BỆNH án NHI KHOA VIÊM cầu THẬN cấp

HỌ TÊN: VÕ THỊ DIỆU
LỚP: ĐD44 BÌNH ĐỊNH
ĐIỂM

NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN

BỆNH ÁN ĐIIỀU DƯỠNG NHI KHOA
KHOA: NHI HÔ HẤP - TIẾT NIỆU
I – PHẦN HÀNH CHÍNH
-

Họ và tên: NGUYỄN QUỐC THỊNH
Tuổi: 12 Tuổi
Giới: Nam
Số giường: 32
Phòng: 05 Số nhập viện: 18048782
Họ và tên bố: Nguyễn Quang Vinh TĐVH: 9/12 Nghề nghiệp: Thợ sắt
Họ và tên mẹ: Trần Thị Huệ TĐVH: 9/12 Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Tổ 2 – KV1 – Phường Nhơn Bình – Quy Nhơn – Bình Định
Địa chỉ liên lạc: Tổ 2 – KV1 – Phường Nhơn Bình – Quy Nhơn – Bình Định
SĐT: Mẹ 0968682178
Ngày giờ vào viện: 8h30 ngày 29 / 8/ 2018
Ngày giờ làm bệnh án: 15h ngày 12/ 9/ 2018
Lý do vào viện: Tiểu đỏ
Chẩn đoán y khoa: Viêm cầu thận cấp

II – QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
Bệnh khới phát sáng ngày 29/ 8/ 2018 với phù mắt, tiểu ít, nước tiểu đỏ
chưa dùng thuốc gì. Người nhà lo lắng đưa trẻ vào bệnh viện đa khoa tỉnh Bình
Định để khám và điều trị.
Tình trạng trẻ lúc vào viện tỉnh táo, tiếp xúc tốt, phù mi mắt, không sốt,

không ho, tiểu ít, nước tiểu đỏ sẫm.
Với DHST: Mạch: 86 lần/ phút
Nhiệt độ: 37, 20C
Huyết áp: 150/ 80mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Cân nặng: 40kg


Được chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp
Qua 2 tuần điều trị và chăm sóc trẻ với thuốc
Prednisolon 5mg x 8 viên uống sau ăn sáng 5 viên chiều 3 viên
Esomeprazole 40mg x 2 viên uống sáng - chiều
Kingdomin C x 2 viên uống sáng – chiều
Bonevit 500mg x 1 viên uống sáng
Tình trạng của trẻ hiện tại đã thuyên giảm dần,phù nhẹ mi mắt, nước tiểu
màu hồng nhạt.
III – TIỀN SỬ
1 – Tiền sử bản thân
- Cách nhập viện lần này khoảng 10 ngày bị viêm họng người nhà tự mua
thuốc về cho uống.
- Trước đây chưa bị phù hay tiểu đỏ lần nào
- Không có tiền sử dị ứng thuốc và dị ứng với các loại thức ăn
- Không có bệnh lý di truyền
- Đã tiêm chủng đầy đủ
2 – Tiền sử gia đình
- Sức khỏe: Mọi thành viên trong gia đình đều sống khỏe, không ai mắc bệnh
liên quan đến bệnh hiện nay của trẻ
- Điều kiện kinh tế: Trung bình
- Điều kiện chăm sóc: Tốt có mẹ theo nuôi
IV – THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 – Khám toàn thân
- Tổng trạng chung trung bình
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt da hơi xanh, niêm mạc nhạt màu, không có chấm xuất
huyết
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không có mụn nhọt hay u cục
- Móng tay, móng chân không tím, tóc mọc đều
DHST:

Mạch: 84 lần/ phút
Nhiệt độ: 37, 30C
Huyết áp: 140/ 80mmHg


Nhịp thở: 20 lần/ phút
Cân nặng: 40kg

2 – Khám các cơ quan
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
-

Tiết niệu

Tiểu thường, không rát buốt, nước tiểu màu hồng nhạt khoảng 1100 ml/ 24h
Chạm thận (-)
Ấn các điểm niệu quản không đau
Tuần hoàn
Không hồi hộp, không mệt ngực
T1, T2 đều rõ nhịp tim trùng với mạch quay 84 lần/ phút
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
Hô hấp
Không ho, không khó thở
Lồng ngực hai bên cân xứng, di động theo nhịp thở
Không nghe ral bệnh lý
Tiêu hóa
Trẻ ăn kém, không ngon miệng, mỗi bữa chỉ ăn 1 chén cơm( bình thường ăn
2 chén/ bữa)
Không nôn, không đau bụng
Bụng mềm, không chướng
Đi cầu đóng khuôn bình thường 1 lần/ ngày
Thần kinh
Hơi đau đầu
Ngủ được
Không có dấu thần kinh khu trú
Cơ xương khớp
Không teo cơ, cứng khớp
Các khớp không sưng, không đau, vận động trong giới hạn bình thường
Hình dáng đi thẳng
Tai mũi họng
Tai nghe trong giới hạn bình thường
Mũi họng không đỏ, không phù nề
Mắt
Nhìn rõ trong giới hạn bình thường

Phù nhẹ 2 mí mắt
Răng hàm mặt
Răng mọc bình thường, không sâu răng.

3 - Các xét nghiệm đã thực hiện: ngày 10/ 9/ 2018
- CTM :

BC: 15,2 x 109/ L


HC 3,8 x 1012/L
TC 368 x 109/ L
Hb: 10, 2 g/ L
L: 30,2 %
N: 63,5 %
- Sinh hóa máu
Ure: 7,7 mmol/ l
Cre: 74 umol/ l
Abumin: 34 g/l
ASLO: 450 umol/ l
CRP: (+)
Cholesterol: 4,5 mmol/ l
Triglycerid: 1,80 mmol/ l
Calci toàn phần: 2,45 mmol/ l
- Ion đồ:
Na+: 135 mmol/ l
K+: 3,4 mmol/ l
Cl-: 98 mmol/ l
- Nước tiểu Protein: + 0,3g/l
Ery: +++ 300u//l

TPU: 0,39 g/l
Tỷ trọng: 1.005
- TBVT nước tiểu (29/ 8/ 2018)
PH: 6,2
BC: +
HC: +++
4) Các thuốc điều trị trong ngày:
Prednisolon 5mg x 8 viên uống sau ăn sáng 5 viên chiều 3 viên
Esomeprazole 40mg x 2 viên uống sáng - chiều
Kingdomin C x 2 viên uống sáng – chiều
Bonevit 500mg x 1 viên uống sáng
5 – Tâm trạng của gia đình và bệnh nhi
- Người nhà lo lắng cho tình trạng bệnh của trẻ.
- Thiếu kiến thức về bệnh.
V – TÓM TẮT BỆNH ÁN


Bệnh nhi nam 12 tuổi vào viện vì tiểu đỏ, qua thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng được chẩn đoán viêm cầu thận cấp. Sau 2 tuần điều trị tình trạng bệnh có
thuyên giảm. Hiện tai qua thăm khám, nhận định điều dưỡng bệnh nhi còn nhu cầu
chăm sóc sau
-

Tăng huyết áp
Tiểu hồng nhạt
Phù nhẹ
Thiếu máu, da niêm mạc nhạt màu, Hb giảm
Ăn uống kém, không ngon miệng
Người nhà thiếu kiến thức về bệnh và chăm sóc

VI - QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Ngày
giờ
15h
ngày
12/09
/2018

Chẩn đoán
điều dưỡng
1) Tăng huyết
áp do tăng
khối
lượng
tuần hoàn
2) Tiểu hồng
do tổn thương
mao mạch
cầu thận
3) Phù do ứ
trệ muối và
nước ở gian
bào
4) Thiếu máu
do tiểu đỏ
kéo dài
5) Ăn uống
kém do thay
đổi chế độ ăn

bệnh lý
6) Nguy cơ
thất bại điều
trị do gia
đình thiếu
kiến thức về
chăm sóc và
nuôi dưỡng

Lượng
giá
- Duy trì
1. Chăm sóc cơ bản
- Huyết
huyết áp ở
* Nghỉ ngơi, vận động:
áp được
mức độ bình - Trẻ đang trong giai đoạn điều trị tổn thương
đưa về
thường
niêm mạc cầu thận nên phải nghỉ ngơi tuyệt đối mức độ
- Làm giảm
tại giường.
bình
tình trạng tổn - Được vận động đi lại nhẹ nhàng trong buồng thường?
thương mao
bệnh, không được chạy nhảy lên xuống cầu
- Mức
mạch. Thực
thang.

độ tiểu
hiện y lệnh
- Để đồ dùng cá nhân của trẻ thuận tiện để trẻ
hồng đã
thuốc
dễ sử dụng, tránh đi lại nhiều.
giảm và
- Hạn chế
- Phòng bệnh yên tĩnh, thoáng mát.
trở về
muối, hạn chế * Ăn uống:
bình
nước, kiểm
- Chế độ ăn nhạt tuyệt đối. Ăn đầy đủ 4 nhóm
thường?
soát lượng
thực phẩm( gluxit, protit, lipit, vitami và
- Tình
dịch vào ra
khoáng chất)
trạng
- Cải thiện
- Hướng dẫn mẹ cho trẻ ăn thức ăn mềm dễ
phù có
tình trạng
tiêu, lượng đạm vừa phải
giảm ?
thiếu máu
- Chế biến thức ăn hợp vệ sinh, hợp khẩu vị, đủ - Thiếu
- Đảm bảo

dinh dưỡng, chia nhiều bữa trong ngày đảm bảo máu có
chế độ ăn đầy đủ năng lượng
giảm ?
đủ dinh
- Không cho trẻ ăn thức ăn nhiều muối như mì - Ăn
dưỡng. Giám tôm, phồng tôm.
uống có
sát chế độ ăn - Hạn chế các loại hoa quả chứa nhiều Kali như cải thiện
của bệnh nhi chuối, nho, nước dừa…
hơn ?
- Giáo dục
- Lượng nước đưa vào cơ thể phải vừa đủ dựa
- Người
sức khỏe cho vào lượng nước tiểu hằng ngày + 300 ml. Như nhà đã
người nhà
vậy trong ngày phải đảm bảo trẻ được cung cấp hiểu biết
lượng nước 1100ml + 300ml = 1400 ml( bao
về bệnh
Lập KHCS

Thực hiện KHCS


gồm nước uống, nước canh, nước hoa quả)
* Vệ si
nh
- Vệ sinh thân thể cho trẻ bằng khăn mềm và
nước ấm
- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ, súc miệng bằng
nước muối sinh lý, không uống nước đá lạnh

- Thay quần áo hằng ngày, cho trẻ mặc rộng
thoải mái.
- Đảm bảo da luôn sạch sẽ, phát hiện sớm các
mụn nhọt để điều trị kịp thời
- Các vật dụng cá nhân của trẻ phải luôn sạch
sẽ
- Vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh
2) Thực hiện y lệnh
Thực hiện đầy đủ và kịp thời các y lệnh thuốc,
xét nghiệm.
3) Theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết áp 2 lần/ ngày
- Cho trẻ tiểu vào chai, theo dõi số lượng , màu
sắc nước tiểu trong 24h
- Theo dõi cân nặng của trẻ hằng ngày sau khi
ngủ dậy buổi sáng
- Theo dõi tình tràng phù
- Theo dõi, giám sát chế độ ăng uống của trẻ
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, cách dùng
thuốc
- Theo dõi phát hiện các biếng chứng: suy tim,
suy thận…
4) Giáo dục sức khỏe
- Nguyên nhân của viêm cầu thận cấp thường
do liên cầu khuẩn, bệnh thường phát sau đợt
viêm họng, viêm da mụn nhọt. Vì vậy hướng
dẫn người nhà phòng chống các bênh viêm
nhiễm tai mũi họng, nhiễm trùng da để đề
phòng biến chứng viêm cầu thận cấp
- Tránh tình trạng làm cho trẻ lo lắng sợ hãi vì

có thể sẽ làm tăng huyết áp
- Giải thích cho người nhà biết tình hình bệnh
tật của trẻ, tỷ lệ khỏi bệnh > 90% sau 2- 3 tuần
điều trị, gia đình phải hợp tác tốt trong chăm
sóc nghỉ ngơi, vận động, ăn uống, vệ sinh, dùng
thuốc sẽ rút ngắn thời gian điều trị.

và cách
chăm
sóc nuôi
dưỡng ?


- Giải thích cho người nhà biết việc tuân thủ
chế độ điều trị trong giai đoạn tấn công ở bệnh
viện và giai đoạn duy trì khi về nhà sẽ góp
phần trong việc điều trị bệnh khỏi dứt điểm.
- Khi trẻ hết phù, huyết áp bình thường thì cho
ăn nhạt tương đối( lượng muối tắng dần)
- Xin giấy xác nhận của bệnh viện để trẻ miễn
giảm thể dục trong 3- 6 tháng
- Tái khám theo đúng lịch hẹn.
Người làm bệnh án

VÕ THỊ DIỆU