khi dùng cách nào phải ghi
rõ. Tuy nhiên, cách phân loại của JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố
nguy cơ với bệnh THA ngày càng gia tăng; Xơ vữa động mạch, tiểu đường, hút thuốc
lá, tuổi đời kéo dài và khả năng chẩn đoán tổn thương ở cơ quan đích, xác minh các
yếu tố nguy cơ ngày càng cải thiện hơn.
1.2. ĐIÊU TRỊ TĂNG HUYÉT ÁP.[5],[11],[18]
4- Mục đích điều trị.
- Giảm bệnh xuất và tử xuất bằng phương tiện ít xâm lấn nhất
- Loại bỏ được các yếu tố nguy cơ đã xác định như: Hút thuốc lá, chlesterol tăng,
bệnh đái tháo đường và điều trị các bệnh có biểu hiện lâm sàng.
- Đưa HA về mức tối ưu 130/85mmHg
4- Nguyên tắc điều trị.
Sớm và lâu dài.
Đưa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương về mức hợp lí mà người bệnh có
thể chịu đựng được
Kết hợp điều trị thuốc men với chế độ sinh hoạt hợp lí
Điều trị các yếu tổ nguy cơ
Điều trị tích cực các bệnh mắc kèm
Nếu không có những tình huống cấp cứu thì HA được hạ từ từ để tránh những
biến chứng thiếu máu cơ quan đích ( não)
Giáo dục bệnh nhân cần nhấn mạnh: Điều trị THA là một điều trị suốt đời, triệu
chứng của THA không phải lúc nào cũng tuơng xứng với mức độ nặng nhẹ của bệnh
và chỉ cỏ tuân thủ điều trị thì mới giảm được đáng kể các tai biến do THA gây ra.
1.2.1. Điều chỉnh lối sống ( Biện pháp điều trị không dùng thuốc)
4 Lợi ích của điều chỉnh lối sống.
- Dự phòng THA

- Hạ HA có hiệu quả
- Giảm được lần, liều dùng của thuốc chống THA và tăng cường tác dụng của
thuốc
- Giảm được yếu tố nguy cơ tim mạch (Đặc biệt ở người bị tiểu đường hay rối loạn
Lipid huyết.)
- Theo nghiên cứu của TOMHS, biện pháp điều trị không dùng thuốc là không thể
bỏ qua vì nó làm giảm HA tâm trương trung bình trên 4 năm là 9.1mmHg. điều
đáng kể là nó làm giảm khối lượng thất trái một cách có hiệu quả.
4 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc.
1. Bỏ thuốc lá
2. Giảm cân nếu thừa cân (cân nặng(kg)/bình phương chiều cao( )^27)
3. Hạn chế rượu ( Không nhiều hơn 20-3Og ethanol mỗi ngày với nam và 10-20g
với nữ).
4. Thay đổi cách ăn; Ăn nhiều hoa quả, cá, ít mỡ.
5. Tăng hoạt động thể lực
6. Giảm các yếu tố tâm lý và stress
1.2.2. Biện pháp điều trị dùng thuốc[3][7],[19],[20]
Chỉ dùng thuốc điều trị THA khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu
quả trong một sổ trường hợp đặc biệt. Dưới đây chúng tôi đưa ra hướng dẫn dùng
thuốc theo JNC VI
Trong bảng chúng tôi dùng từ độ THA thay cho từ giai đoạn THA được sử dụng
trong bảng 1.4: Phân loại giai đoạn THA theo chỉ sỗ huyết áp của JNC VI để tránh sự
nhầm lẫm giữa phân loại giai đoạn THA theo tổ chức y tế thể giới dựa trên tổn thương
cơ quan đích với phân loại giai đoạn THA theo chỉ số HA của JNC VI.
Bảng 1.6\ Quyết định dùng thuốc theo hướng dẫn của JNC VI
Huyết áp Nhỏm nguy cơ A Nhóm nguy cơ B
Bình thường cao Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sổng
130-139/85-89
Điều chỉnh lối sống Ị Điều chỉnh lối sổng
(đến 12 tháng) (đến 6 tháng )

Nhỏm nguy cơ c
Thuốc(*)
Độ 1
(140-159/90-99)
Độ 2 và 3
(>160/>100)
- Điều chỉnh lối sống phụ thêm cho tất các bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc
- (*):đối với suy tim suy thận hoặc tiểu đường
Thuốc
Thuốc
Thuốc
Thuốc
4 Hiệu quả của điều trị bằng thuốc.
Làm giảm rõ rệt bệnh xuất và tử xuất do tim mạch
- Bảo vệ đối với tai biến mạch máu não, tai biến mạch vành, suy tim, diễn tiến
bệnh thận, diễn tiến THA nặng hơn và tử vong do tất cả các nguyên nhân.
- ở người lớn tuổi điều trị bằng thuốc làm giảm đáng kể bệnh mạch vành
1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp.[1],[3],[5],[22]
Căn cứ vào thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả điều trị thu được WHO đưa ra 6 nhóm;
1. Lợi tiểu
2. Chẹn p giao cảm,
3. Chẹn kênh Calci
4. ức chế men chuyển dạng Angiotensin
5. Đổi kháng Angiotensin II tại thụ thể ATI
6. Chẹn a
13.1. Thuốc lọi tiểu. [4],[12]
4- Cơ chế hạ áp.
<♦ Các thuốc lợi tiểu làm giảm tái hấp thu N'^ do vậy làm tăng đào thải N'". Vì
đào thải nên kéo theo nước do vậy làm giảm thể tích dịch ngoại bào, làm giảm cung
lượng tim và làm giảm HA.

❖ Mặt khác vì giảm , nên sẽ làm giảm đáp ứng của cơ trơn thành mạch với các
kích thích của thần kinh giao cảm nên làm giảm co mạch , giảm sức cản ngoại vi và
hạ HA.
4- Tác dụng của thuốc trên lâm sàng
- Nhiều thử nghiệm với qui mô lớn đã chứng minh thuốc làm giảm cả bệnh xuất
lẫn tử xuất tai biến tim mạch
- Thuốc có hiệu lực, giá thành rẻ và dung nạp tốt ở liều thấp.
- Thuốc làm tăng cường tác dụng của nhóm khác dùng kèm ngay cả nhóm có cơ
chế khác như chẹn kênh Calci
- Điều trị thuốc lợi tiểu không thường xuyên là một trong những nguyên nhân của
THA kháng thuổc.
- Thuốc được khuyến cáo dùng cho người da đen và người già có THA tâm thu
đơn độc.
- Thuổc lợi tiểu mới: Indapamide không có tác dụng phụ trên chuyển hoá mà còn
làm giảm sự phì đại của thành thất trái.
Thuốc lợi tiểu cần thiết ngay cả khi đã sử dụng các thuốc không có cơ chế tác
động lên hệ Renin Aldosteron, vì các nhóm thuổc này có thể làm tăng iV"'
4- Phân loại thuốc lợi tiểu[l]
Dựa vào vị trí, cơ chế tác dụng và công thức hoá học mà thuốc lợi tiểu sử dụng
trong điều trị THA được chia làm 3 nhóm chính: Lợi tiểu sulfonamide, lợi tiểu quai và
lợi tiểu giữ Ẫ:"'(Bảng 1.7)
10
Bans 1.7: Phân loại các thuốc lợi tiểu
Phăn loại
Tên thuốc
Biệt dược
Liều(mg)
T
1 ngày
\ Thiazide

\ Chlorothiazide
Chloride
\ 125-500 6-12
Hydrochlothiazie
Hydrothiazide
6.25-50 12-
: Polythiazide
; Nephrid
1-4
18
Lợi tiểu
; 24-
Sulfonamide ;
48
: Không
! Chlorthalidon
Hygroton
12.5-50 24-
Thiazide
Indapamide
Natrilix SR
; 1.5-2.5
' 72
24
Lợi tiểu quai
1 Bumetanid
i Fuosemide
Bunirex
: lasix

0.5-5
; 40-480
ị 4-6
! 4-6
Lợi tiểu giữ K*
■ Spironolacton
Triamterem
: Aldacton
Ị Triamteril
i 25-Too
! 50-100
8-12
12
T: thời gian tác dụng của thuốc (giờ)
ai- Chỉ định chổng chỉ định, thận trọng: Bảng ỉ. ỉ ỉ
1.3.2. Thuốc chẹn giao cảm p.[l]5[2]
4- Cơ chế tác dụng hạ HA.
Các thuốc chẹn giao cảm p có cấu trúc hoá học tương tự các chất chủ vận các
thụ thể p. Do vậy chúng tranh chấp đối kháng với các Catecholamin và làm mất tác
dụng của chúng trên HA.
- Trên tim: Làm giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim làm giảm cung lượng tim.
- Trên thận: Làm giảm tiết Renin gây hạ HA
4- Phân loại các thuốc chẹn giao cảm p.[9]
11
Có nhiều cách phân loại nhưngcơ bản vẫn căn cứ vào: tính chọn lọc trên tim
(chọn lọc trên thụ thể /?,) và dựa vào hoạt tính giao cảm nội tại (ISA). Ngoài yếu tố
trên thì tính tan trong Lipid cũng có vai trò quan trọng trong phân loại.
Bảns 1.8: Các thuốc chẹn giao cảm p sử dụng trong điều trị THA.
Thuốc Tỉnh tan
Chọn lọc trên p i

ISA Lieu (mg)/ngày
Tv2
Propranolol

L

0
■

0

40-480
4-6
Atenolol

N

+

0


25-100

6-7
Metoprolol

L
+

0

50-300
^ 3-7
Acebutolol

L

+ +
200-800
3-4
Nadolol

N


0

0
40-320

Ĩ7-24
Pindolol 60L/40N

0

+++
10-60
3-4
ISH: hoạt tính giao cảm nội tại Ldipid N: nước Ti/J thời gian bán thải của thuốc

4- Tác dụng trên lâm sàng.
- Thuốc an toàn, giá rẻ, có tác dụng nhanh làm giảm cả bệnh xuất và tử xuất của
bệnh nhân THA.
- Có tác dụng chổng đau thắt ngực chữa rổi loạn nhịp tim, giảm đột tử sau NMCT
- ít có tác dụng với bênh nhân da đen
- Là 1 trong 2 loại thuốc được WHO khuyến cáo sử dụng điều trị khởi đầu ở bệnh
nhân THA thể nhẹ.
- Gần đây có các nghiên cứu cho thấy khi dùng thuốc chẹn p cho các bệnh nhân
suy tim nhưng với liều nhỏ cho tác dụng tốt.
- Thuốc chẹn giao cảm p chọn lọc trên tim : Không chống chỉ định dù kèm hen
phế quản nhưng vì không có thuốc chọn lọc trên tim tuyệt đối nên phải rất thận
trọng khi dùng cho bệnh nhân hen. Nhóm thuốc này cũng dùng được cho cả bệnh
12
nhân đái tháo đường và cũng gây rối loạn Lipid huyết ít hơn nhóm chẹn |3 giao
cảm không chọn lọc trên tim
4 Chỉ đinh, chống chỉ đinh, thận trọng: Xem bảng 1.11
1.3.3. Thuốc chẹn giao cảm a.[7],[18]
4- Cơ chế tác dụng.
Các thuốc có tác dụng ức chế cạnh trnh với các Catecholamin tại thụ thể
Adrenergic do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ HA.
4 Tác dụng trên lâm sàng.
- Thuốc dùng an toàn có hiệu quả tốt và dung nạp tốt
- Tác dụng phụ gây hạ HA tư thế đứng đặc biệt xảy ra với người cao tuổi.
- Khắc phục: Bắt đầu sử dụng bằng liều thấp sau đó tăng liều dần.
- Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc có lợi cho bệnh nhân tăng lipid máu,
giảm dung nạp glucose và phì đại tiền liệt tuyến.
4 Chỉ định chống chỉ định thận trọng: Xem bảng 1.11
1.3.4. Thuốc UCMC.[7],[12],[21]
4- Cơ chế tác dụng.
Bình thường angiotensin tồn tại ở dạng tiền chất không có hoạt tính là Angiotesinogen.

dưới tác dụng của Renin và men chuyển (ACE) chuyển thành Angiotensin II có hoạt
tính gây tác dụng THA.(Hình 1; Cơ chế tác dụng của thuốc UCMC).
4 Phân loại.
Bảne 1.9: Các thuốc UCMC điều trị THA
Nhóm
Tên thuốc Biệt dược T Liều (mg)/ngày

I
Captopril Captopril 6-12 250-Ĩ50
^
.
II

^

Enalapril
Renitec 18-24
5-40
'iền chất
Quinapril Accupril
24
5-80
Perindopril Coversyl 24
III
Lisinopril Zestril 24
5-40
T: Thời gian tác dụng
I: Nhóm Thiol; II: Nhóm 1 chức ester, 1 chức acid; III: 2 Chức acid tan /nước
13
Angiotensinogen

Renin +
Kininogen
UCMC
Angiotensin I
(Không hoạt tính)
Kallicrein
Bradykinin
+
Angiotensin II
ACE +
Heptapeptid
(Không hoạt tính)
► oxit nitric
(Prostacyclin)
Giãn mạch
+
Co tiêu
ĐM
Hạ HA
(Có hoạt tính
i.
Vùng dưới đồi
-tuyến yên
Bài tiết
V asopressin( ADH)
t Tái hấp thu H^O Co mạch
Tuỷ thượng thận
+
Sản xuất
Catecholamin

Vỏ thượng thận
+
Bài tiết Àldosterol
T
Giữ , H^O
-► THA^
Hình 1: Cơ chế tác dụng của thuốc UCMC
4- Tác dụng trên lâm sàng.
- Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân suy tim (Không ảnh hưởng tới tần số tim và làm
giảm sức cản ngoại vi)
- Thuốc có tác dụng tăng thải , tăng thải acid uric qua thận, giữ K , không làm
tăng Glucose, cholesterol máu nên dùng tốt cho các trường hợp THA kèm rối loạn
Lipid máu, Gout, đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân có protein niệu.
14
- Gần đây thuốc còn cho thấy tác dụng làm giảm dày thất trái, tái cấu trúc cơ tim nên
dung tốt cho bệnh nhân suy tim, dày thất trái.
- Tác dụng phụ phổ biến là ho khan. Thuốc cũng gây phù mạch do giữ K , nên kết
hợp với thuốc lợi tiểu thải K .
- Với bệnh nhân suy thận thuốc làm tăng mức lọc cầu thận, thuốc nếu suy thận quá
(Creatini>265.2|j,mol/l) thì không nên dùng.
1.3.5. Thuốc đối kháng Angiotensin II tại thụ thể ATI.
4- Cơ chế tác dụng.
Angiotensin II gây tác dụng qua 2 thụ thể:
- ATI: chủ yếu ở mạch máu, vỏ thượng thận.
- AT2: chủ yếu ở tuỷ thượng thận.
Thuốc đốikháng Angiotensin II tại thụ thể ATI làm mất tác dụng của Angiotensin qua
đó có tác dụng tương tự thuốc UCMC.
Tác dụng trên lâm sàng.
- Thuốc có nhiều đặc điểm giống UCMC, dùng tốt cho bệnh nhân THA đặc biệt
THA kèm theo suy tim.

- Là thuốc còn tương đối mới chưa được sử dụng phổ biến
- Thuốc ít tác dụng phụ và đặc biệt không có tác dụng phụ ho khan giống UCMC.
- Gía thành của thuốc còn cao.
1.3.6. Thuốc chẹn kênh Calci.[14],[20],[22]
4 Cơ chế tác dụng:
- Thuốc chẹn kênh Calci ức chế đi vào tế boà cơ tim và cơ trơn thành mạch làm
chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim qua đó làm hạ HA.
15
- Ngoài ra thuốc chẹn kênh Calci còn có một cơ chế hạ áp khác: Tăng tiểu thải Nl
vào lúc khởi đầu dùng thuốc (chính vì vậy ta không cần phải phối hợp thuốc lợi
tiểu với thuốc chẹn kênh Calci trong giai đoạn khởi đầu)
Phăn loại.
Bảnẹ 1.10: Các thuốc chẹn kênh Calci
Nhỏm
Thuốc
Giãn
tiểu
DM
Giãn
ĐMvành
SC Bcơ
tim
Nhịp tìm
Liều(mg)/ngày
la Nifedipin
++++
++++
0/t
T
30-120

Ib Amlodipin
++++ ++++
"o


: ^h oäcj/i
2.5-10
Felodipin
++++ ++++
0
ị ^hoặcị/f
2.5-20
II Verapamil
++
++
i
-^•hoặc 14 90-480
III
Diltiazem
++ ++
1
1 —>hoặc y i
120-360
la: Dihydropiridin thế hệ I, Ib: Dihydropiridin thế hệ II,
II: phenylalkylamin , III: Benzothiazepin, SCB: Sức co bóp. ĐM: Động mạch
Tác dụng trên lâm sàng. [ 1 ]
- Các thuốc chẹn kênh Calci đều cỏ tác dụng giãn cả tiểu động mạch và động mạch
vành, dùng tốt cho bệnh nhân đau thắt ngực THA. Riêng Nifedipin dùng thận trọng
với bệnh nhân đau thắt ngực do làm tăng nhịp tim.
- Các thuốc nhóm Phenylalkylamin và Benzothiazepin có tác dụng gây chậm nhịp

tim dùng cho các trường hợp nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ, chống chỉ định
sử dụng cho nhồi máu cơ tim.
- Nhóm Dihydropyridin có tác dụng giãn mạch quá nhanh gây nhịp nhanh nhức đầu ,
tụt HA. Khắc phục bằng cách dùng dạng bào chế tác dụng kéo dài hoặc các
Dihydropiridin thế hệ 2.
16
1.3.7. Các nhóm thuốc khác.[15][16]
Các thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương có tác dụng hạ áp và sử dụng
rộng rãi trước đây với một số thuốc như : Methyldopa , Reserpin, Clonidin, và một số
thuốc mới hơn như nhóm kích thích thụ thể Imidazoline(Rilmenidin). Các thuốc này có
nhiều tác dụng phụ trên hệ thần kinh như: Đau đầu, buồn ngủ, trầm cảm, ác mộng,
Do đó hiện nay các thuốc này ít được sử dụng . Tuy nhiên Methyldopa vẫn có vai trò
trong điều trị THA ở một số trường hợp đặc biệt;
Các thuốc giãn mạch trực tiếp như: Hydralazin, Mioxidil có tác dụng hạ HA vẫn
được sử dụng ở 1 số vùng xong chúng có tác dụng phụ là gây phản xạ nhịp nhanh gây
nhức đầu và giữ muối, nước, vì thế nhóm này ít được sử dụng.
1.4. Chọn thuốc trong tình huống cụ thể [8]
Để giúp cho lựa chọn thuốc hợp lí trong các tình huống cụ thể WHO đưa ra bảng ỉ. ỉ ỉ.
/
17
Bảri2 1.11: Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị THA (WHO-ISH-1999)
Nhóm
thuốc
Lợi tiểu
Chỉ định ưu
tiên
Suy tim
'Người cao tuổi
THA tâm thu
Chỉ định có thể

ĐTĐ
Chống chỉ định
bắt buộc
Gout
Chống chỉ định có
thể
Rối loạn lipid huyết
Nam giới có hoạt
động tình dục
Chẹn p
UCMC
Đau thăt ngực
Hậu NMCt’
Loạn nhịp
nhanh
Suy tim
Phì đại thất trái
Hậu NMCT
Bệnh thận do
ĐTĐ
Suy tim
PNCT
ĐTĐ
Hen và COPD
Block độ 2-3
PNCT
Tăng
Hẹp ĐM thận
Hai bên
RL Lipid huyết

Người có hoạt động
thể lực
Bệnh mạch ngoại vi
Đau thắt ngực I Bệnh mạch ngoại
Chẹn kênh Người cao tuổi I vi
THA tâm thu
Calci
Chẹn a
Phì đại TLT
Đổi khảng Ho do dùng
thụ thể UCMC
ĂTl
Giảm dung nạp
Glucose
RL lipid huyết
Suy tim
Block nhĩ thất
độ 2-3
PNCT
Tăng
Hẹp ĐM thận 2
bên
Suy tim xung huyết
Hạ HA tư thế đứng
PNCT: phụ nữ có thai. ĐTĐ: Đái tháo đường, TLT: tiền liệt tuyến, COPD: bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính, RL: rối loạn.
18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ ư
1. ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Bệnh án.

Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán THA đã điều trị tại khoa Nội
bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 3
năm 2005 đến tháng 3 năm 2006 đang được lưu tại phòng phòng lưu trữ.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án.
- Tuổi bệnh nhân: >18 tuổi
- Được chẩn đoán là THA khi vào viện được bác sĩ ghi lại trong bệnh án
- Hoặc HA bình thường nhưng vẫn đang điều trị THA tại nhà theo đơn của bác
sĩ và có thăm khám đầy đủ theo đơn đuợc ghi lại trong bệnh án.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án.
- Những trường họp người bệnh không được theo dõi liên tục mà phải chuyển
sang khoa khác vì những nguyên nhân khác.
- Những trường hợp bệnh nhân trốn viện.
- Những trường hợp được chẩn đoán là THA xong không sử dụng thuốc điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: HỒI cứ u .
> Phương pháp lấy mẫu:
Chúng tôi tiến hành lấy mẫu bệnh án của các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn
lựa chọn và được tất cả N=325 mẫu bệnh án.
> Phương pháp thu thập số liệu:
Mỗi bệnh án trong mẫu nghiên cứu đều được ghi lại các thông tin cần thiết
trên một phiếu thông tin theo mẫu có sẵn (Phụ lục)
> Những qui đinh trong nghiên cứu
4 Chẩn đoán xác định THA: Đo HA
4- Phương pháp đo HA.
- HA của bệnh nhân được đo bằng HA kế thuỷ ngân hoặc HA kế đồng hồ.
19
- Bệnh nhân phải ở trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước khi đo), không dùng
các chất kích thích có ảnh hưởng tới HA(cà phê. thuốc lá)
- Bệnh nhân ở tư thế ngồi tựa . tay đế trên bàn ngang tim. Đối với bệnh nhân trên
65 tuổi, tiểu đường hay đang dùng thuốc hạ áp cần kiểm soát sự thay đổi HA
theo tư thế bằng cách đo ngay khi và sau khi bệnh nhân đứng dậy 2 phút.

- Con số HA tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu
tiên) và HA tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập).
- Đo 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có
sự khác biệt >5mmHg.
ể- Giai đoạn THA.
Căn cứ theo phương pháp phân chia giai đoạn THA của WHO. Xem mục ỉ. 1.4.1
4 Độ tăng HA.
Cách phân loại THA theo tiêu chuẩn JNC VI (xem mục 1.1.4.2 trang 6 phần
tổng quan). Qui ước thống nhất dùng là độ 1, độ 2, độ 3 thay cho giai đoạn 1, giai
đoạn 2, giai đoạn 3 được sử dụng trong mục này để tránh nhầm lẫn với sự phân
chia giai đoạn THA dựa trên tổn thương cơ quan đích của WHO.
4 Thời gian bị bênh.
Tính từ thời điểm bệnh nhân được phát hiện THA lần đầu tiên cho đến ngày
vào khám bệnh.
4 Tuân thủ điều trị.
Trước khi vào viện bệnh nhân được coi là tuân thủ điều trị nếu có dùng thuốc
thường xuyên theo đơn của bác sĩ và có thăm khám đầy đủ theo yêu cầu của bác sĩ.
4 Các bệnh đi kèm.
Chỉ thống kê các bệnh đi kèm có liên quan đến nguyên nhân gây bệnh, các
bệnh thuộc yếu tố nguy cơ, các bệnh tồn thương cơ quan đích, và các bệnh liên
quan đến quyết định chọn thuốc nói chung.
4 Bệnh tổn thương cơ quan đích.
Các bệnh tổn thương cơ quan đích là các bệnh đã được thống kê trong bảng 1.2
mục 1.1.4.1 và bảng 1.5 mục 1.1.4.2 phần tống quan
20