Phân tích, bình luận bệnh án đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim đang điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thành phố cần THƠ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.43 MB, 60 trang )
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.............................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................ii
TÓM TẮT...................................................................................................................iii
MỤC LỤC................................................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH.....................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG...................................................................................................vi
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................................vii
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU...............................................................................................1
1 ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
2 MỤC TIÊU...............................................................................................................2
CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU......................................................................3
1 ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH...............................3
2 NGUYÊN NHÂN.....................................................................................................3
3 SINH LÝ BỆNH.......................................................................................................3
4 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẮT NGỰC.......................................4
5 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH.............5
6 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH.............................5
6.1 Mục tiêu điều trị....................................................................................................5
6.2 Các ưu tiên trong điều trị.......................................................................................6
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................10
1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................10
2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................10
3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU...............................................10
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN..............................................................11
1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3)..................11
2 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN..................34
3 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC........................................................34
4 TĨM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN..............................................................35
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...............................................................36
1 KẾT LUẬN...........................................................................................................................36
2 KÍẾN NGHỊ..........................................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................38
1
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại ĐTN theo Brauwald.....................................................................4
Bảng 2.2. Phân tầng nguy cơ của BN ĐTN không ổn định.........................................5
Bảng 4.1. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 01/11..............................................................11
Bảng 4.2. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày đầu)...............................12
Bảng 4.3. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM....................13
Bảng 4.4. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM...........................14
Bảng 4.5. Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH....15
Bảng 4.6. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 02/11..............................................................17
Bảng 4.7. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ hai)..........................18
Bảng 4.8. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM....................19
Bảng 4.9. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM...........................20
Bảng 4.10. Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH. .21
Bảng 4.11. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 03/11.............................................................23
Bảng 4.12. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ ba).........................24
Bảng 4.13. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM..................25
Bảng 4.14. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM.........................26
Bảng 4.15. Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH. .27
Bảng 4.16. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 04-05-06-07/11.............................................29
Bảng 4.17. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ tư, năm, sáu, bảy). .30
Bảng 4.18. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM..................31
Bảng 4.19. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM.........................32
Bảng 4.20. Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH. .33
Bảng 4.21. Đánh giá ngày đầu và ngày cuối................................................................34
2
DANH MỤC HÌNH
Hình 4.1. Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG
TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ nhất)...................................................16
Hình 4.2. Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG
TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ hai).....................................................22
Hình 4.3. Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG
TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ ba)......................................................28
Hình 4.4. Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG
TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ bốn, năm, sáu, bảy)............................34
3
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng việt
BN
Bệnh nhân
BS
Bác sĩ
ĐTN
Đau thắt ngực
ĐMV
Động mạch vành
NMCT
Nhồi máu cơ tim
HA
Huyết áp
NC
Nghiên cứu
PO
Đường uống
TTM
Truyền tĩnh mạch
(h)
Giờ
4
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
1 ĐẶT VẤN ĐÊ
Đau thắt ngực không ổn định còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính
hoặc suy vành(bệnh động mạch vành). William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật
ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay.
Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có
xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện nay ở Mỹ
có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng
350.000 người bị đau thắt ngực mới. Tỷ lệ này ở các nước phát triển khác cũng rất
đáng lo ngại.
Tại châu Âu, tới 600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh động mạch vành,
là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Trong bệnh động mạch vành
nói chung, đau thắt ngực không ổn định chiếm tới khoảng hơn một nửa số bệnh nhân.
Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phịng chống bệnh rất tích
cực và bệnh động mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 70
của thế kỷ trước.
Tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số, tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tần suất do
bệnh động mạch vành vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mơ hình bệnh tật. Đối với
các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có xu
hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mơ hình bệnh tim mạch
Đến nay người ta hiểu rõ cơ chế của đau thắt ngực không ổn định là sự không
ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp
trong nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đơi chút. Nếu
sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đơng ồ ạt lấp tồn bộ lịng mạch sẽ dẫn đến hồi
máu cơ tim. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đơng này chưa dẫn đến tắc hồn tồn
động mạch vành thì đó là đau thắt ngực khơng ổn định. Tuy nhiên, đau thắt ngực
khơng ổn định có thể diễn biến nặng và biến thành nhồi máu cơ tim thực sự.
Cơn đau thắt ngực cũng có thể là do sự co thắt cơ bên trong động mạch vành vì
thế nếu khơng được điều trị kịp thời, có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như:
nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, suy tim, tổn thương van tim, rung thất… và có thể dẫn
đến tử vong
Vì vậy để tìm hiểu rõ hơn về bệnh cũng như về cách điều trị nên đề tài : “Phân
tích, bình luận bệnh án đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân đau
thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim đang điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương
thành phố CẦN THƠ” được thực hiện với ý nghĩa giúp cho việc chữa trị bệnh nhân
ngày càng khả quan hơn.
1
2 MỤC TIÊU
Thông thường việc sử dụng nhiều thuốc trên một người bệnh trong cùng một
thời gian là đều cần thiết để đạt được mục tiêu điều trị mong muốn. Tuy nhiên trong
nhiều trường hợp, thuốc được phối hợp quá nhiều có thể dẫn đến những tương tác
khơng mong muốn ảnh hưởng đến việc điều trị lâu dài của người bệnh. Xuất phát từ
thực tế trên nên bài nghiên cứu sau đây được thực hiện với ba mục tiêu chính:
Đưa ra mục tiêu điều trị thích hợp cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định
kèm nhồi máu cơ tim.
Đánh giá kết quả tương tác thuốc nhằm nâng cao chất lượng điều trị lâu dài của
bệnh nhân
Đưa ra những kiến nghị về lối sống cho bệnh nhân góp phần nâng cao chất
lượng đời sống cho bệnh nhân đau thắt ngực.
Nhằm giải quyết những vấn đề liên quan đến lối sống và việc sử dụng thuốc cho
bệnh nhân bệnh động mạch vành nói chung và đau thắt ngực khơng ổn định nói riêng.
2
CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU
1 ĐỊNH NGHĨA BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH
(Nguyễn Huy Dung, 2000)
ĐTN khơng ổn định là hội chứng trung gian giữa NMCT cấp và ĐTN ổn định.
Chứng ĐTN không ổn định được định nghĩa như là chứng ĐTN (hoặc một triệu chứng
tương đương) có kèm ít nhất một trong 3 đặc điểm sau:
- Xảy ra lúc nghĩ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài trên 20 phút (nếu không cắt cơn
bằng nitroglycerin)
- Triệu chứng ĐTN nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng.
- Chứng ĐTN ổn định nhưng ngày càng nặng hơn, đau nhiều hơn, kéo dài hoặc
nhiều cơn hơn.
2 NGUYÊN NHÂN: (Lê Đình Sáng 2010)
Nguyên nhân của cơn ĐTN là do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột vì mất thăng bằng
giữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành
Cơ tim chỉ chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể, nhưng khi nghĩ ngơi cũng lưu giữ
5% lưu lượng tim. Cơ tim lấy 80- 90% oxy của dòng máu qua cơ tim, khi cố gắng, khi
xúc động hoặc khi dùng catecholamin, tim phải làm việc tăng, nhu cầu oxy chỉ được
thỏa mãn bằng tăng lượng máu cung cấp cho tim
3 SINH LÝ BỆNH: (Nguyễn Lân Việt 2015)
Cho đến nay người ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐTN không ổn định là sự không ổn
định của mảng xơ vữa và mãng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong
NMCT cấp. tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đơi chút. Nếu sự nứt vỡ là
lớn và hình thành máu đơng ồ ạt lấp tồn bộ lịng lạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếu sự nứt
vỡ nhỏ hơn và cục máu đơng này chứ dẫn đến tắt hồn tồn ĐMV thì đó là ĐTN
khơng ổn định. Tuy nhiên ĐTN khơng ổn định có thể diễn biến nặng và biến thành
NMCT thực
Sự hình thành cục máu đơng: như đã trình bày ở trên, khi mãng xơ vữa bị vỡ,
lớp dưới nội mạc bị vỡ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể IIb/IIIa
trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa q trình ngưng kết của tiểu cầu. thêm vào đó tiểu cầu
ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành
nhanh hơn cục máu đơng.
Hậu quả làm giảm ngiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó ni
dưỡng và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định.
Trên thực tế một số yếu tố sau có thể làm bệnh nặng hơn: sốt, tăng HA, rối loạn
nhịp tim, cường giáp…
4 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG
ỔN ĐỊNH (Nguyễn Lân Việt 2015)
Đặc điểm chung
3
So với bệnh nhân NMCT, BN ĐTN không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ
lệ đường cao hơn, tỷ lệ tăng HA và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào
đó một số bệnh nhân ĐTN không ổn định sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp
ĐMV cũng nhiều.
Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng đau ngực cũng giống như ĐTN khơng ổn định, chỉ có sự khác nhau
về tính chất, trong ĐTN khơng ổn định tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra
trong cả khi nghĩ, có thể khơng hoặc ít đáp ứng với Nitrates
Khám lâm sàng:
- Khám lâm sàng ít có chuẩn đốn trong ĐTN khơng ổn định, nhưng khám lâm
sàng là cực kì quan trọng giúp chuẩn đốn, phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố
nguy cơ biến chứng…
- Chuẩn đốn phân biệt với các bệnh như ngồi màng tim, viêm phế quản, viêm
khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo.
- Phát hiện các triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim
Phân loại ĐTN không ổn định theo Brauwald:
Giúp phân loại BN và dự đốn hiện tượng bệnh cũng như có thái độ xử trí
Bảng 2.1. Phân loại ĐTN theo Brauwald
Độ
I
II
III
A
B
C
Đặc điểm
Đau ngực khi gắng sức
- Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh
- Đau ngực mới trong vòng 2 tháng
- Đau ngực với tần số dày hơn
- Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ
- Khơng có đau ngực khi nghỉ trong vịng 2 tháng
Đau ngực khi nghĩ, bán cấp
- Đau ngực xảy ra trong vịng 1 tháng, nhưng khơng phải xảy ra trong 48 giờ
Đau ngực khi nghĩ, cấp
- Đau ngực khi xảy ra trong vịng 48 giờ
Các hồn cảnh lâm sàng
Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch như thiếu máu,
nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu oxy…
Đau ngực tự phát
ĐTN không ổn định sau NMCT: trong vòng 2 tuần sau NMCT
Bảng 2.2. Phân tầng nguy cơ của BN ĐTN không ổn định
Nguy cơ cao
- Có một trong các biểu hiện
sau:
+ Đau ngực khi nghĩ > 20
phút của BMV
+ Có phù phổi cấp do BMV
+ Đau ngực khi nghỉ có kèm
theo đoạn ST thay đổi >1mm
+ Đau ngực kèm theo xuất
Nguy cơ vừa
- Khơng có dấu hiệu nguy cơ
cao nhưng có một trong
những dấu hiệu sau:
+ Đau ngực khi nghĩ > 20
phút, nhưng đã tự đỡ
+ Đau ngực khi nghĩ > 20
phút nhưng đáp ứng tốt với
điều trị
4
Nguy cơ thấp
- Khơng có các biểu hiện của
nguy cơ cao hoặc vừa:
+ Có sự gia tăng về tần số và
mức độ đau ngực
+ Đau ngực khởi phát do
gắng sức nhẹ
+ Đau ngực mới xuất hiện
trong vịng 2 tháng khơng
hiện ran ở phổi, tiếng tim thứ + Đau ngực về đêm
thay đổi ST
+
Đau
ngực
có
kèm
theo
3 hoặc HoHL mới
+ ĐTN kèm tăng HA
thay đổi ST
+ Đau ngực mới xảy ra trong
2 tuần tính chất nặng
+ Có sóng Q bệnh lý hoặc
xuất hiện ST chênh xuống ở
nhiều chuyển đạo
+ Tuổi >65
5 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIÊU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH
- Thơng tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28/10/2013 của Bộ Y tế Ban hành danh
mục bệnh cần điều trị dài ngày
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch (ban hành kèm theo quyết
định số 2510/QĐ-BYT ngày 15 tháng 7 2013 của bộ trưởng bộ y tế)
- Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa (bệnh viện Bạch Mai)
6 PHÁC ĐỒ ĐIÊU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
(Nguyễn Lân Việt, 2015)
- Điều trị nội khoa
- Tái tưới máu cơ tim
- Điều trị lâu dài
6.1 Mục tiêu điều trị
- Nhanh chóng dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.
- Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần được chỉ định can
thiệp cấp cứu.
Những BN đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần được sàng lọc và xem xét
chụp ĐMV để quyết định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch cho BN (nong ĐMV và/hoặc
đặt Stent, mổ cầu nối...)
6.2 Các ưu tiên trong điều trị
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống
- Aspirin:
Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin là thông qua chẹn con đường
Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu.
Tuy tác dụng của Aspirin được coi là yếu trong chống ngưng kết tiểu cầu nhưng
nhiều NC đã chứng minh được là nó có thể làm giảm tới 50% tử vong hoặc NMCT ở
BN đau thắt ngực không ổn định.
Thuốc có thể phát huy tác dụng ức chế Thromboxan A2 trong vòng 15 phút,
nên cần cho ngay khi BN nhập viện. Nên cho loại hấp thu nhanh (BabyAspirin viên 81
mg nhai 4 viên). hoặc gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống 3 gói.
5
Tuy cịn bàn cãi về liều duy trì nhưng liều lượng ngay lúc đầu nên dùng khoảng
300 mg để có thể đạt được khả năng tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu trong
ngày đầu, những ngày sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày.
- Tilcopidine (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix):
Các thuốc này chống ngưng kết tiểu cầu thơng qua con đường ức chế ADP có
liên quan hoạt hoá tiểu cầu, khả năng chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn Aspirin.
Ticlopidine cần khoảng 2-3 ngày để đạt được hiệu quả tác dụng tối đa. Với
Clopidogrel thì thời gian này ngắn hơn đơi chút.
Tác dụng phụ: Ticlid có thể gây hạ bạch cầu máu (0,2 -5% các trường hợp), có
thể gây hạ tiểu cầu máu kèm theo. Tác dụng phụ này ít gặp hơn đối với Clopidogrel.
Liều lượng: Ticlid cho ngay 500 mg sau đó cho 250mg x 2 lần/ngày trong
những ngày sau. Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau đó 75 mg/ngày.
Chỉ định: Vì lý do giá thành cịn tương đối cao và vì tác dụng phụ nặng có thể
xảy ra nên các thuốc này chỉ nên chỉ định trong trường hợp BN kém dung nạp với
Aspirin. Trong trường hợp có can thiệp đặt Stent ĐMV thì nên cho thêm thuốc này
phối hợp với Aspirin. Sau khi đặt Stent các thuốc này được dùng tiếp trong 2-4 tuần
rồi ngừng và chỉ tiếp tục cho Aspirin
Các thuốc chống đơng
- Heparin:
Vì cơ chế hình thành cục máu đơng trong đau thắt ngực không ổn định, nên
việc cho thuốc chống đông là bắt buộc.
Nhiều NC đã chỉ ra rằng việc dùng Heparin phối hợp với Aspirin trong đau thắt
ngực không ổn định làm giảm nguy cơ tử vong và NMCT tới 33% so với chỉ dùng
Aspirin đơn độc.
Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, nếu dùng dài quá có thể
làm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu máu của Heparin.
Hiệu ứng bùng lại (rebound) thiếu máu cơ tim cục bộ khi ngừng Heparin có thể
gặp là do hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hố tiểu cầu. Do đó việc
duy trì liên tục Aspirin là biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng này.
Nên dùng Heparin theo đường truyền tĩnh mạch.
Liều dùng: Liều khuyến cáo hiện nay là liều tương đối thấp, tiêm ngay TM 60
UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục liều 15 UI/kg/giờ. Cần kiểm tra thời gian aPTT
mỗi 6 giờ sao cho thời gian này đạt khoảng 50-70 giây.
- Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
Lợi thế so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do
dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả yếu tố Xa
và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu.
6
Một số NC cho thấy LMWH làm giảm 17% tỷ lệ NMCT hoặc tử vong ở BN
đau thắt ngực không ổn định so với dùng Heparin thường.
Liều lượng: Có nhiều loại LMWH trong đó có những loại hay được dùng: tiêm
dưới da:
Enoxaparin (Lovenox): 1 mg/kg mỗi 12 giờ.
Dalteparin: 120 U/kg mỗi 12 giờ.
Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm dưới da chia 2 lần/ngày.
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin, Hirulog):
Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đơng khá mạnh.
Tuy nhiên, cho đến nay chúng chưa được chấp nhận để dùng thường quy trong đau
thắt ngực không ổn định thay thế cho Heparin. Chúng chỉ nên được dùng ở những BN
có tiền sử bị giảm tiểu cầu do dùng Heparin.
Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu
- Cơ chế:
Trên bề mặt của tiểu cầu có các vị trí (thụ thể) mà khi được hoạt hoá sẽ gắn kết
với mạng fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu, các vị trí này gọi là các thụ thể
Glycoprotein IIb/IIa. Việc ức chế thụ thể này đã ức chế tận gốc quá trình ngưng kết
tiểu cầu nên các thuốc nhóm này sẽ có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu rất mạnh.
- Các loại thuốc và liều:
Abciximab (Reopro): thuốc được dùng đầu tiên. Liều dùng tấn công 0,25 mg/kg
tiêm thẳng tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 10 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
Eptifibatid (Intergrilin): Liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng tĩnh mạch
sau đó truyền TM 1,3 - 2,0 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6 mcg/kg/ phút truyền tĩnh mạch trong 30
phút sau đó truyền tĩnh mạch 0,15 mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo.
Lamifiban: 0,1 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch / 24 giờ.
- Cách dùng:
Các thuốc này có thể được dùng như sau:
Dùng trong lúc can thiệp ĐMV làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT (thử
nghiệm EPIC với Reopro làm giảm tới 90 % nguy cơ tử vong hoặc NMCT sau 30
ngày liên quan đến can thiệp).
Dùng trước lúc can thiệp ĐMV (thử nghiệm CAPTURE với Reopro làm giảm
tới 20% nguy cơ tử vong, NMCT hoặc phải can thiệp lại sau 30 ngày có liên quan đến
can thiệp).
Dùng độc lập cho đau thắt ngực không ổn định: làm giảm 10-17% nguy cơ tử
vong hoặc NMCT trong đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm PURSUIT với
Eptifibatid, thử nghiệm PRISM với Tirofiban).
7
Các Nitrates
Chưa có NC nào chứng minh được Nitrate làm giảm nguy cơ tử vong hoặc
NMCT ở BN đau thắt ngực không ổn định, nhưng Nitrate là điều trị quan trọng để
giảm đau ngực cho BN và cải thiện triệu chứng.
Liều dùng: nên bắt đầu ngay bằng xịt dưới lưỡi (hoặc ngậm) cho BN, sau đó
thiết lập đường truyền tĩnh mạch để truyền Nitroglycerin liều 10-20 mcg/phút. Có thể
tăng liều sau mỗi 5-10 phút tuỳ đáp ứng của BN, mỗi lần tăng 5-10 mcg/phút. Một số
trường hợp đáp ứng tốt có thể dùng thuốc dưới dạng miếng dán ngực, dạng mỡ bôi.
Các thuốc chẹn bêta giao cảm
Các thuốc chẹn bêta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu ôxy của cơ tim do giảm
co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. Hơn nữa, thuốc có thể làm giảm áp lực đổ đầy tâm
trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu. Dùng chẹn bêta giao cảm ở BN
đau thắt ngực không ổn định không những làm giảm đau ngực tốt mà còn được chứng
minh là làm giảm tỷ lệ biến thành NMCT và giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT.
Các thuốc chẹn beta giao cảm được coi là thuốc hàng đầu điều trị ĐTN không ổn định.
Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc b1: Metoprolol, Atenolol...
Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc
nghẽn; Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; HA thấp; Sốc tim.
Mục tiêu điều trị là giảm được triệu chứng đau ngực và giảm nhịp tim. Nên bắt
đầu bằng liều thấp và theo dõi sát. Thường dùng Metoprolol tiêm tĩnh mạch 5 mg sau
đó tăng dần liều theo đáp ứng sau 5-10 phút. Có thể dùng gối bằng viên Metoprolol
liều thấp 25-50 mg mỗi 12 giờ.
Các thuốc chẹn kênh canxi
Các thuốc này làm giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim. Nếu
dùng đơn độc trong đau thắt ngực không ổn định có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc
tử vong.
Chỉ nên dùng thuốc chẹn kênh calci trong trường hợp có tăng HA nhiều và/hoặc
khi chức năng thất trái BN còn tốt, nhịp khơng chậm và có yếu tố co thắt mà ít đáp ứng
với Nitrates hoặc khơng thể dùng được thuốc chẹn bêta giao cảm.
Các thuốc ức chế men chuyển
Không phải thuốc thường quy trong điều trị đau thắt ngực khơng ổn định.
Nên dùng khi có kèm theo giảm chức năng thất trái mà HA còn tốt.
Vấn đề dùng các thuốc tiêu huyết khối
Cho đến nay đã thống nhất là không dùng thuốc tiêu huyết khối cho BN ĐTN
khơng ổn định vì khơng những khơng cải thiện được tiên lượng mà còn gia tăng tỷ lệ
NMCT và tử vong (NC TIMI-IIIb).
8
Cơ chế có thể là vì trong ĐTN khơng ổn định chưa tắc hoàn toàn ĐMV nên
thuốc tiêu huyết khối này khơng làm cải thiện thêm dịng chảy mà nó lại có thể làm tan
cục máu đơng đã bao lấy chỗ vỡ của mảng xơ vữa, làm lộ ra lại lớp dưới nội mạc này
gây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu trở lại.
Điều trị can thiệp ĐMV (nong hoặc đặt Stent)
Chỉ định cho chụp ĐMV: để can thiệp ĐMV đã được bàn đến ở phần chỉ định
chụp ĐMV nói trên.
Các tổn thương ĐMV phù hợp cho can thiệp là: tổn thương ngắn, khơng vơi
hố, tổn thương ít mạch, khơng phải thân chung, chức năng thất trái còn tốt...
Một số trung tâm có điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm tốt của bác sỹ can
thiệp thì có thể xét can thiệp ngay (cấp cứu) cho mọi BN ĐTN không ổn định khi đến
viện, tuy nhiên kết quả chưa vượt trội so với bắt đầu bằng điều trị nội khoa.
Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp các thuốc là rất quan trọng:
Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống: Aspirin phối hợp với
Ticlopidin hoặc Clopidogrel.
Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa.
Thuốc chống đông (Heparin, LMWH)
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
BN ĐTN không ổn định kèm NMCT đang được điều trị tại bệnh viện đa khoa
Trung ương Cần Thơ từ ngày 01/11/2017 đến ngày 07/11/2017.
2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Phương pháp NC của đề tài: “PHÂN TÍCH VÀ BÌNH LUẬN BỆNH ÁN ĐAU
THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN BỆNH NHÂN
ĐAU THẮT NGỰC KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ” là phương pháp tiến cứu
9
(cohort), phương pháp này dùng để NC, theo dõi những chuyển biến của bệnh nhân
qua từng ngày( theo dõi và ghi nhận sự chuyển biến của bệnh chính và các yếu tố nguy
cơ tiềm tàng xuất hiện) nhằm để đánh giá tình hình sử dụng thuốc, những tương tác
thuốc và lối sống của BN hiện đang được điều trị tại bệnh viện.
3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU:
Điểm mạnh
- Nghiên cứu được tiến hành một cách cính xác theo kế hoạch.
- Kết quả chính xác, ít sai số.
Giới hạn
- Khó thực hiện lại.
- Khó theo dõi hàng loạt nhiều vấn đề đồng thời trên các đối tượng.
- Tốn thời gian.
Thời gian nghiên cứu tuy có ngắn ngày nhưng vẫn đảm bảo được quá trình NC
đầy đủ. Ngồi sự hướng dẫn của giảng viên cịn dựa vào sự tham khảo từ sách vỡ, báo
chí, internet….
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN
1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3)
PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
Ngày: 01/11/2017
(Ngày thứ nhất)
Họ và tên: LAI B
Tuổi: 65
Nam
Chẩn đốn bệnh: Đau thắt ngực khơng ổn định - NMCT cũ
Ngày nhập viện: 01/11/17
Bảng 4.1. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 01/11
10
Biệt dược (hàm lượng, TT, liều dùng)
Repraz 20 mg
01/11
8h - 4h30
(PO)
Paracetamol
4h30
(PO)
Crestor 10 mg
8h-20h
(PO)
Lovenox 0,6 ml 1A x 2 (TDD)
8h - 20h
TTM
Plavix 75 mg
8h
(PO)
Aspirin 81 mg
8h
(PO)
Concor cor 2.5 mg
8h
(PO)
Imidu 60 mg
16h
PO)
Zestril 5 mg
8h
(PO)
Aldacton 25 mg
8h
(PO)
Bảng 4.2. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN
TT
1
2
3
4
Trả lời
Minh chứng
Có/ khơng
Có đúng về hình thức của qui chế kê đơn
Không
Trong bệnh án BS không liệt
(đối với đơn thuốc), theo TT23/2011 (BYT)
kê thuốc BN đã dùng trong
(đối với bệnh án)
vịng 24h.
Có thực phẩm chức năng trong đơn khơng?
Khơng
Trong đơn có kê 2 thuốc cùng hoạt chất,
Có
Lenovox, aspirin, plavix cùng
cùng nhóm tác dụng khơng?
nhóm kháng đơng
Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đốn hay khơng?
a. Có vấn đề BN được chẩn đốn nhưng BN
Khơng
chưa có thuốc trong đơn/bệnh án khơng?
b. Có thuốc trong đơn/ bệnh án mà khơng
Có
Thuốc Repraz, Paracetamol,
Tiêu chí
11
5
6
7
8
khơng có chẩn đốn (dư thuốc) khơng theo
chưa thấy ghi chuẩn đốn
các hướng dẫn điều trị khơng?
trong bệnh án
c. Chỉ định thuốc trong đơn/bệnh án không
Không
phù hợp Tờ hướng dẫn sử dụng và DTQG
VN, medscape.com, drugs.com…
Thuốc trong đơn KHÔNG phù hợp với tình
Khơng
trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh
Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh
(TT 23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)
6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG theo quy chế
Có
kê đơn hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc trong
BV hay khơng?
6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG cách dùng:
Có
.
Liều dùng 1 lần
1. Liều dùng 24h Số lần dùng trong ngày
2. Thời điểm dùng thuốc (so với bữa ăn,
ngày, đêm, so với thuốc khác)
3. Lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc
6c. Có KHƠNG đánh số thứ tự ngày dùng
Khơng
nhóm thuốc đặc biệt: phóng xạ, Gây nghiện,
HTT, Kháng sinh, corticoid, điều trị lao hay
không? (chỉ áp dụng cho Bệnh án)
Có tương tác thuốc trong đơn** hay khơng?
Có
8
cặp
theo
MEDSCAPE.COM
8 cặp theo DRUGS.COM
5 cặp theo sách TƯƠNG
TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ
ĐỊNH
Những yếu tố làm BN kém tuân thủ:
Không
- tác dụng phụ
- Nhiều thời điểm dùng thuốc?
- Giá tiền
12
**
Kết quả xét tương tác thuốc:
Bảng 4.3. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM
STT
1
2
3
Cặp tương tác
Repraz
(Rabeprazole) và
Plavix
(Clopidogrel)
Aspirin (Aspirin)
và Zestril
(Lisinopril)
Aspirin (Aspirin)
và Concorcor
(Bisoprolol)
4
Aspirin (Aspirin)
và Plavix
(Clopidogrel)
5
Zestril
(Lisinopril) và
Aldacton
(Spironolactone)
Lovenox
(Enoxaparin) và
Zestril
(Lisinopril)
6
7
8
Concorcor
(Bisoprolol) và
Aldacton
(Spironolactone)
Aspirin (Aspirin)
và Aldacton
(Spironolactone)
Mức độ
Nghiêm
cấm
Hậu quả
Rabeprazole làm giảm tác
dụng clopidogrel do ảnh
hưởng đến chuyển hóa
CYP2C19 ở gan.
Nghiêm Sử dụng đồng thời làm
cấm
giảm đáng kể chức năng
của thận.
Giám sát Aspirin làm giảm tác
chặt chẽ dụng bisoprolol do sự
tương tác dược động
học..
Giám sát Tăng mức độ độc tính
chặt chẽ của thuốc bằng sự kết
hợp dược động học.
Giám sát Nguy cơ tăng kali máu.
chặt chẽ
Giám sát Enoxaparin làm tăng độc
chặt chẽ tính
của
lisinopril,
Heparin có trọng lượng
phân tử thấp có thể làm
giảm bài tiết aldosterone
ở tuyến thượng thận, có
thể gây tăng kali máu.
Giám sát Khi dùng Bisoprolol và
chặt chẽ spironolactone làm tăng
kali huyết thanh
Hạn chế, khắc phục
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Sự cần thiết sử dụng
đồng thời các thuốc
aspirin liều thấp, thuốc
chống đông máu, thuốc
chống tiểu cầu thường
gặp ở BN tim mạch
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế, theo dõi chặt
chẽ
Giám sát Spironolactone và aspirin Theo dõi chặt chẽ.
chặt chẽ đều tăng kali huyết thanh.
Bảng 4.4. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM
13
STT
1
Cặp tương tác
Repraz
(Rabeprazole)
và Plavix
(Clopidogrel)
2
Lovenox
(Enoxaparin) và
Plavix
(Clopidogrel)
3
Zestril
(Lisinopril) và
Aldacton
(Spironolactone)
Aspirin
(Aspirin) và
Plavix
(Clopidogrel)
4
Mức độ
Hậu quả
Chính Kết hợp này có thể làm
giảm
hiệu
quả
clopidogrel trong dự
phịng đau tim hoặc đột
quị
Chính Sử dụng enoxaparin cùng
với clopidogrel có thể
làm tăng nguy cơ chảy
máu, bao gồm xuất huyết
trầm trọng đôi khi gây tử
vong.
Lớn
Dùng lisinopril cùng với
spironolactone có thể làm
tăng lượng kali trong máu
Vừa
5
Lovenox
(Enoxaparin) và
Aldacton
(Spironolactone)
Vừa
6
Zestril
(Lisinopril)
và Lonevox
(Enoxaparin)
Aspirin
(Aspirin) và
Zestril
(Lisinopril)
vừa
phải
7
Vừa
Hạn chế, khắc phục
Nên sử dụng các chất
thay thế an toàn hơn cho
acid dạ dày hoặc loét
trong khi đang điều trị
clopidogrel.
Cần tìm sự chăm sóc y tế
ngay nếu bị chảy máu bất
thường.
Cần có sự điều chỉnh liều
hoặc các xét nghiệm đặc
biệt để sử dụng cả hai
loại thuốc an tồn.
Kết hợp này gây chảy Có thể cần điều chỉnh
máu bất thường, đau liều nếu dùng cả hai loại
bụng trầm trọng, suy thuốc.
nhược, và sự xuất hiện
của phân đen.
Dùng
spironolactone Cần điều chỉnh liều hoặc
cùng với enoxaparin có theo dõi thường xuyên
thể làm tăng mức kali
trong máu. Trong trường
hợp nặng có thể dẫn đến
suy thận, liệt cơ, nhịp tim
khơng đều và ngừng tim.
Sử dụng zestril cùng với Điều chỉnh liều hoặc
lovenox có thể làm tăng uống cách nhau từ 2h trở
mức kali trong máu
lên
Nếu đang dùng liệu pháp
kết hợp này, nên kiểm tra
HA và có thể cần phải
theo dõi chức năng thận.
14
Khi dùng aspirin, cần trao
đổi với BS nếu dùng
lisinopril, điều chỉnh liều
hoặc các xét nghiệm đặc
biệt để uống cả hai loại
thuốc một cách an toàn
23.81%
MEDSCAPE.COM
38.10%
DRUGS.COM
SÁCH TƯƠNG TÁC VÀ
CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH
38.10%
Hình 4.1. Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách
TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH
NHẬN XÉT: tỉ lệ tương tác theo đơn của DRUGS.COM và MEDSCAPE.COM
chiếm tỉ lệ bằng nhau là 38%, còn tỉ lệ tương tác theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý
KHI CHỈ ĐỊNH là 24% chiếm tỉ lệ thấp nhất.
DS tổng hợp 3 kết quả trên, đánh giá LỢI ÍCH/NGUY CƠ và đề nghị
biện pháp phòng tránh tương tác thuốc:
- Repraz tránh sử dụng với plavix vì sẽ làm ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan
- Aspirin tránh sử dụng với zestril vì có thể làm giảm chức năng thận
- Aspirin làm giảm tác dụng concorcor do sự tương tác dược động học nên điều
chỉnh liều phù hơp
- Do aspirin làm tăng mức độ độc tính của plavix nên phải chỉnh aspirin liều
thấp hơn
- Cần sử dụng thuốc thay thế để tránh việc zestril gây tăng kali máu khi sử
dụng với aldactone
- Sử dung aldactone cùng với lovenox có thể làm tăng mức kali trong máu vì
thế cần điều chỉnh liều hoặc theo dõi thương xuyên hơn
- Lovenox sử dụng cùng với zestril sẽ có thể dẫn đến sự bài tiết ở tuyến thượng
thận vì thế cần tránh sử dụng cùng lúc hoặc sử dụng thuốc thay thế
- Do aldactone sử dụng với concorcor làm tăng kali huyết thanh nên cần thay
thế thuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc
- Do aldactone sử dụng với aspirin làm tăng kali huyết thanh nên cần thay thế
thuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc
- Crestor sử dụng chung với nước ép bưởi có thể tăng nồng độ huyết tương và
tác dụng phụ của thuốc vì vậy BS cần khuyên BN tránh ăn hoặc uống nước ép bưởi
khi đã sử dụng crestor
15
PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
Ngày: 02/11/2017
(Ngày thứ hai)
Họ và tên: LAI B
Tuổi: 65
Nam
Chẩn đoán bệnh: Đau thắt ngực không ổn định - NMCT cũ
Ngày nhập viện: 01/11/17
Bảng 4.6. Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 02/11
Biệt dược (hàm lượng, TT, liều dùng)
02/11
Repraz 20 mg
8h
(PO)
Crestor 10 mg
20h
(PO)
8h - 20h
TTM
Lovenox 0,6 ml 1A x 2 (TDD)
Plavix 75 mg
8h
(PO)
Aspirin 81 mg
8h
(PO)
Concor cor 2.5 mg
8h
(PO)
Imidu 60 mg
16h
(PO)
Zestril 5 mg
8h
(PO)
Aldacton 25 mg
8h
(PO)
16
Bảng 4.7. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
Trả lời
Minh chứng
Có/ khơng
Có đúng về hình thức của qui chế kê đơn
Không
Trong bệnh án BS không liệt
(đối với đơn thuốc), theo TT23/2011 (BYT)
kê thuốc BN đã dùng trong
(đối với bệnh án)
vịng 24h.
Có thực phẩm chức năng trong đơn khơng?
Khơng
Trong đơn có kê 2 thuốc cùng hoạt chất,
Có
Lenovox, aspirin, plavix cùng
cùng nhóm tác dụng khơng?
nhóm kháng đơng
Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đốn hay khơng?
a. Có vấn đề BN được chẩn đốn nhưng BN
Khơng
chưa có thuốc trong đơn/bệnh án khơng?
b. Có thuốc trong đơn/ bệnh án mà khơng
Có
Thuốc Repraz chưa thấy ghi
khơng có chẩn đốn (dư thuốc) khơng theo
chuẩn đốn trong bệnh án
các hướng dẫn điều trị khơng?
c. Chỉ định thuốc trong đơn/bệnh án không
Không
phù hợp Tờ hướng dẫn sử dụng và DTQG
VN, medscape.com, drugs.com…
Thuốc trong đơn KHÔNG phù hợp với tình
Khơng
trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh
Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh
(TT 23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)
6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG theo quy chế
Có
kê đơn hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc trong
BV hay khơng?
6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG cách dùng:
Có
.
Liều dùng 1 lần
1. Liều dùng 24h Số lần dùng trong ngày
2. Thời điểm dùng thuốc (so với bữa ăn,
ngày, đêm, so với thuốc khác)
3. Lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc
6c. Có KHƠNG đánh số thứ tự ngày dùng
Khơng
nhóm thuốc đặc biệt: phóng xạ, Gây nghiện,
HTT, Kháng sinh, corticoid, điều trị lao hay
không? (chỉ áp dụng cho Bệnh án)
Có tương tác thuốc trong đơn** hay khơng?
Có
8
cặp
theo
MEDSCAPE.COM
8 cặp theo DRUGS.COM
4 cặp theo sách TƯƠNG
TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ
ĐỊNH
Những yếu tố làm BN kém tuân thủ:
Không
- tác dụng phụ
- Nhiều thời điểm dùng thuốc?
- Giá tiền
Tiêu chí
17
**
Kết quả xét tương tác thuốc:
Bảng 4.8. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM
STT
1
2
3
Cặp tương tác
Repraz
(Rabeprazole) và
Plavix
(Clopidogrel)
Aspirin (Aspirin)
và Zestril
(Lisinopril)
Aspirin (Aspirin)
và Concorcor
(Bisoprolol)
4
Aspirin (Aspirin)
và Plavix
(Clopidogrel)
5
Zestril
(Lisinopril) và
Aldacton
(Spironolactone)
Lovenox
(Enoxaparin) và
Zestril
(Lisinopril)
6
7
8
Concorcor
(Bisoprolol) và
Aldacton
(Spironolactone)
Aspirin (Aspirin)
và Aldacton
(Spironolactone)
Mức độ
Nghiêm
cấm
Hậu quả
Rabeprazole làm giảm tác
dụng clopidogrel do ảnh
hưởng đến chuyển hóa
CYP2C19 ở gan.
Nghiêm Sử dụng đồng thời làm
cấm
giảm đáng kể chức năng
của thận.
Giám sát Aspirin làm giảm tác
chặt chẽ dụng bisoprolol do sự
tương tác dược động
học..
Giám sát Tăng mức độ độc tính
chặt chẽ của thuốc bằng sự kết
hợp dược động học.
Giám sát Nguy cơ tăng kali máu.
chặt chẽ
Giám sát Enoxaparin làm tăng độc
chặt chẽ tính
của
lisinopril,
Heparin có trọng lượng
phân tử thấp có thể làm
giảm bài tiết aldosterone
ở tuyến thượng thận, có
thể gây tăng kali máu.
Giám sát Khi dùng Bisoprolol và
chặt chẽ spironolactone làm tăng
kali huyết thanh
Hạn chế, khắc phục
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Sự cần thiết sử dụng
đồng thời các thuốc
aspirin liều thấp, thuốc
chống đông máu, thuốc
chống tiểu cầu thường
gặp ở BN tim mạch
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế
Tránh hoặc sử dụng thuốc
thay thế, theo dõi chặt
chẽ
Giám sát Spironolactone và aspirin Theo dõi chặt chẽ.
chặt chẽ đều tăng kali huyết thanh.
Bảng 4.9. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM
GVHD: DSCKI Quách Thị Thu Hằng
18
SVTH: Nguyễn Thị Ngọc Linh, Dược 8B
STT
1
Cặp tương tác
Repraz
(Rabeprazole)
và Plavix
(Clopidogrel)
2
Lovenox
(Enoxaparin) và
Plavix
(Clopidogrel)
3
Zestril
(Lisinopril) và
Aldacton
(Spironolactone)
Aspirin
(Aspirin) và
Plavix
(Clopidogrel)
4
Mức độ
Hậu quả
Chính Kết hợp này có thể làm
giảm
hiệu
quả
clopidogrel trong dự
phịng đau tim hoặc đột
quị
Chính Sử dụng enoxaparin cùng
với clopidogrel có thể
làm tăng nguy cơ chảy
máu, bao gồm xuất huyết
trầm trọng đôi khi gây tử
vong.
Lớn
Dùng lisinopril cùng với
spironolactone có thể làm
tăng lượng kali trong máu
Vừa
5
Lovenox
(Enoxaparin) và
Aldacton
(Spironolactone)
Vừa
6
Zestril
(Lisinopril)
và Lonevox
(Enoxaparin)
Aspirin
(Aspirin) và
Zestril
(Lisinopril)
vừa
phải
Concorcor
(Bisoprolol) và
Aldacton
(Spironolactone)
Vừa
phải
7
8
Vừa
Hạn chế, khắc phục
Nên sử dụng các chất
thay thế an toàn hơn cho
acid dạ dày hoặc lt
trong khi đang điều trị
clopidogrel.
Cần tìm sự chăm sóc y tế
ngay nếu bị chảy máu bất
thường.
Cần có sự điều chỉnh liều
hoặc các xét nghiệm đặc
biệt để sử dụng cả hai
loại thuốc an tồn.
Kết hợp này gây chảy Có thể cần điều chỉnh
máu bất thường, đau liều nếu dùng cả hai loại
bụng trầm trọng, suy thuốc.
nhược, và sự xuất hiện
của phân đen.
Dùng
spironolactone Cần điều chỉnh liều hoặc
cùng với enoxaparin có theo dõi thường xuyên
thể làm tăng mức kali
trong máu. Trong trường
hợp nặng có thể dẫn đến
suy thận, liệt cơ, nhịp tim
khơng đều và ngừng tim.
Sử dụng zestril cùng với Điều chỉnh liều hoặc
lovenox có thể làm tăng uống cách nhau từ 2h trở
mức kali trong máu
lên
Nếu đang dùng liệu pháp
kết hợp này, nên kiểm tra
HA và có thể cần phải
theo dõi chức năng thận.
Khi dùng aspirin, cần trao
đổi với BS nếu dùng
lisinopril. Cần điều chỉnh
liều hoặc các xét nghiệm
đặc biệt để uống hai loại
thuốc một cách an toàn
Dùng spironolactone và Cần điều chỉnh liều hoặc
bisoprolol cùng nhau có cần kiểm tra HA thường
thể làm giảm HA và làm xuyên hơn để sử dụng hai
chậm nhịp tim của BN
loại thuốc an toàn
GVHD: DSCKI Quách Thị Thu Hằng
19
SVTH: Nguyễn Thị Ngọc Linh, Dược 8B
Bảng 4.10. Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH
STT
1
Cặp tương tác
Lonevox
(Enoxaparin) và
Aspirin (Aspirin)
Mức độ
Hậu quả
Mức độ 3 Phối hợp với mọi chất
chống đông máu hoặc
chất ức chế kết tập tiêu
cầu có thể làm gia tăng
nguy cơ chảy máu
2
Lonevox
(Enoxaparin) và
Plavix
(Clopidogrel)
Mức độ 3 Phối hợp với mọi chất
chống đông máu hoặc
chất ức chế kết tập tiêu
cầu có thể làm gia tăng
nguy cơ chảy máu
3
Concorcor
(Bisoprolol) và
Aldacton
(Spironolactone)
Mức độ 2 Tăng tác dụng chống tăng
HA
4
Zestril
(Lisinopril) và
Aldacton
(Spironolactone)
Mức độ 4 Có nguy cơ tăng kali máu
nghiêm trọng
GVHD: DSCKI Quách Thị Thu Hằng
20
Hạn chế, khắc phục
Nếu phối hợp này là cần
thiết thì địi hỏi phải theo
dõi bằng các xét nghiệm
đơng máu thích hợp. Tốt
nhất, hãy tìm một giải
pháp điều trị khác
Phối hợp này là cần thiết
thì địi hỏi theo dõi bằng
các xét nghiệm đơng máu
thích hợp. Tốt nhất, hãy
tìm một giải pháp điều trị
khác
Cần điều chỉnh liều, lập
kế hoạch uống thuốc và
khuyên người bệnh tuân
thủ. Khi bắt đầu điều trị,
khuyên người bênh theo
dõi huyêt áp điều đặn cho
tới khi đạt cân bằng.
Nên thay đổi phối hợp vì
có nguy cơ tăng kali máu
SVTH: Nguyễn Thị Ngọc Linh, Dược 8B
20.00%
MEDSCAPE.COM
40.00%
DRUGS.COM
SÁCH TƯƠNG TÁC VÀ
CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH
40.00%
Hình 4.2. Biểu đồ biểu hiện tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE,
và sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH
NHẬN XÉT: tỉ lệ tương tác theo đơn của DRUGS.COM và MEDSCAPE.COM
chiếm tỉ lệ bằng nhau là 40%, còn tỉ lệ tương tác theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý
KHI CHỈ ĐỊNH là 20% chiếm tỉ lệ thấp nhất
DS tổng hợp 3 kết quả trên, đánh giá LỢI ÍCH/NGUY CƠ và đề nghị
biện pháp phòng tránh tương tác thuốc:
- Repraz tránh sử dụng với plavix hoặc điều chỉnh liều sao cho phù hợp vì sẽ
làm ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan
- Aspirin tránh sử dụng với zestril vì có thể làm giảm chức năng thận nên theo
dõi thương xuyên nếu sử dụng hai loại thuốc này
- Aspirin làm giảm tác dụng concorcor do sự tương tác dược động học nên tránh
sử dụng thuốc cùng lúc hoặc thay thế thuốc
- Do aspirin làm tăng mức độ độc tính của plavix nên phải chỉnh aspirin liều
thấp hơn
- Cần sử dụng thuốc thay thế để tránh việc zestril gây tăng kali máu khi sử dụng
với aldactone
- Sử dung aldactone cùng với lovenox có thể làm tăng mức kali trong máu vì
thế cần điều chỉnh liều hoặc theo dõi thương xuyên hơn
- Lovenox sử dụng cùng với zestril sẽ có thể dẫn đến sự bài tiết ở tuyến thượng
thận vì thế cần tránh sử dụng cùng lúc hoặc sử dụng thuốc thay thế
- Do aldactone sử dụng với concorcor làm tăng kali huyết thanh nên cần thay
thế thuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc
- Do aldactone sử dụng với aspirin làm tăng kali huyết thanh nên cần thay thế
thuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc
GVHD: DSCKI Quách Thị Thu Hằng
21
SVTH: Nguyễn Thị Ngọc Linh, Dược 8B
