NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ các BIẾN CHỨNG MIỆNG nối SAU PHẪU THUẬT đại TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH KHẮC TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI
SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH KHẮC TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI
SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đức Chính

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý ĐTT 3
1.1.1. Giải phẫu

3

1.1.2. Sinh lý 5
1.2. Các bệnh lý ngoại khoa của ĐTT
1.2.1. Bệnh lý ác tính

6

6

1.2.2. Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ĐTT

11

1.2.3. Một số bệnh lý khác có liên quan đến phẫu thuật ĐTT
1.3. Một số kỹ thuật khâu nối đại, trực tràng

16

17

1.3.1. Khâu nối bằng tay 17
1.3.2. Khâu nối bằng máy 18
1.4. Cơ sở sinh lý của liền sẹo ống tiêu hóa

19

1.4.1. Giai đoạn thứ nhất 19
1.4.2. Giai đoạn thứ hai

19

1.5. Các yếu tố liên quan tới lành miệng nối ống tiêu hóa

20

1.5.1. Các yếu tố do bệnh nhân 20
1.5.2. Yếu tố tại chỗ 20
1.5.3. Yếu tố do bác sĩ phẫu thuật

20

1.6. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ĐTT
1.6.1. Bục miệng nối

22

22

1.6.2. Xì, rò miệng nối ĐTT

23

1.6.3. Viêm phúc mạc hậu phẫu do bục, xì rò miệng nối

26

1.6.3. Một số biến chứng khác tại miệng nối sau thuật đại trực tràng
28
1.6.4. Dự phòng biến chứng sau thuật đại, trực tràng 28


1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới về biến chứng miệng nối
trong phẫu thuật đại, trực tràng 30
1.7.1. Nghiên cứu trên thế giới

30

1.7.2. Nghiên cứu trong nước

31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........34
2.1. Đối tượng nghiên cứu

34

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.1.3. Cỡ mẫu34
2.2. Phương pháp nghiên cứu35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3. Phương pháp tiến hành

35

35

2.3. Thu thập và xử lý số liệu 40
2.3.1. Thu thập số liệu

40

2.3.2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................45
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
3.2. Bệnh lý lần phẫu thuật trước

49

3.3. Biến chứng miệng nối ĐTT

53

3.4. Phương pháp điều trị biến chứng

45

57

3.5. Thời gian điều trị 66
3.6. Kết quả điều trị

67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................70
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 70
4.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

70

4.1.2. Bệnh lý lần phẫu thuật trước

72

4.1.3. Biến chứng miệng nối đại trực tràng

74


4.2. Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối 79
4.2.1. Phương pháp điều trị và một số yếu tố liên quan
4.2.2. Thuốc sử dụng trong điều trị
4.2.3. Thời gian điều trị

79

82

84

4.2.4. Kết quả và phân tích một số yếu tố liên quan 85
KẾT LUẬN....................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt
ASA

Phần viết đầy đủ
American Society of Anesthesiologists
(Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

CT-scan

Computed tomography scaner (chụp cắt lớp vi tính)

DDTT

Dạ dày, tá tràng

ĐT

Đại tràng

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTT

Đại trực tràng

HMNT

Hậu môn nhân tạo

LAR

Low anterior resection (cắt trước thấp)

MNĐTT

Miệng nối đại trực tràng

MRI

Magnetic resonance imaging ( cộng hưởng từ)

PET-Scan

Positron emission tomography scanner (cắt lớp phát xạ)

THA

Tăng huyết áp

TNM

Tumor, Node, Metastasis (Khối u, Hạch, Di căn)

VPM

Viêm phúc mạc

XQ

X-quang

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Yếu tố tại chỗ và toàn thân ảnh hưởng đến MNĐTT ....................21
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới .................................................45
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân ....................................................46
Bảng 3.3. Chỉ số BMI .....................................................................................47

Bảng 3.4. Bệnh lý kết hợp.............................................................................. 48
Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật bệnh lý ổ bụng .................................................49
Bảng 3.6. Bệnh lý ở ĐTT liên quan đến những lần phẫu thuật trước ............49
Bảng 3.7. Hình thứccủa lần phẫu thuật trước .................................................50
Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số ASA trước mổ của lần phẫu thuật trước.............. 50
Bảng 3.9. Phương pháp mổ của lần phẫu thuật trước ....................................51
Bảng 3.10. Kỹ thuật cắt ĐTT của lần phẫu thuật trước ..................................51
Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ khâu nối của lần phẫu thuật trước ..........................52
Bảng 3.12. Thời gian từ lần mổ trước đến khi xuất hiện biến chứng..............53
Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................54
Bảng 3.14. Đặc điểm xét nghiệm ...................................................................55
Bảng 3.15. Đặc điểm thiếu máu .....................................................................56
Bảng 3.16. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ......................................................56
Bảng 3.17. Liên quan nhóm tuổi với điều trị biến chứng MNĐTT ...............57
Bảng 3.18. Liên quan giới với điều trị biến chứng MNĐTT .........................58
Bảng 3.19. Liên quan bệnh lý trước mổ với phương pháp điều trị biến chứng
MNĐTT ........................................................................................58
Bảng 3.20. Liên quan tiền sử đã phẫu thuật ổ bụng với phương pháp điều trị
biến chứng MNĐTT..................................................................... 59
Bảng 3.21. Đặc điểm dẫn lưu MN điều trị bảo tồn ........................................59
Bảng 3.22. Hồi sức trước mổ với nhóm bệnh nhân phẫu thuật ......................60
Bảng 3.23. Khoảng thời gian giữa 2 lần mổ ...................................................60


Bảng 3.24.Các loại phẫu thuật xử trí biến chứng MNĐTT............................ 61
Bảng 3.25. Loại chỉ sử dụng trong xử trí biến chứng MNĐTT .....................62
Bảng 3.26. Tình trạng ổ bụng lúc mổ............................................................. 62
Bảng 3.27. Thuốc kháng sinh sử dụng ...........................................................63
Bảng 3.28. Cách sử dụng phối hợp kháng sinh ..............................................64
Bảng 3.29. Mối liên quan sử dụng thuốc kháng sinh với số lượng bạch cầu .65

Bảng 3.30. Các chế phẩm máu sử dụng .........................................................65
Bảng 3.31. Liên quan mức độ đau và loại thuốc giảm đau sử dụng ..............66
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện ......................................................................66
Bảng 3.33. Thời gian nằm viện sau can thiệp phẫu thuật ...............................67
Bảng 3.34. Liên quan kết quả điều trị và biến chứng miệng nối ....................68
Bảng 3.35. Liên quan kết quả điều trị và phương pháp điều trị .....................68
Bảng 3.36. Liên quan kết quả điều trị và chỉ số khối cơ thể ..........................69
Bảng 4.1. Kết quả điều trị ..............................................................................86


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu ..................................46
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân biến chứng MNĐTT theo năm ...................47
Biểu đồ 3.3. Phân loại nhóm máu ..................................................................48
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kĩ thuật khâu nối của lần phẫu thuật trước ................52
Biểu đồ 3.5. Phân loại biến chứng MNĐTT ..................................................53
Biểu đồ 3.6. Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối ĐTT .....................57
Biểu đồ 3.7. Kỹ thuật khâu nối trong xử trí biến chứng MNĐTT .................61
Biểu đồ 3.8. Thuốc sử dụng điều trị biến chứng miệng nối ĐTT ..................63
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị biến chứng MNĐTT........................................ 67


DANH MỤC HÌNH VẼ
HÌNH 1.1. HÌNH ĐẠI, TRỰC TRÀNG........................................................4
HÌNH 1.2. CẤU TRÚC CỦA ĐT...................................................................5
HÌNH 1.3. BẢN ĐỒ THẾ GIỚI VỀ MỨC ĐỘ TỬ VONG CỦA UNG
THƯ ĐTT.........................................................................................................6
HÌNH 1.4. MỐC PHẪU THUẬT CẮT ĐT...................................................8
HÌNH 1.5. PT TT NỐI MÁY..........................................................................9
HÌNH 1.6. PT J POUGH.................................................................................9

HÌNH 1.7. UNG THƯ ĐẠI TRÀNG............................................................10
HÌNH 1.8. UNG THƯ TRỰC TRÀNG........................................................11
HÌNH 1.9. XOẮN MANH TRÀNG.............................................................12
HÌNH 1.10. XOẮN ĐT SIGMA...................................................................12
HÌNH 1.11. VIÊM LOÉT ĐT.......................................................................13
HÌNH 1.12. ĐA POLÍP TUYẾN GIA ĐÌNH................................................15
HÌNH 1.13. POLÍP ĐT..................................................................................15
HÌNH 1.14. LAO ĐT DẠNG PHÌ ĐẠI.......................................................16
HÌNH 1.15. LAO ĐT DẠNG LOÉT............................................................16
HÌNH 1.17. CÁC MŨI KHÂU.....................................................................17
HÌNH 1.18. KHÂU HAI LỚP......................................................................18
HÌNH 1.19. KHÂU NỐI MÁY TRONG PHẪU THUẬT CẮT NỐI THẤP
18
HÌNH 1.20. KHÂU NỐI BẰNG MÁY.........................................................19
HÌNH 1.21. XQ ĐƯỜNG RÒ.......................................................................25
HÌNH 1.22. ÁP XE HỐ CHẬU PHẢI/XÌ MIỆNG NỐI HỒI-ĐẠI TRÀNG
25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam bệnh lý đại trực tràng (ĐTT) có chỉ định phẫu thuật thường
gặp như: Ung thư ĐTT; políp ĐTT; viêm loét ĐTT biến chứng thủng, chảy
máu nặng; túi thừa ĐTT biến chứng, chấn thương ĐTT. Trong đó hay gặp
nhất là phẫu thuật ĐTT do bệnh lý ung thư. Ung thư ĐTT đứng hàng thứ ba
trong số các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa [1]. Theo thống kê tại trung tâm
U bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990-1992 tỷ lệ ung thư đại tràng
(ĐT) là 0,8%, tỷ lệ ung thư trực tràng là 1,4% trên tổng số các loại ung thư.
Mặc dù có nhiều tiến bộ về xử lý phẫu thuật, các kỹ thuật và phương tiện

cũng như hồi sức nhưng các phẫu thuật ĐTT có thể gặp các biến chứng sớm
về miệng nối ĐTT như: bục, xì rò miệng nối gây viêm phúc mạc, áp xe dưới
cơ hoành hoặc chảy máu miệng nối [2].
Bục, xì rò miệng nối ĐTT là hiện tượng dịch phân chảy từ lòng đại tràng
ra ổ bụng qua miệng nối, gây viêm phúc mạc (VPM) hoặc ra ngoài gây rò
phân. Đây là một trong các biến chứng thường gặp trong ngoại khoa. Theo
thống kê tại Mỹ nghiên cứu 17.581 bệnh nhân phẫu thuật cắt ĐTT có tỷ lệ rò
là 3,9% [3]. Ở Việt Nam theo Đỗ Bá Hùng (2012) nghiên cứu 1.120 bệnh
nhân mổ bệnh lý ĐTT có 44 bệnh nhân xì rò miệng nối [4].
Việc xác định các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối nói riêng và biến
chứng sau mổ ĐTT nói chung hiện nay cũng vẫn còn bàn luận, có tác giả cho
rằng yếu tố kỹ thuật liên quan đến phẫu thuật viên, vật liệu, kỹ thuật làm
miệng nối là chính, ngược lại cũng có tác giả cho rằng yếu tố do bệnh nhân là
chính [5]. Tuy vậy khi các biến chứng xảy ra đều gây hậu quả xấu cho người
bệnh như kéo dài thời gian điều trị thậm chí gây tử vong. Theo thống kê tại
bệnh viện hữu nghị Việt Đức 6 tháng đầu năm 1984 có 74 trường hợp biến
chứng liên quan đến phẫu thuật ĐTT trong đó tỷ lệ chết 34% do VPM sau mổ


2

[2]. Bệnh viện Bình Dân (2000-2007), trong số 56 bệnh nhân VPM sau mổ
ĐTT có 17 bệnh nhân tử vong (30.4%), nguyên nhân do nhiễm khuẩn nhiễm
độc và suy đa tạng [6].
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế về biến chứng sau
mổ ĐTT nhưng theo tìm hiểu trong khoảng nhiều năm trở lại đây chưa có một
nghiên cứu nào đánh giá lại biến chứng miệng nối đại trực tràng (MNĐTT) tại
bệnh viện Việt Đức. Hơn nữa cách nhìn nhận biến chứng rò và xử lý cũng đã có
tiến bộ nhiều so với trước. Cho đến naytheo qui định phân tuyến kỹ thuật của Bộ
y tế thì phẫu thuật cắt đoạn ĐTT đã được triển khai thường quy cho đến các

ngoại khoa tuyến tỉnh. Việc nghiên cứu đánh giá tổng quan về phẫu thuật ĐTT
nói chung, nghiên cứu đánh giá về biến chứng MNĐTT và xử lý sẽ giúp nâng
cao trình độ chuyên môn, giảm các nguy cơ biến chứng cho các tuyến. Xuất phát
từ thực tế này để có thái độ điều trị tốt nhằm hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau phẫu
thuật ĐTT, rút ngắn thời gian điều trị và giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ người
bệnh lên tuyến trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị
các biến chứngmiệng nối sau phẫu thuật đại trực tràng” Nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng miệng nối
sau phẫu thuật đại, trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng miệng nối sau phẫu thuật
đại, trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý ĐTT
1.1.1. Giải phẫu
ĐT kéo dài từ van hồi manh tràng cho đến chỗ nối đại tràng sigma với
trực tràng dài khoảng 90cm đến 120cm. ĐT nằm theo viền chu vi của ổ bụng,
bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại
tràng chậu hông (sigma). Manh tràng có đường kính to nhất từ 7.5 cm đến 8.5
cm, phần thấp nhất của manh tràng là ruột thừa, manh tràng có thể giãn rộng,
là nơi dễ bị vỡ khi đường kính trên 12cm trong bệnh cảnh tắc ruột khi van hồi
manh tràng đóng kín.
Manh tràng di động, ĐT lên và ĐT xuống nằm sau phúc mạc, ĐT
ngang tự do nhưng được mạc nối lớn bao phủ. ĐT chậu hông có chiều dài
thay đổi từ 15cm đến 50cm, dễ xoắn khi ĐT chậu hông dài.
Trực tràng là đoạn ruột từ chỗ nối ĐT chậu hông đến chỗ nối ống hậu

môn (cách rìa hậu môn 3cm).
Mạch máu cung cấp cho ĐTT gồm: Động mạch mạc treo tràng trên, động
mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới hợp thành tĩnh mạch cửa. Cung mạch máu mạc treo của ĐTT kém
hơn ở ruột non, cho nên lấy mạc treo nhiều dễ gây thiếu máu nuôi miệng nối.
Bạch huyết nhận từ ĐT đổ về các nhóm hạch vùng trong mạc treo tràng
trên và mạc treo tràng dưới, do đó khi mổ cắt đại tràng do ung thư cần phải
lấy rộng mạc treo để lấy hết hạch vùng tương ứng.
Thần kinh chi phối cho ĐT bao gồm 2 hệ thống trong và ngoài ruột, hệ
thần kinh trong gồm có hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, có nhiệm vụ ức
chế hay kích thích nhu động ruột. Chú ý thần kinh hạ vị dưới dễ bị phạm phải
trong phẫu thuật ung thư trực tràng, BN sẽ giảm khả năng hoạt động tình dục.


4

Hình 1.1. Hình đại, trực tràng
Nguồn trích theo Atlas giải phẫu Nguyễn Quang Quyền [7]
Cấu trúc thành ĐTT cũng gồm bốn lớp khác với ruột non. Lớp thanh
mạc bề mặt chứa ba dải cơ dọc và bờm mỡ (bờm mỡ nhiều ở đại tràng
Sigma), ba dải cơ dọc ở manh tràng tụ lại ở gốc ruột thừa, lớp cơ ở đại tràng
mỏng hơn so với ruột non (mũi khâu nối sẽ không chặt nếu lấy mô không đủ),
lớp dưới niêm cũng mỏng hơn ruột non (gồm các mô sợi liên kết đàn hồi,
collagen, hệ thống vi mạch…) rất quan trọng cho quá trình lành miệng nối,
lớp niêm mạc dầy và xếp nếp chứa nhiều vi khuẩn, cần phải thận trọng trong
khâu nối, tránh vấy bẩn ra ngoài ổ bụng [8], [9].


5

Hình 1.2. Cấu trúc của ĐT
Nguồn: Trích theo ACS Surgery tr-12 [10]
1.1.2. Sinh lý
Hấp thu nước: ĐT hấp thu nước từ 5 đến 6 lít nước ngày, nếu hấp thu ít
hơn 2 lít thì xảy ra tiêu chảy, đa số việc hấp thu nước ĐT bên phải.
Trao đổi điện giải: Hấp thu Na+ và Cl- trao đổi K+ và Bicarbonate.
Dinh dưỡng: mặc dù sự hấp thu các chất dinh dưỡng của ĐT là rất nhỏ.
Tuy vậy, hấp thu thụ động các axit béo chuỗi ngắn được sản xuất bởi vi khuẩn
ruột có thể chiếm tới 540 Kcal mỗi ngày và cung cấp nhiều năng lượng cần
thiết để vận chuyển chất điện giải trong ruột.
Vận động: để trộn lẫn và thải bỏ chất chứa trong lòng ruột. Kết quả hoạt
động này do việc cân bằng giữa hai hệ thần kinh: hệ phó giao cảm kích thích
và hệ giao cảm ức chế. Bệnh nhân xúc động, tập thể dục, giấc ngủ, chất
hormone… đều có ảnh hưởng đến 3 loại vận động của ruột sau đây:
- Nhu động ngược chiều: chủ yếu ở ĐT phải, làm tăng hấp thu nước và
điện giải.
- Nhu động từng đoạn: đây là co thắt đặc trưng của ĐT, bằng cách co
thắt tại chỗ của cơ vòng và cơ dọc của ĐT trên từng đoạn ruột.
- Nhu động toàn bộ: xảy ra 3 đến 4 lần/ngày, nhu động tống đẩy xảy ra
từng đoạn ruột dài.


6

Chú ý: Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý giúp cho thực hành chuyên môn
tránh các biến chứng của MNĐTT. Trong phẫu thuật, mũi khâu phải đủ chặt
để giữ vững miệng nối khi có nhu động ruột trở lại sau khi mổ, nên khâu mũi
tăng cường tại miệng nối.
Vi sinh vật: một phần ba trọng lượng của phân chứa phức hợp vi sinh vật.
Trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 1011/mL, Escherichia coli chiếm 109/mL. Sinh

hơi: Từ 200 đến 2000ml ngày, được tạo thành từ nuốt Oxy, Nitơ, Hydro, Carbon
Dioxide và Methane được tạo ra trong quá trình lên men do vi khuẩn ruột [11].
Khi tình trạng bục miệng nối xảy ra, các loại vi khuẩn này xâm nhập xoang phúc
mạc và gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc rất nhanh.
1.2. Các bệnh lý ngoại khoa của ĐTT
Bệnh lý ngoại khoa ĐTT bao gồm các loại bệnh lý ác tính và lành tính
như viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, túi thừa, khối u, sau chấn thương…
1.2.1. Bệnh lý ác tính
Ung thư ĐTT đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước
Âu Mỹ. Tại Việt Nam và các nước châu Á, ung thư ĐTT đứng thứ ba trong
ung thư đường tiêu hóa.

Hình 1.3. Bản đồ thế giới về mức độ tử vong của ung thư ĐTT
Nguồn: Trích theo Blank Map-World [12]


7

97% ung thư ĐTT là ung thư tế bào biểu mô tuyến và dưới 3% còn lại là
sarcome [1].
BN có thể bị ung thư ở hai vị trí trở lên trên khung đại tràng và trực
tràng, ung thư thứ 2 có thể xuất hiện sau khi ung thư thứ nhất được cắt bỏ một
thời gian chiếm tỉ lệ 2% [13]. Ung thư ĐTT là một trong số ít bệnh lý ác tính
có tiên lượng khá tốt, nếu kết hợp phẫu thuật và điều trị hóa chất tỷ lệ sống
sau phẫu thuật rất cao [14], nhiều nghiên cứu gần đây đã cung cấp những hiểu
biết đáng kể về sinh bệnh học của ung thư ĐTT.
Ung thư ĐTT xuất phát từ lớp niêm mạc, sau đó xâm lấn lớp thành ruột,
cuối cùng là các mô lân cận và các tạng khác, ung thư di căn xa đa số là ở
gan, phổi, di căn phúc mạc do phúc mạc bị gieo rắc tế bào ung thư cho hậu
quả xấu [15], [16].

Chỉ định, các phương pháp phẫu thuật bệnh lý ác tính
Đánh giá giai đoạn trước mổ: Ung thư ĐTT được đánh giá giai đoạn dựa
trên mức độ xâm lấn sâu của khối u, có di căn hạch hay di căn xa, thông dụng
hiện nay là phân loại theo hệ thống Tumor, Node, Metastasis (TNM) dựa vào
khám lâm sàng và cận lâm sàng.
Xét nghiệm trước mổ bao gồm: CEA, CA 19.9, sinh hóa, công thức máu [17].
Nội soi sinh thiết: là phương tiện có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thư
ĐTT, chẩn đoán kết hợp với sinh thiết có thể phát hiện u ở giai đoạn sớm
dạng políp và có thể cắt políp qua nội soi [14].
Siêu âm qua trực tràng, chụp CT Scaner nhiều lát cắt có thể đánh giá giai
đoạn và tình trạng di căn của ung thư trực tràng.
Điều trị phẫu thuật là chính: khoảng trên 50% bệnh nhân UTĐTT có thể
phẫu thuật triệt căn, tuy nhiên phải đánh giá giai đoạn tiến triển của ung thư TNM,
có kế hoạch phẫu thuật trước mổ. Cắt bướu và mạch máu, hệ bạch huyết cung cấp
cho đoạn ruột đó, cùng với cơ quan và mô lân cận bị xâm lấn. Ở Nhật theo Okuno
phẫu thuật phải lấy D3 (hạch vùng góc mạch máu mạc treo của đại tràng) [18].


8

Phẫu thuật ung thư ĐTT
Hiện nay ngoài phẫu thuật mở ổ bụng, ở Việt Nam nói riêng và thế giới
nói chung, phương pháp phẫu thuật nội soi sử dụng máy khâu nối ruột đã
được áp dụng, đảm bảo đúng nguyên tắc khâu nối ruột và phẫu thuật triệt để
ung thư.

Hình 1.4. Mốc phẫu thuật cắt ĐT
Nguồn: Trích theo Laparoscopy in Colorectal Cancer Management tr-16 [19]
Phẫu thuật nội soi nối máy

9

Hình 1.5. PT TT nối máy
Hình 1.6. PT J pough
Nguồn: Trích theo Illustrative Handbook of General Surgery tr-133-173 [20]
Thuận lợi và khó khăn trong phẫu thuật
- Phẫu thuật ung thư ĐT
Phẫu thuật ung thư ĐT thường là dễ thực hiện ngay cả khi u đã bắt đầu xâm
lấn mô lân cận và di căn gan. Biến chứng xì rò miệng nối xảy ra thường do lỗi
kỹ thuật, lấy không hết tổn thương, thiếu máu nuôi miệng nối do làm sạch hai
đầu ruột để nối [13].
Điều bất lợi là khi có biến chứng bục miệng nối BN thường có biểu hiện
VPM toàn thể trên lâm sàng vì ít được cô lập và khu trú như ở trực tràng và biến
chứng có diễn tiến bệnh nặng rất nhanh nếu chúng ta không có chẩn đoán và xử
trí kịp thời.


10

Hình 1.7. Ung thư đại tràng
Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 41 [21]
- Phẫu thuật ung thư trực tràng
Điều trị dựa vào khối u, mức độ xâm lấn của nó và các cơ quan lân cận
cùng với cấu trúc của vùng chậu (niệu quản, tử cung, âm đạo, bàng quang,
mạch máu chậu, xương cùng...).
Điều trị tận gốc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - Total Mesorectal
excision (TME), áp dụng cho ung thư trực tràng cao và đoạn dưới Sigma. Kỹ
thuật này bao gồm lấy bỏ mạc treo trực tràng cùng với cắt nối thấp. Ưu điểm
phẫu thuật ít chảy máu và ít bị tổn thương đám rối thần kinh chậu, là phẫu

thuật tận gốc, cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân.
Phẫu thuật khâu nối thấp thường gặp khó khăn khi khâu nối bằng tay vì
phẫu trường hẹp nhất là ở nam giới có khung chậu hẹp, các mũi khâu khó đều
và khó kiểm soát toàn bộ miệng nối ở mặt sau (đây cũng là yếu tố thuận lợi
cho biến chứng bục, xì rò miệng nối).
Hiện nay nhờ phẫu thuật nội soi thao tác dễ dàng, cầm máu tốt, dùng
máy khâu nối ruột đúng kỹ thuật có thể áp dụng vùng thấp, miệng nối kín đều,
sau nối dễ kiểm tra hai mặt cắt của hai đầu ruột.
Tuy nhiên phẫu thuật vùng trực tràng có tỉ lệ biến chứng bục, xì rò cao
hơn so với đại tràng và tỉ lệ càng cao khi phẫu thuật miệng nối càng thấp ở


11

trực tràng. Lý do thường là đoạn ruột phía trên bị căng, kết hợp với yếu tố giải
phẫu vùng trực tràng có máu nuôi kém [13], [22].
Khi biến chứng xì rò miệng nối xảy ra thường được ổ bụng khu trú thành
ổ áp xe, diễn tiến lâm sàng ít rầm rộ, khó chẩn đoán, nhưng việc xử trí thuận
lợi qua việc dẫn lưu tại chỗ hoặc ổ áp xe có thể theo đường dẫn lưu ra ngoài,
trường hợp lỗ xì rò nhỏ ở miệng nối có thể tự liền.

Hình 1.8. Ung thư trực tràng
Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 40 [21]
1.2.2. Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ĐTT
1.2.2.1. Xoắn ĐT
Xoắn ruột khi phần bóng khí của đoạn ruột vặn xoắn với góc mạc treo
của nó, xoắn đại tràng Sigma chiếm trên 90%, có thể xoắn manh tràng hay ĐT
ngang. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Ninh (1964) tại Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức xoắn đại tràng sigma có 8 trường hợp trên tổng số 53 bệnh nhân
xoắn ruột. Xoắn này có thể có nửa vòng, 1, 2, 3 vòng; có thể tự tháo xoắn tự

nhiên, nhưng đa số tạo ra tắc ruột, có thể bóp nghẹt mạch máu, hoại tử và
thủng ruột gây VPM [2].


12

Hình 1.9. Xoắn manh tràng
Hình 1.10. Xoắn ĐT Sigma
Nguồn: Trích theo The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery tr 96 [23]
Điều trị chủ yếu là nội soi tháo xoắn, đặt ống dẫn lưu trực tràng để giải
áp, nhưng tái phát trên 40%, do đó nên cắt đoạn Sigma sau khi BN ổn định.
Nếu có chứng cứ lâm sàng hoại tử hay thủng thì phải mổ cấp cứu. Tương
tự nếu nội soi phát hiện niêm mạc hoại tử, loét, có máu đen thì gợi lên tình trạng
bị thắt nghẽn mạch máu nên có chỉ định mổ. Nếu thấy ruột hoại tử thì cắt bỏ
đoạn đại tràng sigma làm hậu môn tạm đoạn trên là an toàn (Hartmann).
Xoắn ĐT ngang thường gặp ở người có phình ĐT bẩm sinh, cộng với
táo bón lâu ngày, phương pháp mổ chính là phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột xoắn
nối tận-tận. Tỉ lệ xì rò cao hơn nếu có thắt nghẽn mạch máu do xoắn.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 1961-1963 có 8 trường hợp
xoắn thì mổ tháo xoắn là 6 trường hợp, kết quả trị không có bệnh nhân tử
vong. Từ 1975-1980 có 15 trường hợp mổ tháo xoắn trong số 21 bệnh nhân
xoắn đại tràng [2].
1.2.2.2. Phình đại tràng bẩm sinh (Megacolon)
Phình ĐT bẩm sinh được mô tả là ĐT bị giãn mạn tính. Bệnh có thể do
bẩm sinh hay mắc phải, thường có liên quan đến tắc ruột cơ học hay cơ năng.
Phình ĐT bẩm sinh có nguyên nhân từ bệnh Hirschsprung do suy yếu tế
bào thần kinh ở thành ruột, làm suy giảm sự giãn ra của ruột, hậu quả là gây tắc


13

ruột cơ năng. Đoạn ruột khoẻ mạnh ở trên sẽ trở nên giãn rộng, phẫu thuật điều
trị là cắt bỏ đoạn ruột không có hạch thần kinh. Mặc dù bệnh Hirschsprung
thường gặp ở trẻ nhỏ nhưng cũng có thể gặp ở người lớn [23], [24].
Phình ĐT mắc phải do viêm và bón mãn tính, do nhiễm sinh vật đơn
bào Trypanosoma cruzi (bệnh Chagas) phá hủy tế bào hạch thần kinh gây ra
phình đại tràng và phình thực quản kèm theo. Bón mãn tính có thể do nhu
động bài tiết chậm hay do tác động của thuốc (thuốc kháng giao cảm) hay do
bệnh thần kinh (Liệt hai chi, viêm tủy xám, bệnh teo cơ, nhiều loại bệnh xơ
cứng bì), làm giãn đại tràng.
Phẫu thuật mở manh tràng làm hậu môn tạm, hay cắt gần trọn đại tràng
nối hồi tràng với trực tràng là cần thiết cho bệnh nhân
Những bệnh lý này có kèm thiếu máu nuôi mãn tính ở đại tràng gây ảnh
hưởng đến việc lành miệng nối làm tỉ lệ xì rò cao hơn [22].
1.2.2.3. Viêm loét ĐT
Viêm loét ĐT xảy ra khoảng 8-15 người dân trên 100.000 người tại Mỹ
và Bắc Âu, số này ít hơn ở châu Á, Phi và Nam Mỹ.
Viêm loét ĐT hay gặp hai vị trí manh tràng và đại tràng sigma, cũng
phù hợp với vị trí ung thư đại tràng hay gặp [14].
Nét đặc trưng của viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis) là bao gồm cả
trực tràng, nếu trực tràng ít bị tổn thương thì có thể nghĩ đến bệnh Crohn [25].

Hình 1.11. Viêm loét ĐT
Nguồn: Trích theo Atlas of surgical operations tr-13 [25].


14

Điều trị chủ yếu là nội khoa các thuốc như Salicylates, Corticosteroids,
kháng sinh, ngăn chặn tác nhân miễn dịch và tăng cường dinh dưỡng đường

tĩnh mạch.
Điều trị ngoại khoa
Mổ cấp cứu: Bệnh nhân viêm bùng phát hay ngộ độc do phình đại
tràng: cắt toàn bộ đại tràng, mở hồi tràng ra da. Viêm trực tràng thường phục
hồi nhanh sau mổ cho nên chỉ cắt trực tràng khi có tình trạng xuất huyết nặng.
Mổ chương trình: Trước đây hay phẫu thuật cắt đại tràng nối hồi trực
tràng, tuy nhiên có nguy cơ cao về viêm tiến triển và nguy cơ ác tính, cho nên
ngày nay tiêu chuẩn vàng là cắt ĐTT, nối ống hậu môn với hồi tràng với
phương pháp Koch’s pouch.
1.2.2.4. Túi thừa đại tràng
Bệnh túi thừa có thể bị viêm hay không bị viêm. Đa số túi thừa đại
tràng là túi thừa giả do lớp niêm mạc và lớp cơ niêm bị thoát vị qua thành ruột
nơi mạch máu đi vào (đây là nơi yếu nhất của lớp cơ), được hình thành do
tăng áp lực trong lòng ruột, túi thừa có thể chảy máu nhiều nhưng thường là
tự cầm. Túi thừa thật có đầy đủ cấu trúc của thành ruột thường là bẩm sinh
hiếm gặp, thường gặp trên 50 tuổi, đoạn đại tràng sigma hay gặp nhất, bệnh
sinh có thể do ăn thiếu chất xơ, sự co thắt mãn tính làm trương giãn lớp cơ
hình thành túi thừa, một số BN có túi thừa không có biến chứng [26].
Viêm quanh túi thừa hay quanh đại tràng là do túi thừa bị thủng lớn hay
nhỏ, đưa đến lan tỏa nhiễm khuẩn ổ bụng, cần phải can thiệp ngoại khoa,
khoảng 30-50% xuất huyết tiêu hóa dưới do chảy máu túi thừa [27].
Lâm sàng bệnh nhân đau nửa bụng trái, sốt, bạch cầu tăng, XQ có thể
thấy hơi tự do trong bụng, CT scan có thể phát hiện vùng bị viêm, áp xe.
Điều trị: Nếu ổ ápxe dưới 2 cm thì điều trị kháng sinh tích cực, nếu to
thì chọc hút dưới CT scan, đa số bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột
có túi thừa. Can thiệp phẫu thuật nếu có viêm phúc mạc, tắc ruột hoặc xuất
huyết kéo dài hay tái phát [17].
Tỉ lệ xì rò thấp nếu đoạn ruột còn lại lành lặn không có tổn thương.

15

1.2.2.5. Políp đại tràng
Políp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng, políp đại
tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Tùy theo bản chất mô học các políp
được sắp xếp nhiều loại khác nhau, políp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu
mô adenoma: Políp tuyến, políp dạng ống nhung mao, hay thuần túy nhung
mao, hoặc ít gặp hơn xuất phát từ lớp mô đệm. Khi có nhiều políp trong đại
tràng thì được gọi là bệnh đa políp..
Đơn políp có tỷ lệ tiến triển thành ung thư 20-30%, đa políp có tỷ lệ tiến
triển thành ung thư 70-80% [2].

Hình 1.12. Đa Políp tuyến gia đình
Hình 1.13. Políp ĐT
Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 40 [21]
Phẫu thuật thường cắt bỏ đoạn ruột có Políp, nối ruột tận-tận, đôi khi
cũng xảy ra biến chứng XRMN.
1.2.2.6. Lao ĐTT
Có ba dạng: dạng loét, dạng phì đại, dạng loét-phì đại. Tổn thương ít gặp
đơn lẻ mà thường phối hợp với lao hạch mạc treo, lao phúc mạc trong bệnh
cảnh chung của lao ổ bụng.
Phẫu thuật thường cắt bỏ đoạn tổn thương, nối tắt, tạo hình chỗ hẹp.