SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN điều KHIỂN TRONG CHUYỂN dạ đẻ BẰNG ROPIVACVAIN và FENTANYL với các LIỀU DUY TRÌ KHÁC NHAU

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ropivacvain Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU duy tr×
KH¸C NHAU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH
SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ropivacvain Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU duy tr×
KH¸C NHAU
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Cao Thị Anh Đào


HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
BN
CD
CĐCC
CEI
CTC
GĐ
GTNMC
HA
HAĐMTB
NMC
PCA
PCEA
TKTW
TSCC
TSTTB
ƯCVĐ
VAS

:

American Society of Anesthesiologists

:
:
:
:

Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Bệnh nhân
Chuyển dạ
Cường độ cơn co
Continuos Epiduarl Infusion

:
:
:
:
:
:
:

Truyền ngoài màng cứng liên tục
Cổ tử cung
Giai đoạn
Gây tê ngoài màng cứng
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Ngoài màng cứng

Patient Controlled Analgesia

:

Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển
Patient Control Epiduarl Analgiesia

:
:
:
:
:

Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển
Thần kinh trung ương
Tần số cơn co
Tần số tim trung bình
Ức chế vận động
Viusal Analogue Scale
Thang điểm đánh giá độ đau


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ.....................................................................3
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ.......................................................3
1.1.2. Cơn co tử cung.....................................................................................4
1.1.3. Cảm giác mót rặn.................................................................................5
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ....................................................................5

1.2.1. Sinh lý đau...........................................................................................5
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ.......................................................................7
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ................................11
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG...............................12
1.3.1. Lịch sử phát triển gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ........12
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC..................14
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC...........................................17
1.3.4. Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ.......................................20
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL....................23
1.4.1. Dược lý thuốc tê Ropivacain.............................................................23
1.4.2. Dược lý của Fentanyl.........................................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................30
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................30
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................31
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.........................................................................32
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU....36
2.3.1. Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê NMC 36


2.3.2. Các biến số về hiệu quả của gây tê NMC..........................................36
2.3.3. Các biến số đánh giá sự thay đổi về huyết động của sản phụ:...........38
2.3.4. Các thông số đánh giá về hô hấp.......................................................38
2.3.5. Các thông số theo dõi về sản khoa.....................................................38
2.3.6. Các biến số về tác dụng không mong muốn và tai biến của gây tê NMC
...............................................................................................................40

2.4. THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ.........................................................................41
2.5. PHƯƠNG PHAP XỬ LI SỐ LIỆU..........................................................41
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU......................................................................41
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ
NMC................................................................................................................42
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu....................................................42
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC..................................................................43
3.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC.......................................44
3.2.1. Tác dụng giảm đau.............................................................................44
3.2.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC trên huyết động....................................46
3.2.3. Ảnh hưởng của gây tê NMC trên hô hấp...........................................48
3.2.4. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh...........49
3.2.5. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung...................................50
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN..........................................54
3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage.......54
3.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................54
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................55
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ
NMC................................................................................................................55
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................................55
4.1.2. Đặc điểm về kĩ thuật gây tê NMC.....................................................55
4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ.. .55
4.2.1. Hiệu quả giảm đau.............................................................................55
4.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động.......................................55


4.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp..............................................55
4.2.4. Ảnh hưởng của gây tê NMC lên chuyển dạ.......................................55
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................56

4.3.1. Phong bế vận động.............................................................................56
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................56
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................57
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh...............................................................39
Bảng 3.1. Nghề nghiệp...................................................................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng........................................42
Bảng 3.3. Một số đặc điểm về gây tê NMC.................................................43
Bảng 3.4. So sánh lượng thuốc tê và Fentanyl tiêu thụ..............................43
Bảng 3.5. So sánh tỉ số A/D...........................................................................44
Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ thêm liều cứu...........................................................44
Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC
.......................................................................................................44
Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib45
Bảng 3.9. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II
của cuộc chuyển dạ.....................................................................45
Bảng 3.10. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu...........45
Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) và các giai
đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ..................................................46
Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê
(GT) và trong các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ...........47
Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai
đoạn của chuyển dạ.....................................................................48
Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong
chuyển dạ.....................................................................................49

Bảng 3.15. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II.....................49
Bảng 3.16. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co (TSCC)..............50
Bảng 3.17. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co (CĐCC).......50
Bảng 3.18. Phản xạ mót rặn.........................................................................51


Bảng 3.19. Khả năng rặn đẻ.........................................................................51
Bảng 3.20. Cách đẻ........................................................................................52
Bảng 3.21. Thay đổi tim thai........................................................................52
Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 1..........................................................53
Bảng 3.23: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 5..........................................................53
Bảng 3.24. Chỉ số Apga trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5..........53
Bảng 3.25. Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage................54
Bảng 3.26. Các tác dụng không mong muốn khác.....................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ...........................................9
Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng.....................................................16
Hình 2.1. Bộ gây tê ngoài màng cứng..........................................................33
Hình 2.2. Thước đo điểm đau VAS...............................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh đẻ là một quá trình sinh lí, là thiên chức cao cả của người phụ nữ.
Nhưng nó kèm theo một số nguy cơ cho sản phụ và sơ sinh. Vì vậy người phụ
nữ khi sinh con nhất định cần sự hỗ trợ và can thiệp khi cần thiết của chuyên
môn y tế. Một trong những vấn đề cần sự quan tâm đặc biệt hơn cả là tình

trạng đau trong quá trình chuyển dạ đẻ. Đau có thể ảnh hưởng đến tâm sinh lý
của bệnh nhân và quá trình phục hồi chức năng của các cơ quan. Bên cạnh đó,
đau khi đẻ hay đau trong chuyển dạ còn có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở
nên khó khăn và phức tạp hơn, nhất là trường hợp sản phụ có rối loạn chức
năng từ trước. Ngoài ra đau còn có thể làm cho sản phụ không thể chịu nổi từ
đó đã buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định phẫu thuật [1], [2], [3], [4].
Ngày nay, số phụ nữ được giảm đau trong đẻ ngày càng tăng, nhiều
phương pháp và kĩ thuật làm giảm đau trong đẻ được nghiên cứu và áp dụng
giúp cho người phụ nữ thực hiện thiên chức sinh đẻ và làm mẹ một cách nhẹ
nhàng hơn [2],[3]. Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như thư
giãn, liệu pháp tâm lý đến các phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau
trung ương, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng.
Các phương pháp giảm đau đều có ưu và nhược điểm của nó, trong đó
gây tê ngoài màng cứng tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như chất lượng giảm
đau tốt, ít ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ và trẻ sơ sinh ,[5],[6]. Tuy vậy,
hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ phụ thuộc nhiều
yếu tố như nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho
thuốc [7], [8].
Giảm đau bằng gây tê NMC do bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient
Controlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiên tiến, sử dụng một
bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau đã


2

mang lại nhiều lợi ích. Hiện nay nhiều cơ sở y tế ở nước ta đã được trang bị
bơm tiêm để sử dụng phương pháp giảm đau này [1], [2], [9].
Ropivacaine với biệt dược Anaropin là một thuốc tê mới được biết đến
và sử dụng Việt nam với các đặc tính ít độc với tim mạch và ít ức chế vận
động, được cho là loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau trong chuyển

dạ đẻ [10],[11]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả
của Anaropin trong giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân
chuyển dạ đẻ. Đã có một số nghiên cứu ở Việt Nam bằng gây tê ngoài màng
cứng PCEA trong chuyển dạ bằng ropivacain 1% và fentanyl 2µg/kg với các
liều nền khác nhau và nhận thấy liều nền 4ml/h duy trì giảm đau ổn định ít
cần đến sự can thiệp nhân viên y tế so với liều 2ml/h. Tuy nhiên những liều
khác chưa được nghiên cứu và so sánh, nhưng ở Việt Nam nghiên cứu về
ropivacain 1% và fentanyl 1µg/ml dùng trong chuyển dạ đẻ và duy trì liều nền
như thế nào cho phù hợp để giúp sản phụ giảm đau tốt nhất và cũng mang lại
hiệu quả an toàn nhất cho mẹ và thai nhi chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “So sánh hiệu quả giảm đau bằng gây tê ngoài màng
cứng do bệnh nhân điều khiển trong chuyển dạ đẻ bằng Ropivacain và
Fentanyl với các liều duy trì khác nhau” với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp ropivacain
0,1% và fentanyl 1 mcg/ml với các liều khác nhau 4ml/h hoặc 6ml/h.

2.

Đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không
mong muốn của các phương pháp trên sản phụ và trẻ sơ sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
Quá trình đẻ bắt đầu bằng chuyển dạ, tạo nên sự vận động của thai nhi

trong sự tương tác với tử cung và khung chậu người mẹ. Thai nhi muốn qua
được khung chậu phải thu nhỏ các đường kính để lọt, xuống, quay và sổ ra
ngoài. Tử cung co bóp từng cơn tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thời
làm cho phần cổ và eo biến đổi hình thành ống đẻ. Ở giai đoạn sổ thai, áp lực
buồng tử cung được gia tăng bởi sức rặn chủ động của sản phụ, nhờ vào sự co
đồng thời cơ hoành, cơ thành bụng và cơ chậu, đẩy thai xuống quay và sổ[8].
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn [8]. Thời gian chuyển dạ
thay đổi ở từng sản phụ. Ở người đẻ con so thường chuyển dạ kéo dài và
thường đau nhiều hơn.
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo
dài nhất của cuộc chuyển dạ, có thể từ 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2
giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co
tử cung thưa và nhẹ nên sản phụ ít hoặc không đau.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở
được 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu
từ giai đoạn này.


4

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết
đến khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời
gian giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể
phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều hoặc đau rất nhiều.

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.1.2. Cơn co tử cung
Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu như
không co bóp. Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với
áp lực 3-5mmHg và dưới 1cơn /giờ. Những cơn co này không gây đau.
- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát của cơn
co nằm ở một trong hai sừng tử cung. Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ
và đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với
một chu kỳ khác.
- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg. Áp
lực này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt
đến 60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg.
Ngoài cơn co tử cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHg
gọi là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Nó tăng dần lên trong quá
trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó
khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có
một cơn co (tần số 4 - 5).
- Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung giúp cho việc đánh giá và
tiên lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Ngày nay việc theo dõi
này được thực hiện nhờ monitor sản khoa.


5

- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ. Khi cơn
co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện sau
cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung.
1.1.3. Cảm giác mót rặn

Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầu
thai nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện
vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai. Cảm
giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng, cơ
hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực
buồng tử cung, phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Áp lực buồng
ối lúc rặn có thể lên rất cao, đến 120 - 150 mmHg, trong đó áp lực cơn co
thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg. Chuyển dạ kéo dài cũng làm sản phụ
mệt mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sức khỏe
người mẹ và thai nhi. Mặc dù cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên nhưng đôi
khi sản phụ không biết sử dụng để đạt được hiệu quả cao nên người thầy
thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặp lại. Theo các
tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng không làm mất cảm
giác mót rặn trong đa số các trường hợp [9],[10].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau [11]
Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Ngày nay,
người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được
thăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.


6

Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của

hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ
quan thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ
quan đáp ứng.
- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:
+ Thụ thể cơ học.
+ Thụ thể cơ nhiệt.
+ Thụ thể đa năng C.
- Các sợi dẫn truyền thần kinh:
+ Sợi dẫn truyền nhanh (A A)
+ Sợi dẫn truyền trung bình (A: dẫn truyền những thông tin đau chủ
yếu là loại cơ học và nhiệt độ.
+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm.
- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
+ Các sợi nhỏ (A, C).
+ Các sợi lớn (A, A): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau
- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate
control) bởi các sợi lớn (A A), chúng có tác dụng chặn các thông tin đau
của các sợi (A, C), kiểm soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy).
1.2.1.2. Lượng giá đau.
Đau là cảm giác chủ quan, nó bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố như loại tổn
thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên nó khác nhau trên


7

từng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá
mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất. Việc quan sát các biểu
hiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống như mạch, nhịp thở
hay huyết áp là những biện pháp không khách quan và không đáng tin cậy.

Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định
vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước
khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được
hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm
“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng
số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức
độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừa
phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến
đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable).
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ [12]
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của
tử cung, khung chậu và tầng sinh môn. Những căng giãn diễn ra không đồng
thời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá


8

trình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặc
tính sau:
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau là do những tác động sau:

- Sự giãn nở cổ tử cung: Về cấu tạo tổ chức học, cổ tử cung và đoạn
dưới rất ít sợi cơ và rất đàn hồi. Vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm và
sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt cổ tử cung. Khi tử cung mang
thai xuất hiện cơn co tạo áp lực trong buồng ối tác động lên cổ và đoạn dưới
làm cơ trơn căng lên, giãn ra. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường
độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung tạo áp lực buồng đạt tới
25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Có sự
tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Mặt khác đồng thời với sự
căng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử cung chậm lại vì vậy một
số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời gian chuyển dạ.
- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần số
và cường độ tăng dần. Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thời tạo
một áp lực lên buồng ối và thành tử cung. Áp lực này tác động lên các thụ
cảm đau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi có
cơn co.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 [9].
* Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn. Ngoài
ra cổ tử cung cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co tử cung với cường độ
mạnh và tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo
một áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh môn. Vì vậy trong giai đoạn


9

này sản phụ đau nhiều nhất. Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của
thai, cường độ và thời gian các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại

A, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi A - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ
phận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ
đẻ như tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng
quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh
thực vật chi phối tạng. Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh
thực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.
- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1.

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ


10

Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự
điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S 1, S2, S3),
thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi
(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S 4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì
vậy để giảm đau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều
dài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các
biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc
biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.

* Đối với người mẹ.
Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số
hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí
phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có thể
gây giảm CO 2 ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH =
7,55 - 7,60) [13],[14].
Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khí
phế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến
thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn


11

tăng 20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung được
đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong
khi tử cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp
làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếu
không có bệnh lý tim mạch.
Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn.
Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: cortisol, ACTH và catecholamin do
đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi:

Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,
hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai. Tác dụng này có thể nhiều
hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy cho
thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm
hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hémoglobine sang trái và dẫn đến
co thắt các mạch máu dây rốn. Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng
độ noradrénaline và cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng
được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trong
tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ
- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ.
Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng các
thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates [16], tuy nhiên cho đến nay


12

thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm
đau trung ương, nhất là phương pháp PCEA đang được sử dụng nhiều ở các
bệnh viện lớn và được ưa chuộng [12],[15].
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

1.3.1. Lịch sử phát triển gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ
GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ là phương pháp luồn một catheter
vào khoang NMC, rồi bơm thuốc tê vào trong khoang NMC để phong bế các
dây thần kinh hướng tâm nhận cảm giác đau từ TC, CTC, âm đạo, TSM vào
tủy sống.
Việc duy trì giảm đau trong suốt quá trình chuyển dạ như thế nào để có
hiệu quả giảm đau cao nhất nhưng tác dụng không mong muốn trên sản phụ,
thai nhi và trẻ sơ sinh ít nhất, đã có nhiều phương pháp được áp dụng:
Duy trì liên tục thuốc tê NMC là cách cung cấp và duy trì giảm đau trong
chuyển dạ hiệu quả. Từ hơn 20 năm về trước, đã có rất nhiều sự thay đổi về
kỹ thuật để tăng sự hiệu quả, sự an toàn và sự hài lòng của sản phụ. Ngay từ
đầu thập niên 1980 những liều bolus ngắt quãng với một lượng lớn thuốc tê
đã được bơm cho sản phụ bởi bác sĩ gây mê hay y tá hoặc nữ hộ sinh. Bằng
cách này nó có thể mang lại những giai đoạn thoải mái xen kẽ những giai
đoạn không thoải mái trong quá trình chuyển dạ. Sự ức chế vận động quá mức
xảy ra rất phổ biến bởi vì sử dụng một lượng lớn thuốc tê tại mỗi thời điểm.


13

Kỹ thuật này yêu cầu mất rất nhiều thời gian của y tá bởi vì yêu cầu phải có
sự theo dõi sau mỗi lần bơm thuốc. Trong khi phần lớn các ca được tiến hành
an toàn, vẫn có sản phụ có khả năng phải đối mặt với một số lượng lớn các
liều bolus có thể vào tủy sống hoặc mạch máu nếu như có sự di lệch vị trí
catheter vào tủy sống hay mạch máu.
Kỹ thuật truyền liên tục thuốc tê vào khoang NMC hiện nay vẫn phổ
biến [36]. Phương pháp này đã làm giảm một lượng lớn thuốc tê trong quá
trình chuyển dạ, đặc biệt khi thuốc tê có nồng độ thấp phối hợp với opioid đã
được thay thế cho thuốc tê có nồng độ cao. Nhưng kỹ thuật mới này đã không
phù hợp với tất cả các sản phụ, cho dù có rất nhiều sự phối hợp tốc độ truyền,

nồng độ thuốc tê, và các thuốc khác được thêm vào với thuốc tê đã được
khám phá, không có một sự phối hợp nào phù hợp cho mỗi sản phụ. Rất nhiều
những sản phụ vẫn yêu cầu những liều bolus bổ sung hoặc trải qua sự ức chế
vận động không chấp nhận được.
Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) được mô tả
lần đầu tiên vào năm 1988 [37]. Bởi vì độ mạnh của cơn đau thay đổi lớn và
tính chất cơn đau thay đổi cùng với quá trình chuyển dạ, đó là lý do của quan
điểm cho rằng sản phụ có thể là người quản lý đau tốt nhất cho chính họ.
Bằng cách huấn luyện cho sản phụ cách sử dụng máy PCA, PCEA cho phép
cá thể hóa giảm đau trong chuyển dạ.
PCEA hiểu đơn giản là: Thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng trong việc
bơm thuốc giảm đau vào khoang NMC thì bệnh nhân có thể tự làm lấy việc
này khi cảm thấy đau. Người ta đưa ra ý tưởng và phát triển PCEA nhằm
giảm thiểu những sự khác biệt về tác dụng của thuốc giữa các bệnh nhân khác
nhau. Như vậy việc dùng thuốc giảm đau là dưạ theo nhu cầu giảm đau của
sản phụ.


14

PCEA được hình thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản hồi
(feedback): Khi cảm thấy đau, bệnh nhân sẽ cần thuốc giảm đau; khi đau
giảm xuống bệnh nhân sẽ không còn nhu cầu nữa. Hơn 20 năm qua, PCEA đã
được nghiên cứu và kỹ thuật đã được cải tiến để vươn tới một phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ lý tưởng:
 Chất lượng giảm đau tốt
 An toàn cho sản phụ
 An toàn cho trẻ sơ sinh
 Sự hài lòng của sản phụ ở cấp độ cao
 Không ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ

 Không ức chế vận động
 Không có các tác dụng không mong muốn
 Dễ sử dụng
 Giảm công việc cho nhân viên y tế.
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC [17],[18]
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả
của thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C 5) và đốt sống
thắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D 5) và đốt
cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống