ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ lật MI dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY LOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ LẬT MI DƯỚI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY LOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ LẬT MI DƯỚI
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Trọng Văn

2. TS. Nguyễn Quốc Anh

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lật mi là tình trạng bờ mi lật ra ngoài không áp vào nhãn cầu gây ra
chảy nước mắt vì điểm lệ không thực hiện được vai trò dẫn thoát nước mắt.
Lật mi lâu ngày dẫn đến tình trạng kết mạc viêm, sừng hoá và nặng hơn là
loét giác mạc thủng nhãn cầu nếu không được điều trị kịp thời. Lật mi thường
hay gặp ở mi dưới nhưng có một số trường hợp lật mi gặp ở mi trên và lật
bảm sinh ở những trẻ em mắc các hội chứng biến đổi gen (hội chứng Down,
hội chứng Collin...)
Nguyên nhân gây lật mi rất phức tạp và đa dạng với nhiều hình thái như
do nhão cơ ở người già, do sẹo sau sau phẫu thuật và chấn thương mi mắt,
vùng quanh mắt hoặc do các nguyên nhân cơ học như: u mi mắt. Một nguyên
nhân hay gặp khác nữa là do liệt dây thần kinh VII...
Lật mi ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và thẩm mỹ của mắt. Lật mi

thường được bệnh nhân phát hiện tương đối sớm do chaỷ nước mắt nhiều kèm
theo cộm, đỏ mắt gây ra ảnh hưởng đến cuộc sống và sinh hoạt cùng với đó
việc bị lật mi ra ngoài cũng khiến cho bệnh nhân cảm thấy không hài lòng với
thẩm mỹ khuôn mặt, làm cho bệnh nhân cảm thấy mất tự tin khi giao tiếp.
Biến chứng lâu dài của lật mi cũng rất nghiêm trọng ảnh hưởng trực tiếp
đến chức năng thị giác của mắt, do việc không thể khép kín mắt nên phần
nhãn cầu bên trong có thể thể tiếp xúc với các tác nhan bên ngoài gây ra các
hiện tượng khô mắt,viêm kết mạc, viêm loét giác mạc, nặng hơn nữa có thể
dẫn đến mù loà… Do đó việc khám phát hiện sớm và điều trị lật mi là rất
quan trọng. Tại Úc đã có một nghiên cứu năm 2001 trên 3654 bệnh nhân từ
49-97 tuổi thì thấy có 143 người (3,9%) bị lật mi [4]. cũng trong một nghiên
cứu tương tự trên 24565 người già ở Braxin vào năm 2011 có khoảng 2,9 %
người bị lật mi [5]. Như vậy lật mi cũng không phải là một bệnh hiếm gặp


7

trên thế giới. Ở Việt Nam cũng đã có một vài đề tài nghiên cứu về vấn đề lật
mi nhưng số liệu chưa được đủ cụ thể và điều trị lật mi cũng chưa hướng tới
giải quyết nguyên nhân của lật mi nên tình trạng bệnh còn hay tái phát. Chính
vì thế nhóm nghiên cứu của chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị lật mi dưới” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hình thái lâm sàng của lật mi dưới.
2. Kết quả phẫu thuật điều trị lật mi dưới tại bệnh viện mắt Trung
ương và khoa Mắt bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ T8/ 2019
đến T8/2020.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý mi mắt
1.1.1. Hình thể mi mắt
- Mỗi bên mắt có 2 mi: mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi. Mỗi
mi có hai mặt: mặt trước và sau, hai góc: góc trong, ngoài và bờ tự do.
- Mặt trước: Mi trên bắt đầu từ bờ dưới cung lông mày trở xuống, mi
dưới bắt đầu từ rãnh mi dưới trở lên. Mỗi một mi có một nếp da song song với
bờ tự do, nếp này càng hằn rõ khi ta mở to mắt và còn gọi đó là rãnh hốc-mi
mắt. Nếp mi trên là do các sợi cân cơ nâng mi bám vào, thường ngang mức
với bờ trên của sụn mi trên. Khoảng giữa bờ tự do của mỗi mi và rãnh hốc-mi
mắt là phần sụn của mi mắt.
- Mặt sau: Kết mạc mi phủ kín mặt sau. Khi nhắm mắt, mặt sau mi mắt
áp sát vào phần trước nhãn cầu. Mi che kín hoàn toàn mặt trước nhãn cầu. Về
đại thể, có thể chia mi ra làm 2 phần: phần trước gồm có da và cơ, phần sau
gồm có sụn mi và kết mạc[1].
- Góc mắt: Góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6-7mm về
phía trong, cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm.
Góc trong có cục lệ và nếp bán nguyệt:
Cục lệ: là một khối hình bầu dục màu hồng, kích thước 3x5mm có
những tuyến bã và tuyến lệ phụ. Bề mặt không đều, trên niêm mạc phủ cục lệ
có vài sợi lông mịn.
Nếp bán nguyệt: là một nếp kết mạc hình liềm, nằm ở ngoài cục lệ[1].
- Bờ tự do của mi: Bờ mi dài 28 đến 32mm, bề dày 2 đến 3mm, là vùng tiếp nối
giữa da và niêm mạc của bờ mi. Giữa bờ mi có một đường lõm gọi là đường
xám, đường này chạy dọc theo chiều dài của mi từ góc ngoài cho đến điểm lệ.


9

Trên bờ tự do ở phần góc trong mi có lỗ lệ chia bờ tự do làm hai phần: phần
trong là phần lệ có liên quan đến hồ nước mắt, phần ngoài là phần mi chiếm
phần lớn bờ mi được tính từ lỗ lệ đến góc ngoài mắt, có liên quan đến dòng nước
mắt. Toàn bộ bờ mi luôn tiếp xúc và ôm khít với bề mặt nhãn cầu [1].

Hình 1.1. Vị trí mi nhìn từ phía trước [2]
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu của mi mắt
Về mặt đại thể, mi mắt chia làm hai phần trước và sau. Phần trước gồm
có da và cơ vòng mi, phần sau có sụn mi và kết mạc.
- Da và tổ chức dưới da: Da mi mỏng và mềm mại, dễ di động, không có lớp
mỡ dưới da, có đọng sắc tố nhẹ, độ dày chỉ khoảng 1mm và đôi chỗ rất mỏng
cho phép nhìn thấy các cấu trúc mạch máu bên dưới. Da mi có hệ thống mao
mạch khá phong phú nên sức sống tốt. Da mi có lông ngắn, tuyến bã, tuyến
mồ hôi và dính lỏng lẻo vào tổ chức bên dưới. Các sợi cơ nâng mi và cơ vòng
mi đi lên bám vào da cùng với nhánh dây thần kinh cảm thụ.
- Các cơ vòng ở mi và dây chằng mi: Cơ vòng cung mi là phần cơ chiếm diện
tích lớn nhất ở mi. Các bó sợi cơ bao quanh khe mi và được chia thành trước
sụn và trước cân vách hốc mắt. Phần cơ hốc mắt bắt đầu từ bờ hốc mắt và trải
rộng ra ngoài. Ở bờ mi, các sợi cơ trước sụn tỏa ra sau tới tận các tuyến
Meibomius tạo thành cơ Riolan.


10

- Các khoang và cân bên dưới cơ vòng cung mi: Sau cơ vòng cung mi là các tổ
chức có chứa nhiều mỡ, thần kinh và các mạch máu chi phối cho mi mắt.
Phẫu tích các khoang này, mi sẽ tách ra làm hai bình diện trước và sau. Với
mi dưới, sau cơ vòng mi sẽ là sụn mi và cân vách hốc mắt, ở mi trên cân cơ
nâng mi nằm ở đoạn giữa cân vách hốc mắt và mép trên bản sụn [3].
- Cân vách hốc mắt và sụn mi: Chỗ nối giữa màng xương hốc mắt và cân vách

hốc mắt dày lên ở bờ hốc mắt và từ đó cân vách hốc đi xuống mi mắt. Cân
vách hốc mắt không trực tiếp bám vào bờ sụn mi mà hợp với các cơ bám mi
trên và dưới ở vùng cách bờ trên sụn 2-4 mm. Cân vách hốc mắt có liên quan
đến cơ vòng mi ở phía trước và mỡ hốc mắt ở phía sau. Bản sụn tạo khung
xương cho mi mắt. Sụn mi được hình thành bởi các tổ chức xơ và sợi chun.
Trong sụn có các tuyến ở mi trên, các sợi cân cơ nâng mi tỏa ra bám tận phần
dưới của sụn và cơ Muller bám vào bờ trên sụn. Ở mi dưới các cơ bám trực
tiếp vào bờ dưới sụn và kết mạc bám chặt vào mặt trước sụn.
- Các cơ bám mi trên: Mi trên ổn định vị trí là nhờ các cơ nâng mi và cơ Muller
phối hợp hoạt động cùng nhau. Cơ nâng mi bắt nguồn từ trần hốc mắt, chỗ
bám nằm ngay trước lỗ thị giác và phía trên cơ trực trên. Cơ đi ra trước
khoảng 40 mm và bám tận ngay sau cân vách hốc mắt và chuyển thành cân
vách hốc mắt. Chỗ chuyển cơ - cân nâng mi dày lên thành dải xơ có tên là dây
chằng Whitnall. Phía trong dây chằng này bám vào ròng rọc cơ chéo lớn, phía
ngoài bám vào vỏ xơ của tuyến lệ chính và thành ngoài hốc mắt.
- Cơ bám mi dưới: Cơ bám mi dưới đi từ cơ trực dưới đến bám vào sụn mi dưới
cũng giống như cơ nâng mi, cũng có phần cân và phần cơ. Cấu tạo chủ yếu là
các sợi xơ nhưng cũng có một lượng nhỏ các sợi cơ trơn. Khi cân cơ đi ra
trước, nó bám lấy cơ chéo bé tạo thành dây chằng Lockwood. Dây chằng này
bám vào thành hốc mắt gần dây chằng mi. Cân vách hốc mắt hợp nhất với cân
cơ bám mi dưới ở điểm cách bờ sụn dưới khoảng 2-3 mm. Góc tạo giữa cân


11

vách hốc mắt và cơ bám mi dưới có đệm mỡ mắt tương tự như đệm mỡ hốc
mắt mi trên. Cơ bám mi dưới co làm cho mi dưới co ngắn lại khi liếc xuống
dưới để giữ cho bản sụn không bị lật vào trong.
- Kết mạc: Các tế bào hình đài chế nhầy có nhiều trên bề mặt kết mạc. Các
tuyến lệ phụ Wolfring và Krause khu trú chủ yếu ở vùng giữa sụn mi và cùng

đồ trên ngoài. Cùng đồ trên và dưới sau khi đi ra sau đến gần bờ xương hốc
mắt. Cùng đồ phía ngoài cách rìa giác mạc gần 14 mm, nhưng cùng đồ phía
trong thì nông hơn. Cùng đồ được duy trì bởi các sợi đi từ cơ bám mi trên và
dưới có nguyên ủy từ các cơ trực trên và cơ bám mi dưới.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua mi dưới[1]
1.1.3. Sinh lý mi mắt
Theo tác giả Phan Dẫn [4] mi mắt có hai nhiệm vụ chính:
Mở và nhắm mắt: Ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va chạm vào
phần trước mắt.
Che bớt ánh sáng vào võng mạc bằng động tác chớp mắt, làm cho nước
mắt chan hòa đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần nước mắt về phía lỗ lệ.
- Mở mắt và nhắm mắt: Động tác mở mi mắt là do các cơ kéo rút của
mi trên (cơ nâng mi trên và cơ Muller) làm việc, trong lúc các cơ co (cơ vòng
cung mi) chùng xuống. Động tác nhắm mi mắt là do các cơ co (cơ vòng cung


12

mi) kèm theo sự nới giãn những cơ kéo rút (cơ đối vận cùng bên). Song song
với động tác nhắm mắt lại có hiện tượng đưa nhãn cầu lên trên (hiện tượng
Charles Bell). Thông thường nhắm và mở mi mắt được thực hiện ở cả hai bên
mắt và đối xứng với nhau (Định luật Hering).
Chớp mắt

Chớp mắt theo
phản xạ

Chớp mắt theo chu kỳ:
Là động tác khép hai mi

ngoài ý muốn, người ta
không thể tránh được loại
chớp mắt này mà chỉ có thể
thay đổi tần số chớp mắt theo
ý muốn.

Chớp mắt theo ý muốn: Kéo dài hơn chớp mắt tự
nhiên. Người ta có thể tự ý chớp mắt thật nhiều,
cũng như có thể giảm tần số của chớp mắt tự phát.

Loại thứ nhất: gồm các phản xạ thị giác - mi

Kèm theo chớp mắt có một số hiện tượng đặc biệt:

mắt.

Nhãn cầu chuyển lên phía trên và ra ngoài.

Phản xạ gây lóa mắt: người được thử nghiệm

Đồng tử co lại (hiện tượng Westphal-Piltz) chớp
mắt làm nước mắt chan hòa khắp trên giác mạc và

nhìn xa vô cực, dùng một nguồn sáng chiếu
thẳng vào đồng tử, người đó sẽ chớp mắt.

kết mạc, do đó giác mạc giữ được sự trong suốt.

Phản xạ dọa: dùng ngón tay đột ngột chỉ

Chớp mắt tạo điều kiện cho võng mạc được nghỉ,

hướng về phía mắt người được thử nghiệm, mi

tạo điều kiện cho sự hồi phục các chất cảm quang

mắt người đó sẽ khép lại.

cần thiết cho sự nhìn.

Loại thứ hai: các phản xạ sinh ba – mi mắt
Phản xạ giác mạc là phản xạ quan trọng nhất
trong các phản xạ chớp mắt. Người bệnh nhìn
lên phía trên cao để tránh tác dụng của phản xạ
dọa; dùng một sợi bông nhỏ quệt nhẹ lên các
điểm khác nhau của giác mạc; khi sợi bông
chạm vào giác mạc thì mi mắt khép lại, kèm
theo chớp mắt, giãn các mạch máu thể mi và
của kết mạc.


13

1.2. Đặc điểm mi mắt của người châu Á liên quan đến lật mi
- Da mi mắt của người Châu Á dày hơn của người Châu Âu, màu của da
mi cũng có khuynh hướng quá sản sau viêm nhiễm dẫn đến vùng da mi của
người Châu Á có nhiều nốt sắc tố và dễ bị sừng hóa. Lượng mỡ dưới da mi
của người Châu Á cũng nhiều hơn của người Châu Âu, điều này khiến cho
vùng da mi quanh mắt ít nếp nhăn hơn khi lão hóa và cũng chống chịu tốt hơn
dưới tia cực tím của ánh mắt trời [5].

- Mi dưới của người Châu Á khi đến tuổi già dễ bị thoát vị mỡ, nhưng
tình trạng bờ mi lại dễ quặp vào gây ra quặm hơn là bị lật mi. Theo Carter SR
[6] khi nghiên cứu điều trị mi mắt cho 604 người Châu Á thì có 11,4% là điều
trị quặm, trong khi đó chỉ có 1,5% là các điều trị liên quan đến sửa chữa lật
mi. Trong một nghiên cứu tương tự của 1849 người Châu Âu, tỷ lệ điều trị
quặm là 3,7% và lật mi là 6,2%.
- Qua đó, chúng tôi có thể nhận thấy rằng tỷ lệ lật mi của người Châu Á
không phổ biến bằng tỷ lệ quặm và thấp hơn tỷ lệ lật mi của người Châu Âu.

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc mi mắt của người châu Á và châu Âu [7].


14

1.3. Hình thái lâm sàng của lật mi
1.3.1. Lật mi
1.3.1.1. Khái niệm
Lật mi theo tiếng Hi Lạp là Ectropion (Ectropion = “ek” = “ec” = out,
“trepein” = “tropia” = to turn) là thuật ngữ dùng để chỉ bờ mi (thường là mi

dưới) bị lật ra ngoài không áp vào nhãn cầu [8].
1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân khi có hiện tượng lật mi thì ngay lập tức sẽ xuất hiện các dấu
hiệu cơ năng như chảy nước mắt, đỏ mắt không thường xuyên, xuất tiết mắt...
và nếu không điều trị kịp thời sẽ có thể dẫn đến cộm vướng, đau tức mắt, nhìn
mờ do kết giác mạc không được mi mắt bảo vệ gây ra viêm nhiễm.
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
Theo tác giả Frueh B và cộng sự [9] các triệu chứng thực thể biểu hiện
rất khác nhau tùy theo mức độ lật mi, thời gian bị lật mi, nguyên nhân gây lật
mi. Lật mi làm nảy sinh ba vấn đề:

- Hình dạng, chức năng sinh lý mi bị biến đổi.
- Rối loạn cơ chế bơm nước mắt.
- Biến đổi và tổn thương kết mạc, giác mạc.
1.3.1.4. Hình dạng, chức năng sinh lý mi biến đổi
Theo tác giả Michels KS [10] đánh giá khoảng cách bờ mi – điểm phản
quang trên giác mạc:
MRD1: Khoảng cách giữa bờ mi trên đến điểm phản quang trên giác mạc
ở tư thế nguyên phát (margin reflext distance).
MRD2: Khoảng cách giữa bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác
mạc ở tư thế nguyên phát (margin reflext distance).


15

Hình 1.4. Đánh giá khoảng cách bờ mi – điểm phản quang trên giác mạc
của người bình thường [11]
Khi có hiện tượng lật mi, khoảng cách bờ mi – điểm phản quang trên
giác mạc sẽ lớn hơn của người bình thường.
MRD1
MRD2

Bình thường
3 – 4 mm
7 – 9 mm

Lật mi
>4 mm
>9 mm

Theo tác giả Micheal LM [12] đánh giá mức độ giảm trương lực mi dưới

- Nghiệm pháp kéo mi ra trước: nắm nhẹ lên da mi và kéo bờ mi ra xa
nhãn cầu. Khi khoảng cách bờ mi - giác mạc là 6mm là bình thường, quá 10
mm là trương lực mi bất thường [12].

Hình 1.5. Nghiệm pháp khéo mi ra trước [12].
Bình thường
Lật mi
Kéo mi ra trước
< 6mm
6 – 10 mm
- Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới: dùng 2 ngón trỏ kéo phần chính giữa
mi ra khỏi nhãn cầu.


16

Hình 1.6. Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới [12]
Trả nhanh
Kéo mi
Mi trở lại vị trí
xuống dưới ngay sau buông tay

Trả chậm
Mi trở lại vị trí từ
từ sau buông tay

Không trả
Mi mắt không trở lại
vị trí sau buông tay

Cũng theo tác giả Micheal LM [12] đánh giá trương lực dây chằng góc
trong mi bằng cách kéo mi ra phía ngoài và quan sát điểm lệ di lệch.

Hình 1.7. Đánh giá trương lực dây chằng góc trong mi [12]
Độ di lệch khi ấn vào
góc trong góc ngoài mi

Bình thường

Lật mi

<1 – 2 mm

> 1 – 2mm

Theo tác giả Brandsma [13] chức năng cơ vòng mi mắt được đánh giá
thành 5 độ như sau:
Độ 1: Liệt cơ vòng mi hoàn toàn.
Độ 2: Mắt nhắm không hoàn toàn, cơ vòng mi không co, xuất hiện hở
mi khi nhắm mắt nhẹ.
Độ 3: Mắt nhắm hoàn toàn nhưng cơ vòng mi không co.
Độ 4: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng mi co ít hơn bình thường.
Độ 5: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng cung mi bình thường.


17

Nghiên cứu của tác giả Tezis và Bruno [14] thì mức độ chớp mắt được
đánh giá như sau:
Độ 1: Rất kém. Không có phản xạ chớp mắt.

Độ 2: Kém. Chớp mắt rất ít. Chỉ thấy co kéo cơ.
Độ 3: Trung bình. Chớp mắt rất ít khi, nhưng biên độ chỉ 1/2.
Độ 4: Tốt.Thỉnh thoảng chớp mắt,nhưng biên độ chỉ 1/2.
Độ 5: Rất tốt. Chớp mắt liên tục thường xuyên.
1.3.1.5. Rối loạn cơ chế bơm nước mắt
Theo tác giả Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn [15] chảy nước mắt nhiều sẽ
làm cho bệnh nhân khó chịu, chảy nước mắt do những nguyên nhân sau:
- Lật điểm lệ làm điểm lệ không còn tiếp xúc với kết mạc nhãn cầu.
- Bơm nước mắt không còn hoạt động do cơ vòng mi và cơ Horner bị
mất trương lực.
- Tăng chế tiết nước mắt phản xạ do giác mạc bị kích thích liên tục.
- Lệ đạo bị tắc do viêm kết mạc và hiện tượng sừng hoá.
- Chảy nước mắt sẽ gây tổn thương da (viêm da) làm cho lật mi càng
nặng và làm cho vòng xoắn bệnh lí thêm phức tạp.
1.3.1.6. Biến đổi kết giác mạc
Việc lật mi ra ngoài khiến cho mắt không thể khép kín lại được, dẫn đến
hở kết mạc gây ra hiện tượng sừng hóa, viêm giác mạc chấm nông hay viêm
loét giác mạc.
- Chức năng tiết nước mắt: đánh giá chức năng bài tiết nước mắt bằng
quan sát đơn thuần, không dùng những thử nghiệm, có thể dẫn đến sai lầm,
bệnh nhân liệt mặt có thể chảy nước mắt rất nhiều. Thử nghiệm tiết nước mắt
có giá trị chẩn đoán và tiên lượng giới hạn, trừ phi việc sản xuất nước mắt
giảm trầm trọng hoặc không có nước mắt.


18

* Đo độ bền vững của phim nước mắt (thời gian phá hủy phim nước mắt)
(test TBUT)
Sử dụng đèn khe 1mm và ánh sáng xanh quét trên bề mặt giác mạc đã

được nhuộm fluorescein cho đến khi xuất hiện những chấm hoặc vệt đen trên
bề mặt giác mạc xanh bóng thì tính thời gian.
Thời gian phá hủy phim
nước mắt

Bình thường

Khô mắt

≥ 10 giây

< 10 giây

* Đánh giá phản xạ giác mạc:
Bệnh nhân mở to hai mắt, nhìn vào ngón tay người khám ở bên đối diện.
Dùng que bông đưa từ ngoài chạm nhẹ vào giác mạc mắt. Hỏi bệnh nhân có
cảm thấy kích thích giác mạc không và quan sát phản xạ giác mạc ở hai mắt.
+ Phản xạ giác mạc bình thường: Phản xạ giác mạc ở hai mắt như nhau.
+ Giảm phản xạ giác mạc: Mắt bị liệt thần kinh VII bị giảm phản xạ giác
mạc khi bị kích thích so với mắt bình thường.
+ Mất phản xạ giác mạc: Mắt bị liệt thần kinh VII không có phản xạ giác
mạc khi bị kích thích.
- Viêm kết giác mạc: theo tác giả Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn [15] thì
khả năng nhắm mắt kém dẫn đến lộ bề mặt nhãn cầu đồng thời mi mắt không
duy trì được màng phim nước mắt ổn định dẫn đến khô mắt. Bề mặt nhãn cầu
bị kích thích lại làm tăng chế tiết nước mắt phản xạ. Vòng xoắn bệnh lý này
dẫn đến những tổn thương kết giác mạc. Biểu hiện viêm kết mạc: cương tụ đỏ
rõ nhất ở cùng đồ và nhạt dần khi ra đến vùng rìa, trường hợp nặng có thể
xuất hiện màng giả trên kết mạc. Giác mạc ít khi bị thâm nhiễm, mặc dù trong
những trường hợp nặng có thể thấy chấm nông giác mạc và thẩm lậu vùng rìa.

Trong trường hợp lật mi kèm hở mi lâu dài, có thể gây ra hiện tượng viêm loét


19

giác mạc với những ổ bắt màu khi ta nhuộm fluorescein và khám dưới ánh
sáng xanh.
Cơ chế gây ra lật mi
Rất nhiều các tác giả trên thế giới đồng quan điểm là có rất nhiều các
nguyên nhân gây ra lật mi và sẽ được phân loại theo nhóm nguyên nhân. Theo
tác giả G.Lang [16] và Myron Yanoff [17] thì lật mi được phân loại như sau:
- Lật mi bẩm sinh.
- Lật mi mắc phải: do tuổi già, do liệt, do sẹo, do cơ học.
Để phân biệt hoàn toàn tách biệt các nguyên nhân của lật mi là việc
tương đối khó khăn vì thực tế trong các yếu tố liệt cũng có thể có những yếu
tố gây lật mi ở người già, hay lật mi do sẹo cũng chứa đựng những yếu tố liệt
dây thần kinh mặt, liệt Bell.... do đó khi chuẩn đoán nguyên nhân gây lật mi ta
sẽ đánh giá theo nguyên nhân chính gây ra hiện tượng này.
1.3.2. Lật mi bẩm sinh
Lật mi bẩm sinh rất hiếm gặp, nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh di
truyền hệ thống liên quan đến biến đổi gen. Lật mi bẩm sinh hay gặp trong
hội chứng Down, hội chứng Collins... ảnh hưởng đến cả 4 mi mắt. Lật mi bẩm
sinh cũng được gặp trong hội chứng hẹp khe mi, điều này có thể do tự phát.
Lật mi bẩm sinh có thể cấp tính, do hậu quả của co thắt cơ vòng cung mi khi
trẻ em mới sinh.
Hội chứng Treacher Collins (TCS) là một rối loạn bẩm sinh tương đối
hiếm gặp (xuất hiện với tỷ lệ 1/50.000 trẻ còn sống khi mắc bệnh) với những
biến đổi bất thường vùng sọ mặt kèm theo những biến đổi vùng mắt, tai,
mũi... đây là kết quả của đột biến ở gen TCOF1 [18].

20

Hình 1.8. Lật mi với Hội chứng Collins [18].
Hội chứng Down liên kết với một loạt các bất thường về giải phẫu và
sinh hóa bao gồm: chậm phát triển tâm thần bẩm sinh, tim bẩm sinh, khiếm
khuyết thiếu sót của hệ miễn dịch và bất thường tại mắt (đục thể thủy tinh,
giác mạc hình chóp, lác...) [19].
Theo tác giả Moriss [19] khi nghiên cứu trên 45 bệnh nhân mắc hội
chứng Down thì có 10 bệnh nhân có các vấn đề liên quan đến bất thường mi
mắt và trong đó có 5 bệnh nhân bị lật mi.

Hình 1.9. Bệnh nhân lật mi (trên, dưới) trong hội chứng Down [19].


21

1.3.3. Lật mi tuổi già
Lật mi tuổi già do mi mắt và các tổ chức mất dần trương lực. Collagen
mất dần làm cho da mi lỏng lẻo, nhăn và lớp bì da bị teo cơ. Mỡ mắt teo gây
ra lõm mắt vừa phải. Cân hốc mắt yếu gây thoát vị mỡ mi. Các gân dây chằng
mi giãn, làm cho bề ngang khe mi ngắn dần, mi mắt không còn áp sát lên
nhãn cầu nữa. Lật mi tuổi già thường ở mi dưới có thể do tác dụng tăng thêm
của trọng lực và sụn mi dưới tương đối kém ổn định. Đặc điểm phổ biến nhất
của hầu hết các trường hợp lật mi tuổi già là mi lỏng lẻo theo chiều ngang do
nhánh dưới của gân góc mắt bị đứt hoặc giãn, đặc biệt gân góc ngoài. Cũng có
thể do các cơ mở mi dưới bị chùng hoặc đứt, mặc dù mi lật vào hơn là lật ra.
Tuổi càng cao thì khả năng mi bị lật ra ngoài càng lớn, theo tác giả
Paul Mitchell [20] với 3564 người già được khám thì 0,3% bị lật mi với độ
tuổi dưới 60, 1,2% lật mi nằm trong độ tuổi 61 – 69, 6,7% lật mi nằm trong

độ tuổi 70 – 79 và với người có độ tuổi lớn hơn 80 là 16,7%.
Theo tác giả Kocaoglu FA [21] nghiên cứu mô bệnh học của những bệnh
nhân bị quặm và lật mi thì:
- Sự tắc nghẽn do các tế bào viêm của tuyến meibomius liên quan đến lật
mi nhất là trong trường hợp thời gian kéo dài.
- Teo cơ vòng cung mi kết hợp với thoái hóa sụn mi bởi các nguyên bào
sợi lão hóa phân mảnh collagen.

Hình 1.10. Lật mi dưới do tuổi già [22]


22

1.3.4. Lật mi do liệt
Lật mi do liệt thường xảy ra sau liệt thần kinh VII nhất thời hoặc lâu dài.
Theo tác giả Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn [15] khi liệt thần kinh VII mi dưới
sẽ cách xa vùng rìa, sa xuống làm hở lộ kết mạc nhãn cầu. Khe mi mất đối
xứng. Nhắm mắt không kín để hở kết mạc hoặc giác mạc. Do sức nặng và co
kéo từ vùng má, mi dưới dần dần sẽ bị lật mi.
Theo D. G. James [23] thì liệt Bell là nguyên nhân hay gặp nhất của liệt
thần kinh mặt, chiếm khoảng 49% đến 51% các bệnh nhân liệt thần kinh mặt.
Chấn thương là nguyên nhân hay gặp thứ hai chiếm từ 8 đến 22 % số bệnh
nhân. Các nguyên nhân phổ biến tiếp theo là do nhiễm trùng và do khối u.
Bệnh nhân bị liệt Bell thường bị yếu hoặc liệt hoàn toàn vận động của tất
cả các cơ ở một bên mặt nhưng cảm giác của vùng mặt vẫn còn. Các nếp nhăn
trên khuôn mặt biến mất, mi mắt nhắm không kín. Khi bệnh nhân cố gắng
nhắm mắt thì nhãn cầu vận động lên trên gọi là hiện tượng Bell [24].
Nguyên nhân liệt Bell còn chưa được biết rõ tuy gần đây có nhiều nghiên
cứu được công bố kết luận rằng virus herpes kích hoạt lại từ các hạch thần
kinh sọ não có vai trò quan trọng trong bệnh này. Một số nghiên cứu cho thấy

Herpes simplex virus được phát hiện trong 50% các trường hợp và herpes
zoster virus trong khoảng 13% các trường hợp [25].

Hình 1.11. Lật mi do liệt Bell: mắt nhắm không kín, méo miệng [12].
1.3.4. Lật mi do sẹo


23

Lật mi do sẹo có thể xuất hiện ở mi trên hoặc mi dưới, có thể là do bỏng
nhiệt hoặc bỏng hóa chất, chấn thương cơ học, chấn thương phẫu thuật, hoặc
co rút lớp nông của mi do viêm mạn tính, đôi khi kèm theo lật mi tuổi già.
Ngoài các trường hợp sẹo trực tiếp trên các vùng mi mắt, chấn thương
vùng mặt cũng có thể gây ra hiện tượng lật mi, ngay cả trong trường hợp vùng
chấn thương không liên quan đến mi mắt. Điều này là hệ quả do sự co kéo của
các cơ vùng mặt (như cơ gò má nhỏ, cơ gò má lớn, cơ cau mày...) đến các
nhóm cơ vòng của mi mắt trên vùng mặt trong quá trình liền vết thương.
Sẹo co kéo: do quá trình tăng sinh các nguyên bào sợi cơ, các sợi tạo
keo, dẫn tới một quá trình giảm các thớ cơ, hình thành các dải xơ ở dưới sẹo,
dưới lớp cân. Quá trình co kéo có thể chỉ do sẹo da đơn thuần hoặc có thể co
kéo cả lớp cân, gân, cơ, bao khớp, dây chằng, do các dải xơ dưới sẹo gây nên.
Quá trình hồi phục sẹo kéo dài khoảng 4 tháng, sẹo co kéo không hồi phục lại
được. Chính vì không khôi phục lại được nên các vùng sẹo trên mặt kéo cho
cơ vòng mi trễ xuống hình thành nên lật mi.

Hình 1.12. Lật mi dưới do sẹo co kéo [26]
Trong một nghiên cứu về chấn thương mắt tại Bệnh viện Mắt Trung
ương năm 2002, tác giả Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh [27] đánh giá 2861

24

bệnh nhân trên 2945 mắt thì có 277 mắt chấn thương mi chiếm 9,4%. Như
vậy hàng năm số lượng bệnh nhân ở Việt Nam có di chứng để lại sẹo chấn
thương mi không phải là nhỏ.
Lật mi do sẹo cũng gặp trong viêm mạn tính của mi mắt do các bệnh da như
viêm da trứng cá đỏ, viêm da kiểu atopi, viêm da dạng eczema, hoặc bệnh zona.
1.3.5. Lật mi cơ học
Lật mi cơ học có thể do những khối u lớn của mi mắt. Dịch tích tụ, mỡ
hốc mắt thoát vị, thâm nhiễm tế bào lympho, phù mãn tính cũng có thể tạo
thành một yếu tố cơ học gây lật mi.
Lật mi cơ học là do sự choán chỗ của các tổ chức khác làm thay đổi hình
dạng mi mắt, khiến mi mắt bị kéo ra, điều này có cơ chế hoàn toàn khác với
sự co kéo của lật mi do sẹo. Xác định rõ yếu tố này giúp cho ta chuẩn đoán
phân biệt trên lâm sàng giữa hai hình thái lật mi.

Hình 1.13. Lật mi do u mi dưới góc trong [22]
1.3.6. Chuẩn đoán
1.3.6.1. Chuẩn đoán xác định
Trên lâm sàng có thể dễ dàng nhận thấy mi không ở vị trí giải phẫu mà
lật ra ngoài để lộ ra phần kết mạc của mi mắt, trong trường hợp bị lật mi nặng
có thể lộ cả phần kết mạc cùng đồ.
Độ lật mi


25

Theo tác giả Rubin P [28] thì dựa vào tiến triển lâm sàng của lật mi được
phân ra 4 mức độ:
- Độ I: mi mắt mới chỉ không áp vào nhãn cầu.

- Độ II: mi mắt bị ngửa ra, nhìn thấy được phần kết mạc.
- Độ III: bắt đầu xảy ra hiện tượng xuất huyết kết mạc, sừng hóa kết mạc.
- Độ IV: ảnh hưởng đến giác mạc (khô mắt, viêm loét giác mạc...)
1.3.6.2. Chuẩn đoán phân biệt
Lật mi và hở mi đơn thuần trên lâm sàng thường hay bị nhầm lẫn giữa
hai khái niệm:
- Hở mi: là tình trạng mi mắt không có khả năng nhắm kín hoàn toàn và
bảo vệ toàn bộ bề mặt nhãn cầu [13].
- Lật mi: bờ mi bị lật ra ngoài không áp vào nhãn cầu.
Như vậy, lật mi sẽ bị lộ phần kết mạc mi và điều này có thể dẫn đến lộ ra
bề mặt nhãn cầu. Hở mi khiến mi mắt nhắm không kín nhưng vẫn áp vào
nhãn cầu và không bị lộ phần kết mạc mi mắt.
1.3.7. Điều trị
1.3.7.1. Điều trị nội khoa
- Sử dụng các dạng nước mắt nhân tạo, thuốc mỡ khi có các dấu hiệu
viêm giác mạc chấm nông, hay viêm kết mạc có nhú.
- Không khuyến khích tra corticoid tra tại mắt do đây không phải là một
giải pháp lâu dài và có thể dẫn đến các biến chứng như đục thủy tinh thể, tăng
nhãn áp.
- Tra kháng sinh dạng mỡ có corticoid có thể giúp cho việc chuẩn bị
phẫu thuật do có thể bôi trơn hay giảm bớt phù nề mi.
1.3.7.2. Điều trị ngoại khoa