ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG BẰNG DỊCH THAY THẾ ALBUMIN 5% TRONG điều TRỊ hội CHỨNG GUILLAIN BARRE

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐÌNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG
BẰNG DỊCH THAY THẾ ALBUMIN 5% TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRE

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐÌNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG
BẰNG DỊCH THAY THẾ ALBUMIN 5% TRONG ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRE

Chuyên ngành

: Hồi sức cấp cứu

Mã số

: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN CÔNG TẤN

HÀ NỘI - 2017


3

MỤC LỤC


4

DANH MUC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDP

Bệnh đa dây thần kinh mất myelin cấp(Acute Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy)

AMAN Bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cấp(Acute Motor Axonal Neuropathy)
AMSAN Bệnh lý thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp(Acute Motor and
Sensory Axonal Neuropathy)
BN

Bệnh nhân

GBS

Hội chứng Guillain-Barre(Guillain-Barre’ syndrome)

HA

Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu
LCHH

Liệt cơ hô hấp

M

Mạch

MKQ

Mở khí quản

MRC

Thang điểm đánh giá cơ lực của ủy ban nghiên cứu y tế(Medical research
council Scale for Muscle Strength)

NIP

Áp lực âm hít vào tối đa(Negative inspiratory pressure)

NKQ

Nội khí quản

PEX

Thay huyết tương (Plasma exchange)

TG

Thời gian

TM

Tĩnh Mạch

TK

Thần kinh

TKNT

Thông khí nhân tạo

TPE

Liệu pháp thay thế huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange)

Vt

Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume)


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Guillain –Barre, là bệnh lý thần kinh ngoại biên, cấp tính qua trung

gian miễn dịch, do cơ thể sinh ra kháng thể tấn công và làm tổn thương myeline
và/hoặc sợi trục của rễ và dây thần kinh ngoại biên. Biểu hiện là liệt mềm kèm giảm
hoặc mất phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác [1], [2].
Biến chứng nặng của Guillain barre là suy hô hấp dấn đến thở máy keo dài, loet
tỳ đè, tắc mạch nhiều nơi do nằm bất động, nhiễm trùng bệnh viện. Ngoài ra có thể
rối loạn thần kinh tự chủ : rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp [3].
Mặc dù không có phương pháp điều trị đặc hiệu nào cho hội chứng GuillainBarre, nhưng có hai phương pháp điều trị có thể hạn chế bệnh tiến triển nặng và cải
thiện tỷ lệ hồi phục: Liệu pháp miễn dịch Immunoglobulin đường tĩnh mạch và thay
huyết tương [2].
Thay huyết tương trong điều trị Guillain Barre: loại bỏ nhanh huyết tương có
chứa kháng thể tự miễn, sau đó bù lại lượng mất đi bằng huyết tương tươi đông lạnh
hoặc albumin 5% với một thể tích tương ứng, hạn chế bệnh tổn thương thêm và giúp
cơ lực hồi phục nhanh. Là phương pháp dễ thực hiện có hiệu quả điều trị cao, chi phí
thấp hơn truyền IVIg.
Thay huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh có đầy đủ các yếu tố đông
máu. Tuy nhiên nguy cơ phản ứng dị ứng và nguy cơ lây nhiễm các bệnh lý do truyền
huyết tương: nhiễm virus, nhiễm vi khuẩn, tan máu. Theo nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Công Tấn năm 2013 trên 66 BN có đến 40 BN (66%) dị ứng, 1 trường hợp
sốc phản vệ [4].
Thay huyết tương bằng dịch thay thế Albumin 5% ít gây phản ứng dị ứng và
không có nguy cơ lây nhiễm các bệnh lý như truyền huyết tương, dễ dàng bảo quản ở
nhiệt độ phòng, phổ biến và dễ sử dụng hơn huyết tương tươi. Tuy nhiên không có
các yếu tố đông máu.
Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai đã áp dụng phương pháp thay huyết tương
bằng dịch thay thế Albumin 5% trong điều trị hội chứng Guillain barre cho những


9

bệnh nhân dị ứng với huyết tương tươi đông lạnh đã cho kết quả tốt. Chưa có nghiên

cứu đánh giá hiệu quả, tác dụng không mong muốn.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: ” Đánh giá hiệu quả của thay
huyết tương bằng dịch thay thế Albumin 5% trong điều trị hội chứng Guillain
Barre” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương bằng dịch thay thế
Albumin 5% trong điều trị Guillain Barre
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết
tương bằng dịch thay thế Albumin 5% trong điều trị Guillan Barre.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRE
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ
Hội chứng Guillain-Barre là một rối loạn tự miễn nghiêm trọng nhưng hiếm
gặp, ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh ngoại vi (bất kỳ phần nào của hệ thần kinh
bên ngoài não và tủy sống) [2].
Là bệnh tự miễn: hệ thống miễn dịch của bệnh nhân tấn công và phá hủy vỏ bọc
myelin của các dây thần kinh ngoại vi, trong một số trường hợp các sợi trục dây thần
kinh cũng bị tấn công.
Hội chứng Guillain-Barre có khả năng đe dọa tính mạng. Bệnh nhân GuillainBarre cần được điều trị và theo dõi sát, Một số có thể cần chăm sóc đặc biệt [3].
Hiện tại không có phương thức chữa trị đặc hiệu hội chứng Guillain - Barre,
nhưng một số phương pháp có thể giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và
cải thiện tỷ lệ hồi phục là thay huyết tương và truyền globulin miễn dịch.
Lúc đầu hội chứng Guillain-Barre mới được biết đến với một thể lâm sàng là
viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính. Hiện nay đã được phân chia một số thể
dựa vào vào triệu chứng lâm sàng, điện cơ, cơ chế bệnh sinh. Bốn thể phổ biến nhất
của hội chứng Guillain-Barre:

- Bệnh lý đa dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP): biến thể phổ biến nhất
ở Mỹ, thường bắt đầu yếu ở phần dưới của cơ thể và dần dần lan rộng.
- Hội chứng Miller Fisher (MFS): xảy ra ở khoảng 5% các trường hợp hội
chứng Guillain-Barre ở Mỹ (bệnh này phổ biến hơn ở bệnh nhân châu Á) - liệt bắt
đầu ở mắt và thất điều, mất phản xạ.
- Bệnh lý dây thần kinh sợi trục vận động cấp (AMAN) và bệnh dây thần kinh
sợi trục vận động và cảm giác cấp (AMSAN): đây là các thể hiếm gặp nhất của hội
chứng Guillain-Barre ở Mỹ, nhưng phổ biến hơn ở Nhật Bản, Trung Quốc và
Mexico.
Các nghiên cứu dựa trên dân số của hội chứng Guillain-Barre (GBS) cho tỷ
suất mắc trung bình hàng năm ở mức 0,4 đến 1,7 trên 100.000 dân. Tỉ lệ báo cáo
chịu ảnh hưởng của các tiêu chuẩn chẩn đoán và tính toàn diện của đối tượng được


11

nghiên cứu. Các biến thể trong các đối tượng nghiên cứu này còn thiếu sự thống
nhất giữa các nghiên cứu khác nhau. Dữ liệu từ Phòng khám Mayo dựa trên tiêu
chuẩn chẩn đoán của Viện Các rối loạn thần kinh quốc gia và truyền thông Disorders Stroke với các phương pháp xác định kỹ lưỡng đã cho tỷ lệ thô 1,7 trên
100.000 mỗi năm. Tỷ lệ cao hơn ở nữ giới 2,3 trên 100.000 so với nam giới 1.2 trên
100.000, người già mắc nhiều hơn so với với người trẻ tuổi 3.2 trên 100.000 trên 60
tuổi và 0,8 trên 100.000 dưới 18 tuổi. Bệnh nặng nhất sau khi khởi phát trung bình 8
ngày, và keo dài trung bình 12 tuần. Hầu hết bệnh nhân (75%) hồi phục hoàn
toàn. Tỷ lệ dao động theo thời gian nhưng không rõ ràng theo mùa [5].
Mặc dù nguyên nhân chính xác của hội chứng Guillain-Barre vẫn chưa
được biết, nhưng có một số yếu tố nghĩ đến nguyên nhân khởi phát hội chứng
Guillain-Barre được biết đến:
Nhiễm khuẩn Campylobacter: Sự mô phỏng phân tử giữa các cấu trúc
lipooligosaccharide sialylated trên biểu bì tế bào của vi khuẩn với các epitope
ganglioside trên dây thần kinh của con người tạo ra phản ứng miễn dịch phản ứng

cheo. 30% -50% bệnh nhân GBS có tiền sử nhiễm Campylobacter, và TS nhiễm
Campylobacter cũng là một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh [6].
Vi rút cúm hoặc Epstein-Barr, Viêm phổi Mycoplasma pneumoniae [7], [8],
HIV [9].
Vi rút Zika hiện đang bị nghi là gây ra hội chứng Guillain-Barre [10].
Hiếm gặp hơn là: Phẫu thuật [11], u lympho Hodgkin, vi rút varicella-zoster,
herpes simplex, viêm gan vi rút A, B và C, vi rút cúm và vi khuẩn Haemophilus
influenzae và Escherichia coli [12]. Liên quan sau tiêm vaccine cúm [13].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Guillain Barre
Hội chứng Guillain-Barre được khởi phát do có tình trạng nhiễm trùng trước
đó (vi khuẩn, virút), tạo ra một đáp ứng miễn dịch chống lại tác nhân gây nhiễm
trùng. Có một số loại vi khuẩn hoặc vi rút có cấu trúc vỏ giống như cấu trúc của dây
thần kinh ngoại vi, dẫn đến cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại vi khuẩn hoặc vi
rút, đồng thời cũng phản ứng cheo với các thành phần của thần kinh ngoại vi. Kết


12

quả cuối cùng là gây ra một bệnh lý viêm đa dây thần kinh cấp tính [14].

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của hội chứng Guilain-Barre
Trong bệnh lý viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP) có sự thâm
nhiễm hiện tượng viêm (gồm chủ yếu là tế bào T và đại thực bào) và các vùng phân
đoạn mất myelin, thường được kết hợp với các dấu hiệu thoái hóa thân trụ thứ phát, có
thể phát hiện ở các rễ tủy sống, cũng như ở những sợi thần kinh vận động và cảm giác
lớn và nhỏ. Có bằng chứng về sự hoạt hóa bổ thể sớm, dựa trên sự gắn kháng thể với
mặt ngoài của tế bào Schwann và sự lắng đọng các thành phần bổ thể đã bị hoạt hóa;
sự hoạt hóa bổ thể như vậy khởi đầu sự hình thành túi của myelin (Hình 1.2) [9].

13

Bệnh sinh miễn dịch của AIDP: Hiện kháng nguyên chưa được phát hiện một
cách rõ ràng, các tự kháng thể gắn với kháng nguyên myelin và hoạt hóa bổ thể. Tiếp
sau là hình thành phức hợp tấn công màng (MAC) trên bề mặt của các tế bào Schwann
và khởi đầu sự thoái hóa thủy bào. Kế đến là đại thực bào xâm nhập myelin và hoạt
động như những kẻ dọn xác chết để làm sạch các mảnh myelin vỡ vụn(hình 1.2.A)

Hình 1.2 Bệnh sinh miễn dịch có thể của hội chứng Guillain – Barre [9].

Hình 1.2.B. Biểu thị bệnh sinh miễn dịch của bệnh lý thần kinh sợi trục vận động
cấp (AMAN) và bệnh lý thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp (AMSAM). Các
thân trụ được myelin hóa được chia thành 4 vùng chức năng: các nốt Ranvier, phần cận
nốt, phần kế cận – cận nốt, và các phần liên nốt. Gangliosides GM1 và GD1a được
biểu thị rất mạnh tại các nốt Ranvier, tại đó các kênh natri mà cổng điện thế (Nav) định
vị. Protein kết hợp contactin (Ca-pr) và các kênh kali cổng điện thế (Kv) hiện diện
tương ứng tại vùng cận nốt và cận – cận nốt. Các tự kháng thể IgG kháng GM1 hoặc
kháng GD1a gắn với màng bào tương thân trụ của nốt thần kinh, dẫn đến sự hình thành
MAC. Điều này tạo kết quả trong sự biến mất các cụm các kênh natri có cổng điện thế
(Nav) và sự bong myelin cận nốt, dẫn đến suy thoái dẫn truyền thần kinh và yếu cơ. Sự


14

thoái hóa thân trụ thần kinh có diễn ra ở giai đoạn muộn hơn. Tiếp đến đại thực bào từ
nốt xâm nhập vào khoảng xung quanh thân trụ để dọn dẹp các phần thân trụ thần kinh
bị tổn thương [9].
Trong hội chứng Miller Fisher: tự kháng thể IgG gắn với gangliosidesbGQ1b,
phản ứng cheo với GT1a, các thể không hoàn chỉnh của nó (liệt vận nhãn cấp tính và
bệnh lý thần kinh thất điều cấp tính), và biến thể hệ thần kinh trung ương của nó, viêm

não thân não Bickerstaff gồm liệt vận nhãn cấp tính, thất điều, và rối loạn ý thức sau
một đợt nhiễm trùng. Bệnh nhân yếu tay, cổ, hầu họng phù hợp hơn với có kháng thể
IgG kháng GT1a, có thể phản ứng cheo với GQ1.
Sự khu trú các kháng nguyên ganglioside đích đã được kết hợp với các thể lâm
sàng khác biệt của liệt vận nhãn, thất điều, và liệt hành tủy. GQ1b có nhiều ở thần kinh
vận động mắt , dây thần kinh IV, và dây số VI, cũng như các thoi cơ ở cánh tay. Thần
kinh hạ thiệt và thần kinh X có nhiều GT1a và GQ1b, có thể giải thích cho chứng nuốt
khó [9].
Một số bằng chứng hổ trợ cho sự hiện diện bắt chước cấu trúc phân tử giữa
gangliosides và các tác nhân gây bệnh mà bệnh nhân mắc trước ở bệnh nhân có hội
chứng Guillain–Barre và bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher. Lipooligosaccharide
là một thành phần chính của màng ngoài vi khuẩn Campylobacter jejuni. Các nghiên
cứu cho thấy rằng các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–
Barre mang lipooligosaccharide giống GM1 hoặc giống như GD1a, và những chủng vi
khuẩn được phân lập ở các bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher có
lipooligosaccharides bắt chước GQ1b (Hình 1. 2). Trong nghiên cứu khác, một chủng
H. influenzae được phân lập ở bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher cũng mang
lipooligosaccharide giống như GQ1b [9].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thường diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn khởi phát keo dài 1 đến 4
tuần, giai đoạn bình nguyên keo dài 1 đến 2 tuần, và giai đoạn lui bệnh. Trước khi
khởi phát 1 đến 3 tuần có thể có tiền triệu biểu hiện như nhiễm virut [8].
Hội chứng Guillain - Barre thường bắt đầu với yếu, tê bì hoặc mất cảm giác
xuất hiện từ bàn chân và lan lên thân trên và cánh tay. Những triệu chứng này có thể


15

bắt đầu thường không gây chú ý nhiều ở ngón tay và ngón chân. Ở một số người, các
triệu chứng bắt đầu ở cánh tay hoặc thậm chí khuôn mặt. Khi rối loạn tiến triển, yếu

có thể phát triển thành liệt hoàn toàn.
Các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng Guillain - Barre có thể bao gồm [2]:
Tê bì hoặc mất cảm giác trên ngón tay, ngón chân hoặc cả hai.
Điểm yếu hay cảm giác tê bì ở chân lan lên.
Đi bộ không vững hoặc không có khả năng đi bộ.
Khó vận động mắt, cử động trên khuôn mặt, nói, nhai, nuốt.
Đau dữ dội ở lưng dưới, khoảng 50% bệnh nhân có cơm đau thần kinh nặng
phải dùng thuốc giảm đau.
Rối loạn cơ tròn hoặc các chức năng đường ruột.
Khó thở: khoảng 30 % số bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ tạm thời.
Rối loạn nhịp tim hoặc huyết áp thay đổi.
Trong một số trường hợp, dấu hiệu và triệu chứng có thể tiến triển rất nhanh với
tình trạng tê liệt hoàn toàn hai chân, cánh tay và cơ hô hấp trong vài giờ.
1.1.4. Chẩn đoán
Hội chứng Guillain Barre khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Dấu hiệu và triệu
chứng của nó cũng tương tự như các rối loạn khác về thần kinh và có thể thay đổi
theo từng cá thể.
Bước đầu tiên trong chẩn đoán hội chứng Guillain - Barre là hỏi bệnh sử cẩn
thận để tìm hiểu các dấu hiệu và triệu chứng đang gặp phải.
Chọc dò tủy sống và xet nghiệm chức năng thần kinh (điện cơ và tốc độ dẫn
truyền thần kinh) thường được sử dụng để giúp xác định chẩn đoán hội chứng
Guillain - Barre.
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định:
* Theo tiêu chuẩn của Ashbury và comblath năm 1990 [15].
Triệu chứng lâm sàng
– Các đặc điểm cần thiết nghĩ đến hội chứng Guillain-Barre:
+ Có sự yếu cơ tiến triển dần dần của cả chân và tay.
+ Có giảm hoặc mất phản xạ.
– Các đặc điểm lâm sàng hỗ trợ thêm cho chẩn đoán:
+ Tiến triển nhiều ngày đến 4 tuần.

+ Có tính chất đối xứng của các dấu hiệu.


16

+ Các triệu chứng hay dấu hiệu cảm giác thường là nhẹ.
+ Tổn thương dây thần kinh sọ (tính chất hai bên).
+ Bắt đầu phục hồi sau 2-4 tuần sau khi ngừng tiến triển.
+ Rối loạn chức năng thần kinh tự động.
+ Không có sốt lúc khởi bệnh.
Cận lâm sàng
– Dịch não tủy: protein tăng, tế bào < 10/mm3.
– Điện cơ: dẫn truyền thần kinh chậm hoặc mất, có tổn thương myelin và hoặc
sợi trục.
Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu và
thực hành lâm sàng trên thế giới, cũng như tại Việt Nam.
* Theo hướng dẫn 2010 của nhóm nghiên cứu Brighton [16]
Mức độ chắc chắn của chẩn đoán được chia làm bốn mức độ.
Mức độ một là mức độ chắc chắn cao nhất bao gồm đầy đủ các dấu hiệu.
+Yếu cơ hai bên tiến triển dần của chân và tay.
+Giảm hoặc mất phản xạ gân xương ở chân tay yếu.
+Tiến triển từ 12 giờ đến 28 ngày.
+Số tế bào dịch não tủy <50/μl.
+Nồng độ protein dịch não tủy> giá trị bình thường.
+Kết quả điện cơ phù hợp với một trong những thể của GBS.
+Không có chẩn đoán thay thế cho yếu cơ.
Mức độ hai: Các dấu hiệu về lâm sàng đầy đủ giống như mức độ một. Về cận
lâm sàng nếu dịch não tủy không được thu thập hoặc không có kết quả, điện cơ phải
phù hợp với hội chứng Guillain-Barre chẩn đoán.
Mức độ ba: Có các dấu hiệu lâm sàng như mức độ một không có các kết quả

cận lâm sàng, và không có chẩn đoán thay thế.
Mức độ bốn: mức độ chắc chắn thấp nhất, có thể có hoạc không có các dấu
hiệu của mức độ một, nhưng không có chẩn đoán thay thế.


17

Tiêu chuẩn này của nhóm hợp tác quốc tế Brighton được tài trợ bởi tổ chức Y
tế thế giới tài trợ nhằm chuẩn hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán để có thể giảm bỏ sót
bệnh nhân, nhất là ở những nước kem phát triển thiếu điều kiện xet nghiệm cận lâm
sàng. Tuy nhiên áp dụng trong lâm sàng còn khó, mứa độ chắc chắn cao thường chỉ
có trên số ít bệnh nhân, mức độ chắc chắn thấp (mức độ bốn) có thể nhầm lẫn với
chẩn đoán nguyên nhân yếu cơ bỏ sót khác.
1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt:
* Bệnh lý đa dây thần kinh:
Cấp tính có thể giống GBS bao gồm: ngộ độc cấp asen, n-hexane, viêm mạch,
bệnh Lyme, tình trạng tê liệt do ve đốt (chủ yếu là ở trẻ em), porphyria, sarcoidosis,
bệnh viêm màng não do leptospirose, hội chứng cận ung thư…
Viêm mạch thần kinh ngoại vi: viêm một dây thần kinh có nhiều thành phần liên
quan đến sợi vận động và cảm giác trong việc phân bố của mỗi dây thần kinh ngoại vi,
không đối xứng, đau. Lâm sàng có thể giống với hội chứng Guillain-Barre’ với yếu cơ
tăng lên có tính chất đối xứng khi tình trạng viêm mạch tiến triển nhanh và có tổn
thương thần kinh đi kèm. Xet nghiệm máu, điện cơ, sinh thiết dây thần kinh và cơ giúp
cho chẩn đoán xác định.
* Rối loạn dây thần kinh tủy sống:
Bệnh lý tủy sống cấp: như lún cột sống hoặc bệnh viêm tủy cắt ngang cấp tính.
Phản xạ có thể bị giảm trong giai đoạn cấp tính của bệnh tủy sống. Rối loạn chức năng
ruột và bàng quang sớm, vị trí cảm giác đối với bệnh lý tủy sống. Hình ảnh cộng hưởng
từ (MRI) có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý tủy cấp tính.
* Rối loạn khớp nối thần kinh-cơ:

Các bệnh của khớp thần kinh-cơ: gặp trong ngộ độc, nhược cơ nặng, và hội
chứng Lambert-Eaton. Đều có tình trạng yếu cơ cấp tính, nhưng các dấu hiệu hoặc
triệu chứng vềcảm giác thì không có. Điện cơ với kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại
và các xet nghiệm thích hợp giúp cho chẩn đoán rõ hơn.
* Rối loạn tại cơ:


18

Bệnh viêm đa cơ, bệnh lý cơ nặng và bệnh lý thần kinh nặng đôi khi giống GBS.
Các bệnh cơ và thần kinh nặng biểu hiện như tình trạng liệt cấp tính.
Trong bệnh lý thần kinh nặng: điện cơ cho thấy giảm đáng kể đáp ứng vận động
và cảm giác với sự hoạt hóa tổn thương thần kinh đứt đoạn lan rộng.
Trong bệnh lý cơ nặng: đáp ứng cảm giác bình thường.
* Chẩn đoán phân biệt của hội chứng Miller Fisher
Có thể bị nhầm với một cơn đột quỵ não, bệnh não Wernicke và viêm não vùng
thân não, nhưng thường có thay đổi ý thức. Bệnh não Wernicke thường có rung giật
nhãn cầu, một dấu hiệu không có trong hội chứng Miller Fisher.
Nhược cơ và các rối loạn khớp nối thần kinh cơ khác: xet nghiệm thích hợp và
điện cơ giúp phân biệt MFS với rối loạn khớp nối thần kinh cơ.
1.1.4.3. Chẩn đoán thể lâm sàng:[1]
- Bệnh lý đa dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP):
+ Yếu cơ thường đối xứng hai bên, kèm mất phản xạ. Hồi phục myelin tương đối
nhanh
+Điện cơ: sóng F keo dài hoặc mất và mất phản xạ H. Thời gian tiềm tàng tăng,
tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác giảm hoặc mất.
- Bệnh lý dây thần kinh vận động sợi trục cấp (AMAN):
+ Phản xạ gân xương đôi khi còn được bảo tồn.
+ Dẫn truyền thần kinh cảm giác bình thường.
+ Điện cơ: không có tổn thương của thần kinh cảm giác và sự hủy myelin của

dây thần kinh ngoại vi. Sóng F có thể mất. Tốc độ dẫn truyền chậm hoặc tăng thời gian
tiềm tàng .
- Bệnh dây thần kinh vận động, cảm giác sợi trục cấp (AMSAN):
+ Sợi cảm giác và vận động bị tổn thương, hồi phục chậm và không hoàn toàn.
+ Có triệu chứng cảm giác đi kèm nhiều hơn, liệt xuất hiện nhanh và nặng.
+ Điện cơ: giảm hoặc mất đáp ứng cảm giác và vận động.
- Hội chứng Miller Fisher:
+ Gặp khoảng 5% các trường hợp GBS.


19

+ Thường do nhiễm Campylobacter jejuni trước đó.
+ Lâm sàng điển hình: liệt vận nhãn, mất điều hòa và mất phản xạ
+Điện cơ: giảm hoặc mất đáp ứng cảm giác mà không kèm chậm tốc độ dẫn
truyền cảm giác.
1.1.5. Các biện pháp điều trị
1.1.5.1. Điều trị tổng chung
Bệnh nhân Guillain-Barre phải nhập viện để theo dõi chặt chẽ. Các triệu
chứng có thể nhanh chóng trở nên tồi tệ hơn và có thể gây tử vong nếu BN không
được điều trị. Trong những trường hợp nặng, BN Guillain-Barre có thể bị liệt toàn
thân. Guillain-Barre có thể đe dọa tính mạng nếu liệt cơ hô hấp, dẫn đến suy hô hấp.
Thậm chí trong trường hợp vắng dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng, thông khí cơ
học có thể chỉ định ở bệnh nhân với ít nhất một tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn
phụ: Tiêu chuẩn chính là Pa CO2 > 6,4 kPa [48 mm Hg]), PaO2 < 7,5 kPa [56 mm
Hg]), dung tích sống nhỏ hơn 15 ml/kg cơ thể, và các tiêu chuẩn phụ là ho không
hiệu lực, khó nuốt, và xẹp phổi [1], [9]. Một đánh giá sớm về nuốt sẽ nhận diện
bệnh nhân về nguy cơ về hít vào, cần thiết đặt ống thông dạ dày.
Rối loạn thần kinh thực vật có thể nghiêm trọng và gây tử vong, như loạn nhịp
tim và tăng huyết áp rất cao hoặc tụt huyết áp nặng, xảy ra ở 20% bệnh nhân mắc

hội chứng Guillain–Barre. Nhịp tim rất chậm có thể xuất hiện trước bằng sự giao
động rộng (vượt quá 85 mmHg) của huyết áp tâm thu sau một ngày. Mạch chậm
đáng kể có thể dẫn đến vô tâm thu, cần phải dùng máy tạo nhịp tạm thời [9].
Đau là một trong những triệu chứng thường gặp và khó khăn nhất trong điều
trị GBS .Các loại đau bệnh nhân có thể kinh nghiệm là đau khi tiếp xúc, đau cơ sâu,
đau nhức, và căng cơ. Cảm giác ngứa kèm cảm giác tê liệt, đau nhói, ngứa ran, và
bỏng, đặc biệt là ở bàn chân và bàn tay.Thuốc giảm đau thích hợp để điều trị bao
gồm từ các thuốc chống viêm không steroid đến Opioid.
Đau thần kinh, là kết quả của thay đổi chức năng thần kinh, có thể giảm bằng
các thuốc như gabapentin hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng. Các biện pháp vật lý


20

trị liệu bao gồm vận động thụ động, massage, và nhiệt cũng có thể được sử dụng để
giảm đau [17].
Không kiểm soát được cơn đau trong GBS có thể dẫn đến các hiệu ứng thể
chất và tinh thần, như lo lắng, trầm cảm, tức giận và kích động. Việc điều trị khẩn
cấp những cơn đau không kiểm soát được là cần thiết để giảm bớt hậu quả. Chia sẻ
cảm xúc, hy vọng và thông tin cũng có thể làm giảm nỗi sợ hãi và cảm giác cô lập...
1.1.5.2. Dự phòng biến chứng
- Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân Guillain barre lượng calo thích hợp
bằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa, chế độ ăn nhiều chất beo, giàu glutamin, arginine,
acid beo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời gian thông khí cơ học do giảm
sản xuất CO2.
- Kiểm soát điện giải, đường máu.
- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa.
- Dự phòng xẹp phổi, tổn thương phổi do thở máy: khám phổi –X quang phổi
thường xuyên, vỗ rung, tập thở .
- Khi bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barre mà không đi lại được, việc

phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu, gồm dùng heparin dưới da và dùng bít tất dài
ep 2 chi dưới, là việc quan trọng.
- Các biến chứng có thể khác gồm: cầu bàng quang và táo bón, loet tỳ đè, teo
cơ, cứng khớp điều trị tương ứng bằng đặt ống thông bàng quang và dùng thuốc xổ,
thay đổi tư thế, chăm sóc da, tập vận động, xoa bóp
1.1.5.3. Điều trị miễn dịch
Prednisolone hoặc methylprednisolone không làm khỏi bệnh và cũng không
tác dụng gì lên kết cục lâu dài ở bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barre. Một
nghiên cứu đã cho thấy rằng dùng kết hợp immunoglobulin và methylprednisolone
không hiệu quả hơn immunoglobulin đơn thuần [17]
Thay huyết tương là cách điều trị đầu tiên đã cho thấy đạt được quả khỏi bệnh
nhanh ở các bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barre[18], nhất khi được tiến hành
trong vòng 2 tuần đầu sau khi bệnh khởi phát ở bệnh nhân không thể đi lại được [4],
[9]. Thay huyết tương sẽ loại trừ các tự kháng thể và bổ thể không đặc hiệu và hình


21

như sẽ được kết hợp với giảm thương tổn thần kinh và cải thiện lâm sàng nhanh
hơn, khi được so sánh với trị liệu hổ trợ đơn thuần.
Dùng immunoglobulin đường tĩnh mạch để điều trị được bắt đầu trong vòng 2
tuần sau khi bệnh khởi phát được báo cáo là có hiệu lực bằng thay huyết tương ở
bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barre mà không thể đi lại một mình [18], [19]
.Người ta nghĩ rằng immunoglobulin có thể hoạt động bằng cách trung hòa các
kháng thể sinh bệnh và ức chế sự hoạt hóa bổ thể qua trung gian của tự kháng thể,
tạo kết quả giảm thương tổn thần kinh và cải thiện lâm sàng một cách nhanh hơn.
Nói chung, dùng immunoglobulin đường tĩnh mạch đã thay thế phương pháp thay
huyết tương được lựa chọn ở nhiều trung tâm y học vì thuận lợi và sẵn có. Phù hợp
với chế độ điều trị chuẩn, dùng immunoglobulin với tổng liều 2 g/kg thể trọng trong
vòng 5 ngày. Dược động học của immunoglobulin thay đổi trong số bệnh nhân, và

một số bệnh nhân IgG huyết thanh tăng lên ít với lượng nhỏ hơn sau khi dùng
immunoglobulin [9].
Sự kết hợp thay huyết tương với tiêm immunoglobulin đường tĩnh mạch
không có ý nghĩa tốt hơn thay huyết tương hoặc tiêm immunoglobulin tĩnh mạch
đơn thuần [20], [19], [2].
1.2. KĨ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG
Là kĩ thuật lấy máu bệnh nhân loại bỏ một thể tích lớn huyết tương và thay thế
lại bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương ứng.
1.2.1. Nguyên lí hoạt động
1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển
Năm 1914, Albel và cộng sự đã mô tả một quy trình rút máu từ những con chó
uraemic, máu được tách ra thành các thành phần tế bào và huyết tương. Các thành
phần tế bào đã được trộn với dung dịch thay thế và truyền lại trở lại. thuật ngữ
“Plasmapheresis” ra đời để chỉ phương pháp loại bỏ huyết tương và truyền trả lại
khối hồng cầu cho chính bệnh nhân đó. Do khó khăn về mặt kỹ thuật và chưa tìm
được mục đích sử dụng nên phương pháp này bị lãng quên nhiều năm. Tuy nhiên
trong vòng 30 năm trở lại đây phương pháp này đã phát triển mạnh mẽ, và được
ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau.


22

Thay huyết tương trị liệu ban đầu được áp dụng điều trị vào những năm 1950
để điều trị chứng tăng tính lưu thông do Waldenström macroglobulinaemia. Sau đó
tiếp tục áp dụng để điều trị một loạt các rối loạn.
Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở Columbia đã tiến
hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ đã cho kết quả rất tốt.
Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hành thay
huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barre sau khi điều trị truyền globulin miễn
dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt.

Trong hướng dẫn gần đây nhất năm 2010 của American Society for Apheresis
(ASFA) về việc áp dụng thay huyết tương trong thực hành lâm sàng, hướng dẫn
việc sử dụng PEX trong 65 bệnh [21]. Các bệnh này bao gồm nhiều rối loạn về
máu, thần kinh, thận và chuyển hóa, trong đó có hội chứng Guillain-Barre
Ở Việt Nam, tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng phương
pháp thay huyết tương từ năm 2003 đến nay cho một số bệnh nhân bị bệnh lý thần
kinh cơ (hội chứng Guilain-Barre, cơn nhược cơ nặng), bệnh nhân có rối loạn đông
máu nặng đã cho kết quả tốt.
1.2.1.2. Nguyên lí hoạt động của thay huyết tương.
- Các thiết bị được sử dụng để thực hiện tách chia thành 2 loại:
Loại thứ nhất là những thiết bị tách plasma ra khỏi các thành phần tế bào dựa
trên kích cỡ lỗ lọc của màng lọc (hình 1.3), toàn bộ máu chảy qua màng lọc có kích
thước lỗ lọc lớn cho phep các phân tử trong huyết tương (trong đó có cả kháng thể
tự miễn) đi qua còn các tế bào máu được giữ lại, sau đó sẽ truyền lại cơ thể bệnh
nhân. Ở Việt Nam đang sử dụng phổ biến các thiết bị loại này.


23

Hình 1.3. Màng lọc tách huyết tương
Loại thứ hai là các thiết bị tách huyết tương bằng cách ly tâm. Trong các thiết
bị này, toàn bộ máu được bơm vào một buồng tách ly tâm. Các thành phần riêng
biệt được tách thành các lớp dựa trên mật độ của chúng, với phần dày đặc nhất các

Hình 1.4. Máy tách huyết tương bằng phương pháp ly tâm
hồng cầu di chuyển xa nhất từ trục quay và phần ít dày đặc plasma gần nhất với trục
xoay. Các lớp trung gian, di chuyển từ trục quay ra bên ngoài, là các tiểu cầu,
lymphocytes và granulocytes. Trong TPE, lớp plasma được lấy ra và bỏ đi, các yếu

24

tố tế bào còn lại được trộn với một chất lỏng thay thế và trả lại cho bệnh nhân. Ở

-

Hoa Kỳ áp dụng chủ yếu phương pháp này.
Sau khi tách lượng huyết tương mất đi sẽ bù lại bằng dịch thay thế.
Công thức tính một thể tích dịch thay thế trong mỗi lần PEX [22]
V = (1-Ht)x0,065 x Wkg
Trong đó V: một thể tích dịch cần thay thế.
Ht: hematocrit của bệnh nhân.
Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg.
Dịch thay thế có thể là một trong các loại:
+ Plasma tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch nhưng có
nguy cơ phản ứng dị ứng.
+ Albumin 5%: không có nguy cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp các yếu
tố đông máu, miễn dịch nên dễ bị rối lọan đông máu, nhiễm khuẩn.
+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide có tính
chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tố miễn dịch, không có
yếu tố đông máu, ít gây phản ứng phụ, giá thành rẻ hơn so với albumin và huyết
tương tươi đông lạnh. Biến chứng hay gặp là nhiễm khuẩn và rối loạn đông máu.
- Việc loại bỏ một chất trong huyết tương giới hạn trong không gian mạch máu
có thể được mô tả theo phương trình hàm mũ sau: Y / Y0 = e -x , trong đó Y là nồng
độ cuối cùng, Y0 là nồng độ ban đầu, và X là Số lần thể tích huyết tương của được
trao đổi. Do sự pha loãng của huyết tương bằng dung dịch thay thế nên các chất
không được loại bỏ hoàn toàn. Đối với mỗi 1-1,5 lần thể tích huyết tương trao đổi,
Khoảng 60% -70% các chất có trong huyết tương lúc đầu sẽ được loại bỏ. Khi thêm
lượng huyết tương trao đổi, lượng tuyệt đối được loại bỏ sẽ trở nên thấp hơn, mặc
dù vẫn loại bỏ được hơn 60-70%. Vì lý do này, áp dụng thường xuyên là trao đổi

chỉ từ 1-1,5 khối lượng huyết tương trong một lần thay huyết tương [21], [23].
Tuy nhiên, phương trình này không dự đoán được chính xác việc loại bỏ mọi
chất trong huyết tương. Fibrinogen và bổ thể được loại bỏ hiệu quả hơn nhiều so với
dự kiến. IgM, cholesterol và phosphatase kiềm được loại bỏ như dự đoán, vì đây là
Bảng 1.1. Mối tương quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỷ lệ chất loại bỏ ở
bệnh nhân 70 kg.
Hệ số trao đổi

Thể tích(ml)

Chất loại bỏ(%)

Tỷ lệ huyết tương
Sau/trước (%)


25

0,5

1400

35

65

1

2800

55

45

1,5

4200

65

35

2

5600

70

30

Bảng 1.2. Sự phân bố của một số thành phần trong cơ thể
Thành

Trọng

Tỷ lệ %

Thời gian

Nồng độ bình thường

phần

lượng

trong lòng

bán hủy

trong huyết tương

phân tử

mạch

(ngày)

(mg/dl)

Albumin

69.000

40

29

35000 - 45000

IgG

180.000

50

21

640 - 1430

IgA

150.000

50

6

30 - 300

IgM

900.000

80

5

60 - 350

LDL

1.300.000

100

3-5

140 - 200

những chất bị giới hạn trong không gian mạch với sự trao đổi ít hoặc không có
giữa các khoang. Lactate dehydrogenase và creatinine phosphokinase được loại bỏ
hiệu quả ít hơn dự đoán do lưu động giữa các khoang với sự cân bằng lại xảy ra
trong suốt quá trình. Cuối cùng, các phân tử hữu cơ và vô cơ nhỏ, chẳng hạn như
axit uric, canxi và kali có nồng độ giảm ít hơn dự đoán, hoặc không thay đổi chút
nào, do nhanh cân bằng lại giữa các khoang [24].
1.2.1.3. Mục đích của thay huyết tương [23].
- Loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường.
- Loại bỏ các phức hợp miễn dịch.
- Loại bỏ các kháng thể tự miễn.
- Loại bỏ Cryoglobulin.