ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC lập THỂ TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT lác cơ NĂNG ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG
Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG
Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
TS.Nguyễn Đức Anh

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TGLT………………………………. Thị giác lập thể
KX…………………………………. Khúc xạ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................2
1.1. Thị giác hai mắt......................................................................................2
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................2
1.1.2. Điều kiện để có thị giác hai mắt.......................................................2
1.1.3. Các mức độ của thị giác hai mắt......................................................3
1.1.4. Thời gian phát triển thị giác hai mắt bình thường............................3
1.1.5. Sự phát triển thị giác lập thể.............................................................4
1.2. Cơ chế hình thành thị giác lập thể..........................................................5
1.2.1. Hợp thị cảm thụ................................................................................5
1.2.2. Thị giác lập thể.................................................................................7
1.2.3. Cơ chế đo thị giác lập thể.................................................................8
1.3. Các phương pháp đo thị giác lập thể.....................................................10
1.3.1. Những bảng được cấu tạo dựa trên các chấm ngẫu nhiên:.............10
1.3.2. Những bảng sử dụng kính phân cực...............................................12
1.3.3. Hướng dẫn lựa chọn test đo thị giác lập thể cho trẻ em.................15
1.4. Lác cơ năng ở trẻ em và thị giác hai mắt..............................................15

1.4.1. Định nghĩa lác cơ năng...................................................................15
1.4.2. Rối loạn thị giác hai mắt trong bệnh lác.........................................16
1.4.3. Các hình thái lác cơ năng...............................................................17
1.4.4. Điều trị lác......................................................................................19
1.5. Tình hình nghiên cứu về thị giác lập thể và lác cơ năng ở trẻ em........21
1.5.1. Trên thế giới...................................................................................21
1.5.2. Tại Việt Nam..................................................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang...................................................25


2.2.1. Chọn cỡ mẫu...................................................................................25
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu..................................................................26
2.3. Quy trình đo thị giác lập thể bằng bảng Titmus....................................26
2.4. Các biến nghiên cứu..............................................................................28
2.5. Phân tích số liệu....................................................................................30
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................32
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................32
3.1.1. Giới.................................................................................................32
3.1.2. Tuổi.................................................................................................32
3.1.3. Hình thái lác...................................................................................32
3.2. Giá trị thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng trẻ em:......33
3.2.1. Chung cho đối tượng nghiên cứu:..................................................33
3.2.2. Phân theo hình thái lác...................................................................33
3.2.3. Phân theo tính chất lác....................................................................33
3.2.4. Phân theo độ lác..............................................................................34

3.2.5. Phân theo tính ổn định của độ lác...................................................34
3.2.6. Phân theo mức độ lệch khúc xạ......................................................35
3.3. Một số yếu tổ ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể sau phẫu
thuật lác cơ năng trẻ em...............................................................................35
3.3.1. Tuổi phát hiện lác...........................................................................35
3.3.2. Hình thái lác...................................................................................36
3.3.3. Tính chất lác...................................................................................36
3.3.4. Độ lác.............................................................................................36
3.3.5. Tính ổn định của độ lác..................................................................37
3.3.6. Mức độ chênh lệch khúc xạ............................................................37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới.................................32

Bảng 3.2:

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi.................................32

Bảng 3.3:

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo hình thái lác....................32

Bảng 3.4:

Giá trị thị giác lập thể chung cho đối tượng nghiên cứu...........33

Bảng 3.5:

Giá trị thị giác lập thể phân theo hình thái lác...........................33

Bảng 3.6:

Giá trị thị giác lập thể phân theo tính chất lác...........................33

Bảng 3.7:

Giá trị thị giác lập thể phân theo độ lác.....................................34

Bảng 3.8:

Giá trị thị giác lập thể phân theo tính ổn định của độ lác..........34

Bảng 3.9:

Giá trị thị giác lập thể phân theo mức độ lệch khúc xạ.............35

Bảng 3.10:

Tuổi phát hiện lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT...............35

Bảng 3.11:

Hình thái lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT.......................36

Bảng 3.12:

Tính chất lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT.......................36

Bảng 3.13:

Độ lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT.................................36

Bảng 3.14:

Tính ổn định của độ lác ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT......37

Bảng 3.15:

Mức độ chênh lệch KX ảnh hưởng đến sự phục hồi TGLT......37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Vòng tròn Vieth- Muller và Quỹ tích các điểm tương ứng võng
mạc ngoài không gian....................................................................5

Hình 1.2:

Cơ chế tạo nên hình ảnh thị giác lập thể........................................7

Hình 1.3:

Cơ chế của test đo thị giác lập thể sử dụng kính phân cực............8

Hình 1.4:

Chênh lệch do các vật ở các khoảng cách khác nhau tạo ra chênh
lệch võng mạc và thị giác lập thể...................................................9

Hình 1.5:

Bảng Lang....................................................................................10

Hình 1.6:

Bảng TNO....................................................................................11

Hình 1.7:

Bảng Frisby..................................................................................12

Hình 1.8:

Bảng Titmus.................................................................................12

Hình 1.9:

Bảng Randot................................................................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thị giác lập thể là mức độ cao nhất trong ba mức độ của thị giác hai
mắt; là khả năng nhận thức hai hình ảnh gần giống nhau từ võng mạc hai
mắt hợp nhất lại tạo thành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ chi tiết cả 3
chiều không gian; thường được gọi với cái tên thông dụng là khả năng nhìn
hình nổi.
Lác cơ năng ở trẻ em là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất
gây mất thị giác lập thể. Phức hợp điều trị lác cơ năng ở trẻ em bao gồm điều
trị nhược thị, phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu và chỉnh thị để củng cố và
phục hồi thị giác hai mắt. Như vậy, có thể nói rằng thành công của quá trình
điều trị lác cơ năng ở trẻ em chính là việc phục hồi và gia tăng mức độ thị
giác lập thể.
Trong thời gian gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về
việc phục hồi thị giác lập thể sau phẫu thuật một số loại lác cơ năng ở trẻ em,
nhưng ở nước ta vẫn chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ về vấn đề này.
Vì vậy, với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về một lĩnh vực còn ít được
quan tâm nghiên cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giác thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phục hồi thị giác lập thể
sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.


2

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Thị giác hai mắt
1.1.1. Định nghĩa
Thị giác hai mắt là khả năng của vỏ não tiếp nhận hình ảnh của vật
được truyền lên từ võng mạc của hai mắt và hợp nhất thành một hình ảnh với
các chiều không gian [1],[2].
Thị giác hai mắt không phải là một khả năng bẩm sinh mà nó được hình
thành và hoàn thiện dần song song với quá trình hoàn chỉnh của thị lực [3].
1.1.2. Điều kiện để có thị giác hai mắt [1]

Muốn có được thị giác hai mắt phải đảm bảo có sự kết hợp của các cơ
chế sau:
- Cơ chế cảm thụ:
+ Thị lực hai mắt phải tốt và tương đương nhau để tạo ra được những
hình ảnh rõ nét, tương đương trên hai võng mạc. Muốn vậy các môi trường
trong suốt, nhãn cầu, võng mạc, thị thần kinh phải không bị tổn thương.
+ Thị trường hai mắt phải có phần thị trường chung.
+ Các điểm tương ứng võng mạc phải bình thường.
- Cơ chế vận động:
+ Bộ máy vận nhãn của hai mắt phải bình thường.
+ Hai mắt phải chuyển động đồng bộ với nhau ở các hướng.
- Cơ chế trung tâm:
+ Có sự hợp nhất hình ảnh của hai mắt để tạo thành một hình ảnh duy nhất.
+ Để đảm bảo hình ảnh của 2 mắt được hội tụ chính xác, hai mắt phải
có khả năng điều tiết và quy tụ bình thường.


3

1.1.3. Các mức độ của thị giác hai mắt [2]

Thị giác hai mắt được đánh giá trên 3 mức độ từ thấp đến cao: đồng thị,
hợp thị và thị giác lập thể.
- Đồng thị: Là mức độ thấp nhất của thị giác hai mắt. Đồng thị là khả
năng hai mắt cùng nhận cảm được một lúc hai hình ảnh được tạo ra ở võng
mạc hai mắt (như người bệnh thấy được chim trong lồng, ô tô trong gara…)
- Hợp thị: Là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình ảnh gần giống nhau,
chỉ khác nhau vài chi tiết và có thể hợp nhất hai hình ảnh đó lại để tạo nên
một hình hoàn chỉnh có đầy đủ các chi tiết của cả hai ảnh (như người bệnh có
thể hợp nhất hình ảnh con thỏ có tai không có đuôi với con thỏ có đuôi không
có tai thành một con thỏ hoàn chỉnh có tai và có đuôi…)
Hợp thị gồm 2 phần:
+ Hợp thị cảm thụ: là khả năng tiếp nhận hình ảnh
+ Hợp thị vận động: là khả năng duy trì hợp thị, đánh giá bằng biên độ
hợp thị.
- Thị giác lập thể: là khả năng nhận thức hai hình ảnh gần giống nhau từ
võng mạc hai mắt hợp nhất lại tạo thành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ
chi tiết cả 3 chiều không gian.
1.1.4. Thời gian phát triển thị giác hai mắt bình thường [1]
Có một giai đoạn thời gian quyết định đối với sự phát triển thị lực bình
thường, bắt đầu từ vài tháng sau khi sinh và tiếp tục cho tới 6-8 tuổi. Một
người muốn phát triển thị giác 2 mắt bình thường thì cả 2 mắt phải nhận được
các ảnh võng mạc tương quan, chất lượng tốt (tức là không bị đục thể thủy
tinh hoặc không có tật khúc xạ độ cao không được chỉnh kính, không có lác)
trong thời gian này. Nếu một trong 2 ảnh có chất lượng kém thì sẽ dẫn đến
nhược thị.


4

Nếu 2 ảnh có chất lượng tốt, nhưng bất tương quan nhiều (thí dụ do lác)
thì thị lực có thể phát triển bình thường, nhưng hợp thị 2 mắt sẽ không phát
triển bình thường. Trong trường hợp mất nhìn một mắt thì bịt mắt đảo ngược
(bịt mắt tốt hơn), nếu bắt đầu sớm ở giai đoạn quyết định, có thể ngăn chặn
nhược thị và có thể phục hồi thị giác 2 mắt bình thường (giả sử không có lác).
Sau giai đoạn quyết định, sự phát triển bất thường của hệ thống 2 mắt sẽ trở
thành vĩnh viễn và bịt mắt đảo ngược hoặc các biện pháp điều trị khác sẽ
không phục hồi thị giác 2 mắt.
Giai đoạn quyết định cho sự phát triển thị giác 2 mắt không bắt đầu trước
2 tháng sau khi sinh, đây là một điều may mắn bởi vì thời gian này là khi hệ
thống vận nhãn phát triển đủ để có thể có hợp thị vận động.
Giai đoạn quyết định ở người được chia thành 2 thời kì:
- Thời kì nhũ nhi: vài tháng sau khi sinh tới khoảng 8 tháng tuổi
- Thời kì sau nhũ nhi: từ khoảng 8 tháng đến 9 tuổi.
Ở thời kì nhũ nhi đầu tiên, các chức năng thị giác phát triển nhanh,
nhưng ở thời kì sau nhũ nhi thì tốc độ phát triển chậm lại. Trong thời kì nhũ
nhi, thị lực tăng nhanh và thị giác lập thể xuất hiện trong thời gian này.
1.1.5. Sự phát triển thị giác lập thể [1]

Trong vòng 1-3 tháng tuổi, hệ thống thị giác của đứa trẻ có khả năng
cảm nhận 2 ảnh đồng thời (hợp thị độ 1 Worth). Đến 3 tháng chúng tỏ ra
không muốn cạnh tranh, điều này cho thấy rằng chúng có khả năng hợp nhất 2
ảnh (hợp thị độ 2 Worth) và giữa 3 đến 5 tháng sẽ xuất hiện thị giác lập thể
đầy đủ (hợp thị độ 3 Worth).
Sự phát triển thị giác lập thể không song song với sự phát triển thị lực,
nó kém khi mới sinh nhưng phát triển đều trong vài nằm đầu.
Các bé gái thường phát triển thị giác lập thể sớm hơn khoảng 1 tháng so
với các bé trai. Người ta thấy những khác biệt có ý nghĩa giữa 2 giới về tuổi

5

bắt đầu xuất hiện thị giác lập thể và đáp ứng với cạnh tranh 2 mắt. Nữ giới
thường có xuất hiện sớm hơn nam giới. Có tác giả cho rằng ảnh hưởng thần
kinh của mức testosterone cao hơn ở nam giới trong những tháng đầu của
cuộc đời, kết hợp với sự phát sinh mạnh các synap ở thời kì này có thể giải
thích cho sự khác biệt về giới.
Ở 6 tháng tuổi, đứa trẻ bình thường có ngưỡng thị lực lập thể 60 giây cung.
1.2. Cơ chế hình thành thị giác lập thể
1.2.1. Hợp thị cảm thụ

Hình 1.1: Vòng tròn Vieth- Muller và Quỹ tích các điểm tương ứng
võng mạc ngoài không gian (horopter) [4]
Hợp thị cảm thụ là quá trình vỏ não kết hợp hình ảnh từ mỗi mắt để tạo
thành hình ảnh lập thể hai mắt đơn giản. Sự hợp thị này xảy ra khi các sợi
thần kinh thị giác từ võng mạc phía mũi băng qua giao thoa thị giác để kết
hợp với các sợi thần kinh thị giác phía thái dương không đi qua giao thoa ở


6

mắt bên kia. Cùng với nhau, các sợi thần kinh phía thái dương cùng bên và
các sợi thần kinh phía mũi đối bên đi tới thể gối ngoài rồi sau đó đến phần vỏ
não thị giác. Sự phân chia các vùng bán manh này không hoàn toàn tôn trọng
tuyến giữa. Có một sự chồng chéo đáng kể ở vùng hoàng điểm với một vài sợi
hoàng điểm phía mũi tiến tới vỏ não cùng bên và một vài sợi hoàng điểm phía
thái dương lại băng qua giao thoa thị giác tới vùng vỏ não đối bên. Trong
vùng vỏ não thị giác, các đường dẫn này được kết nối với các tế bào vỏ não
thị giác hai mắt, cái mà phản ứng với kích thích của một trong 2 mắt. Các
vùng võng mạc từ mỗi mắt đi đến các tế nào vỏ não thị giác hai mắt giống

nhau được gọi là các điểm tương ứng võng mạc. Ở trên hình 1.1, điểm A mắt
trái và điểm A mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc, điểm B mắt trái và
điểm B mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc. Lý thuyết toán học cho
rằng, tất cả các điểm nằm gần các điểm A, B và nằm trên vòng tròn đi qua
trung tâm quang học của mỗi mắt thì đều là các điểm tương ứng võng mạc,
vòng tròn này gọi là vòng tròn Vieth- Muller. Nhưng các thí nghiệm sinh lý đã
cho thấy vòng tròn Vieth- Muller chỉ thể hiện một phần sinh lý thị giác. Từ
các thí nghiệm vật lý người ta thấy rằng tập hợp các điểm tương ứng võng
mạc không hoàn toàn là hình tròn mà có hình elip, tập hợp các điểm đó gọi là
quỹ tích các điểm tương ứng võng mạc ngoài không gian (horopter) được
biểu diễn bằng đường đứt quãng trên hình 1.1. Các vật nằm phía trước hoặc
phía sau vùng horopter sẽ ứng với các điểm võng mạc không tương ứng, tạo
ra các hình ảnh khác nhau và là nguồn gốc tạo ra thị giác lập thể [4].


7

1.2.2. Thị giác lập thể

Hình 1.2: Cơ chế tạo nên hình ảnh thị giác lập thể
Tất cả các vật thể 3 chiều nằm ở phía trước và phía sau đường horopter
kích thích các điểm võng mạc không tương ứng, tạo ra những hình ảnh khác
nhau. Mặc dù ở não có cơ chế dập tắt hình ảnh đến từ những điểm võng mạc
kém tương ứng hơn, nhưng trong một giới hạn nào đó vẫn có thể hợp thị để
tạo thành một hình ảnh thị giác hai mắt đơn giản, giới hạn đó gọi là vùng thị
giác Panum. Như vậy, kích thích các điểm võng mạc không tương ứng trong
vùng thị giác Panum sẽ tạo ra thị giác lập thể. Chỉ có sự chênh lệch hình ảnh
võng mạc ngang cung cấp hình ảnh 3 chiều, sự chênh lệch về chiều đứng thì
không. Vùng thị giác Panum thu hẹp ở trung tâm và dần dần mở rộng ở ngoại
vi để tạo ra những vùng nhỏ có độ phân giải cao ở trung tâm và những vùng

rộng có độ phân giải thấp ở ngoại vi. Ở hình 1.2, khối lập phương nằm ở phía
trước và cả phía sau đường horopter, những điểm nằm ở vùng trung tâm ứng


8

với mức thị giác lập thể cao. Ngược lại, nếu di chuyển ra vùng ngoại vi, kích
thước vùng tiếp nhận mở rộng và ứng với mức thị giác lập thể thấp hơn [4].
1.2.3. Cơ chế đo thị giác lập thể

Hình 1.3: Cơ chế của test đo thị giác lập thể sử dụng kính phân cực
Thị giác lập thể có thể được tạo ra từ các hình ảnh 2 chiều bằng cách tạo
ra hình ảnh ở mỗi mắt tương tự nhau, chênh lệch về chiều ngang từ đó tạo nên
sự chênh lệch giữa hình ảnh võng mạc hai phía mũi hoặc hai phía thái dương.
Kích thích võng mạc hai phía thái dương ở trong vùng thị giác Panum sẽ cho
hình ảnh tiến gần về phía người quan sát. Và nếu kích thích võng mạc hai
phía mũi ở trong vùng thị giác Panum sẽ cho hình ảnh tiến ra xa người quan
sát. Ở trong hình 1.3, bệnh nhân khi đeo kính phân cực mỗi mắt sẽ nhìn một
tấm phân cực khác nhau. Sự phân cực được định hướng theo chiều dọc qua
mắt trái và theo chiều ngang qua mắt phải, do đó mắt trái nhìn hình phía bên
trái với vòng tròn phía trên di chuyển sang phải, và mắt phải nhìn hình phía
bên phải với vòng tròn phía trên dịch chuyển sang trái. Sự dịch chuyển của
các vòng tròn sẽ kích thích vùng võng mạc hai phía thái dương trong vùng thị
giác Panum, kết quả là sẽ chỉ thấy một vòng tròn duy nhất trên tấm hình, cùng


9

với nhận thức về việc hình ảnh tiến gần hơn về phía người quan sát. Ngược
lại, nếu các vòng tròn di chuyển về phái thái dương thì sẽ kích thích vùng

võng mạc hai phía mũi và cho hình ảnh tiến ra xa người quan sát. Nhưng đa
phần các test kiểm tra thị giác lập thể trên lâm sàng đều cho hình ảnh di
chuyển về phía mũi bằng cách sử dụng các hệ thống gương, kính màu xanh đỏ
hoặc kính phân cực với các tấm phân cực tương ứng [4].
Thị giác lập thể có thể định lượng bằng cách đo lường mức độ của sự
chênh lệch hình ảnh. Góc chênh lệch có thể đo được bằng giây cung. Mức độ
thị giác lập thể bị ảnh hưởng bởi thị lực (thị lực kém ở một hoặc cả hai mắt có
thể làm giảm mức độ thị giác lập thể), khoảng cách đồng tử (hai mắt càng xa
nhau thì góc chênh lệch càng lớn) [4].
Công thức tính mức độ thị giác lập thể: [1]
η = PD(∆D)/D2

Hình 1.4: Chênh lệch do các vật ở các khoảng cách khác nhau tạo ra
chênh lệch võng mạc và thị giác lập thể.
Trong đó:
- ΔD: Độ chênh lệch góc giữa vị trí của vật so với điểm định thị (đơn vị
là mm)


10

- D: khoảng cách định thị (đơn vị là mm)
- PD: Khoảng cách đồng tử (đơn vị là mm)
Ví dụ: Độ chênh lệch góc của một vật ở gần hơn điểm định thị 1 mm (ΔD)
là bao nhiêu, nếu khoảng cách định thị là 40 cm (400 mm) và KCĐT là 64 mm?
η=PD(∆D) /D2 = 64(1)/(400)2 = 64/160000 =0.0004
Cho kết quả bằng radian. Chuyển đổi thành giây cung. Kết quả này
tương đương 82,5 giây cung.
1.3. Các phương pháp đo thị giác lập thể
Thị giác lập thể là nhận thức không gian 3 chiều sinh ra từ tín hiệu chênh

lệch 2 mắt. Tín hiệu chênh lệch có thể được tạo ra bằng 2 cách:
- Qua các ảnh lập thể đường viền: trong đó 2 hình 3 chiều thấy được ở
mỗi mắt riêng biệt, nhưng nhận thức 3 chiều có được khi có tín hiệu chênh
lệch giữa mắt phải và mắt trái. Ví dụ: bảng con ruồi Titmus, các con vật và
các vòng Wirt của bảng Randot.
- Qua các ảnh lập thể chấm ngẫu nhiên: trong đó các hình đều đặn
không thấy được với mắt phải hoặc mắt trái riêng biệt, nhưng có thể có nhận
thức 3 chiều khi có thông tin chênh lệch giữa mắt phải và mắt trái. Ví dụ:
bảng Lang, bảng hình Randot.
Các bảng chấm ngẫu nhiên thường chỉ có tiêu chuẩn đạt hoặc không đạt,
chứ không phải đo ngưỡng thị giác lập thể như là bảng đường viền. Thị lực
lập thể chấm ngẫu nhiên đặt ra yêu cầu hợp thị cao hơn so với thị lực lập thể
đường viền. Do đó, thị lực lập thể chấm ngẫu nhiên tốt hơn để phát hiện lác,
tuy nhiên, thị lực lập thể đường viền có thể hữu ích để theo dõi điều trị lác.[5]
1.3.1. Những bảng được cấu tạo dựa trên các chấm ngẫu nhiên:
a. Bảng Lang:


11

Hình 1.5: Bảng Lang
Đây là bảng thị giác lập thể đơn giản nhất.
- Lang I: Bao gồm 3 mức độ: con mèo, ngôi sao và cái ô tô. Với
khoảng thị giác lập thể đo được từ 550 đến 1200 giây cung.
- Lang II: Bao gồm 4 mức độ: ngôi sao, ô tô, con voi, và mặt trăng. Với
chênh lệch thị giác lập thể khoảng 200 giây cung.
Để tránh ảnh hưởng của thị giác một mắt, các thẻ nên được trình bày
song song với mặt phẳng của khuôn mặt bệnh nhân và bệnh nhân được
khuyến khích ngồi yên. [6],[7]
b. Bảng TNO:

Hình 1.6: Bảng TNO
Dựa trên nguyên tắc sử dụng các chấm ngẫu nhiên và kính xanh đỏ.
Bảng gồm 7 tấm hình khác nhau, hình từ 1 đến 4 để đánh giá có hay không có


12

thị giác lập thể, hình từ 5 đến 7 đánh giá định lượng mức độ thị giác lập thể.
Khoảng thị giác lập thể đô được là 15 giây cung đến 480 giây cung [7], [8].
Ưu điểm: Loại bỏ được hết các trường hợp thị giác một mắt nên bắt buộc
đối tượng phải có thị giác lập thể mới có khả năng nhìn được bảng này [9].
Nhược điểm: Đeo kính xanh đỏ gây ra sự khác nhau về độ tương phản
gây sai số cho kết quả [9].
c. Bảng Frisby:

Hình 1.7. Bảng Frisby
Bảng cho kết quả thị giác lập thể tốt nhất là 85 giây cung.
Ưu điểm: Sử dụng độ sâu thực sự của hình ảnh thông qua độ dày của tấm
bảng và không cần đeo kính.
Nhược điểm: Khi thực hiện có thể có sau số do hiệu ứng đổ bóng hoặc
nghiêng đầu tạo thành thị sai chuyển động sẽ gợi ý đáp án cho bệnh nhân [7],[9].
1.3.2. Những bảng sử dụng kính phân cực
Những bảng này dựa trên nguyên lý của hình nổi phân cực, bao gồm
hai ảnh phân cực ở góc phải so với nhau. Khi nhìn qua kính phân cực, hình
ảnh nhìn thấy bằng một mắt được phân cực ở 90 ° so với hình nhìn thấy của
mắt khác [6].
a.Bảng TITMUS:

13

Hình 1.8: Bảng Titmus
Titmus test bao gồm 3 phần:[10]
- Con ruồi: để đánh giá sự có mặt của thị giác nổi nói chung, đặc biệt
hữu dụng cho trẻ nhỏ gặp khó khăn trong việc hiểu cách sử dụng. Phần thân ở
giữa lớn và đôi cánh trong mờ tạo nên ý tưởng là 1 bài tập về hình nổi. Nếu có
thị giác lập thể, bệnh nhân sẽ cố gắng túm lấy cánh của con ruồi ở giữa ngón
cái và ngón trỏ. Lắc hoặc di chuyển bức tranh ra sau và ra trước có thể giúp
trong một vài trường hợp bệnh nhân đánh giá chậm.
- Những con vật hoạt hình: có ba mức độ để kiểm tra trẻ nhỏ ứng với 3
dòng. Ở mỗi dòng, một trong năm con vật xuất hiện về phía trước hơn so với
những con khác.
- Mô hình những vòng tròn: đánh giá được mức độ thị giác lập thể cao
nhất. Trong mỗi ô vuông có 4 vòng tròn. Chỉ một trong số những vòng tròn có
sự khác biệt so với những cái khác. Nó xuất hiện về phía trước hơn so với
những vòng tròn khác.
Khi tiến hành cần phải chú ý bảo bệnh nhân cầm thẳng bức tranh phía
trước để đảm bảo trục thích hợp của sự phân cực. Cung cấp nguồn sáng tốt,
nhưng tránh sự khúc xạ từ bề mặt bóng. Bệnh nhân phải phải luôn đeo kính
phân cực bên ngoài kính đã đeo. Trường hợp đeo kính 2 tròn thì sử dụng tròng
kính nhìn gần. [10]


14

Những sai lầm phổ biến nhất khi dùng bảng titmus: [9]
- Không dành đủ thời gian để bệnh nhân nhìn được hình nổi.
- Hướng dẫn bệnh nhân như thể chỉ cho bệnh nhân câu trả lời. Ví dụ:
hỏi bệnh nhân “cái gì nổi nhất” thay vì phải hỏi “cái gì khác biệt so với

những cái khác”.
- Đo thị giác lập thể trước khi khám khúc xạ đối với những bệnh nhân đã
có kính nhưng số kính đó không phải là số kính tối ưu.
Ưu, nhược điểm của bảng titmus:[9]
Titmus test là một trong những công cụ kiểm tra thị giác lập thể phổ biến
nhất và nó rất thông dụng ở trẻ nhỏ, mặc dù con ruồi có thể khiến trẻ thấy sợ
hãi. Nhược điểm chính của Titmus test là nó chứa tín hiệu thị giác một mắt,
đặc biệt rõ ràng nếu xem bảng Titmus mà không có kính phân cực. Một bệnh
nhân thông minh có thể xác định được vòng tròn nào khác biệt chỉ bằng thị
giác một mắt. Nhược điểm này có thể được khắc phục ở một mức độ nào đó
bằng cách hỏi bệnh nhân liệu sự khác biệt về độ sâu mà bệnh nhân nhìn thấy
nằm ở phía trước hay phía sau các động vật/ vòng tròn khác, thường thì chúng
được nhìn thấy ở phía trước của những thứ khác, nhưng bằng cách xoay cuốn
sách lộn ngược xuống thì nó lại nằm đằng sau các động vật / vòng tròn khác.
Titmus test cũng gặp khó khăn khi sử dụng cho những trẻ nhỏ từ 6 tháng đến
4 tuổi khi chúng không phối hợp đeo kính phân cực.
b. Bảng RANDOT:


15

Hình 1.9. Bảng Randot
Cũng giống như nguyên lý của bảng Titmus. Bảng Randot gồm 2 tấm
ảnh được khám ở khoảng cách 40cm.
Tấm ảnh thứ nhất bao gồm 6 chấm ngẫu nhiên, với khoảng thị giác lập
thể đo được từ 250 đến 500 giây cung.
Tấm ảnh thứ hai bao gồm các vòng tròn (ứng với khoảng thị giác lập thể
từ 20 đến 400 giây cung) và 3 dòng các con vật (ứng với khoảng thị giác lập
thể từ 100 đến 400 giây cung) [6],[7].
1.3.3. Hướng dẫn lựa chọn test đo thị giác lập thể cho trẻ em [11]

Tuổi
0-3 tháng
6-18 tháng
18-24 tháng
>24 tháng
≥24 tháng
≥24 tháng
3-5 tuổi
>5 tuổi
3.5 tuổi
5 tuổi
6 tuổi
7 tuổi
9 tuổi

Test
Lang I
Lang I hoặc II
Lang I hoặc II
Randot (hình dạng)
Randot (động vật)
Randot (những vòng tròn)
Randot (những vòng tròn)
Titmus
Titmus
Titmus
Titmus
Titmus

Kết quả bình thường

70 giây cung
40 giây cung hoặc tốt hơn
3000 giây cung
140 giây cung
80 giây cung
60 giây cung
40 giây cung


16

3-5 tuổi
3-5 tuổi

Frisby
TNO

250 giây cung
120 ây cung

1.4. Lác cơ năng ở trẻ em và thị giác hai mắt
1.4.1. Định nghĩa lác cơ năng
Theo Caffray: Lác cơ năng là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch
nhiều hoặc lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự
rối loạn thị giác hai mắt [3].
1.4.2. Rối loạn thị giác hai mắt trong bệnh lác: [3]
a. Hiện tượng trung hòa:
Hiện tượng trung hòa là sự thay đổi cảm giác do hình ảnh của mắt lác bị
ức chế hoặc bị ngăn cản. Đó là hiện tượng thủ tiêu hình ảnh ở mắt lác nhằm

tránh song thị do lệch trục nhãn cầu. Hình ảnh tiếp nhận được trên võng mạc
của mắt lác sẽ bị ức chế từ trung tâm hợp thị của vỏ não. Vùng bị ức chế
mạnh nhất là trung tâm hoàng điểm vì ở đây cho thị lực cao nhất và tiếp nhận
hình ảnh rõ nét nhất (gọi là ám điểm trung tâm). Điều đáng chú ý là hiện
tượng trung hòa hình ảnh của mắt lác chỉ xảy ra khi cả hai mắt cùng mở - đây
là cơ sở của phương pháp bịt mắt điều trị nhược thị. Hiện tượng trung hòa là
hiện tượng tiêu cực.
Có hai kiểu trung hòa:
- Trung hòa thường xuyên và ám điểm rộng trong hình thái lác ổn định
- Trung hòa từng lúc và ám điểm thu hẹp ở vùng hoàng điểm trong lác
ẩn hoặc lác luân hồi.
Đối với trẻ em bị lác sớm trước 3 tuổi, hiện tượng trung hòa xuất hiện
nhanh. Ngược lại càng lớn tuổi càng ít bị trung hòa nên thường dây song thị.


17

Mắt bị lác trước 2 tuổi thường bị trung hòa sâu và nếu kéo dài sẽ dẫn đến
nhược thị nặng.
b. Tương ứng võng mạc bất thường:
Tương ứng võng mạc bất thường là hiện tượng thích nghi của mắt xảy ra
sau lệch trục nhãn cầu. Đây là một hiện tượng tích cực nhằm cố gắng duy trì
thị giác hai mắt trong hoàn cảnh mới.
Tương ứng võng mạc bất thường khi hai hoàng điểm không còn là một
cặp điểm tương ứng với nhau, sự tương ứng này xảy ra giữa hoàng điểm định
thị với một điểm võng mạc ngoại tâm ở bên mắt lác. Các điểm tương ứng
giữa hai võng mạc được sắp xếp lại, sự sắp xếp này xoay quanh điểm định thị
mới của mắt lác. Có trường hợp ở vỏ não những điểm tương ứng võng mạc
bất thường sẽ được hòa nhập để tạo ra một hình ảnh duy nhất. Vì vậy, tuy lác
nhưng mắt vẫn còn giữ được thị giác hai mắt và không bị song thị.

Lác càng sớm và độ lác càng ổn định thì càng dễ xuất hiện tương ứng
võng mạc bất thường. Ở những trường hợp lác muộn (sau 4, 5 tuổi) hặc độ
lác không ổn định thì tương ứng võng mạc có thể vẫn bình thường.
Tương ứng võng mạc bất thường còn phụ thuộc vào hình thái lác. Lác
điều tiết (xuất hiện muộn và thường là lác luân hồi) không có hoặc rất hiếm
thấy tương ứng võng mạc bất thường. Trái lại, những trường hợp lác sớm
(nhất là lác luân phiên) hầu như có tương ứng võng mạc bất thường. Trong lác
phân kì luân hồi, khi nhìn gần thì tương ứng võng mạc vẫn bình thường
nhưng khi nhìn xa thì một mắt bị trung hòa và cũng có trường hợp lúc trung
hòa, lúc lại bình thường.
1.4.3. Các hình thái lác cơ năng
a. Lác trong (lác quy tụ):
Lác trong hay gặp hơn lác ngoài. Tỷ lệ nhược thị trong lác trong cao hơn,
tuổi xuất hiện cũng sớm hơn lác ngoài, hay kèm theo viễn thị.


18

Các thể loại của lác trong:
- Lác trong giả: Do cấu trúc bất thường của mi mắt (nếp quạt mi, gốc
mũi bẹt) hoặc do sự bất thường của xương mặt người bệnh mà người nhìn có
cảm giác lác nhưng thực chất hai mắt vẫn thẳng trục.
- Lác trong bẩm sinh: Lác trong xuất hiện ngay từ khi sinh hoặc trong
thời gian trẻ dưới 6 tháng tuổi. Đây là hình thái lác hay gặp nhất, đặc trưng
bởi độ lác lớn, độ lác nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự như
khúc xạ trẻ em bình thường cùng lứa tuổi.
- Lác trong điều tiết: Thường khởi phát trong thời gian 6 tháng đến 7
tuổi. Khi mới bị thường lác luân hồi, dần dần sẽ ổn định. Hay có yếu tố di
truyền, đôi khi xuất hiện sau chấn thương hay sốt cao, hay kèm theo nhược thị.
- Lác trong mắc phải không có yếu tố điều tiết.

- Lác trong bất đồng hành:
+ Liệt dây thần kinh số VI.
+ Hạn chế cơ trực trong.
+ Bệnh mắt do tuyến giáp.
+ Gãy thành trong hốc mắt.
+ Hội chứng Duane và hội chứng Mobius.
b. Lác ngoài (lác phân kỳ):
- Lác ngoài từng lúc: Đây là loại lác ngoài phổ biến nhất, xuất hiện sớm
(trước 5 tuổi), lúc có lác lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mệt
mỏi, thị giác kém tập trung. Ở trẻ em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khi
nhìn gần. Có thể kèm theo lác đứng, hội chứng chữ cái. Tiến triển có thể trở
thành lác liên tục.
- Lác ngoài thường xuyên. Lác ngoài thường xuyên hiếm gặp hơn lác
ngoài từng lúc.