BỆNH án điều DƯỠNG NGOẠI

Trường ĐH Y Dược Huế
Họ Tên: Võ Thị Diệu
Lớp: ĐD 4/ 3 Bình Định
Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI
I – PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: PHẠM VĂN DŨNG Tuổi: 42
Giới: Nam
Phòng 6.11
Giường 48
Khoa: Ngoại tổng hợp 1
Địa chỉ: Lương Trung – Mỹ Chánh – Phù Mỹ – Bình Định
Nghề nghiệp: Nông
Đối tượng: Viện phí không bảo hiểm
Địa chỉ liên lạc: Con: Phạm Thị Diệu cùng địa chỉ. SĐT: 0164 987 5888
Ngày vào viện: 22h15 ngày 12/12/2017
Ngày làm bệnh án: 14h30 ngày 15/12/2017
Chấn đoán y khoa: Thủng dạ dày
II – QUÁ TRÌNH BỆNH SỬ
1 – L‎í do vào viện: Đau bụng dữ dội, đột ngột vùng thượng vị + nôn
2 – Bệnh sử:
Bệnh khới phát cách nhập viện 3 ngày với đau tức âm ỉ bụng vùng thượng vị ,
không buồn nôn – nôn, ở nhà có dùng thuốc ( không rõ loại) không đỡ. Ngày 11, 12 có
uống rượu cùng bạn đến 20h30 cùng ngày đau bụng dữ dội, đột ngột vùng thượng vị,
nôn nhiều không đỡ, chưa dùng thuốc gì được người nhà đưa vào bệnh viện Phù Mỹ
siêu âm, chụp XQ chẩn đoán Thủng dạ dày được xử trí đặt sonde dạ dày, kháng sinh,
truyền dịch chuyển bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định điều trị.
Tình trạng lúc vào viện:

- Tỉnh, tiếp xúc được, da xanh tái, tổng trạng chung trung bình.
- Mạch: 104 l/p, T: 37,3, HA: 120/ 80 mmHg, NT : 20 l/p, đau bụng dữ dội,
bụng cứng như gỗ phản ứng thành bụng (+), liềm hơi dưới cơ hoành.
- Khoa ngoại tổng hợp nhận bệnh với chẩn đoán: Thủng dạ dày
- Điều trị: Dịch truyền, kháng sinh chuyển mổ cấp cứu lúc 1h20 ngày
13/12/2017.
- Phương pháp vô cảm: Mê NKQ.
- Phương pháp phẩu thuật: Phẩu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày.
- Thuốc sau mổ:
+ Glucose 10% x 1000ml
+ Ringerlactate x 500ml
+ Natriclorid 0,9% x 500ml


+ Bicefzidim 1g x 2 lọ
+ Pracetamol 1g x 2 chai
+ Cimetidine 0,3g x 2 ống
- Hiện tại bệnh nhân hậu phẩu ngày thứ 3 với tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đã rút ống
dẫn lưu và sonde dạ dày sáng nay,còn đau vết mổ, vết mổ khô không sưng nề,
dịch thấm băng chân rút ống dẫn lưu, đã đi lại quanh phòng , đã đi cầu được,
nhịn ăn, lo lắng bệnh tật
III – TIỀN SỬ
3.1. Bản thân:
Loét dạ dày 3 năm nay, nội soi 2 lần đã điều trị nhiều nơi và nhiều đợt nhưng
không liên tục, không tái khám.
Thỉnh thoảng có uống rượu, bia.
Thói quen ăn cay.
3.2. Gia đình:
Sống khỏe.
Điều kiện kinh tế gia đình đủ ăn, có vợ, con chăm sóc.

IV – THĂM KHÁM HIỆN TẠI
4.1. Toàn thân:
Dấu hiệu sống: Mạch: 88 l/p, T: 37,1, HA: 120/70 mmHg, NT: 18 l/p
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, tổng trạng trung bình, người mệt, lo
lắng về bệnh và dinh dưỡng sau mổ.
4.2. Cơ quan:
a) Tiêu hóa:
- Đau vết mổ, không nôn mửa.
- Đi cầu được không bón, cảm giác đói bụng , thèm ăn.
- Các lỗ đặt Troca khô, có dịch thấm băng chân rút ống dẫn lưu.
- Bụng mềm, không chướng, gan lách trong giới hạn bình thường.
b) Tim mạch:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- T1T2 đều rõ, nhịp tim trùng với mạch quay.
- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.
c) Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực 2 bên cân xứng di động theo nhịp thở.
- Chưa tiếng phổi bệnh lý.
d) Tiết niệu:
- Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu khoảng 1500ml/ 24h, nước tiểu màu vàng
trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản không đau.
e) Thần kinh:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, ngủ được.
- Không phát hiện dấu thần kinh khu trú.
f) Cơ xương khớp
- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường.
g) Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt.
V – CẬN L‎ÂM SÀNG
- CTM: Ngày 12/12/2017


+ WBC: 20.8 x 109/L
+ LYM: 7.1 %
+ MPV: 59.6 %
+ MPV: 59.6 %
12
+ RBC: 5,19 x 10 L
+ MXD: 1.6 x109/L
+ HGB: 158 g/ L
+ HCT: 50.6 %
+ MCHC: 312 g/L
+ NEU: 85.2 %
- XQ: Liềm hơi dưới cơ hoành.
- Siêu âm: Ruột chướng hơi, ít dịch khoang gan thận, mật trên gan.
VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện vì đau bụng dữ dội, đột ngột vùng thượng vị,
nôn nhiều với chẩn đoán y khoa thủng dạ dày, được phẩu thuật cấp cứu bằng phương
pháp nội soi khâu lỗ thủng. Sau 3 ngày điều trị và chăm sóc hiện tại qua thăm khám lâm
sàng bệnh nhân có các nhu cầu sau:
- Đau vết mổ.
- Người mệt mỏi.
- Lỗ rút ống dẫn lưu còn dịch thấm băng
- Lo lắng về bệnh và dinh dưỡng sau mổ
- Thiếu hiểu biết về bệnh

VII – QUY TRÌNH CHĂM SÓC

Chẩn đoán
Lập KHCS
ĐD
1. Đau vết
mổ do
Giảm đau
phẩu thuật

2. Người
Giải thích tình
mệt mỏi do hình bệnh tật
lo lắng về
bệnh và
dinh dưỡng
sau mổ

3. Nguy cơ Hạn chế nguy
nhiễm
cơ nhiễm trùng
trùng nơi
rút ống dẫn
lưu

Thực hiện KHCS

Lượng
giá
1 – Chăm sóc cơ bản:
Đánh giá
- Để BN nằm tư thế thoải mái nhất để giảm xem BN

đau vết mổ đầu cao 20-30o
có đỡ đau
- Khuyến khích BN đặt câu hỏi và bày tỏ sự hay
sợ hãi lo lắng của họ về bệnh tật, giải thích không
tình hình bệnh tật và chế độ dinh dưỡng
những ngày đầu sau mổ, động viên BN và
gia đình yên tâm điều trị
Đánh giá
- Hướng dẫn xoa vùng bụng, vận động nhẹ BN có
nhàng, đi lại quanh phòng, nếu được quanh mệt mỏi,
hành lang ngày 2 lần để làm tăng nhu động còn lo
ruột và giúp tránh dính ruột sau mổ.
lắng về
- Thay băng vết mổ đảm bảo các kỹ thuật
bệnh
vô khuẩn.
không
2 – Thực hiện y lệnh:
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh thuốc, dịch
truyền...
Đánh giá
- Thực hiện đủ các y lệnh xét nghiệm.
nguy cơ
3 – Theo dõi:
nhiễm
- Theo dõi dấu hiệu sống 8h/l nếu có bất
trùng có
thường báo BS kịp thời.
xảy ra
- Theo dõi tình trạng bụng, trung, đại tiện. hay

- Theo dõi tình trạng vết mổ tốt hau xấu.
không
- Theo dõi và phát hiện các biến chứng như


4. Nguy cơ Giáo dục sức
loét tái
khỏe
phát do
thiếu kiến
thức về
bệnh

tình trạng dò vết khâu lỗ thủng. Nếu đau
bụng trở lại, mất trung tiện thì báo BS
4 – Giáo dục sức khỏe:
- Ăn lỏng, dễ tiêu. Giai đoạn đầu ăn nhiều
bữa trong ngày (4 đến 6 bữa) mỗi bữa ăn
với số lượng ít. Sau đó giảm dần số bữa và
tăng số lượng mỗi bữa.
- Ăn uống điều độ, nhai kỹ trước khi ăn.
- Hạn chế ăn cay, uống các loại nước ngọt
có ga.
- Kiêng rượu, bia.
- Điều trị thủng dạ dày chủ yếu là khâu lỗ
thủng nên vẫn còn ổ loét. Cần tái khám định
kỳ hoặc có triệu chứng bất thường và dùng
thuốc điều trị theo chỉ dẫn của bác sỹ.
- Khi đau các bệnh khác không được tự ý
mua thuốc giảm đau.

- Theo dõi các dấu tắc ruột do dính: đau
bụng, nôn, bí trung đại tiện...
- Nên mua thẻ bảo hiểm y tế.

Đánh giá
sự hiểu
biết về
bệnh