đánh giá kết quả điều trị rối loạn thái dương hàm bằng máng nhai ổn định

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular Disorder - RLTDH) hay
còn gọi là hội chứng đau - loạn năng hệ thống nhai (SADAM) hoặc hội chứng
Costen là một nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, hệ thống các cơ
nhai và các cấu trúc liên quan mà biểu hiện là triệu chứng đau, hạn chế há
ngậm miệng và tiếng kêu khớp thái dương hàm [1]. RLTDH ngày càng trở
thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Trong một
hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy RLTDH chiếm tỉ lệ khá cao
trong cộng đồng. Theo tác giả Keith, Scrivani (2008) tỷ lệ RLTDH vào khoảng
10 - 25% dân số, trong đó ở Mỹ có tới 22% dân số có ít nhất một trong những
triệu chứng của rối loạn thái dương hàm [2]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của
Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân dệt Phong Phú cho thấy số
người có biểu hiện RLTDH lên tới 60,5% [3].
Biểu hiện lâm sàng của RLTDH rất phong phú, thay đổi ở từng người
bệnh. Cơ chế bệnh sinh còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, đặc biệt phương pháp
điều trị đa dạng, thiếu thống nhất giữa các bác sỹ lâm sàng. Trong các phương
pháp điều trị RLTDH, máng nhai (Occlusal splint) là phương pháp được nhiều
nha sĩ áp dụng. Máng nhai ổn định (Stabilization Splint) ra đời năm 1966 là
loại máng nhai đã được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới [1]. Khi người
bệnh đeo máng, lồi cầu được đặt ở vị trí ổn định nhất và tạo khớp cắn tối ưu
[1]. Máng nhai ổn định có ưu điểm là hiệu quả cao, chi phí thấp và là phương
pháp điều trị bảo tồn, không có biến chứng. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của
máng nhai ổn định vẫn là một vấn đề đang gây tranh cãi. Hầu hết các nha sỹ
cho rằng máng nhai có hiệu quả thực sự trong điều trị RLTDH. Một số tác giả
2
khác lại cho rằng máng nhai chỉ có tác dụng như một giả dược [4]. Ở Việt
Nam, máng nhai đã được sử dụng trong điều trị RLTDH, tuy nhiên việc chỉ
định, cách chế tạo, quy trình điều trị thiếu thống nhất giữa các nha sỹ và hiệu
quả điều trị của máng nhai chưa được đánh giá chính xác. Vì vậy, chúng tôi đã
thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị rối loạn thái dương hàm bằng

máng nhai ổn định” này với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của người bệnh rối loạn thái
dương hàm được điều trị bằng máng nhai ổn định.
2. Đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định trong điều trị rối loạn thái
dương hàm.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu-sinh lý hệ thống nhai
Hệ thống nhai, ngoài chức năng nguyên thủy là để nhai, cắn, nuốt thức
ăn còn đóng vai trò quan trọng trong những hoạt động đa dạng của con người
trong xã hội, trong sự xuất hiện của chính mỗi người, để biểu đạt tư duy bằng
lời nói, thể hiện cảm xúc cũng như những mối liên hệ khác trong tự nhiên,
cộng đồng xã hội [5].
Hệ thống nhai là một tổng thể, một đơn vị chức năng bao gồm: răng và
nha chu, xương hàm, khớp thái dương hàm, các cơ liên hệ đến vận động của
xương hàm dưới (cơ hàm), hệ thống môi-má-lưỡi, hệ thống tuyến nước bọt,
các cơ cấu cơ - thần kinh và mạch máu nuôi dưỡng, chi phối và duy trì chức
năng của các cơ quan trên [1] [5].
1.1.1. Thành phần xương của hệ thống nhai
Có hai thành phần chính để tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới.
• Sọ là thành phần cố định, gồm sọ mặt và sọ não. Sọ mặt với 13 xương
(trừ xương hàm dưới) tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiều đến
chức năng hệ thống nhai.
• Xương hàm dưới: xương hàm dưới là phần di động của hệ thống, mang
và vận động cung răng dưới. Ở xương hàm dưới, có nhiều chỗ bám của
các cơ hàm.
Hình thể của xương hàm dưới cùng những chỗ uốn theo chiều ngang
(của cành ngang) và chiều đứng (góc hàm) tạo điều kiện cho hoạt động chức
năng của cả hai bên, cho hoạt động của lưỡi và các cấu trúc khác: đường đi của

4
thức ăn, của khí, việc cung cấp máu cho não…Nó cũng làm cho xương hàm
dưới có một độ đàn hồi đo được [5].
1.1.2. Thành phần cơ của hệ thống nhai
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và
góp phần vào vận động của hàm dưới. Các động tác chức năng của hàm
dưới thường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơn giản
được tổ hợp lại.
• Các cơ nâng hàm bao gồm:
 Hai cơ cắn
 Hai cơ chân bướm trong
 Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này.
• Các cơ hạ hàm bao gồm:
 Hai cơ chân bướm ngoài
 Hai cơ nhị thân
 Các cơ trên móng khác [5].
1.1.3. Khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trong
những khớp động phức tạp nhất của cơ thể. Đây là khớp lưỡng lồi cầu, được
tạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa
là đĩa khớp.
5
Hình 1.1. Khớp thái dương hàm [1]
1.1.3.1. Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàm
dưới. Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài – trong) từ 15-20
mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu
tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Đường nối hai cực lồi cầu kéo
dài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm, tạo thành
một góc khoảng 145-160

o.
Đường nối hai cực của lồi cầu như vừa mô tả
cũng có hướng song song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứng
của các răng sau [1] [5].
Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹ
theo chiều ngoài trong. Đôi khi diện khớp ở lồi cầu bị phân chia bởi một gờ
hoặc một rãnh cạn thành hai phần, phần ngoài thường ngắn hơn phần trong.
Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên, bờ trước của diện khớp
thường có gờ xương, bờ sau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm cao
nhất của xương hàm dưới, ở đây thường có một gờ (gờ trên lồi cầu) và mặt sau
của lồi cầu thuộc khớp nhưng không phải là diện làm việc.
6
Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một mô
sợi không có mạch máu săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycan dạng
sụn (CPGs), các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan). Đó là khớp động
duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bởi sụn trong. Như vậy,
khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượng tĩnh mà là
một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực như trong
hoạt động nhai.
Trong đời sống, hình dạng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong
đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn [5].
1.1.3.2. Diện khớp ở sọ
Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương
thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và rễ sau của xương gò má.
Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm
khớp), giới hạn của hõm khớp là nơi bám của bao khớp.
Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau. Các
diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng cách
giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn hơn
phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết

quanh đĩa [5].
1.1.3.3. Đĩa khớp
Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi
về vị trí và hình dáng sao cho đĩa khớp cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy
khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất
kỳ pha nào của vận động.
• Đặc điểm hình thể và cấu tạo
Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa dày hơn
nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp
7
với khoảng cách giữa hai diện khớp. Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau
được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian. Mặt
trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể
của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Phần dày nhất của đĩa khớp là phần
sau, ứng với hõm khớp. Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trên hoặc
hơi trước so với mào trên lồi cầu. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keo săn
chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụn chêm”,
tên này ngày nay không còn dùng) [5].
• Đặc điểm chức năng
Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa là
không có sự can thiệp trực tiếp của các cơ. Do các mặt trơn và có tính đàn hồi,
đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhất khi có
vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi. Đó là
nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩa khớp đáp
ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu [1] [5].
Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm, giàu
mạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương. Mô này (mô sau
đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩa trên
và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép. Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đi theo
vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầu trong

các vận động của hàm dưới [5].
1.1.3.4. Bao khớp
Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu,
giống như một cổ tay áo. Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diện
khớp ở sọ gồm: phía trước: bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy của hõm khớp,
phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong: đường khớp bướm – trai. Bám tận:
bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu.
8
Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp
trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên
(đĩa khớp-xương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp- lồi cầu).
Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp) [1].
1.1.3.5. Mô hoạt dịch
Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp.
Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Ở đây, mô
hoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếp gấp nhỏ
giúp mô hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi cầu và
đĩa khớp dịch chuyển. Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa
khớp luôn có sự hiện diện của dịch khớp [1] [5].
1.1.3.6. Dịch khớp
Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao
mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạt
dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận
chuyển thụ động. Có hai cơ chế bôi trơn ở khớp thái dương hàm:
- Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnh vượt
quá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phía các bề
mặt tiếp xúc của khớp. Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubriction).
- Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải,
trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi là protein
bôi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng (boundary

lubrication) [5].
9
1.1.3.7. Dây chằng bao khớp
Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi là
dây chằng khớp thái dương hàm. Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang. Trong
pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạt tiên căng
vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới một mức nào đó,
dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa, lồi cầu dịch
chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêng sau của lồi
khớp. Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động há – lui sau
của hàm dưới. Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ở phía sau khi
hàm dưới tiếp tục há [2], [5].
1.2. Sinh lý quá trình há – ngậm miệng
1.2.1. Sinh lý của động tác há miệng
Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơ
chân bướm ngoài (tịnh tiến). Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chun của
khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng.
Các hoạt động trong chu kỳ nhai đòi hỏi những cơ chế phát triển cao của
hệ thống vận động - cảm thụ (sensory - motor mechanism) [6].
Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển động xoay
mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến. Sự xoay mở của lồi cầu luôn làm
cho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn. Đĩa khớp
sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước.
Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trước dưới
của bao khớp. Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển ra
trước của đĩa khớp, nhưng nó không hạn chế sự mở hàm. Đây là sự giới hạn
được thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngoài. Trong động tác mở hàm, mô
sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạo một áp lực
âm tính trong lòng nó [7].
10

Hình 1.2. Các pha của quá trình há miệng [1]
- Pha mở đầu: Lồi cầu chuyển động xoay là chủ yếu, chỉ có sự tịnh tiến
rất ít. Vì lồi cầu chuyển động xoay nên đĩa khớp sẽ tiếp xúc với phần phía sau
của lồi cầu. Chỉ có một phần của cơ chân bướm ngoài là hoạt động. Các sợi
chun dịch chuyển rất ít từ vị trí cân bằng.
- Pha trung gian: Trong pha này lồi cầu thực hiện chuyển động ngang
thực sự. Đĩa khớp di chuyển ra phía trước so với hõm khớp, nhưng lại ở phía
sau so với lồi cầu. Sự căng tăng đều đều ở phần trên của mô sau đĩa khớp và
11
phần dưới trước của bao khớp. Phần dưới của mô sau đĩa khớp cũng giãn ra
theo cùng một xu hướng như vậy. Các đám rối tĩnh mạch giãn ra, tạo ra áp lực
âm và sẽ được đổ đầy bởi máu.
- Pha kết thúc: Trong pha này, lồi cầu sẽ đạt tới vị trí tối đa của chuyển
động xoay và chuyển động tịnh tiến. Các yếu tố của chuyển động tịnh tiến làm
cho đĩa khớp chuyển động tịnh tiến ra phía trước, trong khi các yếu tố chuyển
động xoay làm đĩa khớp ở phía sau hơn của lồi cầu. Tầng sau của mô sau đĩa
khớp và phần trước dưới của bao khớp duỗi ra tới vị trí tối đa của nó. Khoảng
sau lồi cầu được chứa đầy máu ở trong genu vasculosum. Tầng dưới của mô
sau đĩa khớp hoàn toàn thư giãn [7].
1.2.2. Sinh lý quá trình ngậm miệng
Quá trình đóng miệng được thực hiện bởi cơ thái dương, cơ cắn và cơ
chân bướm trong và đầu trên của cơ chân bướm ngoài. Phần dưới của cơ chân
bướm ngoài không hoạt động trong quá trình đóng miệng. Cơ thái dương và cơ
cắn cho một số sợi đến phần trước của bao khớp. Các sợi này sẽ duy trì một
sức căng cơ bản lên các receptor nằm trên bao khớp để các receptor này thực
hiện chức năng. Trong quá trình ngậm miệng, đĩa khớp thực hiện một di
chuyển ra phía trước so với lồi cầu. Lồi cầu được kéo ra phía sau bởi các cơ,
những cấu trúc khác hướng dẫn đĩa khớp ở vị trí phía sau và ngăn chặn sự di
chuyển của nó ra phía trước ở cuối pha đóng miệng. Tầng trên chun giãn của
mô sau đĩa khớp có vai trò trong sự di chuyển ra phía sau của đĩa khớp trong

pha đầu của quy trình đóng miệng. Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩa
khớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồi
cầu. Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩa
khớp ở trên lồi cầu [1] [7].
12
Hình 1.3. Sinh lý quá trình ngậm miệng[1]
- Pha khởi đầu: Đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm chậm sự di
chuyển ngoại biên của lồi cầu khỏi sự hoạt động lệch tâm của cơ. Đĩa khớp chỉ
có thể được hướng dẫn thụ động về phía sau. Trong pha khởi đầu đĩa khớp
được căng bởi sự chun giãn của tầng trên mô sau đĩa khớp. Một vị trí sinh lý
tác động lực lên mô sau đĩa khớp.
13
- Pha trung gian: Trong pha này, đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm
ổn định hơn lồi cầu ở vị trí sát với lồi sau của đĩa khớp. Sự căng của tầng trên mô
sau giảm dần và đĩa khớp do có phần sau lồi nên di chuyển thụ động về phía sau.
- Pha kết thúc: Khi hàm dưới đóng, cấu trúc chun giãn lại trở về trạng thái thư
giãn. Tầng dưới của mô sau đĩa khớp lại căng dần lên và ngăn chặn sự thay đổi vị
trí đĩa khớp ở phía trước nếu lồi cầu di chuyển ra quá xa. Sự dịch chuyển ra phía
trước của lồi cầu có thể xảy ra chỉ khi có một lực kéo quá căng ở tầng dưới [7].
1.3. Nguyên nhân, dịch tễ học
1.3.1. Nguyên nhân của RLTDH
Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 người
bệnh có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt. Ông quan sát
thấy những người bệnh này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặt
dưới. Những triệu chứng của người bệnh dường như biến mất khi nha sĩ làm
hàm giả để thay thế các răng mất [8]. Từ đó, một nhóm các triệu chứng kể trên
được gọi là hội chứng Costen và điều trị tập trung vào việc thay đổi khớp cắn
của người bệnh. Gần đây, với sự hiểu biết về sinh cơ học của khớp, sinh lý học
thần kinh cơ, rối loạn tự miễn và cơ chế đau, các tác giả đều thống nhất rằng
RLTDH là bệnh lý đa nguyên nhân. Hầu hết các trường hợp RLTDH đều rất

khó xác định chính xác nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ có thể là:
• Tuổi: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tuổi hay gặp RLTDH là 15-
30 tuổi [1] [2].
• Yếu tố gen: Gen Catechol O- methyltransferase (COMT gene) có thể liên
quan có thể liên quan đến quá trình và đáp ứng đau ở người bệnh RLTDH [9].
• Giới: Các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng tần số xuất hiện, mức độ trầm
trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so với nam giới [2].
14
• Khớp cắn: Các rối loạn khớp cắn như sai khớp cắn theo Angle, cắn chéo,
cắn hở, cản trở khớp cắn, chen chúc, lệch đường giữa và thiếu răng được
các định là yếu tố khởi phát của RLTDH [2].
• Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rối loạn
sau chỉnh nha [2] [5].
• Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity): Những bệnh nhân bị hội chứng
lỏng khớp cục bộ và toàn thân thì tỷ lệ RLTDH cao hơn so với người
bình thường [2].
• Thói quen cận chức năng như nghiến răng [2].
• Stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác [2].
1.3.2. Dịch tễ học của RLTDH
RLTDH ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc
gia trên thế giới.
Trong một hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy RLTDH
chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng.
 Trên thế giới:
• Tại Mỹ (2008): 40% dân số có ít nhất một trong những triệu chứng RLTDH.
• Một nghiên cứu trên cộng đồng người trưởng thành ở Canada (1995) cho
thấy: 30% có một hoặc nhiều triệu chứng của RLTDH.
• Tại Ả Rập Saudi, nghiên cứu về RLTDH ở thanh niên năm 2005 báo cáo
30% có rối loạn nhẹ và 6% có biểu hiện trầm trọng [2].
 Việt Nam:

• Nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến (1991) trên 40 người bệnh đến khám và
điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM cho thấy dấu
hiệu chiếm tỷ lệ cao nhất là tiếng kêu ở khớp chiếm 75%, đau cơ chiếm 50%,
các biểu hiện khác như đau trong tai chiếm 5%, ù tai chiếm 12,5%, ù tai kèm
giảm thính lực chiếm 2,5% và rối loạn thăng bằng chiếm 10% [3].
• Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của Công
ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện RLTDH chiếm tỉ lệ rất
cao: 60,5%. Dấu hiệu được phát hiện nhiều nhất là tiếng kêu khớp chiếm
39,1%, đau đầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% [3].
15
1.4. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán RLTDH
1.4.1. Phân loại RLTDH
1.4.1.1. Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán
[7]
• Nhóm I: Rối loạn cơ
Ia: Đau cơ vùng mặt
Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng
• Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp
IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục
IIb: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và không có hạn chế góc mở
miệng
IIc: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và có hạn chế góc mở miệng
• Nhóm III: Đau khớp, viêm khớp và thoái hóa khớp
III a: Đau khớp
IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm
IIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm
1.4.1.2. Phân loại của Viện Đau vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AAOP) năm
2008[2]
 Rối loạn khớp
• Bất thường của sự phát triển

• Sai vị trí đĩa khớp
• Thoái hóa khớp
• Chấn thương khớp
• Tăng di động khớp
• Hạn chế di động khớp
• Nhiễm trùng khớp
16
• Khối u ở khớp
 Rối loạn ở hệ thống cơ nhai
• Đau cân cơ
• Đau cơ tại chỗ
• Viêm cơ
• Co thắt cơ
• Sẹo xơ cơ
• Khối u ở cơ
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTDH
1.4.2.1. Tiên chuẩn RDC/TMD năm 1992
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTDH theoRDC/TMD[7]
Nhóm Tiêu chuẩn
Rối loạn cơ
I.a.Đau cơ mặt: Đau cơ - Than phiền về đau ở cơ nhai
- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ít nhất có
một điểm cùng bên với bên than phiền bị đau
I.b.Đau cơ mặt với há miệng
hạn chế: Đau cơ + hạn chế
vận động hàm dưới
- Đau cơ mặt
- Há miệng không trợ giúp và không đau < 40mm và
sự căng cơ thụ động ≥ 50mm
Sai vị trí đĩa khớp

II.a. Sai vị trí đĩa khớp hồi
phục:tiếng clicking có thể lặp
lại
- Không đau ở khớp
- Tiếng kêu khớp click có thể lặp lại khi há và đóng
miệng
II.b. Sai vị trí đĩa khớp không
hồi phục với hạn chế há
miệng: giới hạn há miệng
không có tiếng click
- Tiền sử bị khóa hàm liên quan đến bữa ăn
- Không có tiếng click của TMJ
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) ≤ 35mm và
khi duỗi cơ thụ động ≤4mm
- Di chuyển hàm sang bên đối diện <7mm hoặc lệch
hàm cùng bên khi mở miệng
II.c. Sai vị trí đĩa khớp không
phục hồi mà không có giới
- Tiền sử khóa hàm mà liên quan đến bữa ăn
- Tiếng lạo xạo khớp TMJ
17
hạn há miệng: tiền sử hạn chế
há miệng
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) >35mm và
duỗi cơ thụ động >4mm
- Chuyển động hàm sang bên đối diện ≥ 7mm
- Phim Arthrography hoặc MRI để chẩn đoá
Bệnh lý của khớp thông thường khác
III.a. Đau khớp
(Arthralgia)

Đau khớp thái dương hàm và
không có tiêng lép bép
- Đau khớp khi sờ nắn ở xung quanh hoặc bên trong
ống tai ngoài
- Đau khớp khi đứng yên hoặc khi cử động hàm dưới
- Không có tiếng lép bép, và có thể có tiếng clicking
III.b.Viêm xương khớp
Đau khớp kèm tiếng lép bép
- Đau như trường hợp Arthralgia
- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuển động nào của hàm
dưới hoặc có bằng chứng thay đổi ở khớp trên phim
X-quang
III.c. Thoái hóa khớp
Không đau và có tiếng lép bép
- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào hoặc bằng
chứng thay đổi khớp trên phim X-quang
- Không có dấu hiệu đau khớp.
1.4.2.2 Tiêu chuẩn của McNeil 1997 [9]
• Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh tai,
thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng.
• Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp.
• Hạn chế há miệng (≤ 4mm).
1.5. Khái quát về các phương pháp điều trị RLTDH
Có rất nhiều phương pháp khác nhau có thể sử dụng trong điều trị
RLTDH và các tác giả đều thống nhất gồm hai loại chính là điều trị phục hồi
và điều trị không phục hồi.
18
1.5.1. Điều trị không can thiệp thực thể
• Thuốc: Kháng viêm - Giảm đau có thể dùng thuốc kháng viêm không có
steroid.

• Chế độ ăn mềm, tránh thức ăn cứng như nhai kẹo cao su…
• Giãn cơ – An thần
• Vật lý trị liệu: xoa nắn, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tập vận động
hàm dưới…
• Máng nhai: Là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị RLTDH mặc
dù cơ chế, tác dụng còn gây tranh cãi giữa các tác giả.
Năm 1901 Karolyi lần đầu tiên sử dụng máng nhai trong thực hành lâm
sàng để điều trị nghiến răng [1].
Nghiên cứu của các tác giả Marcelo (2009) khẳng định việc sử dụng
máng nhai là một trị liệu đơn giản, thực tế, vô hại và đáp ứng tốt với các yêu
cầu điều trị [10].
Qua hơn một thế kỷ, có rất nhiều loại máng nhai được sử dụng. Theo
Nadeem (2008) máng nhai được chia làm hai loại chính: Máng tự do và máng
cố định [11].
+ Máng tự do: Cho phép các răng được chuyển động tự do trên bề mặt
nhai của máng. Khi điều này xảy ra, phản xạ thần kinh cơ kiểm soát sự đóng
hàm ở cắn khít trung tâm bị mất, vì vậy những máng này còn được gọi là
“Máng xóa phản xạ cơ”. Những máng tiêu biểu cho loại này là: Lucia jig,
anterior jig và máng ổn định (stabilization splints).
+ Máng cố định: Không cho phép hàm dưới chuyển động tự do trên bề mặt
nhai của máng. Mục đích chính của máng cố định là đặt lại vị trí đúng của đĩa
khớp so với lồi cầu. Điển hình của loại máng này máng đặt hàm dưới ra trước.
19
1.5.2. Điều trị can thiệp trên bộ răng và hệ thống nhai:
Thực hiện những can thiệp tác động trực tiếp lên bộ răng hay cấu trúc
khớp thái dương hàm bao gồm:
- Mài điều chỉnh khớp cắn: Khi hai hàm răng có sự tiếp xúc không hài
hòa, có những điểm vướng cộm gây cản trở trong quá trình ăn nhai, nuốt…,
người thầy thuốc cần phải thực hiện động tác mài điều chỉnh để làm cho sự
tiếp xúc răng được đều và tốt hơn, làm cho vận động hàm dưới được trơn tru,

dễ dàng hơn.
- Nhổ răng, phục hình, nắn chỉnh, phẫu thuật: những điều trị can thiệp
này rất ít được sử dụng hiện nay vì khả năng tiên lượng kết quả sau khi điều trị
là rất thấp.
1.5.3. Tổng quan về máng nhai ổn định
1.5.3.1. Khái niệm, chỉ định và cấu tạo máng nhai ổn định
 Khái niệm
- Máng ổn định (stabilization splint) hay còn gọi là máng Michigan
được Ramford và Ash ở trường Đại học Michigan lần đầu tiên giới thiệu vào
năm 1966 [1].
- Máng ổn định thường được làm cho hàm trên và cung cấp khớp cắn tối
ưu cho người bệnh. Khi đeo máng, lồi cầu được đặt ở vị trí cơ xương ổn
định nhất, ở vị trí này các răng tiếp xúc đồng thời và ngang bằng nhau
20
Hình 1.4. Máng nhai Michigan (máng ổn định)
- Hướng dẫn răng nanh tạo ra sự tách khớp ở các răng sau trong chuyển
động lệch tâm của xương hàm dưới.
- Mục đích điều trị của máng nhai ổn định là loại trừ các yếu tố gây sự bất
ổn định giữa khớp cắn và vị trí của lồi cầu [1].
 Chỉ định
- Điều trị RLTDH và các thói quen cận chức năng.
- Điều trị bệnh lý nha chu, răng lung lay, mòn răng và chấn thương răng
tái diễn.
- Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do bít tắc.
- Đánh giá sự dung nạp của người bệnh trong trường hợp tăng
kích thước dọc [1].
 Cấu tạo của máng nhai ổn định
- Máng nhai ổn định được làm bằng nhựa Acrylic cứng, bao phủ toàn bộ
cung răng để tránh hiện tượng chồi răng khi đeo máng.
- Máng có thể chế tạo cho hàm trên hoặc hàm dưới, nhưng thường làm

cho hàm trên vì máng đeo ở hàm trên ổn định hơn và lưu giữ tốt hơn.
21
- Mặt nhai của máng phẳng, tránh có điểm cản trở khớp cắn.
- Máng có hướng dẫn răng nanh, hướng dẫn này cho phép các răng phía
sau tách khớp trong chuyển động lệch tâm.
- Có nhiều phương pháp làm máng, trong đó phương pháp phổ biến là chuyển
tương quan hai hàm lên giá khớp, làm mẫu sáp, sau đó ép nhựa tự cứng.
- Máng được lắp trên miệng bệnh nhân vừa đủ độ khít và sự thoải mái cho
bệnh nhân. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo máng cả ngày, trừ lúc ăn
cơm và chải răng.
Theo Hoàng Tử Hùng máng nhai ổn định cần phải đạt được những yêu
cầu sau:
- Máng nhai phủ toàn bộ các răng trên, kể cả răng số 8 nếu có, để tránh
hiện tượng chồi răng sau khi đeo máng.
- Mặt máng nhai nhẵn và phẳng.
- Trường ăn khớp tự do ở trung tâm, có nghĩa là khi hàm dưới được đặt ở vị
trí tương quan tâm, hàm dưới có thể di chuyển tự do trong biên độ 1mm
- Tạo được hướng dẫn răng nanh.
- Không có hướng dẫn răng cửa.
- Ổn định cắn khớp.
- Kích thước dọc phụ thuộc khoảng nghỉ sinh lý, đường cong Spee,
thường là 1mm.
- Vật liệu làm máng nhai thường là nhựa Acrylic trong suốt [5].
1.4.3.2. Lịch sử nghiên cứu về máng nhai ổn định trên thế giới và tại Việt Nam
- Theo nghiên cứu của Ekberg (2002) và Asbjorn (2005) máng ổn định hay
máng Michigan là được sử dụng phổ biến nhất cho điều trị RLTDH [12][13].
- Theo nghiên cứu của Komine (2004) máng nhai ổn định có tác dụng
duy trì ổn định của răng, phân bố hợp lý lực nhai trên toàn bộ cung răng và
22
trung hòa những hậu quả của cản trở khớp cắn. Máng nhai ổn định cho phép

đạt được sự giãn toàn bộ các cơ nhai trong khi đảm bảo các động tác há ngậm,
ra trước và sang bên hài hòa [4].
- Theo nghiên cứu của Asbjorn (2005) máng Michigan có kết quả tốt cho
người bệnh RLTDH. Máng có tác dụng giảm các biểu hiện của RLTDH như
làm tăng biên độ há ngậm miệng, giảm tiếng kêu khớp và giảm đau [13].
- Quran và Lyons (1999), Klasser và cs (2006) và Savabi (2004) sử dụng
điện cơ đồ bề mặt (Surface EMG) đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định
[14][15][16]. Quran đã đưa ra công thức tính mối tương quan giữa điện cơ đồ
hoạt động của cơ thái dương và cơ cắn, được gọi là chỉ số EMG hoạt động
(EMG activity Index – EAI):
EAI =
EMG cơ cắn – EMG cơ thái dương
x 100%
EMG cơ cắn + EMG cơ thái dương
Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng có sự tăng EAI và đó là nguyên nhân làm
giảm triệu chứng khi người bệnh RLTDH được đeo máng nhai [14].
- Theo nghiên cứu của Landupho (2004) người bệnh đeo máng ổn định
với hướng dẫn răng nanh có điện cơ đồ hoạt động dài hơn so với trước khi đeo
máng, đặc biệt với cơ thái dương. Theo Landupho sự thay đổi điện cơ đồ khi
người bệnh đeo máng là cơ chế làm giảm các triệu chứng trên lâm sàng [17].
- Nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) sau 1 tháng điều trị bằng máng
nhai tỷ lệ người bệnh khỏi là 41%, đỡ là 54% và không đỡ 4% [18].
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Răng hàm mặt
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/5/2012 đến 30/8/2013.
2.2. Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những người bệnh RLTDH được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của McNeil:
• Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh
tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng.
• Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp.
• Hạn chế há miệng (≤ 4mm) [9].
- Không phân biệt giới tính.
- Không có các bệnh toàn thân cấp tính hoặc mãn tính không được
kiểm soát.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đau vùng hàm mặt do biến chứng răng số 8.
- Những người bệnh được chẩn đoán viêm đa khớp, chấn thương cấp tính,
nhiễm trùng, khiếm khuyết do quá trình phát triển và khối u.
- Những người bệnh đã đeo máng điều trị RLTDH trước đây.
- Những người bệnh mắc bệnh tâm thần.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả trước sau.
24
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
Mẫu thuận tiện: Nghiên cứu được thực hiện trên 22 người bệnh. Là tất cả
những người bệnh được chẩn đoán RLTDH theo tiêu chuẩn của McNeil [9].
2.3.3. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
- Bộ khay khám nha khoa gồm gương nha khoa, gắp và thám châm.
- Thước đo chiều dài với mức đo tới mm để đo biên độ há ngậm miệng.
- Giấy cắn nha khoa và kẹp giấy cắn.
- Thìa lấy dấu, thạch cao đá, thạch cao thường.
- Giá khớp bán thích ứng Hanau – Whipmix. Giá khớp Hanau là một loại giá
khớp bán thích ứng, thuộc loại Arcon.

Hình 2.1. Giá khớp Hanau-Whipmix
- Sáp nha khoa, dao tạo hình sáp, silicon lấy dấu, composit đặc, đèn quang
trùng hợp để lấy tương quan hai hàm chuyển vào giá khớp và tạo mẫu sáp
cho máng nhai ổn định.
25
- Các thông số EMG được đo đạc và tính toán trên hệ thống máy điện cơ
VikingQuest của hãng CareFursion – Mỹ. Đo điện cơ đồ bề mặt K6 – I, với
hiệu điện thế 500 µV và tốc độ ghi 1cm s
-1
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục) ghi lại thông tin của người bệnh, theo dõi
người bệnh trong quá trình điều trị.
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.3.1. Hỏi bệnh, khám bệnh để tiến hành thu thập thông tin về đặc điểm lâm
sàng của người bệnh trước và sau điều trị.
• Sử dụng bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin. Đánh giá mức độ đau
của người bệnh theo thang điểm VAS. Thang điểm dài 10 cm từ mức độ
không đau đến đau không chịu được.
- 0: Không đau
- 1-3: Đau nhẹ
- 4-6: Đau trung bình
- 7-10: Đau không chịu được
• Khám đánh giá biên độ há miệng, điểm đau cơ, tiếng kêu khớp khi vận
động hàm, đường há ngậm miệng, điểm cản trở khớp cắn.
• Chụp phim Panorama để loại trừ tổn thương bệnh lý của xương hàm dưới,
xác định tổn thương xương. Hình ảnh tổn thương phần xương của khớp
thái dương hàm trên phim panorama theo Crow (2005) bao gồm:
- Chồi xương ở đường viền khớp.
- Tiêu xương bề mặt khớp.