ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG áp lực ĐỘNG MẠCH PHỔI mạn TÍNH SAU điều TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI

1
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGÔ THỊ NHÀN

®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch
phæi
m¹n tÝnh sau ®iÒu trÞ t¾c ®éng m¹ch phæi

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

1


2
2

HÀ NỘI - 2017

2


3
3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGÔ THỊ NHÀN

®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch
phæi
m¹n tÝnh sau ®iÒu trÞ t¾c ®éng m¹ch phæi
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Hoàng Bùi Hải
2. PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang

3


4
4

HÀ NỘI - 2017

4

MỤC LỤC

PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là một bệnh lý cấp cứu thường gặp tại
khoa hồi sức cấp cứu với tỷ lệ tử vong có thể lên đến 30% [1]. Tại Mỹ, theo
một nghiên cứu, mỗi năm có khoảng 278.000 trường hợp bệnh nhân >18 tuổi
nhập viện với chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. Từ những năm 1990 trở lại
đây có nhiều nghiên cứu áp dụng các thang điểm Wells, Geneva cùng với các
phương tiện chẩn đoán hiện đại đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên
rõ ràng hơn, tỉ lệ tử vong giảm đi đáng kể [2]. Mặc dù đa số các trường hợp
tắc động mạch phổi cấp sau khi được điều trị hiệu quả sẽ lại bình thường, chỉ
có một tỷ lệ nhỏ (3,8% là con số xuất bản [3]) phát triển thành tăng áp lực
động mạch phổi do huyết khối mạn tính (CTEPH). Nhưng với số lượng bệnh
nhân tắc động mạch phổi cấp hiện nay, số lượng bệnh nhân bị tăng áp lực
động mạch phổi do huyết khối mạn tính vẫn chiếm một số lượng đáng kể.
Như các loại tăng huyết áp phổi khác, huyết áp động mạch phổi trung bình
(mPAP) ảnh hưởng nghiêm trọng đến rối loạn chức năng thất phải. Riedel và
cộng sự [3] cho thấy tình trạng rối loạn chức năng thất phải trở nên trầm trọng

hơn khi cao huyết áp phổi ngày càng tăng. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống
sót 2 năm đối với bệnh nhân CTEPH với mPAP > 50 mm Hg chỉ là 20%.
CTEPH (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension) là một hội
chứng bệnh lý bao gồm các triệu chứng khó thở, mệt mỏi, giảm khả năng
gắng sức do huyết khối gây tắc nghẽn đoạn gần động mạch phổi và tình trạng
tái cấu trúc tuần hoàn phổi phía ngoại vi, gây ra tăng áp lực động mạch phổi
và tiến triển tới suy chức năng thất phải dẫn đến tử vong sớm.
Tại Mỹ, mỗi năm, có khoảng 5000 ca CTEPH mới được phát hiện thêm.
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh này vẫn chưa được quan tâm đúng
mức và cũng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này. Chẩn đoán


8

CTEPH ở giai đoạn đầu thường gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng của
CTEPH cũng xuất hiện ở các bệnh lý khác như COPD, hen phế quản, suy tim,
tắc động mạch phổi cấp tính [5][6]. Vì vậy, cần nghĩ đến chẩn đoán CTEPH
sau khi điều trị tắc động mạch phổi cấp ít nhất 3 tháng bằng thuốc chống
đông hiệu quả mà vẫn còn xuất hiện triệu chứng cơ năng [4]. Chẩn đoán xác
định CTEPH dựa vào thông tim phải (Áp lực động mạch phổi trung bình lúc
nghỉ lớn hơn hoặc bằng 25 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn hoặc
bằng 15 mmHg). Tuy nhiên, thông tim là một kỹ thuật thăm dò xâm lấn, chảy
máu, khó thực hiện, chi phí đắt, đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật cao, cần được thực
hiện bởi bác sỹ có nhiều kinh nghiệm và phải tiến hành ở trung tâm tim mạch
lớn nên khó áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Trong khi đó, Siêu âm Doppler
tim là một biện pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, giá thành rẻ, có độ
chính xác cao đã nhanh chóng được đưa vào và ứng dụng rộng rãi trong
nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Đồng thời, theo khuyến cáo, siêu âm
Doppler tim là phương pháp không xâm lấn đầu tiên được chỉ định cho bệnh
nhân khi nghi ngờ tăng áp động mạch phổi (I C). Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi sau
điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim
qua thành ngực” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi sau điều trị tắc động

2.

mạch phổi cấp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim qua thành ngực.
Phân tích một số yếu tố liên quan đến tăng áp lực ĐMP sau điều trị tắc
động mạch phổi cấp.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tắc động mạch phổi cấp
1.1.1. Định nghĩa TĐMP
Tắc động mạch phổi là hiện tượng động mạch phổi hoặc một trong các
nhánh của nó bị tắc do các chất di chuyển từ nơi khác đến như huyết khối,
khối u, khí hoặc mỡ. TĐMP không do huyết khối thì hiếm gặp. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, cũng như đa số nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập
đến TĐMP do huyết khối.
TĐMP được phân loại thành TĐMP cấp và TĐMP mạn. TĐMP cấp khi
biểu hiện triệu chứng trong vòng 14 ngày. Ngược lại, bệnh nhân bị TĐMP
mạn tính biểu hiện triệu chứng khó thở từ từ nặng dần, tiến triển kéo dài hàng
năm do tăng áp lực động mạch phổi [7]. Trong luận án chúng tôi thống nhất
dùng thuật ngữ TĐMP để chỉ TĐMP cấp.

TĐMP cấp là một cấp cứu khá thường gặp nhưng dễ bị bỏ sót, nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời tỷ lệ tử vong có thể lên đến 30%.
Hiện nay, chẩn đoán TĐMP cấp dựa vào sơ đồ: lâm sàng, thang điểm lâm
sàng (Wells, Geneva), D-Dimer, MSCT mạch phổi.
1.1.2. Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp
1.1.2.1. Thang điểm lâm sàng
Có nhiều thang điểm được áp dụng để đánh giá khả năng tắc động mạch
phổi cấp, trong đó hai thang điểm Geneva và thang điểm Wells được đánh giá
cao và được ứng dụng rộng rãi hơn cả. Thang điểm Wells [8] (bảng 1.2) đánh
giá 7 thông số trong đó có yếu tố chủ quan của người làm “ít nghĩ đến chẩn
đoán khác” và được cho điểm với hệ số cao vì vậy khó áp dụng đặc biệt với
bác sĩ ít kinh nghiệm, bác sĩ làm việc ở tuyến cơ sở. Thang điểm Geneva ban


10

đầu bao gồm cả các thông số lâm sàng, thêm thông số khí máu và x.quang
phổi, sau đó được rút gọn lại chỉ còn các thông số lâm sàng gọi là Geneva cải
tiến [9] (bảng 1.1) được phát triển gần đây đánh giá 8 thông số hoàn toàn
khách quan vì không có yếu tố đánh giá chủ quan của thầy thuốc.
Bảng 1.1. Thang điểm Geneva cải tiến
Thông số
Điểm
Tuổi > 65
1
Ung thư tiến triển
2
Mổ hoặc chấn thương chi
2
dưới trong vòng 1 tháng trước

Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP
Ho ra máu
Đau bắp chân một bên
Đau chân khi ấn hoặc phù

Bảng 1.2. Thang điểm Wells
Thông số
Điểm
Ho ra máu
1

3
2
3
4

một bên
Nhịp tim
75- 94 l/ phút
3
≥ 95 l/ phút
5
Điểm
Khả năng lâm sàng
0–3
Thấp
4 – 10
Trung bình
≥ 11
Cao

Ung thư đang tiến triển: Ung thư đang
dùng hoá chất, tia xạ trong vòng 6 tháng.

Ung thư
1
Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP
1,5
Nhịp tim > 100 l/phút
1,5
Mới phẫu thuật
oặc bất động lâu
1,5
Dấu hiệu HKTMS
3
Ít nghĩ đến chẩn đoán khác
3
Điểm
Khả năng lâm sàng
Điểm
Khả năng lâm sàng
<2
Thấp


11

0–4
Thấp
2- 6
Trung bình

>4
Cao
>6
Cao
Mới phẫu thuật: Đại phẫu thuật trong
vòng 2 tháng; bất động trên 3 ngày
liên tiếp.


12

1.1.2.2. D-dimer và TĐMP
D-dimer: Là các sản phẩm giáng hóa của fibrin, D-Dimer tăng là dấu
hiệu gián tiếp của hiện tượng huyết khối này.
Hoạt hóa hệ thống đông máu

Thrombin

Yếu tố XIIIa
Fibrin

Fibrinogen
FPA, FPB
Plasminogen

Plasmin

D-Dimer

t-PA

Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình hình thành D-Dimer [Error: Reference
source not found]
Hạn chế của D-Dimer: Xét nghiệm D-dimer không phải là test chẩn đoán
xác định TĐMP. Với ngưỡng 500 µg/l, ít ý nghĩa vì giá trị chẩn đoán dương
tính thấp. Vì D-dimer có thể tăng trong nhiều tình huống khác nhau như: nhiễm
khuẩn nặng, ung thư, tổn thương gan, có thai, bệnh cảnh sau mổ hoặc sau chấn
thương. Kết hợp giữa ngưỡng D-dimer 4000 µg/l và khả năng nghi ngờ lâm
sàng cao, độ đặc hiệu có thể đạt tới 100% (IC 95%: 83-100), và giá trị chẩn
đoán dương tính cũng đạt tới 100% (IC 95%: 87-100). D-dimers hiếm khi âm
tính ở bệnh nhân có nghi ngờ TĐMP khi đang nằm viện, hay ở bệnh nhân cao
tuổi. Ngược lại D-dimer có thể âm tính khi HKTM sâu đoạn xa, hoặc TĐMP
dưới phân thùy (có nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân bệnh HKTM


13

có D-dimer < 500 µg/l thì có tỷ lệ tái phát sau 3 tháng rất thấp, vì thế nếu Ddimer < 500 µg/l thì cũng không cần điều trị chống đông dự phòng) [10].
1.1.2.3. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu trong chẩn đoán TĐMP
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới là thăm dò cơ bản để chẩn đoán
huyết khối tĩnh mạch sâu. Mức độ tin cậy đã được khẳng định từ lâu, đặc biệt
ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn gần có triệu
chứng, độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95% [11].
Tìm huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nghi ngờ tắc động mạch phổi
Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần: Có giá trị chẩn đoán TĐMP.
Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa: Có giá trị tham khảo có ý nghĩa.
Không có huyết khối tĩnh mạch sâu trên siêu âm Doppler: Không loại trừ

ược TĐMP.
Tìm HKTM sâu sau khi chẩn đoán dương tính TĐMP nhằm

•

Tìm nguyên nhân

•

Có thái độ xử trí đặc hiệu với huyết khối tĩnh mạch sâu

•

Đánh giá nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu.

1.1.2.4. Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán và tiên lượng TĐMP
Siêu âm tim được áp dụng trong chẩn đoán TĐMP, có thể thực hiện
qua thành ngực hoặc qua thực quản. Những bất thường trong trường hợp
TĐMP nặng (mức độ tắc > 30-40%, theo định nghĩa cũ của chụp động mạch
phổi) có thể gặp là giãn thất phải trong 95% trường hợp, di động nghịch
thường vách liên thất trong 82% trường hợp. Các thông số khác trên siêu âm
tim cũng được quan tâm:
•

Giãn thất phải, tăng tỷ lệ đường kính TP/TT

•

Di động nghịch thường vách liên thất

•

Hở van ba lá

14

•

Dấu hiệu tim phổi cấp

•

Giảm vận động thất phải

•

Dấu hiệu McConnell: Giãn thất phải, giảm chức năng tâm thu thất phải với
giảm vận động thành tự do thất phải nhưng mỏm tim vận động bình thường

•

Tăng áp động mạch phổi
Ngoài ra siêu âm có thể còn có thể giúp xác định nhóm nguy cơ cao như

còn lỗ bầu dục (tỷ lệ tử vong cao, nguy cơ tắc mạch nghịch thường).
Siêu âm tim trong TĐMP tham gia phân loại dưới nhóm cho bệnh nhân
TĐMP mà ban đầu có huyết động còn ổn định, điều này có ý nghĩa đánh giá
tiên lượng và lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp [12], [13].
1.1.2.5. Vai trò của CLVT động mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP
CLVT đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh lựa chọn trong
chẩn đoán TĐMP thường quy ở nhiều cơ sở lâm sàng. Ngày nay, với sự phát
triển của chụp CLVT đa dãy đầu dò, CLVT vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp (Độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 89%).
Nghiên cứu PIOPED II, một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá CLVT có độ
chính xác cao hơn chụp động mạch phổi thường quy cho tất cả các trường
hợp [14]. Trong khi đó, các nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán âm tính
đạt trên 96% với CLVT đơn dãy [15], [16] và đa dãy đầu dò [17], [18]. Đặc
biệt, với các bệnh nhân có bệnh phổi [16], bệnh nhân nội trú [19] trong khi
chụp nhấp nháy có giá chẩn đoán âm tính không cao, thì CLVT lại cho giá trị
chẩn đoán âm tính cao, vì thế có thể loại trừ TĐMP một cách an toàn. Đáng
lưu ý là CLVT đã tham gia vào các nghiên cứu với số lượng đông bệnh nhân
hơn là số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu sử dụng chụp động mạch phổi
[20].


15

Hình 1.2. Hình ảnh TĐMP tương ứng giữa phim chụp CLVT và chụp động mạch phổi
(Conrad Wittram et al (2006), Acute and Chronic Pulmonary Emboli:
Angiography–CT Correlation, AJR:186)

* Đánh giá mức độ nặng của tắc động mạch phổi qua chỉ số nặng
Hệ thống tính điểm dựa vào chụp động mạch phổi thường quy có thể tính
chỉ số Miller đã được cập nhật cho CLVT bởi tác giả Qanadli và cs [21]. Hệ
thống cho điểm thường được dùng nhất là 0, 1, hoặc 2 điểm cho mỗi nhánh động
mạch phổi không tắc, tắc bán phần hoặc tắc hoàn toàn một cách tương ứng [21],
[22]. Vị trí tắc ở đầu gần, điểm số được tính bằng tổng điểm của các nhánh hạ
lưu. Điểm tối đa là 40 và mức độ nặng được tính theo phần trăm.

Hình 1.3. Hệ thống tính điểm mới cho CLVT có “mô phỏng” kiểu tính
điểm của Miller dựa vào chụp động mạch phổi [21], [22]

16

Ngoài ra, các phương pháp thăm dò cận lâm sàng khác cũng có giá trị
nhất định trong việc chẩn đoán và định hướng TĐMP cấp :
- Điện tim: là một xét nghiệm thường quy ở khoa cấp cứu, các dấu hiệu
có thể gặp ở BN TĐMP cấp là: thay đổi ST và sóng ST không đặc hiệu. Dấu
hiệu S1Q3T3, trục P, Bloc nhánh P mới xuất hiện ít gặp hơn. Tuy nhiên, theo
nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải, bất thường điện tim ở nhóm TĐMP và nhóm
không TĐMP khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- Khí máu động mạch: thường gặp là hạ PaO2, hạ PaCO2 và kiềm hô
hấp. Tuy nhiên thay đổi khí máu điển hình ít gặp.
- X.quang phổi: Theo Hoàng Bùi Hải, c ó khoảng 70% BN TĐMP cấp có
thay đổi hình ảnh X.quang phổi. Hay gặp là: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi,
vòm hoành nâng cao. Dấu hiệu Westermark và Hampton’s Hump hiếm gặp
hơn. Giá trị chẩn đoán TĐMP cấp của X.quang phổi không cao. Vì vậy khi đã
có chỉ định chụp MSCT động mạch phổi khi nghi ngờ TĐMP cấp thì không
cần chụp X.quang phổi thường quy.

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chẩn đoán TĐMP


17

1.1.3. Phân loại tắc động mạch phổi cấp
Hội tim mạch châu Âu đã phân chia TĐMP cấp thành 3 nhóm: Nhóm
có nguy cơ tử vong liên quan đến TĐMP cao, vừa và thấp. Phân loại sử dụng
các thông số sau đây:
- Lâm sàng: Có sốc, có tụt huyết áp
- Rối loạn chức năng thất phải: Siêu âm Doppler tim: Giãn thất phải,

tăng áp lực động mạch phổi
- Tăng dấu ấn sinh học tim: Tăng Troponin, NT-proBNP
Bảng 1.3. Phân loại TĐMPĐặc
theođiểm
hội tim
mạch
Âu 2008
[60]
lâm
sàngchâu
và cận
lâm sàng
Phân loại

Nguy cơ
tử vong
sớm

TĐMP
HĐKÔĐ
TĐMP
HĐÔĐ

NCTV cao

Tăng

Tụt huyết

Rối loạn

áp hoặc

chức năng

sốc

thất phải

+

+/-

+/-

+
+
-

+
+
-

trung bình

-

nhẹ

-

Troponin
hoặc tăng
NT-ProBNP
>15%
3-15%
<1%

TĐMP HĐKÔĐ: Tắc động mạch phổi huyết động không ổn định
TĐMP HĐÔĐ: Tắc động mạch phổi huyết động ổn định
NCTV: Nguy cơ tử vong sớm liên quan đến TĐMP
Tụt huyết áp: khi huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc sụt giảm so với
huyết áp nền > 40 mmHg kéo dài trên 15 phút; Sốc: tụt huyết áp kết hợp biểu
hiện thiếu máu tổ chức.
Tăng troponin T: Nồng độ troponin T trong máu > 0,1 ng/mL [59]
Tăng NT-ProBNP: Giá trị định lượng vượt quá các điểm cắt tối ưu của


18

NT-proBNP theo lứa tuổi, dưới 50 tuổi: 450 pg/mL, 50-75 tuổi: 900 pg/mL và
trên 75: 1800 pg/mL [23].
1.1.4. Điều trị TĐMP
1.1.4.1. Điều trị hồi sức
Mục đích của điều trị triệu chứng trong TĐMP nặng: là xử trí suy tuần
hoàn, hô hấp cấp để duy trì cung cấp oxy và áp lực tưới máu tổ chức đầy đủ [24].
* Oxy liệu pháp và thông khí nhân tạo
Tùy đáp ứng của bệnh nhân mà có phương pháp hỗ trợ hô hấp như thở
không xâm nhập hay thở qua nội khí quản. Thông khí nhân tạo làm giảm nhu
cầu oxy của cơ thể, tuy nhiên có thể gây giảm cung lượng tim do làm giảm

tuần hoàn trở về tim. Vì thế, sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản, kiểu
thông khí A/C CMV kiểm soát thể tích thường được cài đặt, với Vt thấp (6
ml/kg), để giảm áp lực cao nguyên cuối thì thở vào < 30 cm H 2O [25]. Nhu
cầu oxy của cơ thể giảm đi khi bệnh nhân được hạ sốt, giảm lo lắng và có thể
dùng thuốc an thần để đảm bảo thông khí theo máy được tốt hơn [10].
* Đảm bảo thể tích lòng mạch
Nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc truyền dịch ồ ạt có thể làm
nặng hơn chức năng thất phải do gây nên hiện tượng căng quá mức và/hoặc do
cơ chế phản xạ làm ức chế co bóp của tim [26]. Một nghiên cứu quan sát nhỏ
khác, ngược lại, cho thấy truyền 500 ml dextran ở bệnh nhân TĐMP có huyết
áp bình thường tăng chỉ số tim từ 1,6 lên 2,0 l/phút/m2 [27], chứng tỏ rằng việc
truyền dịch vừa phải có thể giúp làm cải thiện chỉ số tim ở bệnh nhân có chỉ số
tim thấp nhưng huyết áp đang còn trong giới hạn bình thường [28].
Truyền dịch 1 - 2 lít muối sinh lý, hoặc 500 ml dịch keo có thể làm tăng cung
lượng tim ở bệnh nhân TĐMP huyết động không ổn định. Nhưng cần thận trọng
truyền dịch ở bệnh nhân có tụt huyết áp, đặc biệt khi có suy tâm thất phải [29].
* Thuốc tăng co bóp cơ tim
Một số nghiên cứu nhỏ ghi nhận hiệu quả của truyền dobutamin
và/hoặc dopamin ở bệnh nhân có chỉ số tim thấp nhưng vẫn còn huyết áp,


19

nhưng nếu tăng chỉ số tim quá mức trên giá trị bình thường có thể làm nặng
lên tình trạng rối loạn thông khí/tưới máu do hiện tượng tái phân bố dòng máu
từ vùng phổi tắc một phần hoặc toàn bộ động mạch phổi sang vùng có mạch
phổi bình thường [30], [31]. Epinephrin là thuốc tổng hợp về mặt cơ chế của
dobutamin và norepinephrin mà không làm giãn mạch hệ thống có thể được
sử dụng cho bệnh nhân TĐMP có sốc [10], [32], [30].
1.1.4.2. Điều trị bằng thuốc chống đông



Bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông
Thuốc chống đông đường tĩnh mạch có thể bắt đầu cho tất cả các trường

hợp TĐMP đã được khẳng định, tỷ lệ TĐMP tái phát nếu điều trị chống đông
không tối ưu là 25% trong khi nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông là dưới
3% [33], [34]. Thuốc chống đông được cho ngay cho các bệnh nhân nghi ngờ
TĐMP cao, hoặc vừa trên lâm sàng và thời gian dự kiến chẩn đoán được hoàn
thành mất thời gian trên 4 giờ [33]. Ngược lại, cho thuốc chống đông kinh
nghiệm không được khuyến cáo cho các bệnh nhân nghi ngờ TĐMP thấp và
kết quả chẩn đoán được biết trong vòng 24 giờ. Hiệu quả điều trị thuốc chống
đông tĩnh mạch phụ thuộc vào việc dùng chống đông hiệu quả trong 24 giờ
điều trị [19], [35], [34]. Có thể lựa chọn heparin trọng lượng phân tử thấp
(TLPTT), fondaparinux tiêm dưới da, heparin không phân đoạn (heparin
chuẩn) truyền tĩnh mạch và heparin chuẩn tiêm dưới da. Trong đó heparin
TLPTT và fondaparinux đường dưới dưới da được ưa dùng cho bệnh nhân
TĐMP huyết động ổn định [33]. Heparin chuẩn truyền tĩnh mạch được sử dụng
khi TĐMP cấp gây tụt huyết áp, nguy cơ chảy máu tăng, hoặc liên quan với
việc hấp thu qua da khó khăn như (vd: béo bệu), cũng như trong trường hợp sẽ
dùng thuốc tiêu sợi huyết. Heparin chuẩn tĩnh mạch và tiêm dưới da được dùng
khi độ thanh thải creatinin ≤ 30 mL/ph [36]. Nếu như bệnh nhân có chống chỉ
định với thuốc chống đông, cần phải tiến hành làm chẩn đoán sớm và xem xét


20

đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu chẩn đoán xác định TĐMP.


Heparin trọng lượng phân tử thấp
Heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) được khuyến cáo sử dụng

cho hầu hết các bệnh nhân TĐMP cấp huyết động ổn định thay vì Heparin
chuẩn tĩnh mạch hoặc dưới da. Trong khi đó giữa heparin TLPTT và
fondaparinux tiêm dưới da được lựa chọn dựa vào tính sẵn có, giá thành, thói
quen của thầy thuốc, vì hiện nay so sánh lợi hại là như nhau. Chưa có đủ
chứng cớ để khuyến cáo chọn loại nào giữa các loại heparin TLPTT.
* Các nghiên cứu:
Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích gộp đã chỉ ra rằng điều trị bằng
heparin TLPTT làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ tắc mạch tái phát, và giảm
tỷ lệ chảy máu hơn điều trị bằng heparin chuẩn tĩnh mạch [33], [37], [38].
Có nhiều nghiên cứu tiến hành so sánh về hiệu quả, tính an toàn của
heparin TLPTT và heparin thường, trong đó có thể kể đến 3 phân tích gộp
[33], [38]: Các phân tích gọp đều cho thấy sử dụng Heparin TLPTT làm giảm
tỷ lệ tử vong, làm giảm thuyên tắc huyết khối tái phát và làm giảm nguy cơ
chảy máu so với dùng Heparin không phân đoạn.
Ngoài việc cải thiện tiên lượng, heparin TLPTT còn dễ sử dụng và giảm
khả năng gây giảm tiểu cầu khi so với heparin chuẩn tĩnh mạch [39].. Heparin
TLPTT có nhiều ưu điểm so với heparin không phân đoạn tiêm dưới da như
khả năng chỉ cần tiêm 1 lần dưới da và tần suất hạ tiểu cầu thấp [33]. Heparin
TLPTT không được so sánh một cách trực tiếp với Fondaparinux tiêm dưới da
trong điều trị TĐMP.
* Enoxaparin có thể được tiêm bằng đường dưới da với liều 1 mg/kg theo cân
nặng hiện thời mỗi 12h.


Heparin chuẩn
Heparin chuẩn đường tĩnh mạch là thuốc thường được lựa chọn đầu tiên

trong điều trị TĐMP cấp vì heparin chuẩn là thuốc duy nhất đã được nghiên


21

cứu chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong so với không điều trị. Tuy nhiên,
nghiên cứu cũng gợi ý rằng heparin TLPTT và fondaparinux tiêm dưới da
không có khác nhau về tiên lượng lâm sàng, cái chính là tiện lợi hơn và tỷ lệ
giảm tiểu cầu thấp, heparin TLPTT và fondaparinux tiêm dưới da được sử
dụng như lựa chọn đầu tiên cho hầu hết các trường hợp TĐMP.
* Chỉ định:
Heparin chuẩn đường tĩnh mạch được lựa chọn khi có những dấu hiệu sau:
tụt huyết áp dai dẳng do TĐMP cấp, kinh nghiệm lâm sàng thừa nhận một cách
rộng rãi quan điểm này. Heparin chuẩn cũng được khuyến cáo sử dụng trong
trường hợp phải dùng tiêu sợi huyết, khi đó Heparin sẽ được dừng lại trước khi
thuốc tiêu sợi huyết được truyền. Mục đích chính là để thời gian xảy ra đồng thời
tác dụng của hai thuốc chống đông và tiêu sợi huyết phải là thấp nhất.
Heparin chuẩn cũng được chỉ định cho trường hợp bệnh nhân có suy
thận nặng (MLCT < 30 ml/ph).
Tiêm dưới da heparin chuẩn cũng được chấp nhận trong điều trị ban đầu
TĐMP cấp. Nhưng cách dùng này cũng không vượt qua được hiệu quả của
heparin TLPTT và fondaparinux tiêm dưới da, dù có hiệu quả như nhau
nhưng các thuốc mới tiện lợi hơn chỉ phải tiêm một lần và nguy cơ giảm tiểu
cầu do heparin thấp hơn.
* Truyền tĩnh mạch
Nhiều phác đồ dùng heparin chuẩn đề nghị dùng đường truyền tĩnh
mạch, vì có thể nhanh chóng đạt và duy trì tình trạng chống đông điều trị. Tất
cả các phác đồ đều truyền tĩnh mạch liên tục vì nếu tiêm tĩnh mạch ngắt
quãng có nguy cơ chảy máu cao hơn [40].
Hiện nay, theo các khuyến cáo heparin được dùng phổ biến theo phác đồ

sau: bolus 80 đv/kg, sau đó duy trì 18 đv/kg/h. Thay đổi tốc độ truyền mỗi 4
đến 6 giờ để đạt aPTT phù hợp (aPTT bệnh/chứng: 1,5-2,5).


22

* Tiêm dưới da
Nhiều phác đồ dùng heparin chuẩn tiêm dưới da [44]: bắt đầu với bolus
5000 đv tiêm tĩnh mạch, sau đó 250 đv/kg tiêm dưới da 2 lần trong ngày, hoặc
tiêm dưới da ban đầu 333 đv/kg, sau đó tiêm dưới da 250 đv/kg mỗi 12h,
protocol này không theo dõi aPTT.
* Theo dõi
Theo dõi tác dụng chống đông của heparin chuẩn bằng định lượng hoạt
động antithrombin của heparin. Liên quan giữa aPTT và hoạt độ kháng Xa
thay đổi giữa các cơ sở khác nhau. Tuy nhiên, ở hầu hết bệnh nhân khoảng
điều trị của aPTT từ 1,5 đến 2,5 lần so với aPTT chứng [44]. Tuy nhiên aPTT
không phải lúc nào cũng tương quan chặt với liều heparin. Bệnh nhân nào có
hiện tượng tăng liều heparin chuẩn quá mức (có thể là kháng heparin) cần
phải theo dõi anti-Xa thay vì aPTT.


Kháng vitamin K đường uống
Hầu hết các trường hợp TĐMP đều được điều trị bằng heparin (chuẩn

hoặc TLPTT), hoặc fondaparinux tiêm dưới da đường tĩnh mạch trong một
thời gian ngắn sau đó chuyển sang thuốc kháng vitamin K đường uống kéo
dài. Hầu hết các trường hợp chống đông đường uống là kháng vitamin K, chất
ức chế sản xuất yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, và X).
Warfarin và acenocoumarol là những thuốc kháng vitamin K thịnh hành.
* Bắt đầu điều trị

Kháng vitamin K có thể được bắt đầu cùng ngày và với heparin hoặc
fondaparinux tiêm dưới da. Kháng vitamin K không nên cho trước heparin
hay fondaparinux tiêm dưới da vì warfarin đơn độc làm tăng nguy cơ tái phát
TĐMP và huyết khối tĩnh mạch sâu gấp 3 lần. Kháng vitamin K nên được
dùng cùng với heparin hoặc fondaparinux tiêm dưới da ít nhất 5 ngày cho đến
khi INR (International Normalized Ratio) đạt được khoảng điều trị (2,0-3,0) ít


23

nhất 24h. Warfarin có tác dụng chậm, thường đạt đươc hiệu quả chống đông
sau khi sử dụng 36-72 giờ.
* Theo dõi
Xét nghiệm thường dùng khi theo dõi bệnh nhân dùng thuốc warfarin là
INR. Đích cần đạt là 2,5 (từ 2,0 đến 3,0). Nghiên cứu ngẫu nhiên chỉ ra nếu
INR không đạt được yêu cầu (<2) tăng nguy cơ tái phát TĐMP và huyết khối
tĩnh mạch sâu và INR cao quá có nguy cơ chảy máu cao hơn. Tại bệnh viện,
INR được theo dõi hàng ngày cho đến khi đạt được mục tiêu 2 ngày liên tiếp,
những ngày tiếp theo vài ngày làm xét nghiệm một lần cho đến khi ổn định và
một lần cho mỗi 4 tuần. INR có thể được làm nhiều lần khi điều chỉnh thuốc.


Thuốc chống đông không phải kháng vitamin K (Thuốc chống đông thế hệ
mới – NOAC):
Từ năm 2012, thuốc chống đông thế hệ mới đã được đưa vào khuyến cáo

điều trị TĐMP cấp. Rivaroxaban, dabigatran, apixapan được ứng dụng trong
điều trị thuyên tắc huyết khối không chỉ vì hiệu quả và an toàn, mà còn dễ sử
dụng, không tương tác với thức ăn như kháng vitamin K. Trong đó:
rivaroxaban và apixaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa, dabigatran ức

chế trực tiếp yếu tố thrombin. Hiệu quả và tính an toàn của các thuốc này đã
được chứng minh thông qua nhiều nghiên cứu lớn.
Cách dùng: Rivaroxaban 15 mg x 2 lần / ngày trong 21 ngày. Sau đó duy
trì 20 mg / ngày trong 6 tháng.
Theo dõi: Không cần theo dõi INR
* Biến chứng của thuốc chống đông
- Chảy máu
Một trong các chảy máu sau đây được xếp vào biến chứng chảy máu lớn:


24

Chảy máu nội sọ, chảy máu sau phúc mạc, chảy máu dẫn tới tử vong, chảy máu
phải nhập viện, chảy máu phải truyền máu. Yếu tố nguy cơ chảy máu bao gồm
tuổi > 65, tiền sử xuất huyết, giảm tiểu cầu, đang điều trị chống ngưng tập tiểu
cầu, dùng thuốc chống đông không kiểm soát được, mới phẫu thuật, thường
xuyên ngã, suy giảm chức năng, tiền sử tai biến mạch não, tiểu đường, thiếu
máu, ung thư, suy thận, suy gan, nghiện rượu. Tần suất chảy máu lớn trong
điều trị TĐMP cấp hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu tỷ lệ thuận với số yếu tố
nguy cơ chảy máu. Ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ, nguy cơ chảy
máu chỉ là 1,6% trong 3 tháng đầu tiên của liệu trình chống đông và 0,8% mỗi
năm cho các năm tiếp theo. Các bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ, nguy cơ
chảy máu tăng lên 3,2% trong ba tháng đầu và 1,6% mỗi năm cho các năm tiếp
theo. Ở các bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, nguy cơ chảy máu tăng
lên 12,8% trong ba tháng đầu tiên và ≥ 6,5% mỗi năm cho các năm tiếp. Tỷ lệ
tử vong liên quan đến các đợt chảy máu lớn cao lên tới 13%.
Heparin TLPTT có biến chứng chảy máu lớn thấp hơn heparin chuẩn
đường tĩnh mạch (1,2% so với 2%, RR 0,67, 95% CI 0,45-1,00), và tương
đương với tỷ lệ chảy máu lớn của fondaparinux tiêm dưới da (1,2% so với
1,1% với fondaparinux tiêm dưới da) và heparin chuẩn tiêm dưới da (2,3 % so

với 1,8 % với heparin chuẩn tiêm dưới da. Protamine sulfate trung hòa được
hoạt động antrithrombin của heparin TLPTT, heparin chuẩn nên nếu quá liều,
protamine sulfate có thể kiểm soát được chảy máu. Fondaparinux không bị ức
chế bởi protamine sulfate, phải dùng yếu tố VIIa tổng hợp nếu như chảy máu
không kiểm soát được. Vitamin K và huyết tương tươi có thể được sử dụng
cho bệnh nhân chảy máu do quá liều thuốc kháng vitamin K.
- Giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu liên quan đến heparin là một biến chứng của heparin.
Ngoài yếu tố nguy cơ “tiền sử đã có giảm tiểu cầu do heparin”, không có yếu


25

tố nguy cơ nào được biết liên quan đến biến chứng này. Biến chứng này ít
xuất hiện khi điều trị bằng heparin TLPTT so với heparin chuẩn tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da. Fondaparinux tiêm dưới da ít gây giảm tiểu cầu hơn, các
báo cáo khác gợi ý rằng có thể sử dụng fondaparinux tiêm dưới da cho các
bệnh nhân giảm tiểu cầu liên quan đến heparin.
1.1.4.3. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết


Sinh lý tiêu sợi huyết:
Plasminogen là tiền thân của plasmin được sản xuất ở gan. t-PA và

urokinase kích thích chuyển plasminogen thành plasmin để đảm bảo hiện
tượng tan cục máu đông. t-PA được giải phóng rất chậm vào máu từ tổ chức
nội mạc mạch máu sau vài ngày khi vết thương không còn chảy máu nữa,
cục máu đông được tan ra. t-PA và urokinase bị ức chế bởi plasminogen
activator inhibitor-1 và plasminogen activator inhibitor-2 (PAI-1 và PAI-2).
Alpha 2-antiplasmin và alpha 2-macroglobulin làm bất hoạt plasmin. Hoạt

động của plasmin cũng bị giảm bởi thrombin-activatable fibrinolysis
inhibitor (TAFI), làm cho fibrin thay đổi trở nên kháng với plasminogen
trung gian qua tPA.