Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u lành tính tuyến nước bọt dưới hàm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội từ năm 2010 đến 2015

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU HOÀNG ĐẠO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT U LÀNH TÍNH TUYẾN
NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI TỪ NĂM 2010 ĐẾN 2015
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK60720805

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI – 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt (TNB) có đặc điểm lâm sàng, bệnh học phức tạp [1],
cũng là loại u hay gặp chiếm từ 3% đến 10% trong tổng số các u vùng đầu
mặt cổ [2]. Trung bình từ 4 đến 5,4 ca/100.000 dân, u ác tính từ 0,5 đến 1,3

ca/100.000 dân [3]. Trong đó, u tuyến dưới hàm (TDH) là loại u thường gặp
chỉ sau u tuyến mang tai (TMT), chiếm khoảng 8% đến 12% trong tổng số u
tuyến nước bọt và đa phần là lành tính [3]. Y văn thế giới ghi nhận 30% đến
35% u tuyến dưới hàm ác tính.
U tuyến dưới hàm dễ nhận biết, dễ phát hiện khi u đã to. Tuy nhiên, biểu
hiện lâm sàng của nó lại âm thầm, kéo dài, không đau, thường gây lầm lẫn với
các tổn thương không do u mạn tính khác [2], [4]. Thêm nữa, mô bệnh học
của u tuyến nước bọt nói chung, u tuyến dưới hàm nói riêng có đặc điểm
phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc mô học khác nhau góp
phần làm sai lệch kết quả giải phẫu bệnh (GPB) [5]. Gần đây, xét nghiệm hoá
mô miễn dịch với nhiều loại chất chỉ điểm (markers) đã giúp cải thiện tính
chính xác của chẩn đoán. Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy chưa có một
loại chất chỉ điểm nào có đủ tính chuyên biệt và độ tin cậy tuyệt đối cho chẩn
đoán [6], [7], [8]. Do đó, việc chẩn đoán đúng vẫn là vấn đề khó khăn đối với
các bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh [2], [9].
Điều trị u tuyến dưới hàm chủ yếu bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến,
hay cắt phần tổn thương [9], [10]. Tuy nhiên, phẫu thuật luôn có nguy cơ tổn
thương nhánh hàm dưới của thần kinh (TK) VII, thần kinh hạ thiệt, thần kinh
lưỡi cũng như cấu trúc cơ, mạch máu khác [2], [6], [11].
Trên thế giới và tại Việt Nam đã công bố nhiều báo cáo cho thấy sự cải
thiện đáng kể kết quả chẩn đoán, điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, tuy nhiên đa


3
số các công trình đó chủ yếu tập trung nghiên cứu tuyến mang tai [12], [13].
Với u tuyến dưới hàm, các báo cáo chưa đầy đủ hoặc tỷ lệ về biến chứng, di
chứng trong sau mổ chưa được thống kê đầy đủ, và vẫn còn nhiều quan điểm
chưa thống nhất nhau về việc xác định bệnh, chỉ định và phương pháp điều
trị. Do vậy, chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lý này là vấn đề cần được
nghiên cứu them [14], [15].

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật u lành tính tuyến nước bọt dưới hàm tại bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung Ương từ năm 2010 đến 2015”, với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học u lành tính tuyến
dưới hàm từ năm 2010 đến năm 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị u lành tính tuyến nước bọt dưới hàm từ năm
2010 đến 2015 tại viên Răng Hàm Mặt Trung ương.


4
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tuyến nước bọt
1.1.1. Phôi thai học
Theo quan niệm cổ điển trước năm 1983, TNB bắt đầu ở tuần thứ 6 đến
thứ 8 của bào thai, khi ngoại bì ở cung mang miệng (oral ectodermal) ấn lõm
sâu vào trung bì tạo chỗ cho các TNB chính phát triển. Sự phát triển này qua
3 giai đoạn: Giai đoạn đầu hiện diện miệng nguyên thuỷ và sự thành lập các
nụ ống tuyến. Giai đoạn hai xuất hiện tiểu thuỳ và các ống tuyến. Giai đoạn ba
có sự trưởng thành của vùng chế tiết và ống tuyến xen lẫn nhau. Những nụ tuyến
này nằm trong tam giác dưới hàm phát triển thành TDH. Bao tuyến có nguồn
gốc từ trung mô xuất hiện lúc ba tháng cuối thai kỳ [2], [13], [16].
Những nghiên cứu cấp độ phân tử sau năm 1983 trên chuột cho thấy quá
trình phát triển mô học TDH giống sự biến đổi hình thái trong bào thai của
các cơ quan trong cơ thể như phổi, tuyến vú, tuyến tuỵ và thận [15],.
1.1.2. Mô học
TDH là tuyến ngoại tiết có nguồn gốc biểu mô, gồm những đơn vị chế
tiết và ống tuyến [16], [17], chất nền là mô liên kết chia thành nhiều thuỳ.
Đơn vị chế tiết gồm 3 loại tế bào chế tiết: Tế bào chế tiết thanh dịch có

bề mặt gồ ghề, hình tháp, đáy chứa nhân, bao quanh bởi ty thể và lưới nội bào
có hạt, đỉnh tháp có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi. Tế bào tiết nhày hình
khối vuông, nhân ở đáy hình phẳng dẹt, có nhiều hạt chứa glycoprotein ưa
nước. Và tế bào hỗn hợp vừa tiết nhày vừa tiết thanh dịch, tuy nhiên luôn có
tính chất nào đó vượt trội [16], [18].


5
Các tế bào chế tiết đổ sản phẩm tiết vào tiểu quản, sau đó vào các ống:
(1) Trung gian được lót bởi tế bào vảy. (2) Ống có vạch lợp bởi biểu mô hình
tháp hay trụ với đáy gấp khúc, tế bào chất nhiều mitochondria. (3) Ống bài
xuất nhiều tế bào có chân rải rác giữa các tế bào trụ giả tầng, gần niêm mạc
miệng đổi thành biểu mô lát tầng không sừng hoá [19], [20], [21].
TDH tiết thanh dịch và nhày, tuy nhiên thanh dịch chiếm 90%, chất nhày
chiếm 10% [20].

Hình 1.1: Mô hình đơn vị chế tiết
(Nguồn: Salivary Gland Disorders) [7]
1.1.3. Giải phẫu
TDH (gồm hai tuyến) là một trong ba cặp TNB chính nằm dọc thân
xương hàm dưới (XHD), trong tam giác dưới hàm được xác định bởi thân
trước và thân sau cơ nhị thân, bờ dưới XHD. TDH nặng 7 đến 16 gr. Tam
giác dưới hàm còn chứa hạch lympho, động tĩnh mạch mặt, cơ hàm móng, TK
lưỡi, hạ thiệt, hàm móng. Thường TDH nằm sau ngoài cơ hàm móng. Trong
quá trình PT vùng này, cơ hàm móng phải được kéo ra trước để bộc lộ TK


6
lưỡi và hạch sau hàm. TK này thường nhỏ hơn ống tuyến, chạy dọc theo lưỡi,
hướng lên trên vào khoang miệng ở độ sâu ngang với cơ hàm móng [ 6], [10],

[14], [18], [19].

Hình 1.2. Hình ảnh u tuyến dưới hàm [2].
Ống tuyến
TDH chứa cả hai loại tế bào chế tiết thanh dịch và nhày cùng đổ vào ống
TDH. Ống này hướng về phía lưỡi, khi đến vị trí ngang TK lưỡi thì vào nhu
mô tuyến dưới lưỡi. Ống TDH tạo thành ống Wharton’s tại vị trí giữa cơ
móng lưỡi (hyoglossus muscles), cơ hàm móng (mylohyoid muscles) và phía
trên cơ cằm lưỡi (genioglossus muscle). Ống Wharton’s dài 4 đến 5cm có vị
trí phía trên TK hạ thiệt và phía dưới TK lưỡi. Nó dẫn nước bọt đổ vào hai
bên hãm lưỡi tại cấu trúc nhú lên khỏi sàn miệng ngay sau răng cửa hàm dưới.
Lưu ý, lỗ đổ của tuyến dưới lưỡi nằm trong nếp dưới lưỡi ở bụng lưỡi, có vị
trí gần đường giữa hơn so với lỗ đổ của TDH [14], [19], [22].


7
Động mạch nuôi tuyến
Cả hai TDH và tuyến dưới lưỡi đều được cấp máu nuôi bởi động mạch
dưới cằm, động mạch dưới lưỡi là những nhánh của động mạch mặt và lưỡi.
Động mạch mặt, nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, cấp máu chủ yếu
cho TDH. Đường đi của nó theo hướng vào trong đến bụng sau cơ nhị thân,
uốn cong vào sâu bên trong tuyến. Động mạch thoát ra ở bờ trên tuyến ngang
mức bờ dưới XHD. Sau đó nó lên trên ngay sát với nhánh hàm dưới TK mặt.
Trong quá trình PT cắt TDH, động mạch mặt thường bị cắt 2 lần: Lần 1 tại vị
trí bờ dưới XHD, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân [14], [19].
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch mặt trước dẫn lưu máu chủ yếu cho TDH, có vị trí sát động
mạch mặt khi nó xuống dưới và ra sau. Tĩnh mạch nằm ngay dưới nhánh hàm
dưới của TK mặt, nên trong quá trình PT cắt TDH, việc kéo tĩnh mạch mặt
trước lên trên có thể giúp bảo vệ được nhánh TK này.

Tĩnh mạch tạo nhánh thông nối với tĩnh mạch trên và dưới ổ mắt. Tĩnh
mạch mặt trước và tĩnh mạch mặt sau kết hợp tại vị trí khoảng giữa TDH tạo
thành tĩnh mạch mặt chung. Tĩnh mạch mặt chung đi từ trong tuyến, thoát
khỏi tam giác dưới hàm dẫn lưu máu đến tĩnh mạch cảnh ngoài [14], [19].
Hạch bạch huyết
Các hạch bạch huyết dẫn lưu có vị trí giữa TDH và bao tuyến nhưng
không xuyên qua nhu mô tuyến. Chúng nằm cạnh động tĩnh mạch mặt ở mặt
trên tuyến, đổ bạch huyết vào hệ bạch mạch cổ sâu và cảnh. Trong quá trình
PT, khi buộc động mạch mặt và đám rối tĩnh mạch, lưu ý bảo vệ nhánh hàm
dưới của TK mặt có vị trí rất gần những cấu trúc này.


8
Hạch bạch huyết dưới hàm nằm trong tam giác dưới hàm có 3 đến 6
hạch. Hạch của Stahr nằm trên động mạch mặt thường gặp nhất khi PT. Các
hạch nhỏ khác đôi khi tìm thấy ở mặt sâu TDH. Ngoài ra còn nhiều hạch khác
bao gồm: Hạch cổ sâu trên nằm dưới cơ ức đòn chũm. Hạch này gồm: Hạch
cảnh - nhị thân, các hạch lưỡi. Hạch cảnh - vai móng thuộc nhóm hạch cổ sâu
dưới, nằm trên tĩnh mạch cảnh trong nhận bạch huyết từ lưỡi, hạch bạch huyết
dưới cằm, dưới hàm, hạch cổ sâu trên [19], [22].
Thần kinh liên quan
TDH được chi phối bởi sợi giao cảm và đối giao cảm của TK VII. TK
đối giao cảm nguyên uỷ từ nhân bọt trên (superior salivatory nucleus) ở cầu
não, hợp với TK mặt xuyên qua trung não vào lỗ tai trong, tiếp với TK thừng
nhĩ trong đoạn chũm của TK mặt, sau đó xuyên qua tai giữa, khe đá nhĩ đến
hố dưới thái dương. TK giao cảm từ đám rối cổ tuỳ hành với động mạch lưỡi
đến TDH kiểm soát hoạt động bài tiết dịch nhày.
TK lưỡi là nhánh của TK hàm dưới thuộc TK V3 thu nhận cảm giác vị
giác 2/3 trước lưỡi. Nó đi giữa cơ chân bướm trong và cành cao XHD vào
khoang miệng. Ở vị trí R8 hàm dưới, TK này bắt chéo cơ móng lưỡi dọc theo

sàn miệng ngay dưới niêm. Một nhánh vận động nhỏ tách ra ở phía dưới
XHD, đi ra sau chi phối cơ hàm móng. PT lấy TDH thường làm tổn thương
những TK này [20], [22], [23], [24].
TK hạ thiệt (XII) chi phối vận động toàn bộ các cơ trong và ngoài lưỡi
trừ cơ khẩu cái lưỡi. Từ kênh hạ thiệt ở nền sọ, TK hướng xuống cổ qua
nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài, sau đó chạy sâu xuống bụng sau cơ
nhị thân, vào tam giác dưới hàm. Ở đây, nó nằm ở vị trí sau trong tam giác
này, được che phủ bởi lớp màng mỏng. Từ đây, TK hướng lên trên ra trước
đến TK lưỡi và cơ hàm móng [14], [25], [26], [27]. Khi PT vùng đầu cổ, PT
viên cần lưu ý bảo vệ TK này.


9
1.1.4. Sinh lý
Nước bọt có vai trò tiêu hoá đường, chất béo qua hai enzyme: Ptyalin là
α-amylase có vai trò cắt mối nối α-1,4-glycosidic của đường thành maltose,
maltotriose và á-limit dextrins. Lingual lipase có chức năng phân giải
triglycerides.
Tính kháng khuẩn của nước bọt chủ yếu do thành phần có nguồn gốc
hữu cơ. Liên kết glycoprotein vào immunoglobulinA (IgA) tạo nên phức hợp
kháng nguyên kháng thể chống lại virus và vi khuẩn, lysozyme có khả năng
phân rã thành tế bào vi khuẩn, lactoferrin ngăn chặn sự trưởng thành của vi
khuẩn. Nhiều thành phần hữu cơ trong nước bọt vẫn đang được nghiên cứu
như: á-amylase, lingual lipase, mucus, lysozymes, glyco-proteins, lactoferrin,
phức hợp IgA, thành phần kháng thể nhóm máu A, B, AB và O, kallikrei.
Chức năng của tuyến nước bọt dưới hàm:
Với pH = 6,5 nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng, kim
chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng.
- Nước bọt có tác dụng vị giác.
- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn và có men thủy phân tinh bột. Tuyến

nước bọt còn bài tiết một số sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất [19], [28].
1.2. U lành tính tuyến nước bọt dưới hàm.
1.2.1. Dịch tễ học
U tuyến nước bọt chiếm 3% các loại u vùng đầu mặt. U TNB gặp ở mọi
lứa tuổi tuy nhiên thường gặp ở độ tuổi 40 đên 70 tuổi. Tỷ lệ lành tính/ác tính
tương đương 1,3/1, tuy nhiên tỷ lệ u TNB ác tính có khuynh hướng ở người
lớn tuổi và nam giới.
Tỷ lệ mắc hàng năm của tuyến nước bọt trên thế giới là 0,4 - 6,5/
100.000 dân, trong đó khoảng 8% là u tuyến dưới hàm và đa phần trong số


10
này là lành tính [15]. U hỗn hợp tuyến nước bọt lành tính là loại u thường gặp
nhất của các tuyến nước bọt chính.
1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay vẫn chưa biết được nguyên nhân chính xác của u TDH tuy
nhiên một số yếu tố nguy cơ cao đã được báo cáo trong y văn. Uống rượu và
hút thuốc lá không gây u TDH trừ u Warthin’s [2], [17]. Yếu tố nguy cơ được
hiểu rõ nhất là phóng xạ. Những người phơi nhiễm chất phóng xạ hay xạ trị
có sự gia tăng u TDH. Những trẻ bệnh leukemia có đa hoá trị, hay kháng sinh
điều trị trong trường hợp viêm màng não cũng xuất hiện u TDH [6], [9].
Nhiễm EBV cũng có thể gây tổn thương ác tính ở TDH, thường xảy ra ở
người Eskimo và Trung Quốc nhiều hơn so với người phương tây. Tuy nhiên
nhiễm virus herpes, papilloma hay HIV thì không thấy tăng tỷ lệ bệnh. Không
có mối liên quan giữa UT vú và UT TDH, tuy nhiên có mối liên hệ giữa UT
vùng hầu họng, tuyến giáp, phổi với u TDH [2], [9].
Phân tích tế bào học u lành TDH thấy có bất thường liên quan đến bất
thường nhiễm sắc thể trisomy 8 hay hiện tượng chuyển vị, hoạt hoá gene sinh
ung (oncogenes) HMGIC, thường xảy ra ở vị trí 12q13 và PLAG1 trên
chromosome 8q12 [22], [23]. Ngoài ra chất thải công nghiệp, ô nhiễm môi

trường… cũng là những yếu tố nguy cơ của u TDH [2], [25], [29] .
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của u tuyến dưới hàm thường rất nghèo nàn và dễ
bị bỏ qua. U lành tính không gây đau trừ phi có dấu hiệu nhiễm trùng, chảy
máu, hoặc gợi ý dấu hiệu của ác tính [15], [25].


11
* Dấu hiệu thực thể
U lành tình tính: biểu hiện u tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động, chỉ
khi u ở sâu hay xơ hóa thì di động hạn chế, không có dấu hiệu thần kinh hoặc
xâm lấn da.
Khám lâm sàng kỹ nhằm xác định u nằm trong tuyến hay ngoài tuyến,
hạch tại chỗ lành hay ác tính. Hạch lành tính thường di động, không có dấu
hiệu dính vào nhu mô xung quanh. Hạch ác tính thường cứng, dính, di động
kém hay rất ít, có thể xuất hiện một hay 2 bên, một hay nhiều hạch, giai đoạn
nặng có thể xâm lấn ra mô xung quanh gây thâm nhiễm hay có thể loét da tại
chỗ [2], [12], [29].
1.3.2. Cận lâm sàng
XQ:
XQ thường: không có giá trị trong chẩn đoán u tuyến nước bọt
Chụp cản quang tuyến nước bọt (Sialography)
Bơm thuốc cản quang vào ống tuyến nước bọt ống (Warton) rồi chụp
phim theo tư thế Hirtz. Ít có giá trị chẩn đoán
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, giúp lập kế
hoạch điều trị hợp lý, cung cấp thông tin cho BN trước điều trị [22].
Tuy nhiên việc sử dụng kỹ thuật này vẫn còn đang bàn cãi. Nó có thể

gây chảy máu, khó đọc kết quả trên các mảnh sinh thiết GPB. Các mẫu sinh
thiết có thể không chính xác, đòi hỏi thực hiện lại nhiều lần làm chậm quá
trình chẩn đoán [15], [27]. Ngoài ra kết quả FNA có thể không ý nghĩa thực
tiễn vì không làm thay đổi kế hoạch điều trị [28], [30].


12
Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao
trong chẩn đoán. Trên siêu âm, tuyến dưới hàm bình thường tăng âm nhẹ so
với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.
- Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.
+ Đồng nhất
- Vai trò của siêu âm:
+ Khẳng định sự hiện diện của khối u
+ Phân định u ở trong nhu mô hay ở ngoài tuyến
+ Đưa ra nhận định ban đầu bản chất lành hay ác tính.
+ Siêu âm Doppler có thể đánh giá mức độ tăng sinh mạch trong u.
+ Siêu âm còn được dùng để dẫn đường khi chọc hút tế bào bằng kim
nhỏ hay sinh thiết.
Tuy nhiên siêu âm có hạn chế trong việc đánh giá thùy sâu tuyến. Mặt
khác việc đánh giá kết quả còn phụ thuộc vào một số yếu tố như: bệnh nhân
có cổ ngắn, người béo và cũng cần phải có chuyên gia siêu âm vùng đầu cổ.
Tuyến dưới hàm nằm ở phần sau của tam giác dưới hàm. Các cạnh của tam
giác dưới hàm được tạo bởi bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân
xương hàm dưới. Khoảng trước tuyến dưới hàm là mô liên kết và các hạch
bạch huyết. Thông thường, hình dạng của tuyến dưới hàm trong các mặt cắt
dọc và cắt ngang là hình tam giác [24], [30]. Tuyến dưới hàm có thể nối với
tuyến mang tai hoặc tuyến dưới lưỡi bằng các mỏm tuyến.

13

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến dưới hàm trên siêu âm [24].

Hình 1.4. Hình ảnh u Warthin tuyến dưới hàm [24]


14
Chụp CLVT, MIR
Là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, theo
dõi các khối u vùng đầu mặt cổ [2], [24], [30].
Trên phim chụp MRI, tuyến dưới hàm giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín
hiệu ở thì T2.
MRI có nhiều lợi thế hơn cắt lớp vi tính do không sử dụng tia X và đánh
giá tốt phần mềm. Nó không chỉ đánh giá tốt vị trí, kích thước, mật độ mà còn
cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình trạng xâm lấn tổ chức xung quanh.
Kỹ thuật chụp:
Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ trong khoảng
+30-+60HU (Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).
Tuyến dưới hàm người lớn bình thường có kích thước: 3.5x1.4x3.3
(cm). Trên CT nó có tỷ trọng cao hơn cơ. Tuyến chạy vòng quanh bờ sau cơ
hàm móng, và nằm trong hai khoang. Phần nông nằm trong hố dưới hàm,
phần sâu nằm trong khoang dưới lưỡi.

Hình 1.5. Hình ảnh CLVT bình diện axial, coronal qua vùng tuyến dưới
hàm [24]

15
CT mang lại nhiều thông tin trong việc đánh giá u tuyến dưới hàm: Xác
định u vùng dưới hàm ở trong hay ở ngoài tuyến. Cần chú ý phân biệt với
hạch (nếu là hạch to thường có thể thấy một lớp mỡ mỏng ngăn cách với nhu
mô tuyến).
1.4. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh
1.4.1. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm
Chẩn đoán đúng u TDH khó, đòi hỏi nhiều kỹ năng cũng như kiến thức,
kinh nghiệm của thầy thuốc. Chẩn đoán dựa trên hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm
sàng, phối hợp đánh giá các kết quả cận lâm sàng giúp chẩn đoán. Kết quả
GPB của tổn thương được xem như là chuẩn vàng trong việc xác định bệnh.
Nó được xem như là chẩn đoán cuối cùng và có giá trị nhất [9], [31], [32].
Chẩn đoán phân biệt
Viêm tuyến dưới hàm
Viêm TDH thường biểu hiện là khối sưng đau, tuy nhiên 33% trong số
đó không triệu chứng. Viêm TDH thường do tắc nghẽn, hay gặp nhất là do sỏi.
Dấu hiệu đặc trưng là sưng phồng, đau, đặc biệt sau khi ăn, nhỏ dần kèm theo
trào nhiều nước bọt ở sàn miệng, hay tự hết sau khoảng thời gian nhất định.
Thỉnh thoảng tuyến viêm cấp, có tấy đỏ, đau nhiều. Khi sờ sàn miệng kỹ có thể
phát hiện sỏi, có thể có mủ chảy ra ở lỗ đổ ống Wharton’s. Chụp X.quang với
phim cắn (occlusal position) hay siêu âm cũng có thể thấy sỏi [25], [27], [33].
1.4.2. Khối u tuyến nước bọt dưới hàm:
+ Kích thước khối u ≤ 2cm.
+ Kích thước khối u < 4cm
+ Kích thước khối u > 4 cm


16
1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh của u tuyến dưới hàm
1.5.1. Phân loại theo mô học

TNB là một cơ quan riêng biệt trong cơ thể, tuy nhiên u của nó có hình
ảnh GPB đa dạng, phong phú cả trong cùng một tổn thương [2], [34], [35].
Phân loại u của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1972 là phổ biến nhất, tuy
nhiên nó không phù hợp với nhiều trường hợp lâm sàng [36], [37]. Năm 1978,
Batsakit và Regezi đã đưa ra phân loại chi tiết hơn về u biểu mô TNB [25],
[34], [35]. Sau đó, WHO (1991) đã đưa ra phân loại hoàn chỉnh hơn. Phân
loại mô học u TDH theo WHO (2003) đang được áp dụng rộng rãi nhất.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phân loại u tuyến nước bọt dưới
hàm theo WHO (2003), AJCC (2010) [36], [37], [38].
 U tuyến đa hình (u hỗn hợp) (Pleomorphic adenoma).
 U biểu mô cơ (Myoepithelioma).
 U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma).
 U tuyến lympho, u lympho tuyến nang (Warthin tumour).
 U tuyến tế bào ái toan (Oncocytoma).
 U tuyến tiểu quản (Canalicular adenoma).
 U tuyến dạng bã (Sebaceous adenoma).
 U hạch bạch huyết (Lymphadenoma).
o U có chứa chất bã (Sebaceous).
o U không chứa chất bã (Non-sebaceous).
 U nhú ống tuyến (Ductal papillomas).
o U nhú ống tuyến đảo ngược (Inverted ductal papilloma).
o U nhú trong ống tuyến (Intraductal papilloma).
o U tuyến nước bọt dạng nhú (Sialadenoma papilliferum).
 U tuyến nang (Cystadenoma).


17
* U mô mềm
U mạch máu (Haemangioma).
* U lympho

 U lympho Hodgkin (Hodgkin lymphoma).
 U lympho tế bào B to lan toả (Diffuse large B-cell lymphoma).
 U lympho tế bào B có vùng rìa lan toả (Extranodal marginal zone Bcell lymphoma).
1.5.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Có 8% đến 10% u TNB xảy ra ở TDH, tuy nhiên tần suất ác tính khá
cao, chiếm từ 37% đến 45%.
U biểu mô lành tính
U hỗn hợp TNB (u tuyến đa hình, Pleomorphic adenoma)
U hỗn hợp thường gặp nhất trong các loại u TDH, chiếm tỷ lệ từ 44%
đến 68%. U này có nguồn gốc từ các thành phần biểu mô cơ và ống tuyến.
Tính đa dạng của tổn thương tồn tại ngay trên các vị trí của cùng một u [39].
GPB cho thấy tổn thương có bờ rõ, đều, tạo thành thuỳ. Có vài nơi
thâm nhập tế bào u ra ngoài. Bên trong là những tế bào biểu mô và biểu mô
cơ trên nền giống trung mô, không xác định được tỷ lệ giữa thành phần biểu
mô và trung mô [39], [40]. Thành phần biểu mô tạo nên những ống hay cấu
trúc nang tạo thành những đảo tế bào. Tế bào vảy sừng hoá và tế bào tạo nhày
cũng hiện diện. Tế bào biểu mô cơ thường chiếm tỷ lệ cao, hình ảnh đa dạng,
nhân trung tâm, tế bào chất chứa nhiều hạt ái eosin giống tế bào plasma [41].
U tuyến tế bào ái toan (oncocytoma, oxyphilic adenoma)
U tuyến tế bào ái toan là u lành tính của TNB bao gồm tế bào biểu mô
được biết như tế bào u (oncocytes). U hiếm gặp, chiếm 1% trong u TNB [42].


18
GPB: Đại thể u có vỏ bọc, mặt nhẵn, chắc, mặt cắt sẫm, thuần nhất, bờ
rõ gồm những tế bào đa diện lớn, nhiều hạt. Ti thể của nó có nhiều hạt chứa
phosphotungstic acid-hematoxylin, một số chứa glycogen, số khác phân chia,
nhân tế bào nằm ở giữa. U có ít chất nền, vách ngăn có sự thấm nhập tế bào
lympho [33], [43], [44].
U tuyến tế bào ái toan thường chứa lượng lớn tế bào với tế bào chất

sáng. Thỉnh thoảng khó phân biệt với những u tuyến khác có độ biệt hoá thấp.
U Warthin’s (papillary cystadenoma lymphomatosum, adenolymphoma)
U hiếm xuất hiện ở TDH, chiếm 1% đến 2% trong u TNB [45]. U có
nguồn gốc biểu mô ống tuyến, liên quan đến sự thành lập mô lympho thứ
phát. Y văn cho thấy có sự bất thường về tế bào trong thành phần biểu mô.
Nhiều nghiên cứu thấy rằng u liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá. Người hút
thuốc mắc bệnh cao hơn người không hút thuốc tám lần [7]. Virus EpsteinBarr cũng là yếu tố gây bệnh [23].
GPB đặc trưng là tế bào biểu mô ống tuyến và chất nền giống mô
lympho. Mô lympho này có tế bào B chiếm ưu thế nhưng cũng có tế bào T,
dưỡng bào [44], [45].
U tuyến đơn hình (monomorphic adenoma)
Thuật ngữ monomorphic adenoma mô tả những u TNB có hình ảnh
GPB đồng dạng. Một số tác giả xem u Wharthin’s, u tuyến tế bào sáng, u
tuyến tế bào đáy thuộc nhóm u tuyến đơn hình, trong khi tác giả khác chỉ xếp
u tuyến đơn hình gồm u tuyến tế bào đáy, u tuyến tế bào ái toan. Tuổi bệnh
nhân (BN) trung bình thường gặp là 61 tuổi [2], [9], [37], [46].


19
U tuyến tế bào đáy
U này lành tính hiếm gặp của TNB, chiếm từ 1% đến 2% tổng số u
TNB. Lâm sàng là khối sưng to chậm, không đau, dễ nhận biết khi sờ, có thể
ở dạng đa nhân. Tuổi thường gặp từ 35 đến 80, trung bình là 60. Nam nhiều
hơn nữ [47], [48].
Hình ảnh GPB có 3 thể: (1) Thể đặc có đặc trưng là những đảo tế bào
đáy, có tế bào hình khối hay trụ ở ngoại biên. Một số tế bào ưa kiềm phân tán
trong mô đệm chứa ít sợi tạo keo. (2) Thể ống nhỏ có nhiều tế bào kết thành
dây nối nhau hoặc thành hốc trong tuyến trong mô đệm lỏng lẻo. (3) Thể bè
và thể màng có nhiều màng đáy dày bao phủ quanh các cấu trúc biểu mô hoặc
đôi khi xâm lấn vào lòng tiểu thuỳ tuyến tạo hình ảnh giả u. Tuy nhiên, nhìn

chung có thể chia ra 2 loại mô bệnh học là dạng có màng và dạng không
màng [27], [48], [49].
U tuyến bã
U này đặc trưng bởi sự hiện diện nhiều tế bào tiết bã, thường gặp ở
TDH và TMT. Các tế bào này có thể biệt hoá cao trong u lành, biệt hoá thấp
trong u ác [47], [47], [50].
1.5.3. Hóa mô miễn dịch
Hóa mô miễn dịch là kết hợp phản ứng miễn dịch và hoá chất để làm
hiện rõ các kháng nguyên (KN) hiện diện trong mô (bào tương, màng tế bào,
nhân). Vì kháng nguyên không thể quan sát hình thái được nên người ta phải
xác định vị trí của nó trên tế bào bằng các phản ứng miễn dịch và hóa học. Có
hai kỹ thuật: miễn dịch huỳnh quang và miễn dịch men [51], [52], [53].
Nguyên tắc: Cho kháng thể (KT) đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có
kháng nguyên sẽ có phản ứng kết hợp KN - KT. Có 2 cách để quan sát được
phức hợp này:


20
Miễn dịch huỳnh quang: cho gắn với một chất phát huỳnh quang và
quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang.
Miễn dịch men: Cho gắn với một loại men (peroxidase hoặc alkaline
phosphatase) và gắn với chất màu (chromogen), có thể quan sát dưới kính
hiển vi quang học.
Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán
Xác định nguồn gốc của những u không biệt hóa
Các loại ung thư khác nhau có tiên lượng và cách điều trị khác nhau, do
đó việc xác định nguồn gốc tế bào ung thư giúp phân loại chính xác các ung
thư giúp ích rất nhiều cho việc điều trị bệnh này. Chẩn đoán giải phẫu bệnh cơ
bản dựa vào hình thái tế bào và cấu trúc mô học của tế bào. Các u có nguồn
gốc thượng mô thường xếp thành mảng, các u có nguồn gốc trung mô thường

xếp rời rạc...
1.6. Điều trị u tuyến nước bọt dưới hàm lành tính:
Đối với u tuyến dưới hàm lành tính điều trị chủ yêu bằng phẫu thuật.
Phẫu thuật u tuyến dưới hàm cần cắt rộng rãi, bao gồm phẫu thuật lấy u và
tuyến. Một số tác giả khuyên bóc tách toàn bộ bao ngoài u và 2-3 mm mô
xung quanh có liên quan nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ [53], [54], [55].
 Đường rạch phẫu thuật
Kết quả điều trị PT u TDH liên quan chặt chẽ đến phương pháp PT,
trong đó đường rạch PT là một trong những yếu tố quan trọng. Có nhiều
đường rạch PT bộc lộ tổn thương này nhằm giảm đến mức thấp nhất biến
chứng liên quan đến nhánh hàm dưới của TK mặt, TK hạ thiệt, TK lưỡi và
các cấu trúc khác [53], [55].
 Đường rạch trong miệng (đường rạch này không thuận lợi và ít dùng)


21
Có thể dùng đường rạch trong miệng sử dụng đối với bệnh lý viêm mạn
hay u lành TDH [56], [57]. Với đường rạch này, tác giả Yoav et al (2003)
nhận thấy có thể lấy toàn bộ tuyến và u lành, ống tuyến, tránh 6% viêm ngược
dòng vào ống tuyến sau PT, tuy nhiên, không thể dùng trong các trường hợp
cần cắt rộng như u ác TDH [58].
 Đường rạch dưới cằm
Có thể dùng đường rạch dưới cằm để cắt toàn bộ TDH và tổn thương.
Tác giả Jong Lyel Roh (2008) đã đánh giá kết quả PT 12 trường hợp u hỗn
hợp TDH bằng đường rạch này thấy không có tổn thương TK lưỡi và hạ thiệt,
tuy nhiên khó tiếp cận tổn thương, không thích hợp cho u ác TDH [25], [59].
 Đường rạch sau tai
Đường rạch sau tai có thể tránh được sẹo xấu, sang chấn TK mặt, lấy
trọn TDH và tổn thương. Tuy nhiên phẫu trường nhỏ, khó kiểm soát và không
thuận lợi khi cắt TDH, đặc biệt không thích hợp với trường hợp u ác tính đòi

hỏi cắt rộng mô xung quanh [2], [41], [59].
 Cắt tuyến dưới hàm qua nội soi
Kessler và cộng sự (2006) đã nghiên cứu PT vào vùng dưới hàm trên
thực nghiệm và cắt TDH thành công cho 2 BN viêm TDH bằng PT nội soi.
Qua nghiên cứu tác giả thấy kết quả điều trị khá tốt, ít chảy máu, tránh được
sang chấn TK mặt, dưới lưỡi và hạ thiệt. Tuy nhiên, đây chỉ là bước đầu đánh
giá và có ý nghĩa đặt nền móng dùng nội soi PT vùng dưới hàm và TDH [60].
 Đường rạch cổ bên
Là đường mổ kinh điển đã được mô tả từ lâu và được hầu hết các phẫu
thuật viên sử dụng. Phương pháp này được chỉ định cho tất cả các khối u
tuyến dưới hàm không hạn chế kích thước u và một số bệnh lý vùng dưới
hàm khác.


22
Đường rạch dài 4-6 cm dưới bờ hàm dưới 2-3cm cho phẫu trường rộng
rãi. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là để lại sẹo vùng dưới hàm,
và một số biến chứng có thể xảy ra bao gồm: chảy máu (2-10%), nhiễm trùng
vết mổ (2-9%), dò (0-7%), tổn thương nhánh thần kinh mặt (7,7-36%), thần
kinh hạ thiệt (0-7%), thần kinh lưỡi (0-22%) [2], [56], [59], [60].
Đường rạch cổ bên là đường rạch kinh điển có thể giảm được nhiều
biến chứng với nhiều mức độ khác nhau tuỳ tác giả nghiên cứu [59], [60]. Tỷ
lệ tổn thương TK mặt khi rạch đường rạch này là từ 18% đến 36%, trong đó
hai phần ba tổn thương vĩnh viễn. Tổn thương TK lưỡi từ 2% đến 5%, 1%
chảy máu [61], [62], [63]. Trong nghiên cứu này, đường rạch dưới hàm được
áp dụng PT cho tất cả BN.

Hình 1.6. Đường mổ cổ bên [2]

23
1.7. Kết quả điều trị:
* Kết quả điều trị gần [61], [62], [64]:
- Chảy máu, tụ máu
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Tổn thương thần kinh: liệt môi dưới,tê lưỡi..
- Rò tuyến nước bọt
- Không lấy hết u
* Kết quả xa [63], [65], [66]:
- Sẹo mổ xấu
- Còn di chứng tổn thương thần kinh.
- Chuyển hoá ác tính
- Tái phát


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được khám, chẩn đoán
xác định u TDH và được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung ương Hà Nội từ thang 10/2010 đến tháng 10/2015.
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến dưới hàm lành tính.
+ Có xét nghiệm mô bệnh học.
+ Có kết quả chẩn đoán hình ảnh là siêu âm hoặc chụp CLVT u tuyến
dưới hàm.
+ Được điều trị bằng phẫu thuật
- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu
+ Có các bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và điều
trị như các bệnh về máu làm cho tỷ lệ chẩy máu cao, cơ địa sẹo xấu...
+ Bệnh nhân được điều trị bệnh lý u tái phát.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian gian từ tháng 1/2010 đên 12/2013,
từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2015 là nghiên cứu mô tả cắt ngang.
+ Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2013 là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ
bệnh án u tuyến nước bọt dưới hàm. Trong NC này chúng tôi thu thập được
30 ca hồi cứu.
+ Từ tháng 1/ 2014 đến 10/ 2015 nghiên cứu tiến cứu. Trong NC này
chúng tôi thu thập được 45 trường hợp.


25
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n  Z (21 / 2)

p(1  p)
p. 2

 Với = 0,05
 Z (21 / 2) = 1,96. Hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95%
 p = 0, 95 bệnh nhân có kết quả phẫu thuật u tuyến dưới hàm đạt kết
quả tốt (Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy Luận văn Thạc sỹ
Y Học năm 2010).
  là sai lệch tương đối,  = 0,15

 Thay vào công thức ta có: n = 70 bệnh nhân.
 Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 75 bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn của nghiên cứu.
2.2.3. Thu thập thông tin
Thông tin của mẫu nghiên cứu được thu thập bao gồm:
-Đối với nhóm hồi cứu thu thập thông tin dựa trên các dữ liệu của hồ sơ
bệnh án được lưu trữ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội
- Đối với nhóm tiến cứu trực tiếp thăm khám bệnh nhân, ghi chép các dữ
liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu và tham gia phẫu thuật.
 Đặc điểm lâm sàng
+ Tuổi, giới tính, lý do đến khám.
+ Tiền sử bản thân: Tiền sử hút thuốc, uống rượu,
+ Thời gian khởi phát bệnh (là thời gian có triệu chứng khó chịu đầu
tiên đến lúc khám và điều trị) tính theo đơn vị tháng.
+ Triệu chứng xuất hiện đầu tiên.
+ Dấu hiệu toàn thân: Sốt, giảm cân, dấu hiệu khác.