Chèn ép tim cấp

CHÈN ÉP TIM CẤP
CHÈN ÉP TIM CẤP
( Tamponade )
( Tamponade )
TS Hồ Thượng Dũng
TS Hồ Thượng Dũng




SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU
SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU
KHOANG MNT
KHOANG MNT
SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU KHOANG MNT




ĐỊNH NGHĨA CETC
ĐỊNH NGHĨA CETC
Là
Là
tình trạng tim bò ép cấp
tình trạng tim bò ép cấp
do tích lũy
do tích lũy

dòch trong khoang MNT, gây cản trỡ
dòch trong khoang MNT, gây cản trỡ
cấp ch năng đổ đầy tâm trương
cấp ch năng đổ đầy tâm trương
Dòch:
Dòch:
thanh dòch, mủ, máu…
thanh dòch, mủ, máu…
Biểu hiện RL HĐH
Biểu hiện RL HĐH
: từ trụy tim mạch
: từ trụy tim mạch
nhẹ đến choáng tim nặng
nhẹ đến choáng tim nặng




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH
100 200 300
Đường biểu diễn tương quan giữa Áp lực KMNT và T Tích KMNT
100 200 300




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH
Ý nghóa ứng dụng:

Ý nghóa ứng dụng:
3 giai đọan tăng AL theo TT khoang MNT:
3 giai đọan tăng AL theo TT khoang MNT:


•
•


Gđ đầu- dẹt
Gđ đầu- dẹt
:
:
AL tăng từ từ
AL tăng từ từ


•
•


Gđ tiếp theo- dốc:
Gđ tiếp theo- dốc:
AL tăng nhanh
AL tăng nhanh


•
•

Gđ sau- dốc đứng
Gđ sau- dốc đứng
:
:
AL tăng vọt
AL tăng vọt


Trong CETC
Trong CETC
, CDMNT chỉ cần tháo 50- 150
, CDMNT chỉ cần tháo 50- 150
ml AL đã giảm và LS cải thiện ngoạn mục
ml AL đã giảm và LS cải thiện ngoạn mục




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH
Thể tích khoang MNT ( ml )
p lực khoang
MNT ( mmHg )
Đường liên hệ AL- TT khoang MNT trong 4 bệnh cảnh TDMNT khác nhau




CƠ CHẾ HĐH

CƠ CHẾ HĐH
Ý nghóa ứng dụng:
Ý nghóa ứng dụng:




CETC xảy ra không chỉ phụ thuộc
CETC xảy ra không chỉ phụ thuộc
T Tích
T Tích
dòch MNT
dòch MNT
mà còn vào
mà còn vào
tốc độ thành lập dòch
tốc độ thành lập dòch




•
•


CETC thễ tối cấp
CETC thễ tối cấp
( ngoại khoa ) TT dòch
( ngoại khoa ) TT dòch
chỉ khoảng 200 ml

chỉ khoảng 200 ml


•
•


CETC trong TDMNT mãn
CETC trong TDMNT mãn
, TT dòch có thễ
, TT dòch có thễ
đến
đến
≥
≥
1500 ml
1500 ml




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH
p lực căng xuyên thành
p lực căng xuyên thành
(
(
ALCXT
ALCXT
)

)
ALCXT= ALTBT- ALKMNT
ALCXT= ALTBT- ALKMNT
ALTBT: AL trong buồng Tim
ALTBT: AL trong buồng Tim
ALKMNT: AL khoang MNT
ALKMNT: AL khoang MNT
VD
VD
: AL Thất P cuối TTrg = 4
: AL Thất P cuối TTrg = 4


AL KMNT = - 2
AL KMNT = - 2
ALCXT
ALCXT
= 4- (-2) = 6 mmHg
= 4- (-2) = 6 mmHg




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH
Các yếu tố ảnh hưởng AL khoang MNT:
Các yếu tố ảnh hưởng AL khoang MNT:


•

•


TDMNT: số lượng; tốc độ thành lập
TDMNT: số lượng; tốc độ thành lập


•
•


Đặc tính MNT
Đặc tính MNT


•
•


Các yếu tố bên ngoài
Các yếu tố bên ngoài
Các yếu tố ảnh hưởng AL trong buồng tim:
Các yếu tố ảnh hưởng AL trong buồng tim:


•
•


AL đổ về thất – Thễ tích tuần hoàn

AL đổ về thất – Thễ tích tuần hoàn


•
•


Các bệnh tim gây tăng AL trong buồng tim
Các bệnh tim gây tăng AL trong buồng tim




Cễ CHE HẹH
Cễ CHE HẹH
ẹIEU TRề CETC DệẽA TREN Cễ CHE BENH SINH HẹH




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ BÙ TRỪ
CƠ CHẾ BÙ TRỪ
p lực hệ TM tăng cao
p lực hệ TM tăng cao
( 15- 20 mmHg ) để
( 15- 20 mmHg ) để
tăng AL
tăng AL

đổ đầy tâm trương
đổ đầy tâm trương
Tăng trương lực giao cảm
Tăng trương lực giao cảm
đảm bảo cung lượng
đảm bảo cung lượng
tim:
tim:


Tăng nhòp tim
Tăng nhòp tim


Tăng phân suất tống máu
Tăng phân suất tống máu


Tăng SVR ( duy trì HA )
Tăng SVR ( duy trì HA )
Ức chế yếu tố bài niệu ( ANF )
Ức chế yếu tố bài niệu ( ANF )




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH
MỘT SỐ DẠNG CETC ĐẶC BIỆT
MỘT SỐ DẠNG CETC ĐẶC BIỆT

CETC áp lực thấp
CETC áp lực thấp
NN: thường do sai lầm ĐTrò ( lợi tiểu, Giảm
NN: thường do sai lầm ĐTrò ( lợi tiểu, Giảm
tiền tải…) hoặc bilan nước (-)
tiền tải…) hoặc bilan nước (-)
Làm mất hiện tượng bù trừ, ALTBT thấp,
Làm mất hiện tượng bù trừ, ALTBT thấp,
( ALKMNT chưa cao nhưng ALCXT đã = 0
( ALKMNT chưa cao nhưng ALCXT đã = 0
)
)
CETC vùng
CETC vùng
:
:
do tụ dòch khu trú
do tụ dòch khu trú
Thường sau mổ tim
Thường sau mổ tim




CƠ CHẾ HĐH
CƠ CHẾ HĐH


VMNT Tràn dòch- Co thắt
VMNT Tràn dòch- Co thắt

G đoạn trung gian


•
•


RL huyết động: 1 phần do TDMNT,
RL huyết động: 1 phần do TDMNT,
chủ yếu do dày MNT
chủ yếu do dày MNT


•
•


LS: biểu hiện thường giống CETC
LS: biểu hiện thường giống CETC
nhưng diễn biến đáp ứng kém CDMNT
nhưng diễn biến đáp ứng kém CDMNT
( tái phát nhanh hoặc không cải thiện )
( tái phát nhanh hoặc không cải thiện )




NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN
Tất cả các nguyên nhân gây VMNT- TDMNT

Tất cả các nguyên nhân gây VMNT- TDMNT
Thường gặp:
Thường gặp:
lao, mủ, K, tự phát…
lao, mủ, K, tự phát…
NN hiếm gặp:
NN hiếm gặp:




•
•


Chấn thương
Chấn thương


•
•


Thủ thuật: CDMNT, Thông tim, Can thiệp..
Thủ thuật: CDMNT, Thông tim, Can thiệp..


•
•

NMCT cấp vỡ, Phình bóc tách ĐMC vỡ…
NMCT cấp vỡ, Phình bóc tách ĐMC vỡ…


•
•


Thuốc kháng đông
Thuốc kháng đông


•
•


Ổ áp xe lân cận vỡ vào KMNT…
Ổ áp xe lân cận vỡ vào KMNT…




LÂM SÀNG
LÂM SÀNG
Tam chứng Beck cổ điển:
Tam chứng Beck cổ điển:


•

•


CVP tăng
CVP tăng


•
•


HA hạ
HA hạ


•
•


Tiếng Tim mờ
Tiếng Tim mờ
CETC nội khoa
CETC nội khoa
thường tiến triễn chậm hơn:
thường tiến triễn chậm hơn:


•
•

Khó thở, tức ngực
Khó thở, tức ngực


•
•


HA < 90 mmHg: 30- 40% cas
HA < 90 mmHg: 30- 40% cas


•
•


Phần lớn tỉnh, chân ấm, còn nước tiểu…
Phần lớn tỉnh, chân ấm, còn nước tiểu…
Mô tả bởi BS ngoại
⇒ CETC ngoại




LÂM SÀNG
LÂM SÀNG
I. Hội chứng cản trở đổ đầy thất phải ( ST phải )
I. Hội chứng cản trở đổ đầy thất phải ( ST phải )
II. Các dấu chứng viêm- TDMNT:

II. Các dấu chứng viêm- TDMNT:


Khó thở
Khó thở


Đau tức ngực
Đau tức ngực


Tiếng cọ màng tim
Tiếng cọ màng tim


Tiếng tim mờ
Tiếng tim mờ
III. Dấu hiệu gợi ý CETC- Mạch nghòch
III. Dấu hiệu gợi ý CETC- Mạch nghòch
IV. Hội chứng giảm cung lượng tim- choáng
IV. Hội chứng giảm cung lượng tim- choáng
( lờ đờ, lú lẫn; tay chân lạnh; thiểu-vô niệu; HA tụt kẹp )
( lờ đờ, lú lẫn; tay chân lạnh; thiểu-vô niệu; HA tụt kẹp )

LÂM SÀNG
LÂM SÀNG


MẠCH NGHỊCH
MẠCH NGHỊCH
•
•


Misnomer
Misnomer
•
•


Cách đánh giá:
Cách đánh giá:

Bắt mạch

Đo HA thøng qui
Đo HA xâm lấn
•
•


Các cas đặc biệt:
Các cas đặc biệt:

* Khó phát hiện
* Khó phát hiện
: RLN, HH Rloạn, HA hạ nặng
: RLN, HH Rloạn, HA hạ nặng


* Có CETC nhưng không mạch nghòch:
* Có CETC nhưng không mạch nghòch: CIA…


* Có mạch nghòch nhưng không CETC:
* Có mạch nghòch nhưng không CETC: COPD,
thuyên tắc phổi, NMCT phải, VMNT TD-CT…




LÂM SÀNG
LÂM SÀNG


HC CETC lâm sàng:
HC CETC lâm sàng:


tối thiểu 3/5
tối thiểu 3/5
•

•


Nhòp nhanh > 100 l/ph ( không tiếng ngựa phi )
Nhòp nhanh > 100 l/ph ( không tiếng ngựa phi )
•
•


Khó thở, thở nhanh
Khó thở, thở nhanh
•
•


Ha thấp ( HA tthu
Ha thấp ( HA tthu
≤
≤
90- 100 mmHg, có thễ kẹp )
90- 100 mmHg, có thễ kẹp )
•
•


CVP tăng
CVP tăng
•
•

Mạch nghòch hay tăng chênh HA tthu theo HH
Mạch nghòch hay tăng chênh HA tthu theo HH
>10 mmHg
>10 mmHg


,và các dấu chứng cải thiện ngoạn mục sau
,và các dấu chứng cải thiện ngoạn mục sau
CDMNT thành công
CDMNT thành công




CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
XN cơ bản
XN cơ bản
:
:
CTM; Dh viêm ( VSS, Fibrinogen,
CTM; Dh viêm ( VSS, Fibrinogen,
α
α


Globulin ); Men Tim; XN lao ( BK, IDR )
Globulin ); Men Tim; XN lao ( BK, IDR )
Dòch MNT:

Dòch MNT:
TB; SH; VK; Cell-bloc ( GTrò: Mủ, K )
TB; SH; VK; Cell-bloc ( GTrò: Mủ, K )
Thông Tim:
Thông Tim:


Giá trò ng cứu, không thực tiễn
Giá trò ng cứu, không thực tiễn
X- quang
X- quang
:
:


không có dh đặc hiệu cho CETC, chỉ gợi ý
không có dh đặc hiệu cho CETC, chỉ gợi ý
TDMNT lượng nhiều
TDMNT lượng nhiều


•
•


Bóng tim to dạng bầu
Bóng tim to dạng bầu
( < 250 ml không rõ )
( < 250 ml không rõ )

•
•


Xóa các cung bờ Tim
Xóa các cung bờ Tim


•
•


TDMP
TDMP


•
•


Tổn thương phổi của bệnh nguyên
Tổn thương phổi của bệnh nguyên
( lao, U,
( lao, U,


viêm…)
viêm…)

CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
Điện Tim:
Điện Tim:
1- Điện thế thấp
1- Điện thế thấp
:
:


NB < 5; Tr tim: T< 7, P< 9 mm
NB < 5; Tr tim: T< 7, P< 9 mm
còn gặp trong:
còn gặp trong:
KPT, VMNTCT, phù toàn,
KPT, VMNTCT, phù toàn,
TDMP, nhược giáp, xơ hóa cơ
TDMP, nhược giáp, xơ hóa cơ
Tim…
Tim…
2- Dh VMNT- Biến đổi ST-T
2- Dh VMNT- Biến đổi ST-T
:
:


thường không rõ

thường không rõ
3- Dh sole điện thế:
3- Dh sole điện thế:


gợi ý nếu xảy trên TDMNT
gợi ý nếu xảy trên TDMNT


Dạng:
Dạng:


QRS, toàn bộ; kiểu 2/1, 3/1…
QRS, toàn bộ; kiểu 2/1, 3/1…


Còn gặp:
Còn gặp:


TKhí MP có van, sau NMCT, suy tim
TKhí MP có van, sau NMCT, suy tim
trầm trọng…
trầm trọng…
4- Dh nặng:
4- Dh nặng:


Nhòp chậm

Nhòp chậm
hay
hay
Phân ly điện cơ
Phân ly điện cơ




CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
Dh Viêm MNT- biến đổi ST-T 4 giai đoạn
Dh Viêm MNT- biến đổi ST-T 4 giai đoạn




•
•


Gđ I:
Gđ I:
ST chênh lên, lồi lên
ST chênh lên, lồi lên


•
•

Gđ II:
Gđ II:
ST về bình thường, T dẹt
ST về bình thường, T dẹt


•
•


Gđ III:
Gđ III:
T đảo ngược
T đảo ngược


•
•


Gđ IV:
Gđ IV:
T về bình thường
T về bình thường


Chẩn đoán gián biệt:
Chẩn đoán gián biệt:

•
•


NMCT cấp
NMCT cấp
(
(
ST lồi; T
ST lồi; T
đảo ngược cùng lúc ST; H tượng soi gương; sóng q
đảo ngược cùng lúc ST; H tượng soi gương; sóng q
)
)


•
•


RL tái cực sớm
RL tái cực sớm




CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm tim:

Siêu âm tim:


rất giá trò trong TDMNT- CETC
rất giá trò trong TDMNT- CETC


•
•


Cđoán :
Cđoán :


*
*
∆
∆
( + ) TDMNT
( + ) TDMNT


* Phân bố dòch, đònh lượng dòch
* Phân bố dòch, đònh lượng dòch


* Đặc điểm khoang MNT, dòch MNT
* Đặc điểm khoang MNT, dòch MNT

* Chiều dày MNT
* Chiều dày MNT


* H Chứng HĐH trong TDMNT-CETC
* H Chứng HĐH trong TDMNT-CETC




•
•


Cđoán nguyên nhân:
Cđoán nguyên nhân:


gợi ý một số trường hợp
gợi ý một số trường hợp


•
•


Đ Trò:
Đ Trò:

giúp hướng dẫn CDMNT
giúp hướng dẫn CDMNT




CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
Một số XN khác:
Một số XN khác:
Sinh thiết MNT
Sinh thiết MNT
CT; MRI…
CT; MRI…
Các XN tìm nguyên nhân:
Các XN tìm nguyên nhân:


•
•


Cấy máu, cấy dòch
Cấy máu, cấy dòch


•
•

ASO; ANA
ASO; ANA


•
•


T3- T4- TSH
T3- T4- TSH




CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN


Dựa trên:
Dựa trên:








Hội chứng CETC lâm sàng

Hội chứng CETC lâm sàng






Siêu âm tim
Siêu âm tim