Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠ o

Bộ YTÉ

ĐA I HO c THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

LƢONG THỊ TUYÉ T

KẾ T QUẢ ĐIỀ u TRỊ BỆ NH NÃO GAN
Ở BỆNH NHÂN Xơ GAN
TẠ I BỆ NH VỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ Nộ I TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. DƢ0NG HÒNG THÁI

THÁI NGUYÊN- NĂM 2018


IJỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các sô liệu, kết
quà trong luận ủn là trung thực và chưa từng được ai công hố trong bất kỳ công
trình nào khác.
np e

M

Tác giả

Lirong Thị Tuyết


Il

LỜI CẢM ƠN
Lòi đầu tiên, em xin chân thành cả mơn tất cả Quỷ thầy cô trong trƣờng
Đại hoc Y Dƣợc Thái Nguyên- những ngLTỜi đă dạy dồ và truyền đạt kiến thức
cho em trong suốt 3 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô bộ môn
Nội đă tạo điều kiện cho em thực hiện luận văn tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng
biếtơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dƣơng Hồng Thái đã tận tình hƣớng dẫn, chỉ bảo
và truyằn đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp cm hoàn thành tốt nhất đề tài. Em xin
chân thành cả mơn thầy, coda đọc, nhận xét và góp ỷ đề tài, giúp em hoàn thiện
hơn luận văn của mình.
Em xin gửi lời cả mơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện tiung ƣơng Thái
Nguyen, khoa Nội Tiêu Hóa đã cho phép em đƣợc tiếnhành đề tài tạ i bệnh viện và
giúp đờ em trong việc học tập. Đồng thời, em cùng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các
anh, chị phòng lƣu trữ thông tin, phòng kế hoạch tống hợp, phòng công nghệ thông
tin hiện đang công tác tạ i bệnh viện đà tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt
nghiệp.
Xin gỉ i lờ i cả mơn tớ i tấ t GÌ các bạ n cộng tác viên đã tham gia hồ tiợ
trong quá trình khảo sát thu thập dừ liệu. Mặc dù đã nỗ lực, oố gắng hết sức mình
để hoàn thành luận văn, song do kiến thức và kinh nghiộm còn hạn chế nên không
thể tránh khỏi thiếu sót. Em kính mong nhận đƣợc sụ* thông Gìm và góp ý tận tình
của Quý thầy cô để luận văn đƣợc hoàn thiện hơn.
Thái Nguyên, ngày 01 tháng 1 ỉ năm 2018
Học viên

Lƣơng Thị Tujết

Ill

DANH MỤC CÁC CHỦ VIÉT TẮT

AASLD

American Association for the Study of Liver
Diseases

EASL

Hiệp hôi nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
European Association for the Study of the Liver
Hiệp hội gan Châu Âu

HCC

Hepatocellular Carcinoma Ung thƣ biể u mô é bào
gan

SBP

BN
HE

Spontaneous Bacterial Peritonitis Viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn tiên phát
Bẽ nh nhân

ề

XHTH

Hepatology Encephalopathy Bệ nh não gan
Xuấ t huyế t tiêu hóa

LOLA

L ORNITHIN L ASPATAT

WHO

World Health Organization



IV

MỤC LỤC
ĐẶ T VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỒNG QUAN TÀI LỆU .................................................................. 3
1.1. Đặc điổ m dị ch tễ, lâm sàng và cậ n lâm sàng cùa xơ gan .............................. 3
1.2. Bệnh não gan .................................................................................................. 10
1.3. Phân loại bệnh não gan .................................................................................. 19
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ............................................................. 32
CHƢƠNG 2 :ĐỐI TƢƠNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................. 33
2.1. Đối tƣợng nghicn cửu.................................................................................... 33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................. 33
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................... 33

2.4. .............................................................................................................
CU ticu nghicn cứu ............................................................................................... 34
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................................... 37
2.6. Xử lý số liệu ................................................................................................... 45
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 46
2.8. Đạo đức trong nghicn cứu ............................................................................. 47
CHƢƠNG 3 : KẾT QUÀ NGHIÊN cửu ............................................................... 48
3.1. Một số đặc điểm chung .................................................................................. 48
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................... 51
3.3. Kết quả điều tn \ề lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 53
3.4. Các yếu 6 liên quan đến kết quả điều tộ ......................................................... 56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 63
4.1. Mộ t số đặc điể IT1 chung............................................................................... 63
4.2. Đặc điểm \ề lâm sàng ..................................................................................... 64
4.3. Đặc điể m cậ n lâm sàng về hu>ế thọc ........................................................... 66


5

4.4. Đặc điề m cậ n lâm sàng về sinh hóa ............................................................. 68
4.5. Hiệu quả của Lactose kêt top với LOLA trong điêu trị bệnh xơ gan có
ệ

\

biế n chứng não gan .............................................................................................. 69
4.6. Các yếu é liên quan đến kết quả điều tri ....................................................... 70
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 73
TÀI LỆu THAM KHẢO

6

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child -Pugh ................................................ 6
Bàng 1.2. Phân loại bệnh não gan ......................................................................... 19
Bả ng 1.3. Phân độ Bệ nh não gan ......................................................................... 21
Bảng 1.4. Lƣợng giá test nố i số A ........................................................................ 27
Bàng 1.5. Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven ............................... 40
Bảng 1.6 Thang hôn me Glasgow ......................................................................... 42
Báng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới cùa đối tƣợng nghiên cứu .................................. 48
Bảng 3.2. Đặc điể m về văn hóa, nơi ở và thu nhập .............................................. 49
Báng 3.3. Đặc điềm \ề các thuốc dùng phối hợp và các bệnh kèm

theo ........ 50

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng cùa đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 51
Báng 3.5. Phân độ các nức độ xơ gan theo Child - Pugh ..................................... 52
Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về hu)ết học................................................. 52
Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa .................................................. 53
Bảng 3.8. So sánh kết quà điều tri về huyết học .................................................... 53
Bảng 3.9. So sánh kế t quà điều tri về sinh hóa ..................................................... 54
Bảng 3.10. Tình tiạng tinh thần (test nối số) ........................................................ 55
Bàng 3.11. Tình tạng ý thức ( West Haven) .......................................................... 55
Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và tình trạng tinh thần( test nối số) ..................... 56
Bảng 3.13. Liên quan giũa đặc điềm bệnh nhân và tình trạng tinh thần
(test nối số A)..................................................................................... 56
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử uống rƣợu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và tình trạng tinh thần (test nối số) .................... 57
Bàng 3.15. Liên quan giữa (ặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức

(West Haven) ..................................................................................... 58
Bàng 3.16. Liên quan giữa tiền sử uống rƣợu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và tình trạng ý thức (West Haven) ..................... 58


7

Bci ng 3.17. Liên quan giữa đặc điể m bệ nh nhân và xét nghiệ m
NH3> 56 ịxmol/ỉ .................................................................................59
Bảng 3.18. MÉi liên quan giữa tiền sử uống rƣợu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và xét nghiệm NH3 > 56 ịimol/l .........................60
Being 3.19. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức
(West Haven) trƣớc điề u trị) .............................................................60
Bảng 3.20. Liên quan giừa xét nghiệm NH3 và tình tiạng ý tlức
(West Haven) sau điều tri ..................................................................61
Bảng 3.21. Liên quan giừa giừa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần
(test nố i số) trƣớc điề u tri ................................................................61
Bảng 3.22. Liên quan gíra giữa xét nghiệm NH3 và tình tĩạng tinh thằn
(test nố i số) sau điều tn .....................................................................62


8

DANH MỤC CÁC so ĐỒ
Sơ đồ 1. Lƣu đồ tiế p cậ n chẩn đoán và xử trí bệ nh não gan .............................. 31
Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 46


1

ĐẶ T VẨN ĐÈ
Xơ gan là một bệnh gan mạn tính đƣợc đặc trƣng bởi sụ* thay thế mô gan bằng
mô xơ, sẹ o và sự thành lậ p các nố t tân sinh dẫn đế n mấ t chức năng gan [31], [77].
Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ớ nhiều quốc gia trên thế giới và nó ảnh hƣớng đến
khoảng 2,8 triệu ngƣời và dẫn đến 1,3 triệu ngƣời chết trong năm 2015[43], [74] .
Theo một nghicn cứu ở Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân tử vong xếp hàng thí 10
đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nừ năm 2001, theo thống kê thì khoang 27.000
ngƣời chết mỗi năm [17]. Theo thống kê của Tồ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan là
một trong mƣời tám nguycn nhân chính gây tử vong. Việt Nam là nƣớc có tỷ lệ ngƣời
dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số và số ca tử vong về xo gan ở Việt Nam
chiếm đến 3% trong tông số ca tử vong do bệnh tật gây ra [7].
Xơ gan vớ i nhiề u biế 11 chứ ng nặ ng nề nhƣ hộ i chứ ng gan thậ n, hôn me gan
đến ung thƣ gan cùng nhiều biến chứng khác 111]. Bệnh năo gan là một hội đứng lâm
sàng do lối loạn chic năng gan gây ra. Bệnh đƣợc biếu hiện bởi tình tiạng lối loạn ỷ
thức, hành vi và tiến triển sẽ dẫn đế hôn mê gan. Nguyên nhân củ a tình trạ ng này là do
gan không khử đƣợ c chất độ c và biế n chứ ng nặ ng nhấ t củ a bệ nh não gan là có thế
dẫn đế n tử vong. Ở giai đoạ n muộ n, trié u chứ ng củ a bệ nh não gan lấ t Iầ m lộ
nhƣng ớ giai đoạ n sơ m trié u chú* ng lạ i nghèo nàn [10]. Trên các bệ nh nhân bị xơ
gan, thỉ hàng năm nguy cơ phát trie n bệ nh não gan là khoảng 20%, số ngƣời bị xơ gan
có bằng chứng về bệnh não quá mức chiếm khoảng 30-45%. Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối
thiếu có thể phát hiện đƣợc dựa trên các xét nghiệm tâm thần kinh là khoang từ 60-80%;
điều này dẫn đến làm tăng khả năng phát triển bệnh não quá mức trong tƣơng lai [19].
Theo một nghiên cứu gạn đây, khoáng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn
cuối có biến đứng bệnh não gan và hôn mê đòi hỏi phái nằm viện [34].
Tý lệ sông sót là 42% sau 1 năm, và sau 3 năm là 23%. Tý lệ tủ’ vong cùa bệnh não gan
giai đoạn cuối, cận hôn mê là 30% [24], Chẩn đoán sớm hôn mê gan ở bệnh gan mạn và
xơ gan, và điều tậ sớm có giá tụ làm giảm tử vong do hôn mc gan. Điều này thƣờng liên


2

quan đến việc chăm sóc hỗ tiợ và giải qu}ét các yếu tố gây ra bệnh [26].
Hiện nay trên lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) là thuốc đƣợc xử dụng
thƣờng xuyên và phố biến trong việc điều tri xơ gan có biến chững não gan. LOLA có
tác dụng là làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) trong máu cùa bệnh nhân. Cơ chế của
LOLA là làm giảm nồng độ amoniac bằng cách tăng cƣờng lạo urê thông qua chu trình
urê, một con đƣờng trao đồi chất loại bỏ amoniac. Trên thực é vai trò cùa inỗi thuốc
cũng đƣợc đề cập nhiều tuy nhiên các nghicn cứu cũng không hoàn toàn thố ng nin t và
các thừ nghẹ m trôn lâm sàng cho tiny điều tộ bàng LOLA cho những ngƣời mắc bệnh
não gan chƣa rõ ràng và thuyết phục [36]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái
Nguyên hàng năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều tri nhiều và có xu hƣớng gia tăng.
Trong đó có một tỷ lệ đáng kể bị bệnh nào gan và cuối cùng là hôn mẽ gan. Tại khoa
hiện đang dùng hai loại thuốc điều trị là Lactulose và LOLA.Đổ kiểm tra vai trò cùa
LOLA và Lactulose trong điều trị các bệnh nhân ở Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên và
sẽ rút ra kinh nghiệm cho các đồ ng nghiệ p, chúng tôi tiế n hành đề tài này với hai rrục
ticu:
1. Mô tà một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùa bệnh não gan ờ các bệnh
nhân xơ gan điều tiị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ƣơng Thái Nguyên.
2. Phân tích kết quà điều tri và các yếu tô liên quan đến kết quà điều tri bệnh não
gan bằng thuốc Lactulose kết top L- ornithine L- aspartate ở các đối tƣợng trên.
CHƢƠNG 1
TỐ NG QUAN TÀI LỆ u
1.1. Dặc điểm cỊch Ể, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan /. /. /.
TỒ ng quan lề iS ch ê
Theo nghiên cứ u củ a vệ n oộng đồ ng quo c gia Mỹ, ty lệ xơ gan năm 1981 là
12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rƣợu
[73] Xơ gan vẫn là một bệnh còn tƣơng đố i phổ bénỡ Vệt Nam và thế giới, theo thống
kê trƣớc đày ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật. Trong
vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tố chức Y Te

3

thế giới năm 1978. tý lệ tử vong do xơ gan ở các nƣớc đang phát triển là 10-20/10.000
dân.Ở Vƣơng quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 ngƣời chế t hàngnăm. Ờ Pháp
ồn xuất xơ gan có triệu clứng là 3000/1 triệu dân, trong đó do rƣợ u vang chiếm đa số.
Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300 ngƣời/ 1 triệu dân hàng năm. Tỷ lệ sống sót 5 năm của
bệnh nhân xơ gan do cồn và xơ gan không do rƣợu ồn lƣợt là 36 %, 14%. Ở Đông Nam
Á, vùng Sahara Châu Phi, khoâ ng 15% dân số nhiễm viên gan B, c trong đó 25% dẫn
đến xơ gan [63], [65],
Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8ở nam và thứ 9ở nữ giới, xơ gan
gặp cà ờ 2 giới nhƣng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rƣợu [47], Một
số nghicn cứu gìn đây ở nƣớc ta thấy tỷ lệ nam: nữ gìn bằng 3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ỡ
nam giới thƣờng cao hơn so với nữ giới và tý lệ nam: nữ cũng khác nhau giữa các quốc
giaở các khu vực khác nhau. Tạ i TrunƣQuốc, tý lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại
Anh tý lệ này là 1,52: l.ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cùng cao
hơn 50% so với nữ [22],[37],[55],
Tuổ i trung bình cùa bệ nh nhânờ nƣớc ta tù’ 40-50 tuổ i,ở các nƣớc châu Âu 5559; tuổ i trung bỉnhở nƣớc ta sớm hơn ờ các nƣớc châu Âu [55], Xơ gan ít phổ biế n \ớ i
những ngƣời dƣớ i 20 tiD i. Tạ i Trung Quố c tuổ i trung bình củ a tấ t cả các bệnh nhân
là 50,5 ± 13 năm tạ i thời điế m chẩn đoán. Theo mộ t nghiên cứu xơ gan xả y ra \ớ i tý
lệ cao ở lứ a tuổ i ù 45 -64 và 2 lcạ i chủ )ếu là xơ gan do rƣợu và xơ gan do vi rút: 63%
ờ ngƣời > 60 tuồi, 27% ờ ngƣời tiẻ. Một nghiên cứu ở 306 bộnh nhân viêm gan virus c
mạn tính thì 39% tiở thành xơ gan ở nhùng ngƣời trên 50 tuổi và 19%ở nhừngngƣời
dƣới 50 tuổi [44],[62].

1.1.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của lất nhiều tồn thƣơng mạn tính dẫn tởi hựỹ hoại tế bào gan,
tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đáo lộn
hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè é bào gan không còn mối liên hệ bình thƣờng \ới
mạng lƣới mạch máu và đƣờng mật nên gan không bảo đảm đƣợc chức năng bình

thƣờng cùa nó [9].


4

/. 1.3. Triệu chứng aia xơ gan
Do gan tham gia vào rat nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin,
cacbonhydrat, tổng hợp cholestérol este, tồng hợp và thoái hoá các protein và
glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyến hoá thuốc, hormon, khử độc...; vì vậy khi
chức năng gan bị rối loạn sè xuất hiện các biểu hiện trcn lâm sàng và cận lâm sàng
[9],[11].
/. 1.3. /. Triệu dứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11].

về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng - Xơ gan còn bù - Xơ gan mấ t
bù
+ Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan ở giai đoạn này thƣờng không có trié u chứng, đƣợc
phát hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác.
+ Giai đoạn còn bù: bệnh thƣờng có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt
mòi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dƣới da.
+ Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biếu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội clírng suy clức năng gan.
Hoi chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Cổ trƣớng tự do dị ch thấm, lƣợng albumin thấp dƣới 30g/l.
- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm é bào máu, nhất là giảm số lƣợng và độ
ệp trung tiểu cầu.
-Giãn các tĩnh mạ ch ở vòng nối của chi, tuần hoàn bàng hộ kiểu gánh chủ, đặc
biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiếm do có thế vở gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn
đến tủ* vong do mất máu và hôn mê gan.
Hộ i chú ng suy chúc năng gan:
- Rối loạn ticu hoá, chán ăn, sợ mơ, phân táo hoặc bng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo 00 chƣớng.
- Xuất huyết dƣới da, niêm mạc.
- Giãn các mao mạch dƣới da (sao mạch, bàn tay son).
- Vàng da, xạm da do chòn cp ống mật và bilirubin tụ’ do không lien hợp đƣợc,


5

khi có vàng da thƣờng thể hiện đợt tiến triển rặng aia bệnh.
- Rối loạn chuyến hoá gluxit, lipit, protit biếu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ
đƣờng huyết, da khô, bong vảy, lỏng tóc móng dễ nạng, gty, trí nhớ giảm, mất ngi đêm,
giảm tinh dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mô, hôn me gan [41].
- Khám gan thấy gan teo nho hoặc to, thƣờng là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt
B3 ghề do tăng sinh các u cục.
1.1.3.2. Triệu dứng cận lâm sàng [4], [9].
-Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là tiực tiếp.
-Điện di Protein: albumine giam, tỷ lệ A/G đảo ngƣợc.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tôn thƣơng tế
bào, song albumine không phải là xét nghiệm dặc hiệu với bệnh gan mạ n tính vì nó có
thể giảm do suy dinh dƣỡng, do mất albumine qua đƣờng ticu hoá, hoặc qua đƣờng
nƣớc tiểu (bệnh về thận).
- Suy gan: tỳ lẹ prothrombin máu giảm
- Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lồ, bờ mòng và vểnh lên, nốt ghề
có ạic, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết
gan làm xét nghiệm mô bệnh học thây hình ánh của xơ gan là tiêu chuân vàng trong
chẩn đoán.
Tuy nhiên sinh thiết gan chi đặt ra khi chƣa có chẩn đoán chính xác hay cần
chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số
phƣơng pháp đo độ đàn hồi của gan: một phƣơng pháp mới không xâm nhập đề
định lƣợng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B tằng kỳ

thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tƣ liệu liên
quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66].

1.1.4. Chẩn đoán xơ gan
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sụ
không cầ n the t rế u dữ lệ u lâm sàng, và cậ n lâm sàng cho tiny xơ gan rõ ràng.
Tuy nhicn, có một biến clứng nbỏ nhƣng rất đáng kề cùa sinh the t gan, và bân thân


6

xơ gan chính xu thế cho các biến đứng gây ra bới sinh thiết gan [72],
Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child - Pugh: Mức độ cùa bệnh xơ gan
thƣờng đƣợc phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này đƣợc đƣa ra vào năm
1964 bởi Child và đƣợc sửa đổi vào năm 1973 bời Pugh [60],

Báng 1.1. Bảng plìân loại XO’gan theo Child -Pugh
Điểm
1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubin huyết thanh (pmol/1)

<26

26- 51

>51

Albumin hu>ết thanh (g/1)

>35

35-28

<28

Prothrombin (%)

>65

40-65

<40

Hộ i chứng não-gan

Không có

Kín đáo

Hôn mc

Cố trƣớng

Không có

ít

Nhiều

Tiêu chuẩn đánh

Dựa vào cách cho điêm theo Child- Pugh thì nê u:
Child- Pugh A: 5- 6điếm, tiên tƣợng ét, xơ gan còn bù.
Child- Pugh B: 7- 9 điểm, tiên lƣợng dò dặt.
Child- Pugh C: 10- 15 điểm, ticn tƣợng xấu.
Child- Pugh B-C: xơ gan mất bù.
1.1.5. Các biến chứng xơ gan / 9/,/7 ớ/,/77/.
Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến clứng:
- Thâm tím và dồ chả y máu, do giả m sút sự sả n xuấ t các )éu é đông máu
- Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin.
- Ní^ra do tích lũy ớ da các sản phấm của mật.
- Sự nhậy cảm với thuốc do sự chuyển hóa giám sút.
-Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Máu bình thƣờng đi từ ruột và lá lách qua tĩnh
mạch cửa bị cản tiở, chảy chậm lại và huyết áp cửa tăng lên, gây các biến chứng sau
đây:


7

+ Cồ trƣớng: Từ cồ trƣớng thƣờng tiến tó i cổ trƣớng trơ, khó chừa.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày tá tràng ( thực quản là chính). Các mạch
máu lị giãn này có thể giãn to lên và vờ ra, gây xuất huyết tiêu hóa. XHTH do vỡ
giàn tĩnh mạch thực quản, tình mạch dạ dày: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên
lƣợng lất nặng và có tỳ lệ tử vong cao. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạ ch thự
c quả n, cách phân loạ i củ a hô i nộ i soi Nhậ t Bản đƣợ c áp dụng khá phổ biến

[13],[52].
+ Độ 0: không giãn.
+ Độ I: búi giãn nhò, biến mất khi bơm hơi căng.
+ Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
đƣờng kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu nhƣ không còn niêm mạc lành gữa các
búi giãn.
+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hét khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loct.
Biến chứng giãn tĩnh mạch thực quán cỏ tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao
(51 %), thƣờng sau mồ i Ẻ n chả y máu bệ nh thêm rặng nề và việc điề u trị tiứ nên
khó khăn hơn.
-Xu hƣớng dễ bị nhiễm khuẩn, vì hệ thống miễn dịch thƣờng giảm trong xơ
gan.
- Nhiễm khuẩn dịch oố trƣớng với những vi khuẩn vần có ở ruột (viêm phúc
mạc nhiễm khuẩn tự phát, SBP).
- Hộ i chứng gan thận: Máu tƣới vào thận tậ giảm sút, làm suy thận cấ p, tỷ lộ
tử vong cao.
- Hội chứng gan phổi: Máu lẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng xanh
tím và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phôi cũng bị giãn. Hội chứng này có thể
gặp ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan.
-Tăng áp lực cửa phổi: Áp lụ c trôn huyết áp phổi tăng do ảnh hƣởng của tăng
áp lực tĩnh mạch cửa.
-Ung thƣ gan nguyên phát (HCC): Xơ gan là một tiạng thái tiền ung thƣ. HCC


8

xảy raớ 3- 5% mỗi năm các bệnh nhân bị xơ gan do virus viêm gan B, c hay rƣợu.
Bệnh não gan.
/. /. 6. Điề u tìị xơ gan /4/4 9/411Ị
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây liai cho gan nhƣ: Rƣợu, một số thuốc
và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dƣờng chức năng gan. Điều tri xơ gan dựa
trên các nguyên tắc sau:
- Ho i phi c chức năng gan.
- Dự phòng biến chứng: Xuất huyết ticu hóa, nhiễm trùng dịch oổ trƣớng, tiền
hôn mê gan.
- Dụ’ phòng tiế n triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid -Pugh), ung thƣ hóa.
1.1.6.2. Thuốc điều tri ai thể
••

- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prothrombin
không tăng dừng sử dụng vitamin K. TruySn huyêt tƣơng tƣơi nêu có nguy cơ
chảy máu.
Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)
- Tru)èn albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù
hoặ c kèm tràn dị ch các màng
- Tru)ền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N- hepa
500 ml/ ngày
- Vitamin nhóm B uống hoặc ticm
- Lợi tiểu: nếu có phù hay 00 trƣớng, bắt đầu bàng spironolacton lOOmg/
ngày tăng dần có thể phố i hợp với íurosemide lều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá
trình dùng thuốc bi tiếu giai đoạn giảm cân nên duy trì giám đều 500g/ ngày không
vƣợt quá lkg/ ngày.
-Điều trị cồ trƣớng:
• Đối với cồ trƣớng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần.
• Trong trƣờng hợp 00 trƣớng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó tlb


9

tiế n hành dùng thuố c lợ i tiểu đồ ng thờ i cho c tháo dị ch 2-31 cứ 2-3 ngày một lần
cùng với tru)ền albumine 8-10g/l dị ch Gố trƣớng tháo đi.
• Đố i với trƣờng hợp 00 trƣớng nhiều khỏ điều tri (là khi mà phả i dùng lợi
tiểu liều cao spirolactone 400mg và íurosemide lóOmg/ neày mà không đáp ứng).
Tiến hành chọc (Ịch cỏ trƣớng nhỂu Ẻn trong tuần cùng với truyằn albumin 128g/l
dịch oô trƣớng tháo đi hoặc dùng T1PS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan
(sắp xế p lạ i chế độ nhƣ muối nƣớc)
- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và
giãn tĩnh mạch dạ dày:
• Đối trƣờng hợp chƣa có xuất huyét tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II
hoặc III (phân chia theo 3 múc độ): có thể dùng chẹn Ị3 giao cảm không chọn lọc
nhƣ propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của ngƣời bệnh hoặc có
thể cân nhắc thắt giàn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong
trƣờng top kèm theo có giãn TM phỉnh vị thì cho dùng chẹn b giao cám không cho n
lọ c
• Đối trƣờng hợp chƣa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quán độ II
hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn p giao cảm không chọn be.
Trong trƣờng top có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh
mạch phình vị lồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối top thuốc chẹn (3 giao
cảm không chọn lọc.
1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ
- Chế độ ăn đú chất đạ m, chất xơ, giả m muố i.
-Kiêng rƣợu, bia, các nƣớc uống có cồn.
- Giáo dục cho ngƣời bệnh hiểu đƣợc tình tiạng bệnh và phòng tránh biến chứ
ng.
1.2. Bệnh não gan

1.2.1. Định nghĩa 134],173!
Bệnh não gan đƣợc định nghĩa là mộ t hộ i chứng lâm sàng đƣợc biểu hiện bờ

10

i tình trạng lố i loạ n ỷ thức, hành vi và hôn mô do lố i loạ n chức năng gan gây ra.
Sinh bệ nh họ c là lố i loạn trao đổ i chấ t củ a hệ thố ng thầ n kinh trung ƣơng do
các độc tố không đƣợc gan chuyến hóa và đào thải vỉ suy chức năng gan [73], Bệ nh
não gan là sự xuấ t hệ n cú a nhầ m ẵn, thay đổ i các nxrc độ ải a ỷ thứ c, và hôn mc
là kế t quà cùa suy gan. Đến đoạ n tiế n triển nó đƣợc g? i là hôn mcở gan và cuối
cùng có thế dẫn đến tử vong. Nguyên nhân là do tích tụ các chất độc hại trong máu
mà thƣờng đƣợc đào thái bởi gan. Các triệu chứng xuất hiện thƣờng do một vấn đề
khác gây ra chiếm khoáng 50-70% ví dụ nhƣ chảy máu đƣờng ticu hóa, nhiễm trùng
hoặc lối loạn ticu hóa [18],[25],[42].
Bệ nh não gan tố i thiể u mô tá tình trạ ng tâm thầ n kinh cù a nhũng ngƣờ i bị
xơ gan mà không có sự thiếu hụt thần kinh lâm sàng rõ ràng nhƣng lạ i cho thấy
những bất thƣờng trong hoạt động thần kinh hoặc sinh lý thần kinh.
Hôn mê gan là tình trạ ng mâ t ỷ tlứ c do sự thay đô i chuyê n hóa trong suy
gan. Khi gan không hoạt động bình thƣờng, một số sản phẩm phụ của quá trình trao
đố i chất tích lũy trong máu và có gây độc đố i \ới não. Hôn mê gan thƣờng là giai
đoạn cuối (giai đoạn IV) của bệnh não gan (Hepatic encephalopathy)
Điều tri bệnh não gan phụ thuộc vào việc làm giảm sự sản xuất các chất độ c
lự i trong ruột và thƣờng đƣợc điề u trị vớ i lactulose hoặc kháng sinh đƣờng tiêu
hóa. Ngoài ra, điều tri triệu chứng có thế cãi thiện đƣợc tiên lƣợng bệnh. Trong các
trƣờng hợp đặc biệt, chẳng hạn nhƣ suy gan cấp, có thể cho thấy sự cần thiết phải
ghép gan [25],[33],

1.2.2. Sinh lý bệnh ¡32]
Mộ t số giả thu>ết đã đƣợc đề xuất để gã i thích sự phát triể n bệ nh não gan ở
bệnh nhân xơ gan. Mộ t số nhà nghicn cứ u cho rằ ng bệ nh não gan là do lố i loạn
chức năng của các é bào hình sao (astrocyte). Các é bào này chiếm khoá ng mộ t
phầ n ba khối lƣợ ng vò não. Chúng đóng môt phần quan tiọ ng trong việc điều

chinh hàng rào máu nào. Chúng liên quan đến việc duy trì cân bằng điện gai và
cung cấp các clất dinh dƣỡng và clất dẫn tru>ền thần kinh đến các noron. Chúng


11

cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa các chất, trong đó có amoniac.
Ngƣời ta cho lằng cơ sở sinh lý bệnh cùa bệnh não gan là do suy tế bào gan và
luồ ng thông cử a chủ do phẫ u thuậ t hay do sự hình thành tự nhicn cù a tuầ n hoàn
bàng hệ. Nhiề u chit độ c lạ i củ a hệ tiêu hóa ù máu không đƣợ c gan chuýỉ n hóa và
loạ i bò đã vào hệ tuầ n hoàn và thấ m qua hàng rào máu- não đế n não, gây lé i loạ
n chức năng não. Bệ nh não gan là lậ u quà cù a nhe u yế u tố, nhƣ các chất đạm bao
gồm protein, acid amin, ammoniac. Rối loạn chuyển hóa và sự tích tụ cùa các chất
dẫn tru về n thần kinh ức chế do không đƣợc gan chuyến hóa có thế đóng một vai
trò quan tiọng. Rố i loạn đƣờng máu, lố i loạn nƣớc và diện gối và giảm oxy có thổ
góp phần vào quá trình chuyển hóa năng lƣợng của não và làm tăng hội clírng não gan. Chuyển hóa chất béo, đặc biệt là sự gia tăng axit béo chuôi ngặn cũng đóng
một vai trò quan tiụng. Ngoài ra, bộ năo của bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính tăng
độ nhạy cảm \ới độc tô củng là một }ếu tố quan tiọng. về cơ chế bệnh sinh của hội
clứng não - gan có lất nhiều giả thuyết, trong đó đƣợc nghiên cứu nhiồu nhất và có
bằng chứng chắc chắn nhất là lý thuyết ngô độc amoniac.

1.2.3. Thuyết ngp độ c Amottiac Ị68Ị
Rối loạn chuyển hóa amoniac gây ra ngộ độc amoniac là bộnh sinh chính cua
tôi chứng nào -gan, đặc biệt là khi có shunt nối thông củ a- chủ. Shunt nối thông cử
a- chủ là nguyên nhân quan tiọ ng củ a bệnh não liên quan đế n ngộ độ c amoniac,
còn đƣợc gỊÌ là bệnh não do nitrogen (nitrogen encephalopathy).
- Sir hình thành và chuyến hóa của ammoniac. Amoniacđƣợc tạo ra chủ }ếu
từ ruột, thân và cơ vân, nhƣng đƣờng ticu hóa là cửa ngõ chính vào cơ thể của
amoniac. Bình thƣơng hàng ngày hệ tiêu hóa sán sinh ra 4g amoniac, lƣợng
amoniac này chủ >ếu do các vi khuẩn đƣờng ruột có men urease phân liiy nitơ

thành urê tạo ra và đƣợc hấp thu ừ đƣờng ruột vào máu, chỉ một phần nhò protein
trong thự c phẩm đƣợ c vi khuẩn đƣờng ruộ t chu}ế 11 hóa thành acid amin. Hấp thu
amoniac trong ruột chi yếu là amoniac không ion (NH3), chúng đƣợc khuếch tán
vào niêm mạc ruột. NH3 khuếch tán dễ dàng vào máu và cỏ tính độc hạ i, chúng có


12

thế qua đƣợc hàng rào máu não. NH41à dạng muối, tƣơng đố i không độc và không
qua đƣợc hàng rào máu-não. Amoniac đƣợc tế bào biêu mô ố ng thậ 11 bài tiết dƣớ i
dạ ng NH4 làm nƣớ c tiếu acid. Khi cơ thể nhễ m kiề m, một lƣợng lớn NH3 đƣợc
hấp thu vào tĩnh mạch thận để vào máu, làm amoniac máu tăng. Khi cơ thể nhiễm
axit, amoniac dồ vào trong lòngống thận dƣới dạng muối amoni (ví dụ nhƣ NH4C1)
để bài tiết qua nƣớc tiếu, Đây là một cơ chế quan trọng bài tiết axit của thận. Ngoài
ra, khi hoạt động thế lực các cơ vân và cơ tim cũng giải phỏng amoniac làm chúng
tăng lên trong máu.
- Các hình thức thải tĩừ amoniac của cơ thể [68]
4- Amoniac đƣợc gan chuyên hóa thành ure, đây là con đƣờng chuyẫn hóa
chính. Sau quá trình trao đổ i chắt, amoniac trong vòng ornithine đƣợc chu>ển
thành urê.
+ Năo, gan, thận và các mỏ: chuyẳn hóa amoniac thành glutamate và
glutamine (a-ketoglutarate kế t hợp với NH3 —> glutamic acid, glutamic kết top
với NH3—» glutamine).
+ Bài tiết amoniac dƣới dạng ure cùa thận là cơ chế chính để đào thải amoniac
ra khỏi cơ thể, ngoài thải ra một lƣợng lớn urc, thận cùng loại trừ một số lƣợng
lớnamoniac dƣới dạng bài tiết NH4.
+ Khi nồng độ amoniac trong máu quá cao, một lƣợng nhỏ có thế đƣợc phối
đào thải qua hơi thở.
- Suy chức năng gan là nguyên nhân chính gây bệ nh não củ a amoniac khi
amoniac trong máu cao. Tăng cao amoniac quá mức trong máu cũng có thế do

nguyên nhân ngoại sinh hay nội sinh. Ngoại sinh nhƣ uống quá nhiều thực phẩm
đạm thủy phân hoặc sử dụng ma túy. Tăng amoniac máu nộ i sinh có thể do quá
trinh tạ o amoniac quá mí c củ a vi khuẩn đƣờ ng ruộ t, chẳ ng hạn nhƣ bệ nh nhân
suy thận hoặc có hội chứng thận hƣ lại ăn quá nhiều đạm, ure trong máu cao đƣợc
bài xuất qua niêm mạc ruột già lồi đƣợc chuyến thành amoniac, sau đó amoniac lạ i
khujếch tán vào niêm mạc ruột lồi vào máu. Xuất hu>ết tiêu hóa, máu trong đƣờng


13

ruột bị phân toy thành amoniac lồi đƣợc tóp thu vào máu. Quá trình sàn xuất
amoniac từ lƣợng đạm trong thức ăn cũng tƣơng tự. Trong suy chức năng gan, gan
giảm hoặc mất khả năng chuyến amoniac thành ure. Khi có shunt cửa- cto amoniac
trong tĩnh mạch cửa dồ thẳng vào tĩnh mạch chu mà không qua gan do đó không
đƣợc gan chuyến hóa làm tăng amoniac máu.
- Một số }éu tố ảnh hƣởng đến ng5 độc amoniac gây ra bệnh não- gan: có
nhiều yếu tô có thể ảnh hƣởng đcn lƣợng amoniac vào mô nào, và (hoặc) thay đổi
sự nhạy cam cua mỏ nào với ammoniac [15].
+ Hạ kali máu nhiêm kiêm: ăn ít, nôn mửa, tiêu chảy, dùng nhiêu thuôc lợ i tiể
u bài tiế t kali, oồ trƣớ ng, giả m chuyế n hóa aldosteron thứ cấp so suy chức năng
gan có thế dẫn đến hạ kali máu. Hạ kali máu trong nhiễm kiềm do thay đồ i sự phân
bố trong và ngoài té bào cú a kali (kali từ ngoạ i bào vào nộ i bào làm giảm kali
máu). Giảm kali do mất dịch ngoại bào làm kali ử ngoại bào di chu)ển vào nội bào.
Hơn nừa, bài tiết kali và hydro tăng qua thận do tăng tái hấp thu natri của ống lƣợn
xa và ống góp khi mất nƣớc ngoại bào làm giảm kali máu, bài tiết kali và ion hydro
tăng lên, dẫn đến nhiễm kiềm chuyền hóa làm tăng thấm NH3 qua hàng rào máu não đế xâm nhập vào các é bào não gây độc. Bệnh não do shunt cửa- chủ nhất làở
nhừng bệnh nhân có amoniac trong máu cao sẽ giảm sau khi amoniac máu đƣợc điề
u ch’ nh trớ \ề bình thƣờ ng, biể u hiện ý thức bệnh nhân tốt lcn hoặc tiở về bình
thƣờng. Nhểu trƣờng hợp suy gan tối cấp, mặc dù amoniac đă đƣợc điều chỉnh về
bình thƣờng nhƣng bệnh nhân vẫn trong tình trạng hôn mê sâu. Ngoài ra ớ nhừng

bệnh nhân bị xơ gan, do sử dụng thuốc an thần, thuốc ngi hoặc thuốc gây mê, bệnh
nào cũng xày ra mặ c dù nồng đ amoniac máu có thể bình thƣờng hoặc cao hơn một
chút, đây là những bệnh não không nitơ, chiếm tỉ lệ 1/3 ốt cả các bệnh não gan
[5],[15].
+ Ăn hoặc uống quá nhiều thực phẩm có chứa nitơ hoặc các loại thuốc, hoặc
chảy máu đƣờng tiêu hóa trcn (mỗ i lOOml máu dứa khoảng 20g protein), các yếu é
trcn làm sản xuất amoniac trong đƣờng ruột tăng lên.


14

+ Oxy trong máu thấp: gặp trong chảy máu đƣờng tiêu hỏa trên, chọc hút khối
lƣợng lớn dịch cồ trƣớng, dùng nhiều thuốc lợi tiều, sốc và giảm oxy máu có thể
gây ra suy thận cấp trƣớc thận làm tăng amoniac trong máu. Các tế bào não có thế
bị giảm khả năng chịu thiếu oxy và đề độc amoniac.
+ Táo bón: làm cho amoniac, amin và các dẫn xuất độc hại khác tăng trong
đƣờng ruột và tiếp xúc lâu dài với niêm mạc đại tràng làm tăng sự hấp thụ chất độc.
+ Nhiễm trùng: tăng dị hóa mô làm tăng sản xuất amoniac, mất nƣớc có thể
làm tiầm tiọ ng thêm do suy thận cấp trƣớc thận, thiếu oxy và tăng thân nhiệt dễ làm
tăng độ c tính CÍ1 a amoniac \ớ i tế bào não.
+ Hạ đƣờ ng hujc t: Glucose là nguồ n cung cấp năng lƣợ ng quan tip ng củ a
năo bộ, hạ đƣờ ng huyế t làm não dễ bị nhiễm độ c bởi amoniac, làm độ c tính củ a
amoniac tăng lên.
+ Các }ếu tô khác: thuốc an thần, các chất tạrc tiếp ức chế trung tâm hô hấp,
thiế u oxy máu, gây mc và phẫu thiệt làm tăng hội chứng năo- gan.
- Ngộ độc amoniac trên hệ thống thần kinh trung ƣơng: các tế bào não rất
nhạy cảm với amoniac. Xơ gan làm tăng lƣợng amoniac trong máu, shunt cửa - chủ
làm tăng amoniac máu. Amoniac máu tăng thấm qua hàng rào máu não làm tăng
nồng độ amoniac trong mô nâo. Amoniac có tác dụng độc hại với tế bào não, làm
chuyển hóa năng lƣợng trong tế bào não bị lối loạn. Amoniac có thê ức chế hoạt

động của enzym pyruvate dehydrogenase gây ảnh hƣởng đến sự hình thành acetylcoenzyme A. Mặt khác, quá trình não chuyẳn hóa amoniac bằng con đƣờng kết hợp
amoniac với a-ketoglutaric axit và axit glutamic để tạo thành glutamine, những
phản ứng này cần tiêu thụ một số lƣợng lớn các coenzyme, ATP, a-ketoglutaric axit
và axit glutamic. Axit glutaric a-keto là một sản phẩm trung gian quan trọng trong
chu trình Krebs để tạo năng lƣợng, thiếu chất này làm các té bào não thiếu nguồn
cung cấp năng lƣợng, khỏng thể duy trì chức năng bình thƣờng. Glutamate tham gia
dẫn truyền thần kinh của não, thiếu nó làm gia tăng ức chế não[l 5j.
- Amoniac, mercaptan, và axit béo chuỗ i ngạ n có tác dụ ng họp dồng độ c tính.


15

Methyl mercaptan đƣợc tạo thành do chuyển hóa cùa methionine trong
đƣờng tiêu hóa bời vi khuân, methyl mercaptan và dimethyl sulfoxide gây ra ở động
vệt thí nghiệm các triệu chứng nhầm lẫn, mất định hƣớng, bán hôn mê và hôn mê.
Tăng nồng độ methionine trong máu ở bộnh nhân xơ gan xảy ra sau khi ăn có thể là
cơ chế cú a bệ nh nâo - gan vớ i hai loạ i chi t chuyể n hóa có lien quan.
Mùi gan trong hơi thờ cua bệnh nhân có thế là methyl, và dimethyl disulfide dề bay
hơi cùng với mùi mercaptan. Ớ những bệnh nhân lị bệnh gan rang, tăng nồng độ
methyl mercaptan trong máu thấy bệnh nào tăng lên rõ rệt. Axit béo chuồi ngắn
(chủ yếu là hexanoic acid và acid octanoic) là sản phẩm phân hủy OIa mộ t axit béo
chuỗi dài bời vi khuẩn có thế gây ra bệnh não- gan trong thực nghiêm. Nhƣng bệnh
nhân bị hội chứng não- gan cũng thấy các acid béo chuỗ i ngì n này trong huyết
tƣơng và dị ch năo tủy tăng lên đáng kể.
Suy gan ở động vật thí nghiệm, khi sử dụng đơn độc amoniac, mercaptan hay
acid béo chuỗ i ngắ n với lƣợng thấp không đủ đế gây ra hộ i chứng não - gan,
nhƣng nế u sử dụ ng kế t hợ p, ngay cả khi cùng mộ t liều lƣợng thấp nhƣ trên cùng
có thể gây ra các triệu chứng năo, do đỏ một số tác già đă đề xuất amoniac,
mercaptan, acid bco chuồi ngạn cỏ tác dụng hiệp đồng độc tính trcn hệ thống thần
kinh trung ƣơng. Tác dụng độc hại hiệp đồng này có thể có vai trò quan tiọng trong

cơ chế bệnh sinh của hộ i chứng não- gan.

1.2.4. Thuyết dẫn truyền thần kinh giá /5/
Dây thầ n kinh dẫ n truyền xung động thông qua chấ t cễ n truyề n thần kinh.
Dân truyền thằn kinh có hai loại là kích thích và ức chế, cả hai để duy trì cân bằng
sinh lý bình thƣờng. Dopamine là chất dẫn truyền thần kinh kích thích, trong khi
catecholamine và norepinephrine, acetylcholine, glutamate và aspartate vv, là chất
dẫn truyền thần kinh ức chế trong nào.
Các thực phẩm có axit anin thơm nhƣ tyrosin, axit acrylic vv, đƣợc các vi
khuẩn đƣờng ruột có emzym decarboxylase chuyển thành tyramine và
phenylethylamine. Cả hai amin trên, bình thƣờng đƣợc enzym monoamine oxidase