HIỆU QUẢ điều TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG hàm SAU CHẤN THƯƠNG BẰNG GHÉP sụn sườn tự THÂN tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội GIAI đoạn 2009 – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỂN

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
SAU CHẤN THƯƠNG BẰNG GHÉP SỤN SƯỜN TỰ THÂN
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN 2009 – 2020.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỂN

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
SAU CHẤN THƯƠNG BẰNG GHÉP SỤN SƯỜN TỰ THÂN
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN 2009 – 2020.
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720106
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. Phạm Hoàng Tuấn

Hà Nội - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm..................................................................................3
1.1.1. Lồi cầu xương hàm dưới......................................................................................3
1.1.2. Diện khớp ở sọ.....................................................................................................4
1.1.3. Đĩa khớp...............................................................................................................5
1.1.3. Bao khớp..............................................................................................................5
1.1.5. Mô hoạt dịch.........................................................................................................5
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm.......................................5
1.2.1. Nguyên nhân gây dính khớp thái dương hàm......................................................5
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của dính khớp thái dương hàm................................................6
1.3. Chẩn đoán dính khớp thái dương hàm........................................................................8
1.3.1. Lâm sàng..............................................................................................................8
1.3.2. Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh......................................................................9
1.4. Phân loại dính khớp thái dương hàm.........................................................................13
1.4.1. Theo vị trí...........................................................................................................13
1.4.2. Theo đặc điểm trên phim CT scan......................................................................13
1.4.3. Theo giải phẫu bệnh...........................................................................................13
1.4.4. Theo mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu xung quanh...............................14
1.5. Các phương pháp điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm.............................15
1.5.1. Điều trị bảo tổn khớp..........................................................................................15

1.5.2. Điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm..................................................15
1.6. Biến chứng phẫu thuật thay lồi cầu bằng mảnh ghép sườn sụn tự thân....................21
1.6.1. Biến chứng gần...................................................................................................21
1.6.2. Biến chứng xa.....................................................................................................22
1.7. Một số nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương
hàm bằng phương pháp ghép sụn sườn tự thân................................................................23


Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................25
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ................................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả chùm ca bệnh.........................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................26
2.2.3. Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện................................................................26
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................26
2.2.5. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu..................................................................26
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................................26
2.2. Các chỉ số, biến số nghiên cứu..................................................................................30
2.2.1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng X-quang.................................................30
2.2.2. Mục tiêu 2: Hiệu quả sau phẫu thuật..................................................................32
2.4. Hạn chế sai số trong nghiên cứu...............................................................................32
2.5. Xử lý số liệu..............................................................................................................32
2.6. Bệnh án mẫu thu thập số liệu: phần phụ lục..............................................................32
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................32

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................33
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu................................................................................33
3.1.1. Đặc điểm đối tượng phân bố theo tuổi...............................................................33

3.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh nhân dính khớp thái dương hàm.......................33
3.2.1 Thời gian mắc bệnh.............................................................................................33
3.2.3. Tương quan loại dính khớp thái dương hàm và hình dạng khuôn mặt..............34
3.2.4. Tình trạng khớp cắn............................................................................................34
3.2.5. Biên độ há miệng................................................................................................34
3.6.7. Đặc điểm trên CT cone beam theo phân loại Dongmei He 2011.......................34
3.3. Đặc điểm phẫu thuật dính khớp thái dương hàm bằng phương tháp ghép sụn sườn tự
thân...................................................................................................................................35


3.3.1. Đường vào phẫu thuật........................................................................................35
3.3.3. Hình thức cố định hàm.......................................................................................36
3.4. Hiệu quả lâm sàng sau phẫu thuật dính khớp thái dương hàm bằng phương pháp
ghép sụn sườn tự thân.......................................................................................................36
3.4.1. Đặc điểm biến chứng gần và biến chứng xa của phẫu thuật..............................36
3.4.2. Hiệu quả phẫu thuật............................................................................................37

Chương 4........................................................................................................38
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Biến số, chỉ số nghiên cứu...................................................................30
Bảng 1.2: Biến số, chỉ số nghiên cứu...................................................................32
Bảng 1.1: Đặc điểm đối tượng phân bố theo tuổi.................................................33

Bảng 1.2: Đặc điểm đối tượng phân bố theo giới................................................33
Bảng 1.3: Thời gian mắc bệnh.............................................................................33
Bảng 1.4: Tương quan loại dính khớp thái dương hàm và hình dạng khuôn mặt 34
Bảng 1.5: Tình trạng khớp cắn.............................................................................34
Bảng 1.6: Biên độ há miệng.................................................................................34
Bẳng 1.7: Loại phim XQ sử dụng chẩn đoán.......................................................34
Bảng 1.8: Đặc điểm trên CT cone beam theo phân loại Dongmei He 2011........34
Bảng 1.9: Đặc điểm đường vào phẫu thuật..........................................................35
Bảng 1.10: Đặc điểm kiểu nối mảnh sụn sườn vào cành cao...............................35
Bảng 1.11: Đặc điểm hỉnh thức cố định hàm.......................................................36
Bảng 1.12: Đặc điểm biến chứng gần của phẫu thuật..........................................36
Bảng 1.13: Đặc điểm biến chứng xa của phẫu thuật ở nhóm tiến cứu.................36
Bảng 1.14: Đặc điểm biến chứng xa của phẫu thuật ở nhóm hồi cứu..................36
Bảng 1.15: Đặc điểm hiệu quả phẫu thuật ở nhóm tiến cứu................................37
Bảng 1.16: Đặc điểm hiệu quả phẫu thuật ở nhóm tiến cứu................................37


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm.....................................................3
Hình 1.2. Hình ảnh mặt mỏ chim ở bệnh nhân dính khớp.............................8
Hình 1.3: Hình ảnh trong miệng bệnh nhân dính khớp..................................9
Hình 1.4: Hình ảnh X-quang panorama bệnh nhân dính khớp thái dương
hàm bên phải................................................................................................10
Hình 1.5: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Dongmei He năm 2011
......................................................................................................................11
Hình 1.6: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Sawhney năm 1986.. .14
Hình 1.7: Hình ảnh phẫu thuật ghép sườn sụn tự thân.................................17
Hình 1.8: Vít xuyên ép kèm vòng đệm........................................................19
Hình 1.9: Hình ảnh ổ chảo và lồi cầu nhân tạo............................................20

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý khớp thái dương hàm là lý phổ biến gây ảnh hưởng lớn đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo nghiên cứu của Paiva Bertoli trên
934 thanh thiếu niên năm 2018 chỉ ra tỷ lệ người có triệu chứng khớp thái
dương hàm 34,9% . AlShaban nghiên cứu ngẫu nhiên 100 bệnh nhân đến
khám tại khoa răng hàm mặt cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn khớp thái
dương hàm lên tới 41% .
Bệnh lý khớp thái dương hàm được phân thành nhiều mặt bệnh khác nhau
trong đó dính khớp thái dương hàm là bệnh lý khó điều trị và đề lại hậu quả nặng
nề. Ngày nay tỷ lệ bệnh nhân bị dính khớp thái dương hàm thấp nhưng vẫn còn
là mặt bệnh tồn tại trong cộng đồng. Theo tác giả Yoshi Watanabe, dính khớp
thái dương hàm chiếm tỷ lệ 1,3% trong các bệnh lý hàm mặt.
Dính khớp để lại hậu quả nặng nề: hạn chế há miệng, khó ăn nhai, thiểu
sản xương hàm dưới trong trường hợp dính khớp từ nhỏ, bất cân xứng phát
triển xương mặt. Trong hoàn cảnh kinh tế xã hội Việt Nam hiện nay, việc điều
trị bệnh lý khớp thái dương hàm giai đoạn sớm vẫn chưa được quan tâm đúng
mức, khiến cho tình trạng bệnh lý khớp thái dương hàm trở nên nặng nề. Do
đó điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm là vấn đề cần được quan tâm
nhiều hơn.
Hiện nay có 2 phương pháp điều trị bệnh lý dính khớp thái dương hàm
là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn lý liệu pháp hướng
dẫn bệnh nhân tập há miệng, tập vận động xương hàm dưới. Trong điều trị
phẫu thuật lại có nhiều cách thức khác nhau như: ghép sụn sườn tự thân, thay
lồi cầu bằng vật liệu nhân tạo, ghép vạt cơ thái dương, vạt mỡ tự thân,…
Phương pháp phẫu thuật thay lồi cầu bằng vật liệu nhân tạo ngày nay đang
dần được ứng dụng tuy nhiên giá thành rất cao và vật liệu nhân tạo có nguy cơ

2

gây dị ứng . Phương pháp phẫu thuật thay lồi cầu bằng sụn sườn tự thân đã
được áp dụng trong điều trị dính khớp thái dương hàm từ lâu, hiệu quả có thể
chấp nhận được, chi phí điều trị rẻ. Himanshu Sharma đánh giá hiệu quả của
phẫu thuật thay lồi cầu bằng phương pháp ghép sụn sườn tự thân ở 10 trẻ em
dưới 14 tuổi dính khớp thái dương hàm năm 2014, cho thấy kết quả có sự cải
thiện cân xứng hàm dưới và biên độ há miệng ở những trẻ này . Năm 2014
Manbogo đánh giá kết quả phẫu thuật dính khớp thái dương hàm trên 45 bệnh
nhân có sử dụng phương pháp thay sụn sườn cũng chỉ ra có sự cải thiện biên
độ há miệng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên . Do vậy xét trên hoàn
cảnh nước ta hiện nay, phương pháp phẫu thuật thay lồi cầu bằng ghép sụn
sườn tự thân là phù hợp về mặt kinh tế và hiệu quả điều trị.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị phẫu thuật
thay lồi cầu bằng phương pháp ghép sụn sườn tự thân. Tuy nhiên ở Việt Nam,
vấn đề này còn ít được các tác giả quan tâm nghiên cứu.
Vì vậy, chúng tôi đề xuất nghiên cứu “Hiệu quả điều trị dính khớp thái
dương hàm sau chấn thương bằng ghép sụn sườn tự thân tại bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2009 - 2020” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng X-quang bệnh nhân dính khớp thái dương
hàm được điều trị ghép sụn sườn tự thân tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2009 - 2020.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm
Hai khớp thái dương hàm là hai khớp động duy nhất của sọ. Cũng như
nhiều bộ phận khác trong cơ thể, sau khi ra đời khớp thái dương hàm chưa có
hình thể điển hình như người trưởng thành, ở 12 tuổi các lồi khớp phát triển
đầy đủ, ở khoảng 20-25 tuổi các khớp mới đạt đến sự phát triển đầy đủ.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm
*Nguồn: Nelson, 2009
1.1.1. Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàm
dưới. Lồi cầu ở phía sau, mỏm vẹt ở phía trước, giữa 2 mỏm là khuyết sigma.
Lồi cầu thuôn kích thước theo chiều ngoài trong từ 15-20mm, theo
chiều trước sau là 8-10mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bời cực
ngoài và cực trong. Đường nối hai cực kéo dài về phái trong và phía sau gặp
nhau ở bờ trước lỗ chẩm tạo thành một góc khoảng 145-160 độ. Đường nối
cực ngoài và cực trong của lồi cầu cũng tương ứng đường nối múi ngoài múi


4

trong của các răng sau. Cực ngoài ngắn, cực trong dài nên ở xa cổ lồi cầu và
cũng gồ ghề chỗ bám của đĩa khớp và bao khớp.
Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹ
theo chiều ngoài trong. Diện làm việc của lồi cầu ở phía trước và phía trên, bờ
sau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới.
Diện khớp của cả lồi cầu và xương thái dương được phủ bời mô sợi
không có mạch máu, chứa một ít tế bào sụn và proteglycan dạng sụn. Đó là khớp
động duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao phủ bởi sụn trong.
Như vậy khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối

lượng tĩnh, mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vec tơ thay
đổi về lực như trong hoạt động nhai.
Trong đời sống, hình dáng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong
đó có những thay đổi để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn .
1.1.2. Diện khớp ở sọ
Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương
thái dương, ngay trước bờ trước ống tai và ra sau rễ của xương gò má. Diện
khớp gồm lồi khớp ở phía trước và hõm khớp ở phía sau, giới hạn của diện
khớp là nơi bám của bao khớp.
Lồi khớp là một cuộn xương, lồi chếch vào trong và ra sau nhưng hơi
lõm theo chiều ngoài trong. Từ mào lồi khớp, sườn sau của lồi khớp thoải hơn
sườn trước. Sườn sau của lồi khớp là diện hoạt động của diện khớp ở sọ.
Hõm khớp là một vòm lõm cả chiều gần xa và ngoài trong. Trần của
hõm khớp mỏng liên hệ với nền sọ giữa, nơi mỏng nhất có độ dày 2mm.
Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau, ngay
cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng cách giữa 2 diện khớp được lấp đầy bởi đĩa
khớp và mô liên kết quanh đĩa .


5

1.1.3. Đĩa khớp
Nhìn từ phía trên đĩa khớp có hình oval hoặc hình chữ nhật với các vạt
tam giác ở phía ngoài và phía trong. Nhìn chung đĩa khớp có hình thấu kính
lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa khớp dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn
phần ngoài, phần giữa mỏng.
Mặt trên của đĩa khớp hơi lồi ở sau và hơi lõm ở trước phù hợp với
hình thể diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô
sợi keo săn chắc chứ không phải là mô sụn .
1.1.3. Bao khớp

Bao gồm các mô tạo nên thành trong của khoang khớp. Bao khớp hình
phễu rộng ở phía nề sọ, thuôn lại ở phía lồi cầu. Nguyên ủy của bao khớp ở
đường chu vị diện khớp ở sọ. Bám tận bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện
khớp của lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi ở bờ trước và bờ
sau của đĩa khớp trên toàn bộ chu vi đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp.
Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch .
1.1.5. Mô hoạt dịch
Là mô liên kết giàu mạch máu lót mặt trong bao khớp.Vùng lớn nhất
của mô hoạt dịch là ở phía trên và phía dưới của mô sau đĩa, ở đây mô hoạt
dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao. Mô hoạt dịch sản xuất dịch
khớp giúp bôi trơn khớp trong quá trình hoạt động chức năng .
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm.
1.2.1. Nguyên nhân gây dính khớp thái dương hàm
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây dính khớp thái dương hàm bao
gồm: chấn thương, nhiễm trùng, bệnh bẩm sinh, bệnh hệ thống và gen.
Chấn thương xương hàm dưới là nguyên nhân phổ biến nhất gây dính
khớp thái dương hàm. Mohamad Ali Hossain và cộng sự nghiên cứu 60 bệnh
nhân bị dính khớp thái dương hàm cho thấy kết quả: nguyên nhân dính khớp


6

do chấn thương 78,3 %, nhiễm trùng 11,7% . Nghiên cứu của Manbogo và
cộng sự năm 2014 chỉ ra tỷ lệ dính khớp thái dương hàm do chấn thương lên
tới 62,2% theo sau là thoái hóa khớp 13,3% và nhiễm trùng khớp 11,1% .
Trong các chấn thương khớp thái dương hàm thì chấn thương nội khớp gồm:
gãy vụn đầu lồi cầu, gãy bên chỏm lồi cầu, chấn thương đĩa khớp, gãy lồi cầu
vị trí sát hố thái dương đóng vai trò quan trọng cơ chế bệnh sinh gây dính
khớp thái dương hàm . Nghiên cứu của Lee Jong Su và cộng sự thực hiện năm
2005-2012 theo dõi trên 124 bệnh nhân gãy nội khớp cổ lồi cầu xương hàm

dưới được điều trị bảo tồn cho thấy sự phục hồi kém về mặt chức năng của cổ
lồi cầu ở loại gãy vụn đầu lồi cầu (typ M) .
Nhiễm trùng khớp thái dương hàm gây dính khớp chủ yếu do viêm
xương chũm và viêm tai giữa. Tỷ lệ dính khớp giảm khi được điều trị liệu
trình kháng sinh đúng .
Bệnh hệ thống là một nguyên nhân hiếm gặp gây dính khớp thái dương
hàm (bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…). Có một số
nghiên cứu thực hiện về dính khớp thái dương hàm trên bệnh nhân mắc bệnh
hệ thống nhưng thường với số lượng bệnh nhân không nhiều, và chủ yếu báo
cáo dưới dạng ca lâm sàng và chùm ca bệnh .
Bên cạnh đó, một số rối loạn gen đã và đang được nghiên cứu cho thấy
mối liên quan chặt chẽ với bệnh lý dính khớp thái dương hàm. Nghiên cứu
của Rieder và cộng sự cho thấy sự thiếu hụt gen PLCB4 và GNAI3 gây hội
chứng Auriculocondylar với biểu hiện dính khớp thái dương hàm, thiểu sản
xương hàm dưới, khe hở vòm miệng, dị tật tai ngoài 2 bên .
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của dính khớp thái dương hàm
Nguyên nhân dính khớp thái dương hàm chủ yếu cho chấn thương lồi
cầu. Do đó trong phần này tôi trình bày bệnh căn dính khớp thái dương hàm
do nguyên nhân chấn thương lồi cầu.


7

Chấn thương gãy lồi cầu chiếm tỷ lệ lớn trong chấn thương gãy xương
hàm dưới giao động trong khoảng từ 20-60%. Trong các loại chấn thương gãy
cổ lồi cầu thì chấn thương nội khớp thái dương hàm là chấn thương chính gây
cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm.
Cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm do chấn thương nội khớp
đó là: chấn thương nội khớp thái dương hàm tạo ra các mảnh xương gãy
trong bao khớp. Các mảnh xương gãy gây chảy máu trong khoang khớp

đồng thời các mảnh xương này chứa các yếu tố có tiềm năng sinh xương
cao. Theo sau đó là sự hình thành cục máu đông trong bao khớp. Từ cục máu
đông, các nguyên bào sợi hình thành mô sợi thay thế dần cục máu đông.
Cuối cùng của quá trình dính khớp thái dương hàm là sự hình thành mô
xương thay thế môi sợi làm cho lồi cầu xương hàm dưới dính hoàn toàn vào
lồi khớp xương thái dương.
Xing Long và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thay đổi hình thái khớp
thái dương hàm trên 10 con cừu có gãy nội khớp, gãy lồi cầu phía bên (typB).
Nghiên cứu cho thấy sự tháy đổi hình thái khớp thái dương hàm trên phim 3D
tại 3 thời điểm 1 tuần, 4 tuần, 12 tuần. Tại thời điểm 1 tuần: Hình ảnh các
mảnh gãy ở phần sau của lồi cầu bị di lệch ra phía trước trong bao khớp. Tại
thời điểm 4 tuần: Có sự tiêu xương mảnh gãy, đầu lồi cầu, các diện khớp bị
mòn. Đồng thời có sự hình thành xương mới ở phía bên của lồi cầu. Và tại
thời điểm 12 tuần: khối xương dính nối giữa lồi cầu xương hàm dưới và hõm
khớp xương thái dương. .
Trong một nghiên cứu khác trên cừu bị gãy lồi loại trong bao khớp.
Xing Long cộng sự đã nghiên cứu sự thay đổi mô bệnh học của khớp bên gãy
trên phim CT scan tại thời điểm 4 tuần và 12 tuần. Nghiên cứu cho thấy tại 2
thời điểm này khoảng trống khớp bị lấp đầy bởi: mô sợi, mô sụn và cuối cùng
là mô xương ở bên lồi cầu gãy .


8

Tóm lại điểm mấu chốt của cơ chế bệnh sinh trong dính khớp thái
dương hàm do chấn thương là hình thành khối máu tụ nội khớp. Do đó cần
lưu ý trong thực hành lâm sàng đặc biệt những trường hợp phẫy thuật thay
khớp thái dương hàm ở bệnh nhân dính khớp. Những trường hợp này vùng
nội khớp cần được dẫn lưu tránh tụ máu dẫn tới hình thành khối xơ, và gây tái
dính khớp sau này.

1.3. Chẩn đoán dính khớp thái dương hàm
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Ngoài mặt
- Cằm và xương hàm dưới lệch về bên dính khớp.
- Giảm chiều cao cành lên bên bị dính khớp.
- Lùi hàm dưới với cành lên ngắn và thân xương hàm dưới nhỏ.
- Cằm nhỏ
- Kiểu mặt lồi
- Mặt dạng mỏ chim
- Một số trường hợp bị hội chứng ngừng thở khi ngủ

Hình 1.2. Hình ảnh mặt mỏ chim ở bệnh nhân dính khớp
*Nguồn: Brenan, 2017


9

1.3.1.2. Trong miệng
- Lệch đường giữa hàm trên và hàm dưới sang bên dính khớp.
- Khớp cắn thường Angle II, trong một số trường khớp khớp cắn loại I.
- Cắn chéo răng sau.
- Há miệng lệch sang bên dính khớp.
- Trong dính khớp 2 bên có thể gặp cắn hở răng trước.
- Biên độ há miệng: dính khớp hoàn toàn 0 – 0,5cm, dính khớp không
hoàn toàn > 0,5cm .
- Vệ sinh răng miệng kém dẫn đến sâu răng và viêm quanh răng.

Hình 1.3: Hình ảnh trong miệng bệnh nhân dính khớp.
*Nguồn Brenan, 2017 .
1.3.2. Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh

Phim panorama
Phim panorama là phim chụp thường quy, dễ dàng áp dụng ở nhiều
tuyến cơ sở để đánh giá các bệnh lý về răng hàm mặt. Tuy nhiên phim toàn
cảnh cho hình ảnh bị biến dạng.
Dùng phim panorama trong chẩn đoán bệnh lý khớp thái dương hàm cần
phải chú ý đến tư thế đầu bệnh nhân. Nếu đầu bệnh nhân bị ngửa ra sau quá
thì hình ảnh lồi cầu bị dẹt, đôi khi cho hình ảnh giả như có chồi xương. Nếu
đầu bệnh nhân cúi quá cho hình ảnh lồi cầu giống như bị xơ cứng.


10

Hình 1.4: Hình ảnh X-quang panorama bệnh nhân dính khớp
thái dương hàm bên phải.
*Nguồn: Brenan, 2017.
Cắt lớp vi tính
Phim CT conebeam
Phim CT cone beam ngày nay được ứng dụng rộng rãi trong răng hàm
mặt. CT cone beam giúp chẩn đoán các bệnh lý khớp thái dương hàm chính xác
như: thấp khớp, rối loạn trong quá trình phát triển lồi cầu, nang dưới sụn, gãy
lồi cầu… trong đó góp phần đặc lực cho bác sĩ hàm mặt trong chẩn đoán và lên
kế hoạch điều trị dính khớp thái dương hàm. Phim CT cone beam cho phép
đánh giá chính xác có dính khớp loại xương. Trường hợp dính khớp loại sợi
dựa vào cả lâm sàng có hạn chế há miệng, mất hoặc hạn chế vận động lồi cầu
và đặc điểm trên CT conebeam là khe khớp hẹp, các mặt khớp bị mòn .
Dongmei He và cộng sự năm 2011 dựa vaò đặc điểm dính khớp thái
dương hàm trên phim CT Scan phân dính khớp thái dương hàm thành 4 loại
từ đó có phương pháp điều trị tương ứng với từng loại:
Loại A1: khối dính chỉ bao gồm thành phần sợi mà không có xương.
Hướng điều trị: phẫu thuật giải phóng mô sợi.

TH1: đầu lồi cầu còn nguyên vẹn có 2 khả năng : Nếu đĩa khớp còn nguyên
vẹn thì đặt lại vị trí của đia khớp. Nếu đĩa khớp bị hỏng sử dụng vạt cân cơ
thái dương thay thế.


11

TH2: đầu lồi cầu bị hư hại. Tiến hành phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân
kèm vạt cơ thái dương hoặc vạt cơ cắn.
Loại A2: Khối dính là phần xương nối giữa đầu lồi cầu và hõm khớp cương
thái dương, phần lồi cầu còn lại không dính có kích thước > 1/2 đầu lồi cầu.
Hướng điều trị: cắt bỏ khối dính phía bên, để lại phức hợp lồi cầu đĩa
khớp. Sử dụng vạt cơ cắn hoặc cân cơ thái dương.
Loại A3: gần giống loại A2 nhưng phần lồi cầu còn lại không dính có
kích thước < 1/2 đầu lồi cầu.
Hướng điều trị: cắt bỏ khối dính, phục hồi lồi cầu bằng ghép sụn sườn tự
thân kèm theo vạt cân cơ thái dương hoặc cân cơ cắn.
Loại A4: cầu xương dính toàn bộ đầu lồi cầu bị với hõm khớp xương thái
dương.
Hướng điều trị: cắt bỏ toàn bộ lồi cầu - khối dính, phục hồi lồi cầu bằng
ghép sụn sườn tự thân kèm theo vạt cân cơ thái dương hoặc cân cơ cắn.

Loại A2

Loại A3

Loại A4

Hình 1.5: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Dongmei He năm 2011
*Nguồn: Dongmei He, 2011

Phim cắt lớp vi tính hàm mặt
Hakim và cộng sự so sánh hiệu quả chẩn đoán hình ảnh trên 33 bệnh
nhân bị dính khớp thái dương hàm sử dụng phim chụp panorama, phim cắt
lớp vi tính lát axial, phim cắt lớp vi tính lát coronal. Nghiên cứu của ông cho
kết quả phim cắt lớp vi tính lát coronal là phương tiện chẩn đoán tốt nhất để


12

biểu thị mối liên quan về mặt giải phẫu giữa khối dính và tổ chức xung quanh.
Đặc biệt là xương chân bướm và xương thái dương. Ông cũng đưa ra kết luận
rằng việc lên kế hoạch phẫu thuật nên dựa trên hình ảnh của phim CT hàm
mặt lát axial và coronal .
Nghiên cứu của Kavin và cộng sự về vai trò của phim 3D trong việc
đánh giá dính khớp thái dương hàm. Ông chỉ ra rằng: phim 3D-CT đánh giá
được đầy đủ mối tương quan giữa mỏm vẹt, các tổ chức sống xung quanh bao
gồm có động mạch hàm trong với khối dính. Phim 3D-CT là công cụ hữu ích
trong chẩn đoán cũng như lên kế hoạch điều trị bệnh nhân bị dính khớp thái
dương hàm .
Cũng theo El Hakim năm 2012 dựa vào mối tương qan giữa khối dính và
các thành phần cấu trúc giải phẫu xung quanh chia dính khớp thái dương hàm
thành các loại sau:
Loại I: dính khớp loại sợi 1 hoặc 2 bên, hình dáng lồi cầu và hõm khớp
xương thái dương không thay đổi. Động mạch hàm trong ở vị trí bình thường
với khối dính.
Loại II: dính khớp loại xương 1 hoặc 2 bên, động mạch hàm trong ở vị
trí bình thường với khối dính.
Loại III: động mạch hàm trong nằm sát cực trong của lồi cầu bên dính
hơn bên đối diện, hoặc động mạch hàm trong chay trong khối dính.
Loại IV: khối dính sát nền sọ liên quan tới các cấu trúc: mảnh chân bướm,

động mạch cảnh, lỗ tĩnh mạch cảnh. Mất cấu trúc giải phẫu của khớp .
Phim cắt lớp vi tính mạch máu
Biến chứng hay gặp trong phẫu thuật dính khớp thái dương hàm là biến
chứng chảy máu do nhánh của động mạch hàm trong liên quan với khối dính.
Để hạn chế biến chứng này, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu cho phép
xác định mối tương quan giữa khối dính và nhánh của động mạch hàm trong.


13

Từ đó có thể chủ động nút mạch hàm trong trước phẫu thuật để tránh nguy cơ
biến chứng chảy máu trong khi phẫu thuật dính khớp thái dương hàm.
Nghiên cứu của M. Musala và cộng sự năm 2014 đánh giá vai trò của
phương pháp chụp mạch trên điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm.
Ông đã dưa ra kết luận: Phương pháp chụp mạch máu có thể cần sử dụng
trong điều trị một số trường hợp bệnh nhân bị dính khớp thái dương hàm .
Phim XQ lồng ngực: để khảo sát xương sườn.
1.4. Phân loại dính khớp thái dương hàm
1.4.1. Theo vị trí
Dính khớp thái dương hàm 1 bên.
Dính khớp thái dương hàm 2 bên.
1.4.2. Theo đặc điểm trên phim CT scan
Dongmei He và cộng sự năm 2011 dựa vaò đặc điểm dính khớp thái
dương hàm trên phim CT Scan phân dính khớp thái dương hàm thành 4 loại:
- Loại A1: khối dính chỉ bao gồm thành phần sợi mà không có xương.
- Loại A2: Khối dính là phần xương nối giữa đầu lồi cầu và hõm khớp
cương thái dương, phần lồi cầu còn lại không dính có kích thước > 1/2 đầu lồi
cầu.
- Loại A3: gần giống loại A2 nhưng phần lồi cầu còn lại không dính có
kích thước < 1/2 đầu lồi cầu.

- Loại A4: cầu xương dính toàn bộ đầu lồi cầu bị với hõm khớp xương
thái dương.
1.4.3. Theo giải phẫu bệnh
Sawhney năm 1986 chia dính khớp thái dương hàm thành 4 loại:
- Loại I: Đầu lồi cầu biến dạng đáng kể, khối dính là thành phần sợi.
- Loại II: Khối xương dính ở chu vi diện khớp. Bề mặt phần trung tâm
bình thường.


14

- Loại III: Khối xương dính liên quan đến cành lên xương hàm dưới,
cung tiếp. Mảnh gãy lồi cầu ở trung tâm khối xương dính.
- Loại IV: Khối xương dính giữa lồi cầu, mỏm vẹt, khuyết sigma với
cung tiếp và hố thái dương.
Branhma và cộng sự trong nghiên cứu trên 36 bệnh nhân năm 2018 đã bổ
sung thêm loại V vào phân loại dính khớp thái dương hàm của Sawhne đó là:
- Loại V: Khối xương dính giữa lồi cầu, mỏm vẹt, khuyết sigma với
cung tiếp, hố thái dương và xương hàm trên.
Cũng trong nghiên cứu của mình Branhma cho thấy tỷ lệ bị dính khớp
thái dương hàm loại V có phần trăm không nhỏ là 19,4% .

Hình 1.6: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Sawhney năm 1986.
*Nguồn Sawhney, 1986
1.4.4. Theo mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu xung quanh
El Hakim năm 2012 chia dính khớp thái dương hàm thành các loại sau:


15

- Loại I: dính khớp loại sợi 1 hoặc 2 bên, hình dáng lồi cầu và hõm khớp
xương thái dương không thay đổi. Động mạch hàm trong ở vị trí bình thường
với khối dính.
- Loại II: dính khớp loại xương 1 hoặc 2 bên, động mạch hàm trong ở vị
trí bình thường với khối dính.
- Loại III: động mạch hàm trong nằm sát cực trong của lồi cầu bên dính
hơn bên đối diện, hoặc động mạch hàm trong chay trong khối dính.
- Loại IV: khối dính sát nền sọ liên quan tới các cấu trúc: mảnh chân bướn,
động mạch cảnh, lỗ tĩnh mạch cảnh. Mất cấu trúc giải phẫu của khớp .
1.5. Các phương pháp điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm
1.5.1. Điều trị bảo tổn khớp
Được ứng dụng trong các trường hợp dính khớp dạng sợi mà có thể tập
mở miệng bằng lý liệu pháp, gây tê và banh cưỡng.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm
Phương pháp phẫu thuật trong điều trị dính khớp thái dương hàm có
bước phát triển đầu tiên vào năm 1951. Trong khoảng những năm 50, 60 của
thế kỷ XIX ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt và tạo hình lồi cầu đi kèm
với sử dụng vạt cơ mặt trong điều trị dính khớp thái dương hàm.
Ngày nay, đã có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau bao gồm:
- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp
- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm với ghép sụn sườn tự thân
- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp sau đó sử dụng vạt cơ thái dương chèn vào
ổ khớp mới tạo đi kèm với cắt mỏm vẹt bên bị dính khớp hoặc cả hai bên.
- Phẫu thuật tái tạo khớp sử dụng vật liệu nhân tạo.
- Phẫu thuật nội soi sử dụng laser tái tạo lại bề mặt khớp.
- Liệu pháp tia X sau phẫu thuật.
- Thủ thuật mở khớp.


16

Sau phẫu thuật đỏi hỏi các biện pháp lý liệu pháp, tập vận động miệng
tránh tái dính khớp.
Quá trình phẫu thuật trong điều trị dính khớp thái dương hàm không
được trì hoãn. Theo cơ sở thuyết khung phụ thuộc chức năng của Moss, quá
trình phẫu thuật và phục hồi chức năng của xương và mô mềm xung quanh sẽ
tạo điều kiện cho sự phát triển xương hàm dưới một cách hài hòa, ngăn ngừa
tình trạng phát triển không cân xứng gây dị dạng khuôn mặt .
a. Phẫu thuật chỉnh hình khớp kèm với cắt bỏ mỏm vẹt:
Phẫu thuật bộc lội ổ khớp và cung tiếp. Đường cắt phía trên ở dưới
cung tiếp để tránh xâm hại hố sọ giữa. Đường cắt phía dưới cách đường trên
1-1,5 cm . Lấy bỏ khối dính. Sau đó dùng banh cưỡng đánh giá biên độ mở
miệng. Tối thiểu đạt được 3,5 cm. Trường hợp biên độ há miệng nhỏ hơn 3,5
cm tiến hành cắt bỏ mỏm vẹt loại bỏ chỗ bám cơ thái dương vì đôi chỗ bám
cơ thái dương vào mỏm vẹt gây hạn chế há miệng.
b. Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm ghép sụn sườn tự thân
Vật liệu ghép tự thân được ứng dụng trong phẫu thuật thay lồi cầu gồm
nhiều loại: mảnh ghép sụn sườn, mảnh ghép ức đòn, xương bàn chân (đầu xa
xương bàn chân 2,3,4), xương sọ, sụn-xương mào chậu…
Poswillo là phẫu thuật viên đầu tiên chứng minh sự phù hợp về sinh lý
học của mảnh ghép sụn sườn. Mảnh ghép sụn sườn được ứng dụng để phục
hồi nhiều bộ phận khác nhau của cơ thể như: tai, mũi, lồi cầu, ….
Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm ghép sụn sườn tự thân thường áp
dụng ở trẻ nhỏ hoặc thiếu niên đang trong quá trình phát triển. Do cấu trúc
đầu sụn của xương sườn vẫn còn khả năng phát triển. Tuy nhiên tốc độ phát
triển của đầu xương sườn là khó tiên lượng, có trường hợp đầu sụn sườn bên
ghép phát triển tương xứng với sự phát triển của lồi cầu bên đối diện, những
cũng có trường hợp đầu sụn sườn quá phát, hoặc kém phát triển hơn gây bất
cân xứng mặt .

17

Có thể sử dụng các cấu trúc xương sụn khác để ghép thay thế lồi cầu
như: xương sụn ức đòn, xương sụn bàn tay. Tuy nhiên mảnh ghép sườn sụn tự
thân vẫn được áp dụng phổ biến hơn trong phẫu thuật thay thế lồi cầu do
những ưu điểm sau: sự phù hợp về hình dáng, kích thước với xương hàm
dưới, đầu sụn hyaline có khả năng chống lại áp lực về mặt sinh cơ học trong
quá trình ăn nhai và đóng vai trò trung tâm phát triển xương hàm dưới ở trẻ
đang trong quá trình phát triển . Qúa trình phẫu thuật ghép sụn sườn sớm ở trẻ
em gặp khó khăn do khó xác định phần sụn và xương , xương sườn kém
khoáng hóa nên phần xương và sụn hầu như rất khó nhận biết khi phẫu thuật
tách sụn sườn .
Đối với người trưởng thành việc áp dụng kỹ thuật ghép sụn sườn tự thân
nguy cơ gây tái dính khớp cao đặc biệt với những phẫu thuật phức tạp Các
nghiên cứu về áp dụng trên người trưởng thành còn gây nhiều tranh cãi.
Mặc dù khó tiên lượng được xu hướng phát triển cũng như tiềm ẩn
nguy cơ tái dính khớp, nhưng phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân sau tạo hình ổ
khớp là kĩ thuật phổ biến nhất áp dụng ở những trẻ đang trong độ tuổi phát
triển .

Hình 1.7: Hình ảnh phẫu thuật ghép sườn sụn tự thân
*Nguồn: Feinberg, 2001.
Kĩ thuật lấy sườn
Đường rạch da: đường rạch để lấy sườn là đường nếp lằn dưới vú, độ
dài phụ thuộc vào chiều dài mảnh ghép cần lấy đã được thiết kế từ trước.


18

Đường rạch nếp lằn dưới vú là đặc biệt quan trong trong những trường hợp
phụ nữ trẻ tuổi, mô tuyến vú đang phát triển. Sử dụng đường rạch nếp lằn
dưới vú để ngăn ngừa sự phát triển của mô tuyến vú xuống các tổ chức ở sâu
sau này.
Vị trí lấy mảnh ghép sườn: thường lấy ở phía bên đối so với phục hồi
do các sụn sườn nối nhau và khớp sụn là khớp bán động. Tùy thuộc vào mục
đích phục hồi ( khớp thái dương hàm, tai…) mà có thể lựa chọn lấy sụn sườn
5,6,7,8. Hiếm khi lấy 2 sụn sườn cùng một lúc, trong một số trường hợp nếu
cần thiết phải lấy 2 sụn sườn thì nên lấy sụn sườn 5 và 7. Việc đề lại sụn sườn
6 ở giữa khoảng lấy sườn giúp nâng đỡ và tạo sự vững ổn của thành ngực.
Ngoài ra cũng hạn chế lấy sụn sườn cả 2 bên do có thể xảy ra biến chứng tràn
khí và xẹp phổi 2 bên, trong trường hợp bắt buộc phải lấy sụn sườn 2 bên thì
cần phải có phục hồi nâng đỡ thành ngực sau phẫu thuật.
Rạch màng xương: rạch màng xương dọc theo chiều dài xương sườn
cần lấy. Nếu có thể cần bớt lại màng xương sụn ở chỗ nối xương và sụn sườn
để tránh nguy cơ đầu sụn bị tách ra sau này.
Cần lưu ý tránh làm thủng màng phổi và bó mạch thần kinh dưới sườn
trong khi lấy mảnh ghép .
Kĩ thuật kết hợp mảnh ghép vào cành lên xương hàm dưới
Hình thức cố định:
Trong lịch sử việc cố định mảnh ghép sụn sườn vào cành lên xương
hàm dưới có 2 cách: sử dụng chỉ thép hoặc nẹp vít.
Cố định xương ghép bằng chỉ thép có nhiều nhược điểm mà ngày nay
không còn áp dụng nữa:Buộc chỉ thép tử mảnh xương ghép đến cành cao bị
mất tính ổn định sơ khởi. Ngoài ra qúa trình vận động của hàm dưới khi ăn
nhai làm cho chỉ thép bị xoắn vặn tạo một lực ép lên xương ghép gây tiêu
xương, đồng thời sự di động mảnh ghép gây sự xâm nhập của mô sợi vào
vùng ghép nối làm kết quả phẫu thuật bị thất bại. Cuối cùng khi cố định mảnh