Đơn xin phúc khảo vào 10

cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Đơn xin phúc khảo bài thi
Kính gửi: Hội đồng Phúc khảo kỳ thi tuyển sinh vào lớp 10 THPT
năm học 2009-2010
1. Họ và tên thí sinh: .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Giới tính: ... ... .
2. Sinh ngày... ..tháng..... năm 19.. .
3. Học sinh cơ sở giáo dục (CSGD):.. ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ..
4. Đã dự kỳ thi tuyển sinh vào lớp 10 THPT khoá ngày: 24/ 6/ 2009
5. Tại Hội đồng coi thi: . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
6. Phòng thi số: ... ... ... Số báo danh:... ... ... ... ... ... ..... ( ghi đủ 6 chữ số )
7. Phúc khảo bài thi môn Ngữ văn, Toán (thi ngày 24/6/2009)
Học sinh ghi điểm thi và điểm trung bình môn (TBm) của môn phúc khảo:
Môn Ngữ văn Môn Toán
Điểm thi Điểm TBm Điểm thi Điểm TBm
8. Phúc khảo bài thi môn chuyên (thi ngày 25/6/2009)
Thí sinh ghi điểm thi của môn xin phúc khảo:
Văn Sử Địa Toán Tin Lý Hoá Sinh Anh Pháp Nga Trung
Em xin cam đoan điểm thi, điểm trung bình môn là đúng sự thật. Nếu sai
em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.
Hà Nội, ngày /7/2009
Xác nhận của CSGD Thí sinh ký tên
(họ tên, chữ ký và đóng dấu )