Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Uptodate 2019 COPD 2019

4

COPD
Rod Lawson

COPD, Phenotypes, và Endotypes
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic
obstructive pulmonary disease) là một tên gọi còn
mơ hồ. Nó đã thay thế các thuật ngữ trước đó như
bệnh tắc nghẽn đường thở mãn tính (COAD:
chronic obstructive airways disease) và bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COLD: chronic obstructive
lung disease). Tại Vương quốc Anh, các hướng
dẫn của NICE (Viện chăm sóc sức khỏe và chăm
sóc sức khỏe xuất sắc) sử dụng một định nghĩa dài
khởi đầu với ―COPD được đặc trưng bởi sự tắc
nghẽn luồng khí không thể đảo ngược hoàn toàn.
Sự tắc nghẽn luồng khí không thay đổi rõ rệt trong
vài tháng và thường tiến triển trong thời gian dài.
COPD chủ yếu là do hút thuốc‖ [1]. Định nghĩa
này gây khó khăn vì nó dựa trên một biến số sinh
lý duy nhất (tắc nghẽn luồng khí) thường gặp đối
với các bệnh khác như hen và giãn phế quản, và
mặc dù nhận ra hút thuốc là một nguyên nhân,
nhưng chỉ một số ít người hút thuốc mắc bệnh. .
Hơn nữa, định nghĩa đầy đủ tiếp tục nhận ra tầm
quan trọng của tình trạng viêm là một cơ chế cơ
bản, nhưng chỉ có thể xác định điều này không
chính xác và bằng sự khác biệt của nó với bệnh
hen.
Vài năm trước, COPD như một tồn tại đơn độc,

và là một bài tập quan hệ công đồng hữu ích. Mặc
dù tỷ lệ lưu hành và tử vong cao, COPD vẫn bị bỏ
quên tương đối nhiều về mặt y tế công cộng.

Tên gọi thống nhất cho phép các đề xuất như
GOLD tập trung vào các nỗ lực chăm sóc sức khỏe
trên toàn thế giới [2]. Tuy nhiên, COPD bao gồm
viêm phế quản mãn tính, khí phế thũng và bệnh
đường thở nhỏ với số lượng khác nhau, đưa ra các
biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Về mặt kinh điển, chúng được nhận biết là ―pin
puffer‖ - người gầy gò, oxy máu bình thường và
khó thở, với khí phế thũng chiếm ưu thế, và ―blue
bloater‖ - người béo phì, giảm oxy máu và ít khó
thở, nhưng có bệnh phổi đồng mắc. Mặc dù những
bệnh nhân phù hợp với các định nghĩa cổ điển này
đã được nhìn thấy, nhưng sự phân chia này rất tệ vì
mối liên hệ giữa kiểu hình và bất thường bệnh lý
cơ bản có mâu thuẫn và sự phân biệt không dẫn
đến những lựa chọn điều trị khác nhau.
Sau đó, khái niệm về kiểu hình xuất hiện trở lại,
với sự thừa nhận rộng hơn rằng COPD có liên
quan đến một loạt các bệnh lý đồng mắc và biểu
hiện lâm sàng khác nhau, và cảm thấy rằng việc
điều trị mới có thể cần được phát triển và sử dụng
có chọn lọc ở các nhóm bệnh nhân khác nhau [3].
Ví dụ, phân tích thành phần và phân tích cụm cơ
bản đã được sử dụng để xác định bốn kiểu hình
trong một đoàn hệ, sử dụng tám đặc điểm lâm
sàng, [4] được các tác giả mô tả là:

Phenotype 1: đối tượng trẻ mắc bệnh hô hấp chủ
yếu từ nặng đến rất nặng
Phenotype 2: đối tượng lớn tuổi với giới hạn lưu
lượng khí nhẹ, triệu chứng nhẹ và bệnh đồng
mắc theo tuổi nhẹ.

R. Lawson
Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust,
Sheffield, UK
e-mail:
© Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018
S. Hart, M. Greenstone (eds.), Foundations of Respiratory
Medicine, />
55


56

R. Lawson

Rõ ràng những hạn chế này, mặc dù thực tế,
phân loại này không giải quyết được toàn bộ sự
đa dạng của các kiểu hình được mô tả và có khả
năng cần phải được sửa đổi trong tương lai, đặc
biệt là khi các phương pháp điều trị COPD theo
mục tiêu được phát triển. Một minh chứng ban
đầu là roflumilast, dường như làm giảm sự trầm
trọng chỉ trong kiểu hình COPD được đặc trưng
Điều quan trọng, mỗi cụm kiểu hình bao gồm bởi khạc đờm mãn tính [5].

các đối tượng có giá trị FEV1 tương tự nhau.
Gần đây hơn, vẫn có một động thái vượt ra
NICE sử dụng phân loại hoàn toàn dựa trên ngoài kiểu hình. Với sự ra đời của proteomics,
FEV1, (Table 4.1) [1].
người ta nhận ra rằng một kiểu hình có thể xuất
Các hướng dẫn của NICE lưu ý rằng phân loại phát từ những cơ chế cơ bản khác nhau. Một cơ
ban đầu của nó ban đầu phù hợp với GOLD, mặc chế cơ bản đơn nhất được định nghĩa là một
dù sau đó chúng đã được hiệu chỉnh để sử dụng endotype [6]. Điều này đã dẫn đến một nhận
một sự phân loại có hai biến số các triệu chứng và thức khó chịu rằng ranh giới chẩn đoán giữa
―rủi ro‖ đã biết. (Fig. 4.1) [2].
COPD và hen theo truyền thống thực tế có thể là
giả tạo, và những hiểu biết về cơ chế sẽ tạo ra
Table 4.1 Phân loại của COPD theo NICE (UK
những sự khác biệt khác nhau cho phép việc
National Institute for Health and Care Excellence)
điều trị nhắm vào mục tiêu cụ thể [7]. Thay vì
Giai đoạn Phân loại
Giới hạn
làm
cả cụm COPD như hiện nay, có khả năng có
FEV1 trong giới hạn bình
thường (> 80%), nhưng sự phân tách các bệnh lý đường thở theo các cơ
FEV1/FVC < 0.7 (kèm triệu chế và đặc điểm có thể điều trị, ví dụ có liên
1
Nhẹ
chứng)
quan đến viêm bạch cầu ái toan [8]. Một số
2
Trung bình FEV1 từ 50% đến 79%
nghiên cứu quan sát lớn hiện đang trong quá

3
Nặng
FEV1 từ 30% đến 49%
trình
báo cáo kết quả, giúp sự hiểu biết về kiểu
4
Rất nặng
FEV1 dưới 30%
hình và endotype tiến bộ hơn, với sự hứa hẹn về
Phenotype 3: đối tượng trẻ bị hạn chế lưu lượng
khí từ trung bình đến nặng, nhưng ít bệnh đồng
mắc và triệu chứng nhẹ
Phenotype 4: đối tượng lớn tuổi với giới hạn lưu
ượng khí từ trung bình đến nặng và các triệu
chứng nặng, ít nhất là một phần, do các bệnh
đồng mắc (ví dụ như suy tim mạn tính)

Hình. 4.1 Phân loại COPD theo GOLD.


4

COPD

57

tiến bộ trong tương lai gần, với các báo cáo cập
nhật có sẵn trên các trang website lưu trữ [9].

sống, điều này khá lỏng lẻo mặc dù ý nghĩa thống

kê liên quan đến mức độ nặng của bệnh với FEV1.

Đặc điểm bệnh sử và lâm sàng

Ngoài hút thuốc, tiền sử tiếp xúc với bụi và
hóa chất tại nơi làm việc, ví dụ như trong ngành
khai thác mỏ và thép, có thể đóng góp đáng kể
[10].

Bệnh phổi mãn tính
Các triệu chứng tim mạch của COPD là khó thở,
ho (có hoặc không có đờm), khởi phát ở tuổi
trung niên hoặc cao tuổi, thường ở những người
có tiền sử hút thuốc lá đáng kể. Hướng dẫn của
NICE gợi ý nên xem xét ở những đối tượng trên
35 tuổi bị ho mãn tính và hút thuốc lá [1]. Điều
quan trọng là phải cảnh giác với các triệu chứng
đáng chú ý này, chúng có thể được quy cho là
do ảnh hưởng của tuổi tác, hoặc bị bỏ qua vì đơn
thuần chỉ là ―ho ở người hút thuốc lá‖. Một khi
COPD được xác lập, có ít biến đổi về ngắn hạn,
nhưng có một sự suy giảm tiến triển về dài hạn
(mặc dù quá trình diễn tiến có thể bị nhấn mạnh
bởi các đợt trầm trọng ngắn hạn).
Khó thở có thể được phân loại theo thang
điểm khó thở MRC (Bảng 4.2). Hướng dẫn
GOLD sử dụng thang điểm mMRC được hiệu
chỉnh một cách khó hiểu. Các mục đều giống
nhau, nhưng sử dụng thang điểm là 0-4, chứ
không phải là 1-5.

Các yếu tố lâm sàng khác được xác định chủ
yếu bởi đồng mắc bệnh, nhưng một yếu tố chính
là giới hạn của hoạt động thể lực (về mặt hoạt
động hàng ngày thông thường so với tập thể
dục) bị hạn chế ngay cả trong giai đoạn 1. Sự
giảm này được liên kết độc lập với tỷ lệ tử vong.
COPD cũng dẫn đến giảm đáng kể chất lượng cuộc

Đợt cấp

Table 4.2 Thang điểm khó thở MRC và mMRC

The ECLIPSE (Evaluation of COPD
Longitudinally to Identify Predictive Surrogate
Endpoints) dự kiến sẽ xác định các yếu tố dự đoán
cho các đợt cấp, nhưng có vài điều không được
thiết lập. Những gì nó đã thiết lập là ―kiểu hình của
đợt cấp‖. Trong khi các đợt cấp trở nên thường
xuyên hơn với mức độ nghiêm trọng ngày càng
tăng theo đánh giá FEV1, ngay cả trong bệnh nhẹ những đợt cấp cũng đã được tìm thấy. Điều quan
trọng, những người bị đợt cấp trong 1 năm có khả
năng có thêm đợt cấp và ngược lại. Một trong số ít
các yếu tố dự báo khác về đợt cấp là sự hiện diện

Thang
điêm
MRC 1

Thang
điểm

mMRC 0

MRC 2
MRC 3

mMRC 1
mMRC 2

MRC 4

mMRC 3

MRC 5

mMRC 4

Mô tả
Khó thở quá mức khi gắng sức
mạnh
Khó thở khi lên dốc nhẹ
Đi chậm hơn người cùng tuổi do
khó thở hoặc đang đi phải dừng
lại để thở
Gắng sức giới hạn trong 100–
200 trên đường bằng
Khó thở khi làm việc nhà hoặc
hoạt động hằng ngày

Theo NICE, một đợt cấp là tình trạng nặng hơn của
các triệu chứng từ trạng thái ổn định thông thường,

nay vượt xa khỏi các biến đổi bình thường hàng
ngày và khởi phát cấp tính. Các triệu chứng được
báo cáo phổ biến là khó thở, ho, đờm nhiều hơn và
thay đổi màu sắc đờm. Sự thay đổi của các triệu
chứng này thường đòi hỏi phải thay đổi thuốc [1].
Trong khi lâm sàng điều này có nghĩa là có thể biểu
hiện như hàng ngày, định nghĩa này còn mơ hồ; sự
thay đổi là một sự khác biệt chủ quan sovới bình
thường. Hơn nữa, một cuộc tranh cãi đã xảy ra, liệu
một đợt cấp có cần điều trị hay không khi nhu cầu
điều trị nằm trong định nghĩa. Ngoài ra, mức độ
nghiêm trọng theo truyền thống được đánh giá dựa
trên các tiêu chí bao gồm sự cần thiết phải nhập
viện, nhưng với việc thay đổi trong thực hành y tế,
điều này sẽ thay đổi theo thời gian và phụ thuộc
vào các yếu tố xã hội cũng như bệnh lý. Để xác
định đợt cấp một cách khách quan hơn, thì sổ nhật
ký như ExactPro® đã được phát triển. Những điều
này đã làm rõ rằng ngoài các đợt cấp rõ ràng được
công nhận theo truyền thống, còn thường xuyên có
các đợt cấp nhẹ tự giới hạn, thường không được
báo cáo cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và
những điều này có tác động xấu đến chất lượng
cuộc sống.


58

của trào ngược dạ dày thực quản [9].
Các đợt cấp có thể do nhiều loại virut đường hô

hấp thông thường gây ra, hay do vi khuẩn
(Haemophilus influenza, và Moraxella và
pneumococci, đôi khi có Pseudomonas và các mầm
bệnh cơ hội khác), và bởi các tác nhân môi trường
như các hạt, oxit nitơ và lưu huỳnh. Phần lớn gánh
nặng kinh tế của COPD là do chi phí điều trị các
đợt cấp. Đối với bệnh nhân, chúng không chỉ làm
các triệu chứng tăng lên và giảm chất lượng cuộc
sống mà còn có tác động độc lập đến tiên lượng
xấu [11]. Thật vậy, đối với những bệnh nhân nhập
viện với đợt cấp COPD, tử vong do mọi nguyên
nhân cao hơn so với những bệnh nhân nhập viện
do nhồi máu cơ tim cấp. Mặc dù thời gian trung
bình để phục hồi các triệu chứng là 7 ngày, lưu
lượng đỉnh không thể phục hồi về mức nền trong
7% bệnh nhân sau 91 ngày. Sự xáo trộn kéo dài
này cũng được phản ánh trong các số liệu về tỷ lệ
tử vong, với tỷ lệ tử vong vượt mức vẫn tồn tại sau
khi xuất viện ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt
cấp. Trước đây người ta đã nghĩ rằng các đợt cấp là
những biên cố ―không may mắn‖, xảy ra chủ yếu là
do tình cờ, nhưng điều này đã trở nên rõ ràng rằng
chúng thực sự được tụ tập lại; một đợt cấp thường
được theo sau bởi một đợt cấp khác, với tác động
lâu dài hơn nữa.

Bệnh đồng mắc
Việc COPD hiện diện ở những người hút thuốc lớn
tuổi có nghĩa là không có gì ngạc nhiên khi tìm
thấy bằng chứng về các bệnh liên quan đến hút

thuốc khác như bệnh tim và ung thư. Tuy nhiên, rõ
ràng là có một số bệnh xuất hiện ở những bệnh
nhân mắc COPD và vượt quá mong đợi khi cho
phép các yếu tố rủi ro được chia sẻ này. Những
bệnh này bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ và
suy tim, loãng xương, bệnh thận và tiểu đường.
Hai cơ chế có thể đã được đề xuất để giải thích cho
điều này. Đầu tiên, COPD có liên quan đến tình
trạng viêm không kiểm soát được trong phổi và
người ta cho rằng điều này đã ―lan tràn ra‖ khỏi
phổi, gây ra sự phơi nhiễm toàn thân với các chất
trung gian gây viêm với các tổn thương thụ động.

R. Lawson

Có lẽ nhiều khả năng là có một khuynh hướng di
truyền chung cho viêm mãn tính và quá mức ở các
vị trí khác nhau. Chỉ một phần tư đến một phần ba
số người hút thuốc phát triển COPD, cho thấy nền
tảng di truyền dẫn đến phổi nhạy cảm, trong đó
viêm quá mức và không kiểm soát được xảy ra để
đáp ứng với kích thích độc hại của khói thuốc lá.
Trong mô hình này, nền tảng di truyền của một cá
thể nào đó sẽ dẫn đến phản ứng viêm quá mức
không chỉ với khói thuốc lá trong phổi, mà còn cả
sự lắng đọng lipid trong các mảng xơ vữa động
mạch với bệnh động mạch vành gia tăng, và đến
toàn bộ cơ thể. Nền tảng di truyền nổi bật là khiếm
khuyết alpha-1 antitrypsin. Những người hút thuốc
có tính trạng lặn đồng hợp tử trên NST thường này

phát triển khí phế thũng sớm và thực sự, những
người không hút thuốc có thể bị khí phế thũng.
Tuy nhiên, khuynh hướng này thường là đa gen, và
những nỗ lực để thu thập một nguy cơ di truyền
của một cá thể vẫn chưa thành công.
Trong việc đánh giá và điều trị cho những người
bị COPD, điều quan trọng là phải chủ động tìm
kiếm sự hợp tác và điều trị theo từng cá thể. Điều
này có thể gây ra những thách thức chẩn đoán quan
trọng;ví dụ bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim
có thể bị khó thở và tức ngực, nhưng cả hai đều phổ
biến trong COPD. Thật vậy, khó thở là một đặc
điểm chính của COPD, nhưng sự khó chịu khi gắng
sức cũng rất phổ biến, vì đau cơ xương khớp do
khung xương sườn bị mở rộng gây bất lợi về cơ
học. Điều này thường không hạn chế thể lực hoàn
toàn, và thiếu hướng lan đặc trưng của đau tim,
nhưng có xu hướng tồn tại lâu hơn nhiều sau khi
tập thể dục (15-60 phút). Tuy nhiên, sự phân biệt có
thể là thách thức lâm sàng. Tầm quan trọng của
việc đánh giá bệnh đồng mắc được nhấn mạnh
trong nghiên cứu TORCH [12]. Điều này đã thất
bại trong việc chứng minh lợi ích tiên lượng từ việc
điều trị bằng phối hợp steroid / LABA dạng hít
nhưng đã đánh giá nguyên nhân tử vong trong một
nhóm lớn các đối tượng có FEV1 thấp hơn một nửa
được dự đoán trong 3 năm theo dõi. Ở đây, chỉ có
khoảng một phần ba số ca tử vong là do suy hô hấp,
với số lượng tương tự do bệnh tim và khoảng một
phần năm do ung thư.

4

COPD

Có một số biến chứng ngoài phổi đặc biệt quan
trọng. Trong khi không hoạt động thể lực có thể
thúc đẩy béo phì, một vấn đề phổ biến hơn là giảm
cân, và đặc biệt là giảm khối lượng chất béo tự do.
Tiên lượng tốt nhất được tìm thấy ở những người
hơi thừa cân (BMI 25-30), với mức giảm rõ rệt khi
chỉ số BMI thấp hơn 20, giảm càng mạnh mẽ với
chỉ số BMI dưới 15. Gần đây giảm cân đặc biệt
quan trọng, trong khi giảm cân khi nhập viện là
một dự đoán của việc tái nhập viện sớm.

Trong khi ở những bệnh nhân COPD sớm là
normoxic (oxy máu bình thường), trong bệnh
nặng hơn, tình trạng thiếu oxy mạn tính có thể
phát sinh cùng các biến chứng của nó. Suy hô
hấp được định nghĩa là PaO2 < 8 kPa ở không
khí phòng và được chia thành suy hô hấp loại 1
trong đó PaCO2 bình thường hoặc thấp và loại 2
có PaCO2 cao.
Suy hô hấp (đặc biệt là loại 2) có thể làm phát
sinh bệnh tim – phổi (cor pulmonale) hoặc ―suy
tim phải‖. Ở đây có sự giữ dịch với phù nề, cổ
trướng và tràn dịch màng phổi, và áp lực động
mạch phổi tăng cao. Mặc dù được gọi là ―suy tim‖,

nhưng cung lượng tim trên thực tế vẫn được bảo
tồn tốt trừ khi có rối loạn chức năng tâm thu thất
trái. Mặc dù áp lực động mạch phổi tăng lên vừa
phải, nhưng nó hiếm khi vượt quá áp lực tâm thu
lớn hơn 40-50 mmHg. Ở những trường hợp tăng
cao hơn mức này, thì tiên lượng kém.
Trầm cảm và lo lắng là bệnh kèm phổ biến
của bệnh COPD. Trong khi có vẻ không ngạc
nhiên khi những người có triệu chứng khó chịu
và hạn chế hoạt động thể lực xuất hiện các triệu
chứng này, những đối tượng có mức độ lo lắng
và trầm cảm cao có các triệu chứng tăng lên và
hoạt động giảm so với những người khác có sự
khó chịu về thể chất tương tự, ít tương thích với
thuốc hơn và ít tham gia trong kế hoạch phục
hồi chức năng phổi và tự quản lý. Trầm cảm và
lo lắng có liên quan độc lập với tiên lượng xấu.

Dịch tễ và lịch sử
Gánh nặng toàn cầu của COPD được thảo luận
trong hướng dẫn GOLD, trong đó lưu ý rằng
COPD tự báo cáo (tức là người dân báo cáo họ
đã được chẩn đoán) ở khoảng 6% dân số ở hầu

59

hết các quốc gia. Tuy nhiên, vì COPD thường
không được chẩn đoán, đặc biệt (nhưng không
độc quyền) trong các trường hợp nhẹ hơn, điều
này không nghi ngờ gì là đã đánh giá thấp. Các

nghiên cứu cẩn thận ở một số quốc gia (ví dụ,
Montevideo, Uruguay) báo cáo tỷ lệ mắc bệnh
lên tới 20%. Năm 1990, COPD được cho là
nguyên nhân gây tử vong đứng thứ sáu trên toàn
thế giới và dự kiến sẽ tăng lên thứ ba với sự
kiểm soát các bệnh khác tốt hơn cùng với việc
mở rộng sử dụng thuốc lá ở nam bán cầu [2].
Định nghĩa về COPD được sử dụng bởi
NICE bao gồm tuyên bố rằng nó thường là lũy
tiến [1]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho
thấy nó ít có khả năng dự đoán [3]. Một nghiên
cứu đoàn hệ được theo dõi trong 3 năm cho thấy
mặc dù một số cho thấy sự suy giảm dần dần (về
FEV1), một số khác xấu đi nhanh chóng, trong
khi một số khác vẫn ổn định hoặc thậm chí cải
thiện. Tuy nhiên, nó đã không chứng minh được
khả năng phân biệt các nhóm này trong tương
lai. Tương tự như vậy, như đã thảo luận trước
đó, có một kiểu hình đợt cấp thường xuyên, rất
khó để phân biệt ngoài tiền sử các đợt cấp.
Trong khi tỉ lệ tử vong cao, sự sống sót của cá
thể có thể được kéo dài, thậm chí với bệnh nặng.
Trong nghiên cứu TORCH được thiết kế để xem
xét ảnh hưởng của điều trị đến tỉ lệ tử vong,
trung bình, FEV1 dưới một nửa dự đoán có tỉ lệ
sống 3 năm là 85% [12]. Trong cuộc kiểm tra
chưa được công bố của chúng tôi với 450 đối
tượng bắt đầu điều trị bằng oxy dài hạn cho
bệnh COPD nặng kèm suy hô hấp, thời gian
sống trung bình là khoảng 3.5 năm, 15-20%

sống sót kéo dài, tương tự như nhiều bệnh ung
thư được điều trị đến cùng.

Thăm khám
Đặc điểm chính của COPD là sự tăng mở rộng của
lồng ngực, với sự gia tăng kích thước trước-sau rõ
ràng như một lồng ngực hình thùng. Sụn hyoid gần
với hõm ức và vùng gan gõ đục có thể bị dịch


60

chuyển xuống dưới. Diện đục của tim có thể bị
giảm. Ngực tăng âm vang, và nghe có thể có một
số tiếng thở khò khè (wheeze). Nên tránh thuật ngữ
nhập ―khí đi vào kém‖; âm thở thường yên lặng,
nhưng điều này có thể phản ánh béo phì hoặc biến
chứng như tràn khí màng phổi.

Tay có thể có dấu hiệu tar staining. Clubbing
(ngón tay dùi trống) không phải là một đặc điểm
của COPD và là nhắc nhở việc tìm kiếm bệnh lý
tân sinh. Có thể có thở nhanh, nhịp tim nhanh và
dấu hiệu của ứ CO2 (coarse flap – run nhẹ và
thay đổi nhận thức). Bệnh tim phổi và tăng áp
phổi có thể dẫn đến tăng JVP, phù ngoại biên
(và có thể là cổ trướng và / hoặc tràn dịch màng
phổi), một tâm thất phải và P2 lớn khi nghe tim.
Các dấu hiệu tim mạch có thể bị che lấp bởi
phổi bị mở rộng xen giữa tim và thành ngực.

Bệnh lý và sinh bệnh học
Như đã lưu ý, COPD là một thuật ngữ không
chính xác cho một tập hợp các tình trạng, thay vì
là một căn bệnh độc nhất. Như vậy, bệnh lý của
nó biểu hiện rất đa dạng [13].
Khí phế thũng liên quan đến sự phá hủy nhu
mô phổi; phế nang và phế quản hô hấp trong
tiểu thùy trung tâm, hoặc phổ biến hơn trong
bệnh khí phế thũng dạng panacinar. Các khu vực
bị phá hủy hợp lại gây ra bóng khí lớn.
Viêm phế quản được đặc trưng bởi sự mở
rộng của tuyến phế quản dưới niêm mạc và dị
sản của tế bào goblet, với sự tăng tiết chất nhầy.
Các tuyến phế quản bị viêm. Có biểu mô vảy
đường thở bị dị sản, rối loạn chức năng lông
mao và phì đại cơ trơn và mô liên kết.
Sự tham gia của các đường dẫn khí nhỏ hơn
(< 2 mm) là rất quan trọng. Chúng được tham
gia sớm và đóng vai trò là vị trí chính của tắc
nghẽn luồng khí, với xơ quanh phế quản, hẹp
đường thở và phá hủy. Có viêm với xuất tiết,
tăng sinh tế bào goblet và dị sản tế bào vảy.
Các mạch máu phổi biểu hiện dày lên và phá
hủy nội mô, với sự phì đại sau đó của cơ trơn
mạch máu và lắng đọng collagen, với sự phá
hủy dần dần của giường mao mạch.

R. Lawson

Thay đổi viêm được tìm thấy trong tất cả các
vị trí. Vai trò của bạch cầu trung tính đã được
nhấn mạnh. Khi thiếu hụt alpha-1-antitrypsin,
protease bạch cầu trung tính không bị đối kháng,
hậu quả là phá hủy mô và khí phế thũng. Tuy
nhiên, sự mất cân bằng tương tự thường rất khó
chứng minh trong COPD mà không có sự thiếu
hụt đặc hiệu như vậy. Tổn thương oxy hóa cũng
quan trọng, cả trực tiếp và gián tiếp bằng cách
sửa đổi protease và kháng protease, cân bằng
phức hợp là rất quan trọng.
Theo truyền thống, cũng như tầm quan trọng
của bạch cầu trung tính, vai trò kiểm soát của
đại thực bào và tế bào lympho CD8 đã được
nhấn mạnh. Điều này trái ngược với tình trạng
viêm bạch cầu ái toan và tế bào lympho CD4
dương trong hen. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều
sự công nhận rằng đây là một sự đơn giản hóa
quá mức và một tập hợp con của những người
mắc bệnh COPD cũng có thể bị viêm bạch cầu
ái toan.

Xét nghiệm
Tests chức năng hô hấp
Đo phế dung kế là trung tâm để chẩn đoán COPD.
Hướng dẫn NICE [1] và GOLD [2] mô tả sự tắc
nghẽn luồng khí là một thành phần thiết yếu của
bệnh, đòi hỏi FEV1/VC phải < 0,7 sau khi dùng
thuốc giãn phế quản. Tuy nhiên, tỷ số này phụ
thuộc vào độ tuổi và, về mặt triệu chứng, có thể

chẩn đoán quá mức đối với người già và dưới mức
với người trẻ. FEV1 cũng được sử dụng để phân
loại bệnh. Mỗi trường hợp tắc nghẽn phải được
chứng minh. Nếu FEV1> 80% (có triệu chứng
bệnh) thì đây là nhẹ (giai đoạn 1). Ở giai đoạn 2
(vừa phải), là 50-79% dự đoán, giai đoạn 3 (nặng)
30-49% và rất nghiêm trọng là 29% trở xuống.
Test giãn phế quản theo kinh điển có thể giúp phân
biệt COPD với hen, với mức độ cải thiện 400 ml
trong FEV1 được coi là gợi ý của bệnh hen. Tuy
nhiên, không có điểm cắt rõ ràng về mức độ thay
đổi FEV1 giữa hai bệnh và sự đảo ngược này có
thể biến đổi khác nhau khi được test ở những ngày
khác nhau.


4

COPD

Một số xét nghiệm sàng lọc như FEV6 có sẵn,
nhưng phải luôn được sao lưu bằng phép đo phế
dung kế xác định. Lưu lượng giữa thì thở có thể bị
ảnh hưởng sớm trong bệnh, nhưng các phép đo có
khả năng kém. Kỹ thuật đo dao động - oscillometry
và multiple-breath gas wash-out rất hấp dẫn, vì
chúng có thể đo lường một cách chọn lọc bệnh
đường thở nhỏ được cho là quan trọng trong
COPD giai đoạn sớm, nhưng phức tạp hơn và
không được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm

sàng thông thường.

Fractional expired nitric oxide (FeNO) có
thể giúp chứng minh viêm bạch cầu ái toan,
nhưng lợi ích của nó bị hạn chế ở những người
đang hút thuốc lá.
Sự phá hủy phế nang và thay đổi mạch máu
dẫn đến V/Q kém, dẫn đến yếu tố truyền và hệ
số truyền thấp (TLco và Kco), đặc biệt là trong
bệnh khí phế thũng. Lồng ngực mở rộng được
thể hiện bằng một TLC lớn và bẫy khí bằng RV
và RV/TLC tăng lên. Thông thường lưu lượng
thở vào và thở ra ở dưới mức tối đa đáng kể và
xảy ra ở thể tích phổi thư giãn.
Với tập thể dục, lưu lượng dễ dàng tăng lên, cho
phép cả nhịp hô hấp và lưu lượng hô hấp lớn hơn.
Trong COPD có sự mất tính đàn hồi của phổi. Mặc
dù sự gia tăng áp lực trong lồng ngực xảy ra trong
khi thở ra có xu hướng làm xẹp đường thở, độ đàn
hồi của phổi làm đường thở vẫn mở. Mất tính đàn
hồi trong COPD có nghĩa là làm tăng xẹp đường
thở và điều này có thể trở nên hạn chế lưu lượng
khí tại một thể tích phổi nhất định. Lưu lượng tăng
chỉ có thể đạt được bằng cách di chuyển đường
cong lưu lượng lên mức thể tích cao hơn, làm tăng
nhịp thở và không thoải mái: một đặc điểm được
gọi là căng phồng phổi động (dynamic
hyperexpansion) [14]. Các phương pháp phức tạp
có thể được sử dụng trong các bối cảnh nghiên cứu
để nghiên cứu điều này, nhưng đơn giản nhất là

hyperexpansion có thể được theo dõi bằng giảm
dung tích hít vào (IC). Sự sụt giảm IC này (và sự
thay đổi của nó với tập thể dục) là một trong những
mối tương quan tốt nhất với việc giảm khả năng tập
thể dục và các triệu chứng trong COPD. Tuy nhiên,
phép đo của nó là chính xác và không được sử dụng
trong thực hành lâm sàng thông thường.

61

Máy đo SpO2 là một phần cơ bản để đánh giá
bệnh nhân mắc COPD, đặc biệt trong các đợt
cấp. Tuy nhiên, nó không cung cấp thông tin về
pH hoặc PaCO2, vì vậy chỉ số thấp đòi hỏi phải
làm khí máu. Tiêu chuẩn vàng là đo khí máu
động mạch, dù vậy đo khí máu mao mạch là ít
xâm lấn và tăng khả năng được bệnh nhân chấp
nhận, do đó có thể được ưu tiên trong các tình
huống không quan trọng.

Hình ảnh
X quang phổi có thể cho thấy tăng sáng trong
các khu vực khí phế thũng hoặc bóng khí, hoặc
cơ hoành thấp và dẹt, khoảng gian sườn giãn và
bóng tim hẹp. Không có dấu hiệu nào trong số
này đặc trưng cho bệnh và phụ thuộc vào các
yếu tố kỹ thuật cũng như thói quen cơ thể. Lợi
ích chính của X quang trong COPD là xác định
các yếu tố khác như ung thư phổi, viêm phổi,
viêm phổi và suy tim.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy các khu
vực khí phế thũng là các khu vực có đơn vị
Hounsfield thấp. Điều này có thể hữu ích trong
chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phẫu thuật.
Các biến chứng như giãn phế quản và ung thư
phổi có thể được xác định.
Scan tưới máu phổi có thể hữu ích trong kế
hoạch phẫu thuật bóng khí hoặc ung thư phổi,
xác định các khu vực được tưới máu kém có thể
hy sinh được một cách an toàn. Hình ảnh cộng
hưởng từ thường quy (MRI) tạo ra hình ảnh phổi
kém, vì chúng kém proton. Thay vào đó, các
coil có thể được điều chỉnh thành các khí trơ
siêu phân cực dạng hít, tạo ra hình ảnh của dòng
khí trong phổi, nhưng đây vẫn là một kỹ thuật
dùng trong nghiên cứu.

Xét nghiệm máu
Công thức máu toàn phần có thể chứng minh thiếu
máu là nguyên nhân gây khó thở, hoặc bạch cầu
trung tính tăng gợi ý nhiễm trùng. Số lượng bạch
cầu ái toan trong máu tăng (ví dụ: ≥2%, hoặc cao


62

hơn tứ phân vị trên của giới hạn bình thường) của
tổng số bạch cầu có thể gợi ý bệnh đáp ứng với
steroid [8].

Nồng độ Alpha-1-antitrypsin có thể bị giảm
trong rối loạn di truyền này. Chúng có thể hơi
thấp trong tình trạng dị hợp không đáng kể về
mặt lâm sàng, hoặc tăng như là một phần của
phản ứng giai đoạn cấp tính, do đó mức độ nghi
ngờ nên được xác nhận bằng kiểu gen.

Đàm
Các xét nghiệm đờm có thể hữu ích trong việc
xác định các mầm bệnh trong các đợt cấp, đặc
biệt nếu đã có thất bại trong điều trị. Chúng
không cần thiết được chỉ định cho các đợt cấp
tính đơn độc[1]. Trong bệnh đường thở ổn định
thường chứa vi khuẩn. Đây có thể được coi là
colonising (vi khuẩn cư trú) khi không có dấu
hiệu lâm sàng của đợt cấp như đàm mủ và tăng
khó thở. Mặc dù vi khuẩn cư trú có thể liên quan
đến kết cục lâm sàng tồi tệ hơn, nhưng những nỗ
lực diệt trừ vi khuẩn có lẽ là vô ích, và cần có sự
phán đoán lâm sàng cẩn thận.

Test gắng sức
Các test gắng sức như các test đi bộ tăng dần và
sức bền và đi bộ 6 phút có thể hữu ích trong việc
định lượng khuyết tật. Chúng tương đối tốn thời
gian và các test khác, chẳng hạn như thử nghiệm
ngồi - đứng (sit-to-stand), đang được nghiên cứu.
Thử nghiệm gắng sức tim phổi đầy đủ sẽ chính
thức chứng minh giới hạn gắng sức và đôi khi có
thể hữu ích cho việc phân biệt các nguyên nhân

gây khó thở của tim và phổi.

Thang điểm chất lượng cuộc sống
Mặc dù phế dung kế là phương pháp chính trong
chẩn đoán COPD, nhưng mối quan hệ về chất
lượng cuộc sống (QoL) với FEV1 là kém (mặc
dù có ý nghĩa về mặt thống kê). Các bảng câu
hỏi như George’s Respiratory Questionnaire, và
Chronic Respiratory Questionnaire quá cồng
kềnh đối với thực hành lâm sàng thông thường.

R. Lawson

Test đánh giá COPD (CAT: COPD Assessment
Test) là một bộ câu hỏi đơn giản gồm tám câu, tự
điền, có tính chính xác và nhạy hơn với sự thay
đổi của đợt cấp và can thiệp, và có thể lặp lại. Nó
tạo thành một phần hữu ích của đánh giá thường
quy.

Các thang điểm tổng hợp
Việc thừa nhận COPD là một bệnh đa thành phần,
được diễn đạt kém bởi FEV1 đã dẫn đến sự phát
triển của một số thang điểm tổng hợp. Thang điểm
nổi tiếng nhất trong số này là BODE score, cho
điểm số phân loại rồi được tính tổng cho chỉ số
khối cơ thể (B), FEV1 là thước đo tắc nghẽn (O),
chứng khó thở được đo bằng điểm mMRC (D) và
khoảng cách đi bộ trong 6 phút là một thước đo
khả năng gắng sức (E) (Bảng 4.3). Điểm số BODE

là một yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong trong quần thể
hơn là các thành phần riêng lẻ, nhưng đối với cá
thể, khoảng tin cậy là rộng. Tuy nhiên, sức mạnh
dự đoán của sự thay đổi điểm số BODE cho đáp
ứng với sự can thiệp đã không được chứng minh và
độ chính xác có thể khác nhau ở các quần thể khác
nhau. Vì chúng là phân loại, nên những thay đổi
lâm sàng nhỏ có thể tạo ra sự thay đổi lớn về điểm
số BODE và ngược lại. Do đó, lợi ích của điểm
tổng hợp như vậy cho từng cá thể bị hạn chế.
Table 4.3 BODE score: điểm tổng hợp cho dự đoán
tiên lượng trong COPD
Điểm
FEV1
(% dự đoán)

0
≥65

1
50–64

2
36–49

3
≤35

6 MWD
mMRC

≥350
0–1

250–349
2

150–249
3

≤149
4

≤21
BMI
>21
BMI (B—BMI), FEV1 FEV1% dự đoán (O—
Obstruction), mMRC thang điểm khó thở MRC hiệu
chỉnh (D—Dyspnoea), 6 MWD khoảng cách đi bộ trong
6 phút – tính bằng mét (E—Exercise capacity)
Mỗi thành phần được tính điểm, kết quả tổng hợp và tỷ lệ
sống 4 năm được đưa ra dưới đây:
0–2 điểm: 80%
3–4 điểm: 67%
5–6 điểm: 57%
7–10 điểm: 18%


4

COPD

Các chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt kinh điển chính là hen.
COPD được coi là tắc nghẽn luồng không khí cố
định tiến triển chậm theo thời gian với thay đổi
nhỏ ngày qua ngày. Nó không có yếu tố dị ứng,
và trong khi có giới hạn gắng sức, thì các triệu
chứng sau gắng sức không phải là một đặc trưng
của bệnh. Hen cho thấy sự thay đổi ngắn hạn,
bao gồm cả đáp ứng với điều trị ngắn hạn hoặc
thay đổi kích thích (ví dụ: mannitol hoặc
methacholine). Các triệu chứng về đêm và sau
gắng sức là đặc trưng. Yếu tố dị ứng là phổ biến.
COPD có xu hướng phát sinh trong thập kỷ thứ
năm hoặc muộn hơn ở những người hút thuốc,
trong khi hen thường phát sinh sớm hơn, thường
không có tiền sử hút thuốc. Trong khi những
khác biệt này xuất hiện rõ ràng trong nhiều sách
giáo khoa và hướng dẫn, trong thực hành lâm
sàng vẫn có nhiều vùng màu xám. ACOS (hội
chứng chồng chéo hen/COPD) là một thuật ngữ
được đặt ra để bao quát vùng này, nhưng không
rõ liệu điều này có thực sự xác định một nhóm
bệnh nhân khác biệt hay hướng dẫn quản lý lâm
sàng tốt hơn. Thực tế những gì quan trọng là
một phân loại chẩn đoán sẽ giúp dự đoán đáp
ứng điều trị và tiên lượng. Như đã thảo luận
trong phần giới thiệu, phân loại hiện tại còn kém
và các chẩn đoán trong tương lai dựa trên

endotype có thể sẽ trở nên phổ biến hơn.
Các nguyên nhân khác của khó thở phải được
phân biệt. Bệnh tim cũng có tuổi tác và hút thuốc
là yếu tố nguy cơ cũng như là một bệnh đồng mắc
không tương xứng. Khó thở khi nằm có thể gợi ý
bệnh tim nhưng thường xuất hiện trong COPD.
Sưng mắt cá chân có thể là một phần của bệnh tim
phổi chứ không phải là suy tim trái. Đau ngực sau
gắng sức do đau cơ xương khớp là hệ quả của lồng
ngực giãn nở trong COPD và đau thắt ngực có thể
sẽ khó để diễn giải. Điện tâm đồ gắng sức có thể
không được chẩn đoán ở bệnh nhân khó thở vì bất
kỳ nguyên nhân nào, và scan phóng xạ có thể cần
thiết để chứng minh thiếu máu cục bộ. Đo BNP
huyết thanh có thể hữu ích, nhưng có thể tăng

63

trong suy tim trái hoặc phải. Siêu âm tim có thể bị
giới hạn bởi các cửa sổ âm kém. Những thủ thuật
chẩn đoán xâm lấn có thể được chỉ định. Báo cáo

hàng loạt case cho thấy bệnh lý huyết khối đặc
biệt phổ biến ở bệnh nhân COPD, và chụp CT
mạch phổi nên được xem xét ở những bệnh nhân
bị đợt cấp không đáp ứng với điều trị, đặc biệt là
khi không có triệu chứng nhiễm trùng như thay
đổi đờm.
Ung thư phổi cũng chia sẻ các yếu tố nguy cơ
với COPD và là phổ biến. Ho ra máu hoặc ngón

tay dùi trống nhắc nhở tìm kiếm bệnh tân sinh.
Bệnh nhân COPD thường sụt cân. Đánh giá khi
nào cần kiểm tra riêng vấn đề này là một phán
đoán khó khăn, nhưng sự thay đổi về quỹ đạo
cân nặng, đặc biệt với tình trạng khó chịu và
chán ăn, nên được đánh giá với sự nghi ngờ.
Bệnh nhân khạc đờm mãn tính và nhiễm
trùng thường xuyên nên được kiểm tra để điều
trị giãn phế quản. Một số mức độ nhỏ của bệnh
giãn phế quản là đặc biệt phổ biến ở COPD và
không nhất thiết có ý nghĩa riêng biệt, nhưng
xác định bệnh giãn phế quản đòi hỏi phải chú ý
thêm, bao gồm tìm kiếm các yếu tố cơ bản như
suy giảm miễn dịch, nấm, mycobacteria không
điển hình, viêm khớp dạng thấp, v.v. (see Chap.
11).
Bệnh phổi kẽ rất dễ bị bỏ qua. Trong bệnh phổi
tắc nghẽn, FEV1 giảm nhưng VC được bảo tồn.
Tuy nhiên, vì RV thường rất cao, điều này xâm lấn
đến VC, làm nó có thể giảm tương đối. Hơn nữa,
bệnh nhân có thể không thể thở ra đủ lâu để đạt
đến VC, hoặc sự điều động có thể không đầy đủ
hoàn toàn vì ho. Vì vậy, có thể khó phát hiện điểm
hạn chế cùng tồn tại. Bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ
có thể có ngón tay dùi trống, có ran khi nghe phổi
và có thể có X quang phổi bất thường, nhưng nếu
có nghi ngờ, thì cần phải kiểm tra chức năng phổi
mở rộng và chụp cắt lớp vi tính. Một số tài liệu báo
cáo xơ phổi và khí phế thũng như một thực thể.
Tuy nhiên, về mặt xạ hình, bệnh lý học và sinh lý,

những bất thường sẽ được dự kiến là tổng của từng
bệnh. Vì COPD là cực kỳ phổ biến, sẽ không có gì
ngạc nhiên khi một số người mắc bệnh phổi kẽ
cũng bị COPD, và không rõ điều này thể hiện một
tình trạng thực sự khác biệt hay không.


64

Điều trị
Chiến lược điều trị và guidelines
Phần này thảo luận đầy đủ tất cả các phương
pháp điều trị. Cung cấp lời dẫn giải để cung cấp
một khung điều trị và để hiểu cách tiếp cận điều
trị. Hướng dẫn lâm sàng có sẵn bao gồm các bản
tóm tắt điều hành cần được thảo luận kết hợp
với chương này [1, 2].
Vì tổn thương phổi trong COPD là vĩnh viễn và
phần lớn không thể đảo ngược, nên việc quản lý
COPD luôn luôn phải xem xét giảm tác hại trước
tiên, bằng việc cai thuốc lá và tiêm phòng. Phục
hồi chức năng phổi hiệu quả hơn so với điều trị
bằng thuốc và nên được ưu tiên cao nhất, cũng
như chú ý đến chế độ ăn uống, chăm sóc xã hội
và tâm lý.
Các guideline chứa các thuật toán khá rộng rãi để
điều trị COPD theo dược lý. Nói chung, các loại
thuốc dài hạn được sử dụng với hai mục đích:
làm giảm các triệu chứng khó thở (và do đó để
tăng hoạt động và khả năng gắng sức), và để dự

phòng đợt cấp. Các hướng dẫn của NICE sử
dụng sơ đồ dựa chủ yếu vào FEV1 để thực hiện
điều này. Tất cả các bệnh nhân được cung cấp
một thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Đối với
những người có FEV1 được dự đoán trên 50%,
nên sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo
dài nếu có các triệu chứng dai dẳng và/hoặc có
các đợt cấp thường xuyên. Đối với những người
có FEV1 thấp hơn, thuốc giãn phế quản tác dụng
kéo dài được khuyên dùng cho những bệnh nhân
khó thở dai dẳng mặc dù có dùng thuốc giãn phế
quản tác dụng ngắn. Tuy nhiên, nếu thường
xuyên có đợt cấp, nên sử dụng kết hợp thuốc chủ
vận beta-2 tác dụng kéo dài và corticosteroid
dạng hít (LABA / ICS). Các nhóm thuốc khác có
thể được thêm vào nếu thất bại.
Hướng dẫn GOLD cố gắng đưa ra một cách
tiếp cận đa sắc thái. Trong thực tế, sự khác biệt
giữa hai hướng dẫn thường được nhấn mạnh quá
mức, vì hầu hết bệnh nhân sẽ được điều trị tương
tự tùy theo hướng dẫn nào được sử dụng. GOLD
nhận ra rằng FEV1 không mô tả đầy đủ về bệnh,
do đó phân tầng bệnh nhân dựa vào các triệu
chứng (sử dụng điểm khó thở và/hoặc CAT) và
―nguy cơ‖ (sử dụng tiền sử đợt cấp và/hoặc mức

R. Lawson

độ nặng của tắc nghẽn luồng khí) (Hình 4.1).
Bốn nhóm được xác định: thấp triệu chứng

thấp/nguy cơ thấp (A), triệu chứng cao/nguy cơ
thấp (B), triệu chứng thấp/nguy cơ cao (C) và
triệu chứng cao/nguy cơ cao (D). Trong thực tế
có khá ít bệnh nhân thuộc nhóm C, và không có
tình trạng tiến triển đơn giản qua các nhóm khi
bệnh tiến triển ở cá nhân. Phân loại này ít khác
biệt về tiên lượng so với phân loại sử dụng tắc
nghẽn luồng khí đơn thuần, như trong phân loại
mức độ nặng của bệnh theo NICE. Tuy nhiên,
điều này có thể cung cấp một hướng dẫn tương
đối đơn giản để điều trị (xem hướng dẫn).

Cai thuốc lá
Bất kỳ thảo luận nào về điều trị COPD phải bắt
đầu bằng cách giải quyết vấn đề hút thuốc.
Không có phương pháp điều trị nào khác đã
được chứng minh là làm thay đổi tiến triển bệnh,
vì vậy chúng có tầm quan trọng hỗ trợ. Tình
trạng hút thuốc nên được kiểm tra tại tất cả các
đánh giá, với sự hỗ trợ về tâm lý và dược lý dễ
dàng có sẵn.

Tổ chức Chăm sóc và Tự quản lý
Trong bệnh mãn tính, khối lượng nhiệm vụ cho
các hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng như vận
động bệnh nhân đã khuyến khích các chiến lược
tự quản lý. Trong nhiều trường hợp (chẳng hạn
như hen), không có nghi ngờ gì về giá trị của các
phương pháp này. Nó đã được chứng minh khó
khăn hơn nhiều để chứng minh việc tự quản lý

có tác động hữu ích trong COPD, với bằng
chứng mâu thuẫn từ các thử nghiệm. Can thiệp
ngắn có vẻ vô ích; thành công trong việc bắt đầu
tự quản lý dường như đòi hỏi giáo dục và hỗ trợ
phức tạp hơn và kéo dài hơn nhiều.
Các chiến lược đặc biệt tập trung vào các bệnh
nhân được dùng steroid và kháng sinh lúc ban
đầu của đợt cấp đã trở thành tiêu chuẩn chăm
sóc. Bằng chứng còn hạn chế về hiệu quả của
việc này, cho thấy việc cung cấp như vậy làm
tăng sử dụng steroid và kháng sinh nhưng không
làm giảm việc sử dụng các nguồn lực chăm sóc
sức khỏe hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống.
Việc cung cấp như vậy cần theo dõi tích cực liên
tục để đảm bảo điều trị được sử dụng phù hợp.


4

COPD

Xuất viện được hỗ trợ và bệnh viện tại
nhà
Thuốc kháng sinh, steroid và giãn phế quản được
cung cấp dễ dàng và thuận tiện ở tại nhà. Điều
này đã khuyến khích sự phát triển của việc tránh
nhập viện/bệnh viện tại nhà/các dịch vụ xuất viện
được hỗ trợ đã chứng minh rằng khoảng một
phần ba bệnh nhân được đưa vào bệnh viện để
điều trị đợt cấp có thể được điều trị an toàn và

hiệu quả tại nhà với sự theo dõi phù hợp (khoảng
10% trong số này sẽ cần nhập viện lại do kết quả
của việc theo dõi). Khả năng quản lý nhiều bệnh
nhân tại nhà phụ thuộc nhiều vào hỗ trợ xã hội
(khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày)
như các yếu tố y tế nghiêm ngặt.
Telehealth-chăm sóc sức khỏe từ xa
Trong nhiều bệnh mãn tính, việc sử dụng
Telehealth đã tạo ra những cải thiện về sức khỏe.
Bằng chứng trong COPD kém an toàn hơn nhiều.
Điều này có thể là do những thay đổi về sinh lý
không nhất thiết sẽ phù hợp với sự thay đổi các
triệu chứng trong đợt cấp. Nếu bệnh nhân không
khỏe, họ biết điều này mà không cần kỹ thuật để
nói với họ. Tính toán chi phí cho mỗi QALY cho
thấy nó quá cao. Những tính toán này dựa trên
các hệ thống cũ hơn, phức tạp hơn. Gần đây các
trung tâm quan tâm về các cách sử dụng công
nghệ đơn giản hơn nhiều để hỗ trợ tự quản lý,
đồng thời thúc đẩy và nhắc nhở các đối tượng về
các hành động phù hợp.

65

Việc điều trị dựa trên tiền đề rằng việc giảm
gắng sức là do khó thở tạo ra sự suy yếu thể
chất, kèm giảm hơn nữa khả năng gắng sức, một
vòng xoáy hướng xuống được thiết lập. Một sự
kết hợp giữa luyện tập aerobic và sức mạnh đã
đảo ngược điều này, với các lớp tham gia như

một nhóm trong hai buổi trở lên mỗi tuần trong
6-8 tuần. Việc xã hội hóa và tái hòa nhập của
nhóm có thể có những lợi ích bổ sung khó xác
định.
Phục hồi chức năng phổi thường được xem xét
trong tất cả các trường hợp khó thở MRC3 hoặc
tệ hơn, nhưng nên được cung cấp cho tất cả
những người xem mình bị hạn chế về chức năng.
Một khóa học lặp lại hằng năm nên được cân
nhắc thành thường quy. Một đợt cấp tính có khả
năng gây ra mất chức năng cấp tốc, do đó, các
dịch vụ nên được tổ chức để cho phép phục hồi
sớm sau đó.
Hạn chế chính của phục hồi chức năng phổi là
chỉ hai phần ba trong số những người được cung
cấp một khóa tập thích hợp sẽ chấp nhận nó, và
những bệnh nhân tiếp tục bỏ trong suốt khóa tập.
Sự chấp nhận được thúc đẩy bằng cách trình bày
tích cực về lợi ích của các chuyên gia chăm sóc
sức khỏe. Nó bị giảm bởi các vấn đề phương tiện
và tiếp cận, và do trầm cảm (mặc dù trầm cảm
giảm ở những người tham gia). Có ít chống chỉ
định. Nhồi máu cơ tim gần đây và bệnh tim
không ổn định là quan trọng nhất. Các vấn đề về
cơ xương khớp và các vấn đề làm việc theo
nhóm là chống chỉ định tương đối.

Điều trị không dùng thuốc
Vaccin
Tất cả bệnh nhân nên được tiêm phòng cúm

hàng năm. Họ nên được tiêm vắc-xin đơn liều
chống lại phế cầu khuẩn.
Phục hồi chức năng phổi
Phục hồi chức năng phổi là thứ hai, chỉ sau cai
thuốc lá trong điều trị COPD [15]. Đây là một
điều trị rõ ràng có hiệu quả-chi phí, tạo ra những
cải thiện ấn tượng về khả năng gắng sức và chất
lượng cuộc sống, với việc giảm khó thở và giảm
lo lắng. Số ngày nằm viện nội trú trong năm
cũng giảm sau khi phục hồi chức năng phổi.

Phương pháp điều trị bằng thuốc,
hỗ trợ oxy và thông khí
Chủ vận beta2
Các chất chủ vận Beta2 có thể được phân chia
thành thuốc tác dụng ngắn (SABA) và tác dụng
dài (LABA). Cái trước (bao gồm salbutamol và
terbutaline) là những kỵ binh trong COPD.
Chúng làm phế quản giãn nở nhanh chóng, làm
dịu cơn khó thở trong vài phút, và hiệu quả vẫn
tồn tại trong 4-6 giờ. Tuy nhiên, chúng không có
tác động lâu dài về mặt dự phòng đợt cấp hoặc
thay đổi tiến trình tự nhiên của bệnh. LABA
(bao gồm salmeterol, formoterol, indacaterol,


66

Olodaterol và vilanterol) không chỉ tạo ra sự giãn
nở phế quản và giảm khó thở, mà còn dẫn đến

cải thiện chất lượng cuộc sống nói chung và
giảm tần suất đợt cấp. Hai thuốc đầu tiên được
dùng hai lần mỗi ngày, những thuốc còn lại là
một lần. Salmeterol là một chất chủ vận một
phần với tác dụng khởi phát chậm và đường
cong đáp ứng đạt đường cao nguyên sớm, do đó
nó ít được ưa thích. Tất cả hoạt động thông qua
thụ thể β2 adrenergic trên các tế bào cơ trơn phế
quản, dẫn đến sự gia tăng AMP vòng nội bào
bằng cách kích hoạt adenylyl cyclase liên kết với
protein G. Vilanterol chỉ có sẵn dưới dạng sản
phẩm kết hợp với flnomasone fumarate. Các
hướng dẫn của NICE cho thấy LABA được sử
dụng để điều trị khó thở vẫn tồn tại mặc dù đã
dùng thuốc tác dụng ngắn hoặc để dự phòng ở
những bệnh nhân có FEV1 dự đoán lớn hơn 50%
(hoặc cho đợt cấp có chức năng phổi kém ở dạng
LABA/ICS ) [1]. Đã có lo ngại về tác dụng phụ
có thể có của LABA trong hen. Chúng rõ ràng
nguy hiểm trong bệnh hen nếu được sử dụng
thay vì ICS, nhưng vẫn chưa chứng minh được
liệu có những tác động bất lợi ở trên và bất lợi
khác hay không. Tuy nhiên, mối quan tâm này
dẫn đến vilanterol không được dùng đơn trị liệu.
Các LABA trong thực tế rất an toàn trong COPD
nhưng có thể gây nhịp tim nhanh và run, và làm
đau thắt ngực tệ hơn, suy tim và nhiễm độc giáp.

Kháng cholinergics
Thuốc kháng cholinergic cũng có thể được chia

thành tác dụng ngắn (SAMA) và tác dụng dài
(LAMA). SAMA khởi phát chậm hơn so với SABA
và hoạt động trong 6-8 h. Giống như SABA, chúng
không có tác dụng lâu dài rõ ràng, nhưng có tác
dụng giãn phế quản ngắn hạn hữu ích giúp giảm
khó thở. Vì chúng khởi phát chậm hơn so với
SABA, nên có xu hướng được sử dụng thường
xuyên hơn là theo ―yêu cầu‖ cơ sở. Chúng hoạt
động bằng cách ngăn chặn các thụ thể muscarinic
trên các tế bào cơ trơn phế quản, làm giảm hoạt
động co thắt phế quản của dây thần kinh phế vị.
Trong trường hợp của LAMAs, có một số chọn lọc
đối với thụ thể M3, với sự phong tỏa ít hơn các thụ
thể M1 tiền hạch, để lại feedback âm nguyên vẹn.
Tất cả làm giảm sự trầm trọng và cải thiện các chỉ
số của Tất cả làm giảm đợt cấp và cải thiện các

chỉ số về chất lượng cuộc sống, ngoài việc làm

R. Lawson

giãn nở phế quản và giảm khó thở. Aclidinium
được cho hai lần mỗi ngày, trong khi tiotropium
(cùng nhóm archetypal), glycopyrronium và
umeclidinium được cho một lần mỗi ngày. Các
hướng dẫn của NICE đề xuất LAMA được sử
dụng để điều trị khó thở vẫn tồn tại mặc dù đã
dùng thuốc tác dụng ngắn hoặc để dự phòng đợt
cấp ở những bệnh nhân có FEV1 dự đoán lớn
hơn 50% (hoặc cho đợt cấp có chức năng phổi

kém mà LABA/ICS đã không thể kiểm soát
được, hoặc không thể sử dụng ICS). Các hướng
dẫn của NICE không đề xuất ưu tiên cho LAMA
hoặc LABA, nhưng loại trước có hiệu quả hơn
một chút. Nói chung, đây là những loại thuốc an
toàn, nhưng các thử nghiệm thường loại trừ
những người có tiền sử khởi phát gần đây hoặc
bệnh tim không ổn định. Về mặt lý thuyết, thuốc
có thể có tác động bất lợi trong những trường
hợp này và chú ý an toàn bắt buộc phải thận
trọng trong những trường hợp như vậy ở Anh.
Thuốc giãn phế quản kép dạng hít LAMA/
LABA dẫn đến giãn phế quản nhiều hơn 6070% so với thuốc đơn thành phần và đã trở
thành một liệu pháp hàng đầu phổ biến trong
COPD.

Steroids
Với nhận thức COPD liên quan đến viêm nhiễm
đang diễn ra, một số thử nghiệm sử dụng steroid
dạng hít đã được thực hiện để xem liệu việc chống
viêm của chúng có làm giảm tốc độ tiến triển của
bệnh phổi hay không (đo bằng FEV1). Chúng đều
phủ định giống nhau. Tuy nhiên, danh tiếng của
steroid dạng hít đã được giải cứu khi thử nghiệm
ISOLDE chứng minh rằng mặc dù sự suy giảm
FEV1 không bị thay đổi theo thời gian, tốc độ suy
giảm chất lượng cuộc sống đã giảm và điều này có
liên quan đến việc giảm tần suất đợt cấp. Thử
nghiệm này đã nghiên cứu những người có FEV1
dự đoán dưới 50%. Trên cơ sở này, steroid dạng hít

được khuyến nghị theo hướng dẫn của NICE cho
những người bị trầm trọng và FEV1 <50% [1]. Tuy
nhiên, các thử nghiệm sau đó cho thấy lợi ích đối
với những người có FEV1 tốt hơn. Chúng xuất hiện
hiệp đồng với LABA và hiện tại cả hai hướng dẫn
của GOLD và NICE đều ủng hộ việc sử dụng ICS
chỉ với LABA và không phải là liệu pháp duy trì
duy nhất [1, 2, 12]. Kết quả nghiên cứu tương tự đã
xác nhận việc sử dụng fluticasone/salmeterol,


4

COPD

budesonide/
formoterol,
beclomethasone/
formoterol, và fluticasone/vilanterol.
Mặc dù các loại thuốc này hiệu quả, nhưng các
thử nghiệm gần đây cũng đã tiết lộ rằng mặc dù tần
số đợt cấp tổng thể đã giảm, nhưng vẫn có quá
nhiều viêm phổi. Vấn đề này phổ biến hơn ở người
già, những người mắc bệnh nặng và những người
có tiền sử viêm phổi. Nhìn chung, những thuốc này
có vẻ nhẹ và không liên quan đến tỷ lệ tử vong vượt
mức (ngoại trừ fluticasone/vilanterol với liều cao
hơn mức được cấp phép). Trước những lo ngại này,
thử nghiệm WISDOM đã đưa các đối tượng bị
COPD nặng được điều trị bằng LABA/LAMA/ICS

kết hợp và tiến hành cai ICS theo giai đoạn và cho
thấy không có quá nhiều đợt cấp trong một năm
(mặc dù FEV1 giảm nhẹ và có lẽ không đáng kể).
Điều này đã khuyến khích sự đánh giá lại vai trò
của ICS. Phân tích lại các thử nghiệm gần đây xác
định vai trò của ICS cho thấy lợi ích của ICS có thể
chỉ giới hạn ở những người có số lượng bạch cầu ái
toan ≥2% trong bạch cầu ở máu ngoại vi vào lúc
bắt đầu thử nghiệm. Đây là trong phạm vi thường
được coi là phạm vi bình thường và đại diện cho
một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân COPD. Nguy cơ của
đợt cấp và đáp ứng với steroid trong nhóm COPD
có lượng bạch cầu ái toan thấp (phần lớn những
người mắc COPD) dường như không được hưởng
lợi từ điều trị bằng ICS, trong khi lợi ích cao nhất
được thấy ở những người có lượng bạch cầu ái toan
cao nhất. Mặc dù có rất ít thử nghiệm can thiệp
trong tương lai để hỗ trợ điều này một cách thuyết
phục, bằng chứng sẵn có là nhất quán và thuyết
phục, nhưng vẫn chưa được công nhận trong các
hướng dẫn chính. Theo truyền thống, viêm bạch
cầu ái toan và đáp ứng steroid có liên quan đến hen,
và dấu hiệu này hỗ trợ cho việc nên kiểm tra lại
phân loại bệnh phù hợp với các kiểu endotype trong
COPD.

Theophyllines
Theophyllines là chất đối kháng adenosine và cũng
ức chế phosphodiesterase, dẫn đến sự gia tăng
AMP vòng nội bào. Chúng bị ghét bỏ, do tỷ lệ cao

của các tác dụng phụ (đau đầu, buồn nôn, tiêu chảy
và rối loạn nhịp tim) và nhiều tương tác thuốc
thông qua cytochrom P450. Cửa sổ điều trị hẹp của
chúng đòi hỏi phải theo dõi nồng độ trong máu làm
phức tạp thêm. Histone deacetylase-2 (HDAC2) ức
chế hoạt động của gen gây viêm nhưng giảm ở

67

những người hút thuốc và bệnh nhân COPD, có lẽ
corticosteroid ngăn chặn viêm đường thở. In vitro
theophyllines khôi phục hoạt động của histone
deacetylase (HDAC). Các thử nghiệm lâm sàng đã
không chứng minh được lợi ích lý thuyết này là
hữu ích trên lâm sàng.

Ức chê phosphodiesterase Type 4
(PDE4)
Các chất ức chế PDE4 nhắm vào
phosphodiesterase trong cơ trơn phế quản và các
tế bào viêm (đại thực bào và bạch cầu trung tính)
có liên quan đến COPD. Tính chọn lọc của
chúng có nghĩa là chúng có cửa sổ trị liệu tốt hơn
so với các thuốc không chọn lọc. Các thử nghiệm
cho thấy chúng làm giảm tần suất đợt cấp, nhưng
chỉ ở những người khạc đờm mãn tính. Tuy
nhiên, chúng không có tác dụng chung đối với
QoL, có nghĩa là chúng chưa được NICE ở Anh
chấp thuận và không được cấp, mặc dù có sẵn ở
những nơi khác trên thế giới. Tác dụng phụ

chính là giảm cân, mặc dù điều này xuất hiện ở
dạng cao nguyên, và khối lượng chất béo tự do
được bảo quản tương đối tốt.

Macrolides và kháng sinh dài hạn
Kháng sinh dài hạn đã được sử dụng trong COPD
trong một nỗ lực ngăn chặn đợt cấp. Tuy nhiên, rất
ít bằng chứng ủng hộ điều này, và nó có nguy cơ
phát triển sự kháng thuốc và không được khuyến
khích. Một ngoại lệ cho điều này là macrolide,
trong đó các thử nghiệm erythromycin và
azithromycin đã cho thấy sự giảm rõ rệt về tần suất
đợt cấp(mặc dù phân tích phân dưới nhóm cho thấy
không đúng ở những người tiếp tục hút thuốc). Các
tác động chống viêm của macrolide có thể là điểm
cốt yếu của tác dụng này, nhưng một lần nữa lại có
mối lo ngại về việc sử dụng rộng rãi sẽ dẫn đến
kháng thuốc. Chúng không được khuyến cáo trong
các hướng dẫn hiện tại, mặc dù đang được sử dụng
ngày càng nhiều trong thực hành thông thường.
Erythromycin được sử dụng ở liều thấp 250 mg bd,
điều này hạn chế tác dụng phụ, nhưng tương tác
thuốc (đặc biệt là statin) có thể là một vấn đề ở
những bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc cho nhiều
bệnh kèm. Trong các thử nghiệm, azithromycin
chủ yếu được sử dụng ở mức 250 mg mỗi ngày và
điều này có liên quan đến tỷ lệ mất thính lực tần số


68

cao đáng kể. Macrolide kéo dài khoảng QT, và nên
thận trọng ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi
thuốc hoặc các yếu tố nguy cơ rối loạn nhịp tim.

Long đàm
Có bằng chứng mâu thuẫn về việc sử dụng long
đàm lâu dài để giảm tần suất đợt cấp. Chúng có thể
mang lại lợi ích về triệu chứng bằng cách cho phép
dễ dàng lấy ra chất nhầy, và một thử nghiệm điều
trị có thể được thực hiện.

Oxy hạn chế và thông khí không xâm
lấn
Những người được xác định thiếu oxy máu có
hưởng lợi ích về tiên lượng từ điều trị oxy kéo dài.
Các hướng dẫn của Vương quốc Anh chỉ định điều
này nên được cung cấp cho những người có PaO2
< 7,3 kPaở không khí phòng, trong hai lần cách
nhau ít nhất 2 tuần [16]. Các tiêu chí này được nới
lỏng đến 8 kPa đối với những người có dấu hiệu
tổn thương cơ quan đích như bênh tim phổi hoặc
đa hồng cầu thứ phát. Oxy nên được chuẩn độ để
tạo ra PaO2 8 kPa và được sử dụng > 15 giờ mỗi
ngày, thường bao gồm cả việc sử dụng qua đêm.
Nó được cung cấp bằng cách sử dụng một máy oxy
concentrator, với các xi-lanh dự phòng. Đôi khi
oxy hóa đầy đủ không thể được tạo ra mà không
gây ra sự gia tăng pCO2 không chấp nhận được, và
giảm độ pH. Bệnh nhân có triệu chứng giảm thông

khí về đêm và tăng CO2 máu dai dẳng có thể được
xem xét cho thử nghiệm thông khí áp lực dương về
đêm.
Liệu pháp oxy đã không được chứng minh là
làm giảm khó thở ngoại trừ ở những người bị thiếu
oxy máu đáng kể. Oxy lưu động để loại bỏ tình
trạng thiếu oxy khi gắng sức có thể làm giảm các
triệu chứng và tăng khả năng gắng sức. Oxy có thể
được cung cấp cho những bệnh nhân bị thiếu oxy
do gắng sức giúp cải thiện khả năng gắng sức và/
hoặc giảm các triệu chứng trong các test gắng sức
chính thức, mặc dù các ngưỡng chính xác không
được cụ thể và thực sự, lợi ích ngắn hạn không
được chứng minh là tương quan với lợi ích QoL
dài hạn.

Opiates và Benzodiazepines
Mặc dù tối ưu hóa tất cả các phương pháp điều trị
khác, một số bệnh nhân vẫn có thể còn khó thở.

R. Lawson

Opiates liều thấp (10-20 mg morphin phóng thích
chậm hai lần mỗi ngày) hoặc lorazepam (0,5 mg
ngậm dưới lưỡi prn) có thể làm giảm cảm giác khó
thở. Mặc dù ở những đối tượng có nồng độ carbon
dioxide thấp (hoặc thực sự bình thường) chúng rất
an toàn, nhưng chúng là thuốc ức chế hô hấp và
cần thận trọng ở những người bị suy hô hấp type 2.
Một số rủi ro có thể được chấp nhận ở những

người sắp kết thúc cuộc đời.

Những điều trị còn đang nghiên cứu
Mặc dù có một danh sách dài các phương pháp
điều trị trong COPD, nhưng có một sự thất vọng
rằng ngay cả với điều trị tốt nhất, trong khi tình
trạng đợt cấp đã giảm, chúng vẫn có rất ít tác
động đến tốc độ suy giảm bệnh và tiên lượng.
Với sự hiểu biết về COPD như một bệnh viêm
nhiễm, có một mối quan tâm trong việc nhắm
mục tiêu vào các cơ chế cơ bản, bao gồm cả
nhắm mục tiêu theo endotype và sử dụng chúng
sớm hơn để ngăn ngừa diễn tiến trước khi tổn
thương hoàn thành. Chúng bao gồm các thuốc
ức chế MAP kinase, thuốc đối kháng CXCR2,
thuốc đối kháng eosinophil và IL-5, và các thuốc
khác. Trong khi một số cho thấy sự hứa hẹn, thì
cho đến nay đã có vấn đề với độc tính đã cản trở
lợi ích của chúng.

Điều trị can thiệp
Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS)
Phổi trong COPD mất tính đàn hồi. Hệ quả lồng
ngực giãn và bẫy khí tạo ra sự không phù hợp cơ
học giữa lồng ngực và phổi. Phẫu thuật giảm thể
tích nhằm mục đích loại bỏ các khu vực bị tổn
thương đặc biệt của phổi, đóng góp ít chức năng
hữu ích, kèm cơ hoành, các cơ hô hấp khác và
thành ngực có thể hoạt động với lợi thế cơ học tốt
hơn. Thử nghiệm chủ chốt NETT đã so sánh liệu

pháp điều trị thuốc tối ưu với phẫu thuật (hai bên
thông qua cắt bỏ xương ức hoặc nội soi lồng ngực).
Mục tiêu chính của thử nghiệm (lợi ích tiên lượng
của phẫu thuật) không được hài lòng. Tuy nhiên,
phân tích thăm dò cho thấy một lợi ích ở những
người có khí phế thủng chiếm ưu thế ở thùy trên và
khả năng gắng sức kém và tiên lượng bất lợi trong
điều kiện ngược lại. Những người có khả năng
gắng sức kém hoặc khí phế thũng chiếm ưu thế ở


4

COPD

69

thùy trên (nhưng không phải cả hai) đều thu
được một lượng lợi ích triệu chứng khác nhau.
Khả năng ứng dụng của kỹ thuật này là hạn
chế, vì chỉ một nhóm nhỏ những người bị COPD
là phù hợp cho cuộc phẫu thuật lớn. Ngay cả
trong các đối tượng được lựa chọn cẩn thận, thì
tỷ lệ tử vong cấp tính là 2% hoặc 3%, và mặc dù
có thể xác định được các nhóm có khả năng
được hưởng lợi, nhưng thành công của mỗi bệnh
nhân là khác nhau.
Phẫu thuật giảm thể tích bằng nội soi
và các kỹ thuật liên quan
Van nội phế quản nhằm mục đích tạo ra các hiệu

quả sinh lý tương tự như LVRS nhưng sử dụng các
kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Chúng được đặt qua nội
soi trong phế quản phổi mục tiêu, cho phép không
khí rời khỏi nhưng không quay trở lại, dẫn đến xẹp
phân thùy hoặc thùy.

Thông khí phụ trong phổi sẽ khiến điều này thất
bại, và có thể dự đoán được nếu có những vết nứt
gãy không hoàn toàn trên CT scan, hoặc được đo
trực tiếp bằng đo áp lực/lưu lượng catheter nội phế
quản bằng cách sử dụng Chartis® (xem Hình 4.2
hình ảnh của thông khí phụ). Các khu vực mục tiêu
có thể được xác định bằng cách sử dụng CT để
thấy các khu vực khí phế thũng tối đa, với scan
tưới máu cho thấy các khu vực có nguồn cung cấp
máu kém. Về mặt sinh lý, những người có TLC và
RV cao có nhiều khả năng được hưởng lợi.
Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về điều
trị so với soi phế quản giả cho thấy sự cải thiện tốt
về chức năng phổi và chất lượng cuộc sống. Tuy
nhiên, việc xem xét kỹ lưỡng các kết quả cá nhân
cho thấy một phân nhóm ít thay đổi khi điều trị,
trong khi các nhóm khác đạt được sự cải thiện
đáng kể. Không rõ làm thế nào để phân biệt những
đối tượng này. Tuy nhiên, đây là một

3
129
He and
Xe ventilation

3
120

He ADC map
(c
ADC m 2 /s)

1
H perfusion

0.8
0.6

60

0.4
0.2

0

0.0

3
He delayed-ventilation

400

200

t=0s

t=3.2s

t=6.3s

Fig. 4.2 Magnetic resonance lung imaging with demonstration of collateral ventilation (Images used with permission from Lawson RA, Wild J, and Marshall H.
Sheffield, UK). Upper panel: Images of lung ventila-tion.
3
129
He or Xe are polarised and are imaged by a tuned coil to
directly image gas in the lungs. The images show the patchy
distribution of ventilation with large areas largely devoid of
ventilation in a patient with COPD. Middle panel:
gadolinium enhanced proton MRI (left), showing variable
perfusion of lungs in a patient with

t=9.5s

0
t=12.6s

t=15.8s

COPD. On the right is a map of the apparent diffusion co- efficient (ADC). This measures the mean free path of
gas molecules and hence relates to alveolar size; that is,
to emphysema (though it can only assess areas of lung
that are ventilated). Bottom panel: MRI images during a
breath hold after inhalation of polarised He3. Time of
acquisition of successive images is shown below in

seconds. Maximum ventilation is reached early in most
areas, but is delayed in the right upper zone, representing
collateral ventilation


70

Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu
có vẻ an toàn hợp lý, và nếu cần thiết, van có thể
được lấy ra khi có vấn đề xảy ra. Tác dụng phụ cấp
tính chính là tràn khí màng phổi, mặc dù các đối
tượng trải qua điều này dường như biểu hiện tốt về
lâu dài. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng là ngắn
hạn (dưới một năm) nên an toàn lâu dài vẫn chưa
được xác định đầy đủ.

Các coil nội phế quản cũng được triển khai
bằng nội soi phế quản, đóng vai trò là nẹp
(splint) để mở đường thở và chống lại sự thiếu
đàn hồi. Có khả năng là chúng có thể bổ sung
cho các van, vì chúng không bị ảnh hưởng bởi
thông gió phụ. Tính đến năm 2015, tài liệu thế
giới đã báo cáo khoảng 150 thủ thuật, trong đó
một số nhỏ được điều trị trong các thử nghiệm
ngẫu nhiên, có kiểm soát. Một RCT lớn đã hoàn
thành đang chờ đợi được xuất bản.

Ghép phổi
Lợi ích của cấy ghép trong COPD là hạn chế, vì
bệnh ảnh hưởng đến các đối tượng lớn tuổi-những

người thường có bệnh đồng mắc đáng kể. Tuy
nhiên, nó có một vai trò ở các đối tượng trẻ hơn
với bệnh phổi đơn độc. Báo cáo loạt case chỉ đề
xuất một lợi ích khiêm tốn về tiên lượng, nhưng có
thể có lợi thế đáng kể về chất lượng cuộc sống.
Lựa chọn ngày ứng cử viên thích hợp là phức tạp
bởi tiên lượng trong COPD là không chắc chắn.

Điều trị đợt cấp
Các đợt cấp đơn giản được điều trị bằng sự gia
tăng thuốc giãn phế quản. Hiệu quả không tăng khi
cho phun khí dung bằng máy đã được chứng minh,
nhưng đây có thể là một hình thức thuận tiện để
cung cấp liều lớn hơn. Tỉ lệ đợt cấp có liên quan
đến nhiễm khuẩn, được gợi ý bằng đàm mủ và các
đặc điểm của nhiễm trùng (sốt, khó chịu, tăng bạch
cầu, CRP và procalcitonin). Thuốc kháng sinh nên
bao phủ phế cầu khuẩn, Haemophilus influenzae
và Moraxella. Việc lựa chọn nên được hướng dẫn
bởi các phác đồ nội bộ, và có thể bao gồm
doxycycline và co-amoxiclav.

R. Lawson

Steroid đường uống thường xuyên được sử dụng,
mặc dù có hiệu quả hạn chế. Các thử nghiệm cho
thấy chúng có thể tăng tốc độ phục hồi, giảm thời
gian nằm viện một ngày, nhưng không ảnh hưởng
đến kết cục cuối cùng. Không có lợi ích gì từ các
đợt sử dụng kéo dài quá 5-7 ngày, mặc dù nếu

thường xuyên có các đợt sử dụng đến mức gây ức
chế tuyến thượng thận, chúng có thể cần phải giảm
dần. Do có nhiều tác dụng phụ, chúng không nên
được coi là cần thiết cho các đợt cấp nhẹ. Một thử
nghiệm gần đây cho thấy chỉ những bệnh nhân có
số lượng bạch cầu ái toan cao hơn mới có lợi.

Như đã thảo luận, nhiều đợt cấp có thể được
quản lý tại nhà, bổ sung thêm giám sát tại nhà
khi cần thiết. Sự phát triển của thiếu oxy máu
phức tạp hơn. Bệnh nhân mắc COPD có nguy cơ
ứ CO2, do đó oxy chỉ có thể được cung cấp một
cách an toàn với khí máu và chuẩn độ oxy thích
hợp. Thông thường điều này chỉ có thể được
thực hiện trong bệnh viện. Nên cung cấp oxy
ban đầu để đạt được độ bão hòa oxy 88-92% cho
đến khi đo được khí máu [17]. Nếu pCO2 là
bình thường hoặc thấp, mục tiêu có thể được sửa
đổi thành 94-98% (trừ khi được biết là các đợt
cấp trước có suy hô hấp type 2). Nếu pCO2 tăng
lên, mục tiêu thấp hơn nên được duy trì.
Nếu nhiễm toan hô hấp hiện diện sau điều trị
ban đầu mặc dù có độ bão hòa oxy thích hợp,
nên xem xét hỗ trợ thở máy. Thông khí không
xâm lấn có khả năng cứu sống trong tình huống
này, nhấn mạnh tầm quan trọng của nhập viện
sớm và đánh giá chính xác khí máu trong trường
hợp thiếu oxy máu trong các đợt cấp. Tuy nhiên,
đây cũng đúng là một điều trị khó khăn và khó
chịu, và có thể không phù hợp với những người

rõ ràng sắp đến cuối đời. Đôi khi thông khí xâm
lấn có thể phù hợp, mặc dù có một mối lo ngại
về thông khí kéo dài và cai máy khó khăn ở
những người mắc bệnh đặc biệt nghiêm trọng và
bệnh đồng mắc đáng kể. Tốt nhất nên có sự xem
xét nâng cao về mức độ can thiệp thích hợp bao
gồm cả bệnh nhân-gia đình và đội ngũ lâm sàng
đa chuyên ngành.


4

COPD

71

Tóm tắt
Việc quản lý COPD đang đứng ở ngã tư đường.
Các hướng dẫn mở rộng nên được tham khảo từ
các tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại. Tuy nhiên, nó là
một tập hợp các điều kiện hạn chế tồi tệ với nhiều
loại phụ. Những năm tới có khả năng dẫn đến sự
hiểu biết về cơ chế tăng lên cùng sự cần thiết của
việc chẩn đoán rõ ràng hơn. Mục tiêu của các liệu
pháp điều trị có thể thay đổi quỹ đạo bệnh vẫn có
thể đạt được, và việc phân loại chẩn đoán cho phép
lựa chọn điều trị theo mục tiêu đầy đủ hơn, và rất
có thể sẽ thay đổi thực hành lâm sàng.

References

\ 1.\NICE. Chronic obstructive pulmonary disease in
over 16s: diagnosis and management. 2010.
http://www. nice.org.uk/guidance/cg101/chapter/1Guidance. Accessed 20 Dec 2015.
\ 2.\GOLD. Global iniative for chronic obstructive lung
disease. 2015. />users/files/GOLD_Report_2015.pdf. Accessed 20
Dec 2015.
\ 3.\Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner
G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary
disease phenotypes: the future of COPD. Am J
Respir Crit Care Med. 2010;182(5):598–604.
\ 4.\Burgel PR, Paillasseur JL, Caillaud D, Tillie-Leblond I,
Chanez P, Escamilla R, et al. Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component
and cluster analyses. Eur Respir J. 2010;36(3):531–9.

\ 5.\Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM,
Bredenbroker D, Martinez FJ. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast–the importance of defining different subsets of patients with
COPD. Respir Res. 2011;27:12–8.

\ 6.\O’Neill SE, Lundback B, Lotvall J. Proteomics in
asthma and COPD phenotypes and endotypes for
biomarker discovery and improved understanding of
disease entities. J Proteome. 2011;75(1):192–201.
\ 7.\Vanfleteren LE, Kocks JW, Stone IS, Breyer-Kohansai
R, Greulich T, Lacedonia D, et al. Moving from the
Oslerian paradigm to the post-genomic era: are asthma
and COPD outdated terms? Thorax. 2014;69(1):72–9.

\ 8.\Siva R, Green R, Brightling C, Shelley M, Hargadon
B, McKenna S, et al. Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2007;29(5):906–13.
\ 9.\ECLIPSE. Recent updates. 2015. Accessed 18 Dec 2015.

10\.\Darby AC, Waterhouse JC, Stevens V, Billings CG,
Burton CM, Young C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease among residents of an historically
industrialised area. Thorax. 2012;67(10):901–7.
\11.\Wedzicha JA, Donaldson GC. Exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care.
2003;48(12):1204–13.
12\.\Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson JT,
Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone
propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356(8):775–89.

\13.\MacNee W. ABC of chronic obstructive pulmonary
disease: pathology, pathogenesis, and pathophysiology. BMJ. 2006;332:1202–4.
14\.\Puente-Maestu L, Stringer WW. Hyperinflation and
its management in COPD. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2006;1(4):381–400.
\15.\Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, Crowe P,
Elkin SI, Garrod R, et al. British Thoracic Society
guideline on pulmonary rehabilitation in adults.
Thorax. 2013;68(Suppl 2):ii1–30.
16\.\Hardinge M, Annandale J, Bourne S, Cooper B,
Evans A, Freeman D, et al. British Thoracic Society
guidelines for home oxygen use in adults. Thorax.
2015;70(Suppl 1):i1–43.
\17.\O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS
guide-line for emergency oxygen use in adult
patients. Thorax. 2008;63(Suppl VI):vi1–68.

BS. Phạm Hoàng Thiên
Group "cập nhật kiến thức y khoa"