Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠ o

Bộ YTÉ

ĐA I HO c THÁI NGUYÊN
•

T

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯONG THỊ TUYÉ T

KẾ T QUẢ ĐIỀ u TRỊ BỆ NH NÃO GAN
Ở BỆNH NHÂN Xơ GAN
TẠ I BỆ NH VỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ Nộ I TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. DƯ0NG HÒNG THÁI

THÁI NGUYÊN- NĂM 2018



IJỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các sô liệu, kết
quà trong luận ủn là trung thực và chưa từng được ai công hố trong bất kỳ công
trình nào khác.

np e

M

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Lirong Thị Tuyết

Lòi đầu tiên, em xin chân thành cả mơn tất cả Quỷ thầy cô trong trường
Đại hoc Y Dược Thái Nguyên- những ngLTỜi đă dạy dồ và truyền đạt kiến thức
cho em trong suốt 3 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô bộ môn
Nội đă tạo điều kiện cho em thực hiện luận văn tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng
biếtơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dương Hồng Thái đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo
và truyằn đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp cm hoàn thành tốt nhất đề tài. Em xin
chân thành cả mơn thầy, coda đọc, nhận xét và góp ỷ đề tài, giúp em hoàn thiện hơn
luận văn của mình.
Em xin gửi lời cả mơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện tiung ương Thái
Nguyen, khoa Nội Tiêu Hóa đã cho phép em được tiếnhành đề tài tạ i bệnh viện và
giúp đờ em trong việc học tập. Đồng thời, em cùng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các
anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tống hợp, phòng công nghệ thông
tin hiện đang công tác tạ i bệnh viện đà tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt
nghiệp.


Xin gỉ i lờ i cả mơn tớ i tấ t GÌ các bạ n cộng tác viên đã tham gia hồ tiợ
trong quá trình khảo sát thu thập dừ liệu. Mặc dù đã nỗ lực, oố gắng hết sức mình
để hoàn thành luận văn, song do kiến thức và kinh nghiộm còn hạn chế nên không
thể tránh khỏi thiếu sót. Em kính mong nhận được sụ* thông Gìm và góp ý tận tình

của Quý thầy cô để luận văn được hoàn thiện hơn.
Thái Nguyên, ngày 01 tháng 1 ỉ năm 2018
Học viên

Lương Thị Tujết
DANH MỤC CÁC CHỦ VIÉT TẮT


AASLD

American Association for the Study of Liver
Diseases

EASL

Hiệp hôi nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
European Association for the Study of the Liver
Hiệp hội gan Châu Âu

HCC

Hepatocellular Carcinoma Ung thư biể u mô é bào
gan

SBP

BN
HE

Spontaneous Bacterial Peritonitis Viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn tiên phát
Bẽ nh nhân
ề

XHTH

Hepatology Encephalopathy Bệ nh não gan
Xuấ t h u y ế t tiêu hóa

LOLA

L ORNITHIN L ASPATAT

WHO

World Health Organization


6

MỤC LỤC

TÀI LỆu THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bci ng 3.17. Liên quan giữa đặc điể m bệ nh nhân và xét nghiệ m

DANH MỤC CÁC so ĐỒ
Sơ đồ 1. Lưu đồ tiế p cậ n chẩn đoán và xử trí bệ nh não gan...............................31
Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu........................................................................46


9

ĐẶ T VẨN ĐÈ
Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sụ* thay thế mô gan bằng
mô xơ, sẹ o và sự thành lậ p các nố t tân sinh dẫn đế n mấ t chức năng gan [31], [77].
Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ớ nhiều quốc gia trên thế giới và nó ảnh hướng đến
khoảng 2,8 triệu người và dẫn đến 1,3 triệu người chết trong năm 2015[43], [74] .
Theo một nghicn cứu ở Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân tử vong xếp hàng thí 10
đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nừ năm 2001, theo thống kê thì khoang 27.000
người chết mỗi năm [17]. Theo thống kê của Tồ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan là
một trong mười tám nguycn nhân chính gây tử vong. Việt Nam là nước có tỷ lệ người
dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số và số ca tử vong về xo gan ở Việt Nam
chiếm đến 3% trong tông số ca tử vong do bệnh tật gây ra [7].
Xơ gan vớ i nhiề u biế 11 chứ ng nặ ng nề như hộ i chứ ng gan thậ n, hôn me gan
đến ung thư gan cùng nhiều biến chứng khác 111]. Bệnh năo gan là một hội đứng lâm
sàng do lối loạn chic năng gan gây ra. Bệnh được biếu hiện bởi tình tiạng lối loạn ỷ
thức, hành vi và tiến triển sẽ dẫn đế hôn mê gan. Nguyên nhân củ a tình trạ ng này là do
gan không khử đượ c chất độ c và biế n chứ ng nặ ng nhấ t củ a bệ nh não gan là có thế
dẫn đế n tử vong. Ở giai đoạ n muộ n, trié u chứ ng củ a bệ nh não gan lấ t Iầ m lộ
nhưng ớ giai đoạ n sơ m trié u chú* ng lạ i nghèo nàn [10]. Trên các bệ nh nhân bị xơ
gan, thỉ hàng năm nguy cơ phát trie n bệ nh não gan là khoảng 20%, số người bị xơ gan
có bằng chứng về bệnh não quá mức chiếm khoảng 30-45%. Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối
thiếu có thể phát hiện được dựa trên các xét nghiệm tâm thần kinh là khoang từ 60-80%;
điều này dẫn đến làm tăng khả năng phát triển bệnh não quá mức trong tương lai [19].
Theo một nghiên cứu gạn đây, khoáng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn

cuối có biến đứng bệnh não gan và hôn mê đòi hỏi phái nằm viện [34].
Tý lệ sông sót là 42% sau 1 năm, và sau 3 năm là 23%. Tý lệ tủ’ vong cùa bệnh não gan
giai đoạn cuối, cận hôn mê là 30% [24], Chẩn đoán sớm hôn mê gan ở bệnh gan mạn và


10

xơ gan, và điều tậ sớm có giá tụ làm giảm tử vong do hôn mc gan. Điều này thường liên
quan đến việc chăm sóc hỗ tiợ và giải qu}ét các yếu tố gây ra bệnh [26].
Hiện nay trên lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) là thuốc được xử dụng
thường xuyên và phố biến trong việc điều tri xơ gan có biến chững não gan. LOLA có
tác dụng là làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) trong máu cùa bệnh nhân. Cơ chế của
LOLA là làm giảm nồng độ amoniac bằng cách tăng cường lạo urê thông qua chu trình
urê, một con đường trao đồi chất loại bỏ amoniac. Trên thực é vai trò cùa inỗi thuốc
cũng được đề cập nhiều tuy nhiên các nghicn cứu cũng không hoàn toàn thố ng nin t và
các thừ nghẹ m trôn lâm sàng cho tiny điều tộ bàng LOLA cho những người mắc bệnh
não gan chưa rõ ràng và thuyết phục [36]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên hàng năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều tri nhiều và có xu hướng gia tăng.
Trong đó có một tỷ lệ đáng kể bị bệnh nào gan và cuối cùng là hôn mẽ gan. Tại khoa
hiện đang dùng hai loại thuốc điều trị là Lactulose và LOLA.Đổ kiểm tra vai trò cùa
LOLA và Lactulose trong điều trị các bệnh nhân ở Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên và
sẽ rút ra kinh nghiệm cho các đồ ng nghiệ p, chúng tôi tiế n hành đề tài này với hai rrục
ticu:
1. Mô tà một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùa bệnh não gan ờ các bệnh
nhân xơ gan điều tiị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích kết quà điều tri và các yếu tô liên quan đến kết quà điều tri bệnh não
gan bằng thuốc Lactulose kết top L- ornithine L- aspartate ở các đối tượng trên.
CHƯƠNG 1
TỐ NG QUAN TÀI LỆ u
1.1. Dặc điểm cỊch Ể, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan

/. /. /. TỒ ng quan lề iS ch ê

Theo nghiên cứ u củ a vệ n oộng đồ ng quo c gia Mỹ, ty lệ xơ gan năm 1981 là
12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu
[73] Xơ gan vẫn là một bệnh còn tương đố i phổ bénỡ Vệt Nam và thế giới, theo thống
kê trước đày ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật. Trong


11

vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tố chức Y Te
thế giới năm 1978. tý lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000
dân.Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 người chế t hàngnăm. Ờ Pháp
ồn xuất xơ gan có triệu clứng là 3000/1 triệu dân, trong đó do rượ u vang chiếm đa số.
Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300 người/ 1 triệu dân hàng năm. Tỷ lệ sống sót 5 năm của
bệnh nhân xơ gan do cồn và xơ gan không do rượu ồn lượt là 36 %, 14%. Ở Đông Nam
Á, vùng Sahara Châu Phi, khoâ ng 15% dân số nhiễm viên gan B, c trong đó 25% dẫn
đến xơ gan [63], [65],
Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8ở nam và thứ 9ở nữ giới, xơ gan
gặp cà ờ 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [47], Một
số nghicn cứu gìn đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam: nữ gìn bằng 3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ỡ
nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tý lệ nam: nữ cũng khác nhau giữa các quốc
giaở các khu vực khác nhau. Tạ i TrunưQuốc, tý lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại
Anh tý lệ này là 1,52: l.ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cùng cao
hơn 50% so với nữ [22],[37],[55],
Tuổ i trung bình cùa bệ nh nhânờ nước ta tù’ 40-50 tuổ i,ở các nước châu Âu 5559; tuổ i trung bỉnhở nước ta sớm hơn ờ các nước châu Âu [55], Xơ gan ít phổ biế n \ớ i
những người dướ i 20 tiD i. Tạ i Trung Quố c tuổ i trung bình củ a tấ t cả các bệnh nhân
là 50,5 ± 13 năm tạ i thời điế m chẩn đoán. Theo mộ t nghiên cứu xơ gan xả y ra \ớ i tý
lệ cao ở lứ a tuổ i ù 45 -64 và 2 lcạ i chủ )ếu là xơ gan do rượu và xơ gan do vi rút: 63%
ờ người > 60 tuồi, 27% ờ người tiẻ. Một nghiên cứu ở 306 bộnh nhân viêm gan virus c

mạn tính thì 39% tiở thành xơ gan ở nhùng người trên 50 tuổi và 19%ở nhừngngười
dưới 50 tuổi [44],[62].

1.1.2.Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của lất nhiều tồn thương mạn tính dẫn tởi hựỹ hoại tế bào gan,
tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đáo lộn
hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè é bào gan không còn mối liên hệ bình thường \ới


12

mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình
thường cùa nó [9].

/. 1.3. Triệu chứng aia xơ gan
Do gan tham gia vào rat nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin,
cacbonhydrat, tổng hợp cholestérol este, tồng hợp và thoái hoá các protein và
glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyến hoá thuốc, hormon, khử độc...; vì vậy khi
chức năng gan bị rối loạn sè xuất hiện các biểu hiện trcn lâm sàng và cận lâm sàng [9],
[11].
/. 1.3. /. Triệu dứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11].

về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng - Xơ gan còn bù - Xơ gan mấ
t bù
+ Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan ở giai đoạn này thường không có trié u chứng, được
phát hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác.
+ Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt
mòi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.
+ Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biếu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội clírng suy clức năng gan.

Hoi chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Cổ trướng tự do dị ch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.
- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm é bào máu, nhất là giảm số lượng và
độ ệp trung tiểu cầu.
-Giãn các tĩnh mạ ch ở vòng nối của chi, tuần hoàn bàng hộ kiểu gánh chủ, đặc
biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiếm do có thế vở gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn
đến tủ* vong do mất máu và hôn mê gan.
Hộ i chú ng suy chúc năng gan:
- Rối loạn ticu hoá, chán ăn, sợ mơ, phân táo hoặc bng.
- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo 00 chướng.
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.


13

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
- Vàng da, xạm da do chòn cp ống mật và bilirubin tụ’ do không lien hợp được,
khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển rặng aia bệnh.
- Rối loạn chuyến hoá gluxit, lipit, protit biếu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ
đường huyết, da khô, bong vảy, lỏng tóc móng dễ nạng, gty, trí nhớ giảm, mất ngi đêm,
giảm tinh dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mô, hôn me gan [41].
- Khám gan thấy gan teo nho hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt
B3 ghề do tăng sinh các u cục.
1.1.3.2.

Triệu dứng cận lâm sàng [4], [9].

-Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là tiực tiếp.
-Điện di Protein: albumine giam, tỷ lệ A/G đảo ngược.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tôn thương tế

bào, song albumine không phải là xét nghiệm dặc hiệu với bệnh gan mạ n tính vì nó có
thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường ticu hoá, hoặc qua đường
nước tiểu (bệnh về thận).
- Suy gan: t ỳ l ẹ prothrombin máu giảm
- Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lồ, bờ mòng và vểnh lên, nốt ghề
có ạic, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết
gan làm xét nghiệm mô bệnh học thây hình ánh của xơ gan là tiêu chuân vàng trong
chẩn đoán.
Tuy nhiên sinh thiết gan chi đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần
chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số
phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập đề
định lượng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B tằng kỳ
thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên
quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66].


14

1.1.4.

Chẩn đoán xơ gan
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sụ

không cầ n the t rế u dữ lệ u lâm sàng, và cậ n lâm sàng cho tiny xơ gan rõ ràng.
Tuy nhicn, có một biến clứng nbỏ nhưng rất đáng kề cùa sinh the t gan, và bân thân
xơ gan chính xu thế cho các biến đứng gây ra bới sinh thiết gan [72],
Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child - Pugh: Mức độ cùa bệnh xơ gan
thường được phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này được đưa ra vào năm
1964 bởi Child và được sửa đổi vào năm 1973 bời Pugh [60],

Báng 1.1. Bảng plìân loại XO’gan theo Child -Pugh
Điểm
1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubin huyết thanh (pmol/1)

<26

26- 51

>51

Albumin hu>ết thanh (g/1)

>35

35-28

<28

Prothrombin (%)

>65

40-65

<40

Hộ i chứng não-gan

Không có

Kín đáo

Hôn mc

Cố trướng

Không có

ít

Nhiều

Tiêu chuẩn đánh

Dựa vào cách cho điêm theo Child- Pugh thì nê u:
Child- Pugh A: 5- 6điếm, tiên tượng ét, xơ gan còn bù.
Child- Pugh B: 7- 9 điểm, tiên lượng dò dặt.
Child- Pugh C: 10- 15 điểm, ticn tượng xấu.
Child- Pugh B-C: xơ gan mất bù.
1.1.5. Các biến chứng xơ gan / 9/,/7 ớ/,/77/.
Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến clứng:
- Thâm tím và dồ chả y máu, do giả m sút sự sả n xuấ t các )éu é đông máu
- Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin.
- Ní^ra do tích lũy ớ da các sản phấm của mật.

15

- Sự nhậy cảm với thuốc do sự chuyển hóa giám sút.
-Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Máu bình thường đi từ ruột và lá lách qua tĩnh
mạch cửa bị cản tiở, chảy chậm lại và huyết áp cửa tăng lên, gây các biến chứng sau
đây:
+ Cồ trướng: Từ cồ trướng thường tiến tó i cổ trướng trơ, khó chừa.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày tá tràng ( thực quản là chính). Các mạch
máu lị giãn này có thể giãn to lên và vờ ra, gây xuất huyết tiêu hóa. XHTH do vỡ
giàn tĩnh mạch thực quản, tình mạch dạ dày: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên
lượng lất nặng và có t ỳ l ệ tử vong cao. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạ ch
thự c quả n, cách phân loạ i củ a hô i nộ i soi Nhậ t Bản đượ c áp dụng khá phổ biến
[13],[52].
+ Độ 0: không giãn.
+ Độ I: búi giãn nhò, biến mất khi bơm hơi căng.
+ Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành gữa các
búi giãn.
+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hét khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loct.
Biến chứng giãn tĩnh mạch thực quán cỏ tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao
(51 %), thường sau mồ i Ẻ n chả y máu bệ nh thêm rặng nề và việc điề u trị tiứ nên
khó khăn hơn.
-Xu hướng dễ bị nhiễm khuẩn, vì hệ thống miễn dịch thường giảm trong xơ
gan.
- Nhiễm khuẩn dịch oố trướng với những vi khuẩn vần có ở ruột (viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn tự phát, SBP).
- Hộ i chứng gan thận: Máu tưới vào thận tậ giảm sút, làm suy thận cấ p, tỷ lộ tử
vong cao.

16

- Hội chứng gan phổi: Máu lẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng xanh tím
và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phôi cũng bị giãn. Hội chứng này có thể gặp
ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan.
-Tăng áp lực cửa phổi: Áp lụ c trôn huyết áp phổi tăng do ảnh hưởng của tăng
áp lực tĩnh mạch cửa.
-Ung thư gan nguyên phát (HCC): Xơ gan là một tiạng thái tiền ung thư. HCC
xảy raớ 3- 5% mỗi năm các bệnh nhân bị xơ gan do virus viêm gan B, c hay rượu.
Bệnh não gan.
/. /. 6. Điề u tìị xơ gan /4/4 9/411Ị
1.1.6.1.

Nguyên tắc điều trị
Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây liai cho gan như: Rượu, một số thuốc

và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dường chức năng gan. Điều tri xơ gan dựa
trên các nguyên tắc sau:
- Ho i phi c chức năng gan.
- Dự phòng biến chứng: Xuất huyết ticu hóa, nhiễm trùng dịch oổ trướng, tiền hôn
mê gan.
- Dụ’ phòng tiế n triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid -Pugh), ung thư hóa.
1.1.6.2.

Thuốc điều tri ai thể
••

- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prothrombin

không tăng dừng sử dụng vitamin K. TruySn huyêt tương tươi nêu có nguy cơ
chảy máu.
Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)
- Tru)èn albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặ c
kèm tràn dị ch các màng
- Tru)ền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N- hepa 500
ml/ ngày
- Vitamin nhóm B uống hoặc ticm


17

- Lợi tiểu: nếu có phù hay 00 trướng, bắt đầu bàng spironolacton lOOmg/ ngày tăng
dần có thể phố i hợp với íurosemide lều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình
dùng thuốc bi tiếu giai đoạn giảm cân nên duy trì giám đều 500g/ ngày không
vượt quá lkg/ ngày.
-Điều trị cồ trướng:
• Đối với cồ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần.
• Trong trường hợp 00 trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó tlb tiế n
hành dùng thuố c lợ i tiểu đồ ng thờ i cho c tháo dị ch 2-31 cứ 2-3 ngày một lần
cùng với tru)ền albumine 8-10g/l dị ch Gố trướng tháo đi.
• Đố i với trường hợp 00 trướng nhiều khỏ điều tri (là khi mà phả i dùng lợi tiểu
liều cao spirolactone 400mg và íurosemide lóOmg/ neày mà không đáp ứng). Tiến
hành chọc (Ịch cỏ trướng nhỂu Ẻn trong tuần cùng với truyằn albumin 128g/l dịch
oô trướng tháo đi hoặc dùng T1PS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan (sắp
xế p lạ i chế độ như muối nước)
- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn
tĩnh mạch dạ dày:
• Đối trường hợp chưa có xuất h u y é t tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc
III (phân chia theo 3 múc độ): có thể dùng chẹn Ị3 giao cảm không chọn lọc như

propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có
thể cân nhắc thắt giàn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong
trường top kèm theo có giãn TM phỉnh vị thì cho dùng chẹn b giao cám không cho n
lọ c
• Đối trường hợp chưa có xuất h u y ế t tiêu hóa mà có giãn TM thực quán độ II
hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn p giao cảm không chọn be.
Trong trường top có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh
mạch phình vị lồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối top thuốc chẹn (3 giao
cảm không chọn lọc.
1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ


18

- Chế độ ăn đú chất đạ m, chất xơ, giả m muố i.
-Kiêng rượu, bia, các nước uống có cồn.
- Giáo dục cho người bệnh hiểu được tình tiạng bệnh và phòng tránh biến chứ ng.
1.2.

1.2.1.

Bệnh não gan

Định nghĩa 134],173!
Bệnh não gan được định nghĩa là mộ t hộ i chứng lâm sàng được biểu hiện bờ

i tình trạng lố i loạ n ỷ thức, hành vi và hôn mô do lố i loạ n chức năng gan gây ra.
Sinh bệ nh họ c là lố i loạn trao đổ i chấ t củ a hệ thố ng thầ n kinh trung ương do
các độc tố không được gan chuyến hóa và đào thải vỉ suy chức năng gan [73], Bệ nh
não gan là sự xuấ t hệ n cú a nhầ m ẵn, thay đổ i các nxrc độ ải a ỷ thứ c, và hôn mc

là kế t quà cùa suy gan. Đến đoạ n tiế n triển nó được g? i là hôn mcở gan và cuối
cùng có thế dẫn đến tử vong. Nguyên nhân là do tích tụ các chất độc hại trong máu
mà thường được đào thái bởi gan. Các triệu chứng xuất hiện thường do một vấn đề
khác gây ra chiếm khoáng 50-70% ví dụ như chảy máu đường ticu hóa, nhiễm trùng
hoặc lối loạn ticu hóa [18],[25],[42].
Bệ nh não gan tố i thiể u mô tá tình trạ ng tâm thầ n kinh cù a nhũng ngườ i bị
xơ gan mà không có sự thiếu hụt thần kinh lâm sàng rõ ràng nhưng lạ i cho thấy
những bất thường trong hoạt động thần kinh hoặc sinh lý thần kinh.
Hôn mê gan là tình trạ ng mâ t ỷ tlứ c do sự thay đô i chuyê n hóa trong suy
gan. Khi gan không hoạt động bình thường, một số sản phẩm phụ của quá trình trao
đố i chất tích lũy trong máu và có gây độc đố i \ới não. Hôn mê gan thường là giai
đoạn cuối (giai đoạn IV) của bệnh não gan (Hepatic encephalopathy)
Điều tri bệnh não gan phụ thuộc vào việc làm giảm sự sản xuất các chất độ c
lự i trong ruột và thường được điề u trị vớ i lactulose hoặc kháng sinh đường tiêu
hóa. Ngoài ra, điều tri triệu chứng có thế cãi thiện được tiên lượng bệnh. Trong các
trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như suy gan cấp, có thể cho thấy sự cần thiết phải
ghép gan [25],[33],


19

1.2.2.

Sinh lý bệnh ¡32]
Mộ t số giả thu>ết đã được đề xuất để gã i thích sự phát triể n bệ nh não gan ở

bệnh nhân xơ gan. Mộ t số nhà nghicn cứ u cho rằ ng bệ nh não gan là do lố i loạn
chức năng của các é bào hình sao (astrocyte). Các é bào này chiếm khoá ng mộ t
phầ n ba khối lượ ng vò não. Chúng đóng môt phần quan tiọ ng trong việc điều
chinh hàng rào máu nào. Chúng liên quan đến việc duy trì cân bằng điện gai và

cung cấp các clất dinh dưỡng và clất dẫn tru>ền thần kinh đến các noron. Chúng
cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa các chất, trong đó có amoniac.
Người ta cho lằng cơ sở sinh lý bệnh cùa bệnh não gan là do suy tế bào gan và
luồ ng thông cử a chủ do phẫ u thuậ t hay do sự hình thành tự nhicn cù a tuầ n hoàn
bàng hệ. Nhiề u chit độ c lạ i củ a hệ tiêu hóa ù máu không đượ c gan chuýỉ n hóa và
loạ i bò đã vào hệ tuầ n hoàn và thấ m qua hàng rào máu- não đế n não, gây lé i loạ
n chức năng não. Bệ nh não gan là lậ u quà cù a nhe u yế u tố, như các chất đạm bao
gồm protein, acid amin, ammoniac. Rối loạn chuyển hóa và sự tích tụ cùa các chất
dẫn tru về n thần kinh ức chế do không được gan chuyến hóa có thế đóng một vai
trò quan tiọng. Rố i loạn đường máu, lố i loạn nước và diện gối và giảm oxy có thổ
góp phần vào quá trình chuyển hóa năng lượng của não và làm tăng hội clírng não gan. Chuyển hóa chất béo, đặc biệt là sự gia tăng axit béo chuôi ngặn cũng đóng
một vai trò quan tiụng. Ngoài ra, bộ năo của bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính tăng
độ nhạy cảm \ới độc tô củng là một }ếu tố quan tiọng. về cơ chế bệnh sinh của hội
clứng não - gan có lất nhiều giả thuyết, trong đó được nghiên cứu nhiồu nhất và có
bằng chứng chắc chắn nhất là lý thuyết ngô độc amoniac.

1.2.3.

Thuyết ngp độ c Amottiac Ị68Ị
Rối loạn chuyển hóa amoniac gây ra ngộ độc amoniac là bộnh sinh chính cua

tôi chứng nào -gan, đặc biệt là khi có shunt nối thông củ a- chủ. Shunt nối thông cử
a- chủ là nguyên nhân quan tiọ ng củ a bệnh não liên quan đế n ngộ độ c amoniac,
còn được gỊÌ là bệnh não do nitrogen (nitrogen encephalopathy).


20

- Sir hình thành và chuyến hóa của ammoniac. Amoniacđược tạo ra chủ }ếu từ ruột,
thân và cơ vân, nhưng đường ticu hóa là cửa ngõ chính vào cơ thể của amoniac.

Bình thương hàng ngày hệ tiêu hóa sán sinh ra 4g amoniac, lượng amoniac này
chủ >ếu do các vi khuẩn đường ruột có men urease phân liiy nitơ thành urê tạo ra
và được hấp thu ừ đường ruột vào máu, chỉ một phần nhò protein trong thự c
phẩm đượ c vi khuẩn đường ruộ t chu}ế 11 hóa thành acid amin. Hấp thu amoniac
trong ruột chi yếu là amoniac không ion (NH3), chúng được khuếch tán vào niêm
mạc ruột. NH3 khuếch tán dễ dàng vào máu và cỏ tính độc hạ i, chúng có thế qua
được hàng rào máu não. NH41à dạng muối, tương đố i không độc và không qua
được hàng rào máu-não. Amoniac được tế bào biêu mô ố ng thậ 11 bài tiết dướ i
dạ ng NH4 làm nướ c tiếu acid. Khi cơ thể nhễ m kiề m, một lượng lớn NH3 được
hấp thu vào tĩnh mạch thận để vào máu, làm amoniac máu tăng. Khi cơ thể nhiễm
axit, amoniac dồ vào trong lòngống thận dưới dạng muối amoni (ví dụ như
NH4C1) để bài tiết qua nước tiếu, Đây là một cơ chế quan trọng bài tiết axit của
thận. Ngoài ra, khi hoạt động thế lực các cơ vân và cơ tim cũng giải phỏng
amoniac làm chúng tăng lên trong máu.
- Các hình thức thải tĩừ amoniac của cơ thể [68]
4- Amoniac được gan chuyên hóa thành ure, đây là con đường chuyẫn hóa
chính. Sau quá trình trao đổ i chắt, amoniac trong vòng ornithine được chu>ển
thành urê.
+ Năo, gan, thận và các mỏ: chuyẳn hóa amoniac thành glutamate và
glutamine (a-ketoglutarate kế t hợp với NH3 —> glutamic acid, glutamic kết top
với NH3—» glutamine).
+ Bài tiết amoniac dưới dạng ure cùa thận là cơ chế chính để đào thải amoniac
ra khỏi cơ thể, ngoài thải ra một lượng lớn urc, thận cùng loại trừ một số lượng
lớnamoniac dưới dạng bài tiết NH4.
+ Khi nồng độ amoniac trong máu quá cao, một lượng nhỏ có thế được phối
đào thải qua hơi thở.


21

- Suy chức năng gan là nguyên nhân chính gây bệ nh não củ a amoniac khi amoniac
trong máu cao. Tăng cao amoniac quá mức trong máu cũng có thế do nguyên nhân
ngoại sinh hay nội sinh. Ngoại sinh như uống quá nhiều thực phẩm đạm thủy phân
hoặc sử dụng ma túy. Tăng amoniac máu nộ i sinh có thể do quá trinh tạ o
amoniac quá mí c củ a vi khuẩn đườ ng ruộ t, chẳ ng hạn như bệ nh nhân suy thận
hoặc có hội chứng thận hư lại ăn quá nhiều đạm, ure trong máu cao được bài xuất
qua niêm mạc ruột già lồi được chuyến thành amoniac, sau đó amoniac lạ i
khujếch tán vào niêm mạc ruột lồi vào máu. Xuất hu>ết tiêu hóa, máu trong
đường ruột bị phân toy thành amoniac lồi được tóp thu vào máu. Quá trình sàn
xuất amoniac từ lượng đạm trong thức ăn cũng tương tự. Trong suy chức năng
gan, gan giảm hoặc mất khả năng chuyến amoniac thành ure. Khi có shunt cửacto amoniac trong tĩnh mạch cửa dồ thẳng vào tĩnh mạch chu mà không qua gan
do đó không được gan chuyến hóa làm tăng amoniac máu.
- Một số } é u tố ảnh hưởng đến ng5 độc amoniac gây ra bệnh não- gan: có nhiều
y ế u tô có thể ảnh hưởng đcn lượng amoniac vào mô nào, và (hoặc) thay đổi sự
nhạy cam cua mỏ nào với ammoniac [15].
+ Hạ kali máu nhiêm kiêm: ăn ít, nôn mửa, tiêu chảy, dùng nhiêu thuôc lợ i tiể
u bài tiế t kali, oồ trướ ng, giả m chuyế n hóa aldosteron thứ cấp so suy chức năng
gan có thế dẫn đến hạ kali máu. Hạ kali máu trong nhiễm kiềm do thay đồ i sự phân
bố trong và ngoài té bào cú a kali (kali từ ngoạ i bào vào nộ i bào làm giảm kali
máu). Giảm kali do mất dịch ngoại bào làm kali ử ngoại bào di chu)ển vào nội bào.
Hơn nừa, bài tiết kali và hydro tăng qua thận do tăng tái hấp thu natri của ống lượn
xa và ống góp khi mất nước ngoại bào làm giảm kali máu, bài tiết kali và ion hydro
tăng lên, dẫn đến nhiễm kiềm chuyền hóa làm tăng thấm NH3 qua hàng rào máu não đế xâm nhập vào các é bào não gây độc. Bệnh não do shunt cửa- chủ nhất làở
nhừng bệnh nhân có amoniac trong máu cao sẽ giảm sau khi amoniac máu được điề
u ch’ nh trớ \ề bình thườ ng, biể u hiện ý thức bệnh nhân tốt lcn hoặc tiở về bình
thường. Nhểu trường hợp suy gan tối cấp, mặc dù amoniac đă được điều chỉnh về


22

bình thường nhưng bệnh nhân vẫn trong tình trạng hôn mê sâu. Ngoài ra ớ nhừng
bệnh nhân bị xơ gan, do sử dụng thuốc an thần, thuốc ngi hoặc thuốc gây mê, bệnh
nào cũng xày ra mặ c dù nồng đ amoniac máu có thể bình thường hoặc cao hơn một
chút, đây là những bệnh não không nitơ, chiếm tỉ lệ 1/3 ốt cả các bệnh não gan [5],
[15].
+ Ăn hoặc uống quá nhiều thực phẩm có chứa nitơ hoặc các loại thuốc, hoặc
chảy máu đường tiêu hóa trcn (mỗ i lOOml máu dứa khoảng 20g protein), các yếu é
trcn làm sản xuất amoniac trong đường ruột tăng lên.
+ Oxy trong máu thấp: gặp trong chảy máu đường tiêu hỏa trên, chọc hút khối
lượng lớn dịch cồ trướng, dùng nhiều thuốc lợi tiều, sốc và giảm oxy máu có thể
gây ra suy thận cấp trước thận làm tăng amoniac trong máu. Các tế bào não có thế
bị giảm khả năng chịu thiếu oxy và đề độc amoniac.
+ Táo bón: làm cho amoniac, amin và các dẫn xuất độc hại khác tăng trong
đường ruột và tiếp xúc lâu dài với niêm mạc đại tràng làm tăng sự hấp thụ chất độc.
+ Nhiễm trùng: tăng dị hóa mô làm tăng sản xuất amoniac, mất nước có thể
làm tiầm tiọ ng thêm do suy thận cấp trước thận, thiếu oxy và tăng thân nhiệt dễ làm
tăng độ c tính CÍ1 a amoniac \ớ i tế bào não.
+ Hạ đườ ng hujc t: Glucose là nguồ n cung cấp năng lượ ng quan tip ng củ a
năo bộ, hạ đườ ng huyế t làm não dễ bị nhiễm độ c bởi amoniac, làm độ c tính củ a
amoniac tăng lên.
+ Các }ếu tô khác: thuốc an thần, các chất tạrc tiếp ức chế trung tâm hô hấp,
thiế u oxy máu, gây mc và phẫu thiệt làm tăng hội chứng năo- gan.
- Ngộ độc amoniac trên hệ thống thần kinh trung ương: các tế bào não rất nhạy cảm
với amoniac. Xơ gan làm tăng lượng amoniac trong máu, shunt cửa - chủ làm tăng
amoniac máu. Amoniac máu tăng thấm qua hàng rào máu não làm tăng nồng độ
amoniac trong mô nâo. Amoniac có tác dụng độc hại với tế bào não, làm chuyển
hóa năng lượng trong tế bào não bị lối loạn. Amoniac có thê ức chế hoạt động của
enzym pyruvate dehydrogenase gây ảnh hưởng đến sự hình thành acetyl-

23

coenzyme A. Mặt khác, quá trình não chuyẳn hóa amoniac bằng con đường kết
hợp amoniac với a-ketoglutaric axit và axit glutamic để tạo thành glutamine,
những phản ứng này cần tiêu thụ một số lượng lớn các coenzyme, ATP, aketoglutaric axit và axit glutamic. Axit glutaric a-keto là một sản phẩm trung gian
quan trọng trong chu trình Krebs để tạo năng lượng, thiếu chất này làm các té bào
não thiếu nguồn cung cấp năng lượng, khỏng thể duy trì chức năng bình thường.
Glutamate tham gia dẫn truyền thần kinh của não, thiếu nó làm gia tăng ức chế
não[l 5j.
- Amoniac, mercaptan, và axit béo chuỗ i ngạ n có tác dụ ng họp dồng độ c tính.
Methyl mercaptan được tạo thành do chuyển hóa cùa methionine trong
đường tiêu hóa bời vi khuân, methyl mercaptan và dimethyl sulfoxide gây ra ở động
vệt thí nghiệm các triệu chứng nhầm lẫn, mất định hướng, bán hôn mê và hôn mê.
Tăng nồng độ methionine trong máu ở bộnh nhân xơ gan xảy ra sau khi ăn có thể là
cơ chế cú a bệ nh nâo - gan vớ i hai loạ i chi t chuyể n hóa có lien quan.
Mùi gan trong hơi thờ cua bệnh nhân có thế là methyl, và dimethyl disulfide dề bay
hơi cùng với mùi mercaptan. Ớ những bệnh nhân lị bệnh gan rang, tăng nồng độ
methyl mercaptan trong máu thấy bệnh nào tăng lên rõ rệt. Axit béo chuồi ngắn
(chủ yếu là hexanoic acid và acid octanoic) là sản phẩm phân hủy OIa mộ t axit béo
chuỗi dài bời vi khuẩn có thế gây ra bệnh não- gan trong thực nghiêm. Nhưng bệnh
nhân bị hội chứng não- gan cũng thấy các acid béo chuỗ i ngì n này trong huyết
tương và dị ch năo tủy tăng lên đáng kể.
Suy gan ở động vật thí nghiệm, khi sử dụng đơn độc amoniac, mercaptan hay
acid béo chuỗ i ngắ n với lượng thấp không đủ đế gây ra hộ i chứng não - gan,
nhưng nế u sử dụ ng kế t hợ p, ngay cả khi cùng mộ t liều lượng thấp như trên cùng
có thể gây ra các triệu chứng năo, do đỏ một số tác già đă đề xuất amoniac,
mercaptan, acid bco chuồi ngạn cỏ tác dụng hiệp đồng độc tính trcn hệ thống thần
kinh trung ương. Tác dụng độc hại hiệp đồng này có thể có vai trò quan tiọng trong
cơ chế bệnh sinh của hộ i chứng não- gan.

24

1.2.4.

Thuyết dẫn truyền thần kinh giá /5/
Dây thầ n kinh dẫ n truyền xung động thông qua chấ t cễ n truyề n thần kinh.

Dân truyền thằn kinh có hai loại là kích thích và ức chế, cả hai để duy trì cân bằng
sinh lý bình thường. Dopamine là chất dẫn truyền thần kinh kích thích, trong khi
catecholamine và norepinephrine, acetylcholine, glutamate và aspartate vv, là chất
dẫn truyền thần kinh ức chế trong nào.
Các thực phẩm có axit anin thơm như tyrosin, axit acrylic vv, được các vi
khuẩn đường ruột có emzym decarboxylase chuyển thành tyramine và
phenylethylamine. Cả hai amin trên, bình thường được enzym monoamine oxidase
ở gan phân hủy. Khi suy gan, hai amin này tồn tại trong tuần hoàn và thấm qua hàng
rào máu não đế vào mô não. Trong não, thông qua vai trò cùa p-hydroxylase, các
amin tương ứng được hình thành là tyramine p- hydroxybutyrate và
phenylethanolamine. cấu trúc hóa học của các amin này gần giống norepinephrine,
chúng cạnh tranh với norepinephrine nhưng không có tác dụng dẫn truyln các xung
thần kinh, hoặc cỏ tác dụng lất yếu, vi vậy được u ọ i là chất dẫn truyln thần kinh
giả. Khi chất dẫn truyền thần kinh gá được các é bào não hấp thu và thay thế chất
dẫn truyền thần kinh bỉnh thường trong các khớp thần kinh thì lối loạn dẫn trujền
thần kinh xẩy ra và gây ra sự ức chế vỏ não bất thường, lố i loạn ỷ thức và hôn mê.
Cho đến nay, lý thuyết chất dẫn truyền thần kinh ga vẫn chưa được xác nhận
đầy đù.

1.2.5.

Thuyết phức hợp thụ thể GA BA/BZ [ 12], [64]

Axit y-aminobutyric (GABA) là chất chi yếu dẫn truyền tlần kinh ức chế vò

não ớ động vật có vú. Các chất này cũng được các vi khuân đường ruột sản xuất và
được lấp thu vào máu, khi tói gan được gan chu>ền hóa. Khi có shunt cử a- chu và
suy gan, chúng có thể vượ t qua gan vào hệ tuầ n hoàn. Trong nhữ ng năm gần đây,
trong suy gan tối cấp và trong thực nghiệm gây suy gan ở động vật có hội chíng
não- gan thấy nồng độ chất GABA trong máu tăng. Chất GABA thấm qua hàng rào
máu não để vào não. Người ta thấy nồng độ chắt GABAỞ thi thể GABA sau khớp


25

thần kinh tăng lên đáng kể. Thụ thể này không chỉ ràng buộc với GABA mà trong
các phần khác nhau cua bề mặt thụ thề cùng nhạy cảm với thuốc an thần và thuốc
chống loạn thần yếu (benzodiazepine, BZs) nên 1TÓ được gạ i là plức hợp thụ thề
GABA/BZ. Gi hai loại thuốc này khi gạn vào thụ thể GABA, có thể thúc đẩy các
ion clorua di chu>én vào các neuron sau synap và gây ức chế dẫn tru>ền thần kinh.
Ở bệnh nhân có hội chứnu não- gan, trong huyk tương thấy tăng nồng độ GABA
tương ứng với núc độ nặng của hội chứng. Một vài bệnh nhân được sử dụng thuốc
đố i kháng thụ thể GABA, hoặc sử dụ ng lie u thấp thuốc đố i kháng thụ thể thuốc
an thần trong điều tậ thấy các triệu chứng năo - gan gain bớt, điều này được coi là
bằng chứng của hội chứng - nào gan do tăng chất dẫn tru)ền thần kinhứcchế
(GABA).

1.2.6.

Thuyết xè sự mất cân bằ/ĩg chuyến hóa amino acid[5]
Người ta thấy nồng độ các amino acid thơm trong huyết tương của bệnh nhân

xơ gan mất bù như phenylalanine, tyrosine, tryptophan tăng, trong khi các axit amin

chuỗi nhánh như valinc, lcucinc, isolcucinc giảm. Hiện tượng trên phản ánh quá
trình chuyền hóa hai loại axit amin trên bị mất cân bằng. Binh thường acid amin
thơm đượ c chuyế n hóa trong gan, suy gan làm giả m phân hủ y các acid này, do đó
nồng độ trong máu cùa chúng tăng lên. Bình thường, axit amin chuỗi nhánh được
tổng hợp chủ }éu trong quá trình chuyển hóa ớ gan và ở cơ vân mà không bị phân
hiy. Suy gan làm giảm nồng độ các acid amin này trong máu đồng thời một số
lượng lớn các axit amin chuồi nhánh vào các mô cơ, do đó nồng độ trong máu giảm.
Các lố i loạn trên làm tỉ lệ tính theo mol của axit amin phân nhánh và axit amin
thơm giảm thấp (bình thường ti lộ này là 3- 3,5/1). Hai loại axit amin này cạnh tranh
với nhau và loại tàr nhau đế xâm nhập vào não thông qua hàng rào máu nào và trao
đô i glutamine. Axit amin chuồi nhánh giám và gia tăng các axit amin thơm vào
não, hơn nừa sụ’ hinh thành của các chất dẫn truyền thần kinh giả như đã mô tả trên
đây đã gây ra lối loạn và ức chế dẫn truyền thần kinh trong não. Ở bộnh nhân xơ
gan, do chuyến hóa trong gan giảm, làm giám nồng độ albumin huyết tương, gây ra