THỰC TRẠNG VÀ một số yếu tố LIÊN QUAN đến BỆNH TAI MŨI HỌNG ở HỌC SINH TIỂU HỌC TẠI THÀNH PHỐ bắc GIANG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN MINH HÔ

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YÊU TỐ LIÊN QUAN
ĐÊN BỆNH TAI MŨI HỌNG Ở HỌC SINH TIỂU HỌC
TẠI THÀNH PHỐ BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN MINH HÔ

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YÊU TỐ LIÊN QUAN
ĐÊN BỆNH TAI MŨI HỌNG Ở HỌC SINH TIỂU HỌC
TẠI THÀNH PHỐ BẮC GIANG
Chuyên ngành : Y TÊ CÔNG CỘNG

Mã số : CK 62 72 76 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN KHẮC HÙNG
TS. HẠC VĂN VINH

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2017

Nguyễn Minh Hồ


LỜI CẢM ƠN

Để có được những kết quả như ngày hôm nay, với tất cả lòng chân
thành, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Các
Phòng, Khoa, Bộ môn và các thày, cô giáo, cán bộ Trường Đại học Y DượcĐại học Thái Nguyên đã trang bị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới TS. Nguyễn Khắc Hùng - Bộ môn Tai Mũi Họng; TS Hạc Văn
Vinh- Trưởng phòng quản lý khoa học, là những người thày đã dành nhiều

thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc và Khoa khám bệnh Bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, cán bộ Phòng giáo dục đào tạo Thành phố Bắc
Giang, cán bộ Trường tiểu học Song Mai, Trường tiểu học Tân Mỹ, Trường
tiểu học Võ Thị Sáu, Trường tiểu học Lê Hồng Phong đã giúp đỡ và tạo điều
kiện cho tôi trong suốt thời nghiên cứu đề tài Luận văn.
Trong quá trình nghiên cứu hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận được sự
động viên, chia sẻ, giúp đỡ của gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp, những
người thân. Tôi xin phép được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2017

Nguyễn Minh Hồ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

CBVC
CĐ
CN
GDSK
HS
NC

Cán bộ, viên chức
Cộng đồng
Công nhân
Giáo dục sức khỏe
Học sinh

Nghiên cứu

PHHS

Phụ huynh học sinh

SL

Số lượng

TP
TMH
V.A
VMX
VMDƯ
VTG
VTGCT
VTGMT
VTQ
VTXC
VX
YTTH
WHO

Thành phố
Tai mũi họng
Végetations adenoides - Amydan vòm
Viêm mũi xoang
Viêm mũi dị ứng
Viêm tai giữa

Viêm tai giữa cấp tính
Viêm tai giữa mãn tính
Viêm thanh quản
Viêm tai xương chũm
Viêm xoang
Y tế trường học
World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC
Lời can đoan..................................................................................................................................................................................................... i
Lời cảm ơn........................................................................................................................................................................................................ ii
Danh mục chữ viết tắt...................................................................................................................................................................... iii
Mục lục................................................................................................................................................................................................................ iv
Danh mục bảng......................................................................................................................................................................................... vi


Danh mục biểu đồ.................................................................................................................................................................................. vi
Danh mục hộp........................................................................................................................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.................................................................................................................................................. 3
1.1. Một số khái niệm về bệnh Tai - Mũi - Họng...................................................................................3
1.2. Tình hình bệnh TMH trẻ em trên thế giới và trong nước...................................................7
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới bệnh TMH ở trẻ em.........................................................................11
1.4. Một số giải pháp phòng chống bệnh TMH ở cộng đồng..............................................13
1.5. Một số nét cơ bản của thành phố Bắc Giang và học sinh tiểu học
trên địa bàn........................................................................................................................................................................................ 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................................................17
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................................................................17
2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu......................................................................................................19

2.4. Chọn mẫu.................................................................................................................................................................................. 19
2.5. Các chỉ số nghiên cứu............................................................................................................................................... 21
2.6. Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán một số bệnh TMH................................................23
2.7. Phương pháp thu thập thông tin...................................................................................................................26
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.............................................................................................28
2.9. Phương pháp khống chế sai số......................................................................................................................29
2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................................................................29
CHƯƠNG 3: KÊT QỦA NGHIÊN CỨU........................................................................................................31
3.1.Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.......................................................................................31
3.2. Thực trạng bệnh tai mũi họng ở học sinh tiểu học thành phố Bắc Giang..........32
3.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng ở học sinh tiểu học tại
thành phố Bắc Giang............................................................................................................................................................... 36
3.4. Kết quả NC định tính về một số ý kiến nâng cao chất lượng hoạt động


YTTH, phòng chống bệnh TMH.............................................................................................................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................................................................................... 46
4.1. Thực trạng bệnh tai mũi họng ở học sinh tiểu học thành phố Bắc Giang..........46
4.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng ở học sinh tiểu học tại
thành phố Bắc Giang............................................................................................................................................................... 49
4.3. Một số hạn chế của đề tài luận văn..........................................................................................................57
KÊT LUẬN................................................................................................................................................................................................ 59
KHUYÊN NGHI................................................................................................................................................................................. 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................................................................................... 62
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ.......................................69
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐÔ
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đối tượng nghiên cứu xếp theo nghề nghiệp của bố me.........................31
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh tai mũi họng theo trường........................................................32
Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc các bệnh tai mũi họng........................................................................................................32
Bảng 3.4. Tỷ lệ các bệnh về mũi xoang...................................................................................................................33
Bảng 3.5. Tỷ lệ các bệnh về họng-viêm amydan..........................................................................................33
Bảng 3.6. Các bệnh về thanh quản.................................................................................................................................. 34
Bảng 3.7. Tỷ lệ các nhóm bệnh Tai, mũi xoang, họng, thanh quản, khối u................34
Bảng 3.8. Sự liên quan của bệnh TMH với độ tuổi...................................................................................36
Bảng 3.9. Sự liên quan của bệnh TMH với giới tính...............................................................................36
Bảng 3.10. Mối liên quan môi trường học tập tại nhà với bệnh tai mũi họng.........37
Bảng 3.11. Tìm hiểu sự liên quan của bệnh tai mũi họng của trẻ với nghề
nghiệp của bố me................................................................................................................................................ 37
Bảng 3.12. Yếu tố mắc bệnh TMH theo ảnh hưởng của khói thuốc lá do người
thân hút............................................................................................................................................................................ 38
Bảng 3.13. Sự liên quan của bệnh TMH với nuôi chó/mèo............................................................38
Bảng 3.14. Sự liên quan của bệnh TMH với nuôi gia cầm..............................................................39
Bảng 3.15. Sự liên quan của bệnh TMH với chăn nuôi gia súc.................................................39
Bảng 3.16. Sự liên quan của bệnh TMH với hành vi vệ sinh mũi bằng nước
muối sinh lý................................................................................................................................................................ 40
Bảng 3.17. Tìm hiểu sự liên quan của bệnh TMH với hành vi vệ sinh họng
bằng nước muối sinh lý............................................................................................................................... 40
Bảng 3.18. Sự liên quan của bệnh TMH với thói quen uống nước lạnh........................41
Bảng 3.19. Sự liên quan của bệnh TMH với thói quen giữ ấm về mùa lạnh............41
Bảng 3.20. Sự liên quan của bệnh TMH với việc được GDSK về phòng bệnh
TMH tại gia đình................................................................................................................................................. 43
Bảng 3.21. Mối liên quan của bệnh TMH với hành vi đưa trẻ đi khám bệnh
khi trẻ bị các biểu hiện bệnh mũi họng...................................................................................43
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính..............................................................31

DANH MỤC HỘP

Hộp 3.1. Kết quả phỏng vấn và thảo luận nhóm về thực trạng bệnh TMH................35
Hộp 3.2. Kết quả phỏng vấn và thảo luận nhóm về các yếu tố liên quan đến
bệnh TMH.......................................................................................................................................................................... 42
Hộp 3.3. Kết quả phỏng vấn và thảo luận nhóm về tiếp cận các dịch vụ y tế
của học sinh...................................................................................................................................................................... 44
Hộp 3.4. Kết quả phỏng vấn và thảo luận nhóm về nâng cao chất lượng hoạt
động YTTH và phòng chống bệnh TMH cho học sinh tiểu học.................45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý Tai Mũi Họng là nhóm bệnh phổ biến ở nước ta do ảnh hưởng
của nhiều yếu tố nguy cơ. Bệnh có chiều hướng gia tăng vì mức độ ô nhiễm
môi trường ngày một tăng. Đặc biệt Việt Nam có khí hậu nhiệt đới tương đối
khắc nghiệt, cộng với sự biến đổi cực đoan của khí hậu theo chiều hướng ngày
càng kém thuận lợi [7], [9].
Lứa tuổi học sinh phổ thông là lứa tuổi chiếm một tỷ lệ khá cao trong cơ
cấu dân số, là lứa tuổi đang phát triển cả về thể chất, tâm sinh lý và cũng là
đối tượng dễ mắc các bệnh lý ở tai mũi họng. Năm 2012, Arup SenGupta và
cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc các bệnh TMH ở trẻ em Ấn Độ lứa
tuổi 6-14 tương đối cao, viêm họng 35,83%, viêm amydan 57,5%, viêm mũi
dị ứng là 24,18% [30]. Nghiên cứu của Trần Duy Ninh năm 2013, tỷ lệ mắc
bệnh V.A ở lứa tuổi học sinh tiểu học thành phố Thái Nguyên là 41,6%, viêm
Amydan mạn tính là 34,1% và mắc bệnh TMH là 65% [7] . Nghiên cứu của
Chu Thị Thu Hoài 2015, tỷ lệ mắc bệnh TMH của học sinh phổ thông trung
học dân tộc Mường ở Hòa Bình là 68,4% [9].

Các bệnh lý tai mũi họng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp
thời có thể gây nhiều biến chứng, di chứng nặng nề, ảnh hưởng nhiều đến lao
động cũng như chất lượng cuộc sống [19], [21]. Ở lứa tuổi học sinh tiểu học
bệnh còn gây ảnh hưởng nhiều tới sự phát triển về tinh thần, thể chất và khả
năng học tập của trẻ. Nếu có sự phối hợp chặt chẽ giữa gia đình, trường học
và cơ sở y tế trong việc dự phòng, phát hiện bệnh sớm, điều trị kịp thời sẽ
giảm thiểu tác hại, giảm chi phí điều trị, giúp tăng cường sức khỏe và khả
năng học tập cho trẻ [19].
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng, làm gia tăng tỷ lệ bệnh Tai Mũi Họng.
Đặc biệt là các yếu tố môi trường, thói quen hành vi vệ sinh mũi họng kém,


2

vấn đề cung ứng các dịch vụ y tế chưa đầy đủ cũng như các yếu tố sinh học
[15], [19]. Nơi ở chật hep, nhà có nuôi gia cầm gia súc, chó mèo, chim, khói
bếp, khói thuốc lá....điều kiện vệ sinh kém, làm ô nhiễm không khí trong
nhà... được xác định là những yếu tố ảnh hưởng, làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh
Tai Mũi Họng [19].
Thành phố Bắc Giang được biết đến với vai trò là một trong những trung
tâm lớn của vùng về công nghiệp với nhiều làng nghề truyền thống, nhiều loại
hình dịch vụ khác nhau có thể gây ô nhiễm môi trường, ảnh hưởng đến cuộc
sống và sức khỏe của người dân, đặc biệt là đối tượng trẻ em và học sinh.
Đã có một số nghiên cứu về dịch tễ bệnh tai mũi họng ở trẻ em nước ta,
nhưng tại Bắc Giang chưa có nghiên cứu nào trên đối tượng học sinh phổ
thông.Vấn đề đặt ra là thực trạng bệnh Tai mũi họng của học sinh tiểu học
thành phố Bắc Giang hiện nay ra sao? Yếu tố nào liên quan đến bệnh Tai mũi
họng ? Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở khoa học để xây dựng các kế hoạch cải
thiện công tác dự phòng, phát hiện và điều trị bệnh tai mũi họng ở học sinh
tiều học tại tỉnh Bắc Giang. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học
sinh tiểu học ở thành phố Bắc Giang” nhằm hai mục tiêu sau đây:
1. Mô tả thực trạng bệnh tai mũi họng ở học sinh tiểu học ở thành phố
Bắc Giang năm 2016.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng ở học sinh
tiểu học tại thành phố Bắc Giang.


3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm về bệnh Tai - Mũi - Họng
Các cơ quan tai mũi họng thuộc về đường hô hấp trên và tiêu hóa trên,
có nhiều chức năng quan trọng đối với cơ thể như hô hấp, phát âm, nghe,
thăng bằng. Tuy nhiên, tai mũi họng cũng là những cửa ngõ lớn nhất để các
tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. Do đó, bệnh TMH là một trong
những bệnh thường gặp nhất, đặc biệt ở trẻ em. Bệnh lý nhiễm khuẩn thường
từ viêm mũi họng trước rồi lan ra xung quanh gây viêm xoang, viêm tai chảy
mủ, hoặc xuống đường hô hấp dưới: như viêm khí phế quản, viêm phổi,
....biến chứng áp xe hạch của vùng cổ, viêm áp xe trung thất, thậm chí khi
nuốt dịch mủ bẩn làm viêm đường tiêu hoá gây rối loạn tiêu hóa. Ngoài ra khi
mắc các bệnh TMH nó còn có thể gây ra các biến chứng điếc, khàn tiếng, mất
ngửi...hoặc biến chứng toàn thân như: nhiễm khuẩn huyết, thấp tim, viêm cầu
thận, viêm khớp...[15], [20], [23].
1.1.1.Viêm họng
Là bệnh rất thường gặp trong mùa lạnh, khi thời tiết thay đổi. Bệnh có
thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm V.A, viêm amydan, viêm mũi
xoang hoặc trong các bệnh nhiễm trùng của đường hô hấp trên. Nguyên nhân
của bệnh chủ yếu là do virus (chiếm từ 60 - 80%) hoặc vi khuẩn, viêm họng
dễ lây truyền qua đường nước bọt, nước mũi [15].

1.1.2. Viêm mũi họng
Đó là tình trạng viêm niêm mạc của hốc mũi và vùng họng mũi. Có
biểu hiện lành tính, hay tái phát tới 3 hoặc 5-6 lần trong năm. Bệnh này do
virut gây ra như: cúm, giả cúm, adeno virut... nó có thể bị bội nhiễm thêm vi
khuẩn và có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như loại vi khuẩn liên cầu
tan huyết nhóm A, phế cầu, tụ cầu....Biểu hiện bệnh thường gặp là sốt cao đột


4

ngột tới 39-400C, đau họng, ho húng hắng hoặc ho nhiều, kèm theo thường nổi
hạch dưới hàm, sau góc hàm, nắn đau. Khám thấy niêm mạc mũi và họng đỏ,
đọng nhiều xuất tiết nhầy ở hốc mũi, chảy xuống họng. Có thể thấy màng nhĩ
(tai) sung huyết đỏ [15].
1.1.3. Viêm V.A
V.A là tổ chức amydan ở vùng họng mũi (V.A vòm và V.A vòi). Viêm
V.A là bệnh hay gặp ở trẻ em. Viêm V.A có thể gây biến chứng: Viêm tai giữa
cấp, viêm thận, viêm khớp. Thậm chí còn gây rối loạn phát triển về thể chất
và tinh thần: trẻ xanh xao, còi cọc, có bộ mặt V.A, trẻ kém thông minh, không
tập trung tư tưởng, học tập kém do trẻ nghe kém, thiếu oxy não mạn tính.
Chính vì vậy, gia đình cần phối hợp chặt chẽ với nhà trường để giúp các em
dự phòng, phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh viêm V.A. Bên cạnh đó
thường xuyên hướng dẫn các em cách xì mũi, hút, rửa mũi, nhỏ thuốc mũi...
để hạn chế bị viêm V.A và biến chứng của nó [24].
1.1.4. Viêm amydan
Viêm amydan là bệnh khá phổ biến ở nước ta. Do cấu trúc của amydan có
nhiều khe, hốc, nằm ở vị trí ngã tư giữa đường ăn và đường thở. Dễ bị viêm
nhiễm từ các bệnh lý ở những cơ quan kế cận: răng miệng, mũi. Bệnh viêm
amydan thường gặp vào mùa lạnh, thời điểm giao mùa, khi sức khỏe giảm sút
[20].

Để dự phòng bệnh viêm amydan, cần được nâng cao thể trạng và tăng
cường sức đề kháng cho cơ thể bằng các loại sinh tố và rèn luyện thân thể thích
nghi với môi trường sống. Tránh nhiễm lạnh, không ăn uống đồ lạnh, vệ sinh
mũi họng, răng, miệng đúng cách [15].
1.1.5. Viêm mũi xoang
Thường do nhiễm trùng thứ phát sau viêm V.A, amidan, sau bệnh như
cúm, sởi, dị ứng với các yếu tố kích thích; các yếu tố lý hóa học... Bệnh


5

thường biểu hiện các triệu chứng: sốt nhe (hoặc không sốt), đau đầu, tắc mũi,
chảy mũi kéo dài, ngửi kém [15].
Các bệnh viêm mũi, xoang thường gặp:
- Viêm mũi dị ứng
- Viêm mũi cấp tính
- Viêm mũi mạn tính
- Viêm xoang cấp tính
- Viêm xoang mạn tính
Rửa mũi, nhỏ mũi bằng nước muối sinh lý có thể hạn chế được mắc
bệnh viêm mũi xoang. Cần giáo dục sức khỏe: vệ sinh môi trường, điều kiện
sống, điều kiện học tâp... đảm bảo môi trường trong sạch, tránh tiếp xúc với
không khí nóng lạnh đột ngột [15].
1.1.6. Viêm tai giữa
Do vi khuẩn, virus từ các ổ viêm ở mũi họng đi lên tai qua vòi nhĩ
Eustache. Bệnh nhân có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như đau tai, ù tai,
nghe kém, chảy mủ tai. Nhưng nhiều khi không có biểu hiện triệu chứng rõ
rệt. Nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời, tích cực và đúng phương pháp,
bệnh sẽ khỏi, không để lại di chứng. Ngược lại nếu không được theo dõi,
không được điều trị đúng, có thể đưa đến nhiều biến chứng phức tạp. Cần

quan tâm, điều trị các viêm nhiễn ở mũi họng để đề phòng viêm tai và phòng
tái phát [23].
1.1.7. Dị hình vách ngăn
Dị hình vách ngăn là một dị tật rất hay gặp, thường do bẩm sinh. Có thể
gặp sau chấn thương hoặc phẫu thuật mũi xoang làm tổn thương vách ngăn. Tùy
từng mức độ mà gây ra những ảnh hưởng khác nhau tới hoạt động của cơ thể.
Dị hình vách ngăn là một trong những nguyên nhân gây ngạt mũi, chảy
máu mũi tái phát, viêm xoang, viêm mũi dị ứng, có khi đau nửa đầu.


6

Dị hình vách ngăn thường gây nhức đầu, hắt hơi chảy mũi nhày, hay bị
nghet mũi luân phiên và có khi gây mất ngửi. Khám thấy vách ngăn veo lệch
về một bên gây hep hốc mũi.
Để dự phòng các triệu chứng của dị hình vách ngăn cần hạn chế tiếp xúc
với khói bụi, khi ra đường nên đeo khẩu trang. Vệ sinh mũi bằng cách nhỏ
nước muối trước khi đi ngủ là một trong những biện pháp mang lại hiệu quả
tích cực [23].
1.1.8. Các bệnh rò khe mang
Là các bệnh bẩm sinh. Thường gặp rò luân nhĩ, rò giáp lưỡi, rò xoang lê.
Bệnh biểu hiện là các đường rò có lỗ đổ ra ở các vị trí cùng tên, tiết dịch
nhày, chất bã đậu, mùi hôi khó chịu [13].
Khi bị viêm nhiễm, áp xe đường rò sẽ gây sưng tấy, đau nhức. Sự viêm
nhiễm thường hay tái phát nhiều lần gây ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ.
Điều trị triệt để cần phẫu thuật lấy bỏ đường rò.
1.1.9. Chấn thương tai mũi họng
Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt, chơi thể thao, đánh nhau. Ở trẻ nhỏ còn có thể do trẻ nghịch dùng
các vật sắc nhọn tự chọc vào tai, mũi, họng của mình hoặc của bạn gây chấn

thương. Những chấn thương thuộc TMH thường nặng nề, có thể dẫn tới nguy
hiểm đến tính mạng hoặc để lại những di chứng gây ảnh hưởng đến chức năng
hoặc thẩm mỹ cho người bệnh. Trong những bệnh nhân nhập viện cấp cứu do
các vấn đề về TMH thì gãy xương chính mũi là một trong những nguyên nhân
cấp cứu thường gặp nhất. Cần có thái độ và kỹ năng xử trí ban đầu đúng đắn,
chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa kịp thời và tuyên truyền các biện
pháp phòng tránh [12] .
1.1.10. Chảy máu mũi
Nguyên nhân do chấn thương, do phẫu thuật, do viêm mũi xoang, viêm


7

V.A, do khối u mũi xoang hoặc do các bệnh lý nội khoa.
Biểu hiện bệnh: máu chảy ra cửa mũi trước hoặc chảy ra cả cửa mũi sau,
xuống họng. Trường hợp chảy máu nặng bệnh nhân có thể nuốt máu, sau đó
nôn ra máu đen, có thể có dấu hiệu choáng do mất máu. Ở trẻ em thường chảy
máu mức độ nhe (do tổn thương tại điểm mạch Kisselbach), số lượng ít, có xu
hướng tự cầm, hay tái phát [12].
Cần cầm máu tại chỗ (tuỳ mức độ nặng nhe mà có cách xử trí cầm máu
khác nhau). Tuyên truyền và giáo dục nhân dân có thói quen sử dụng các
phương tiện bảo hộ lao động, sinh hoạt, an toàn giao thông... Không cho trẻ
em nhét dị vật vào mũi hoặc ngoáy mũi. Nếu đã chảy máu một lần dù nhe vẫn
phải đến bác sĩ chuyên khoa TMH để xác định nguyên nhân.
1.2. Tình hình bệnh TMH trẻ em trên thế giới và trong nước
1.2.1. Tình hình bệnh TMH trẻ em trên thế giới
Trong những năm qua đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về
bệnh TMH và cho thấy bệnh lý TMH ở trẻ em chiếm một tỷ lệ khá cao trong
cộng đồng. Năm 1996, nghiên cứu của Homoe P, Christensen RB trên 591
trẻ em ở Greenland về VTG cho kết quả: VTG mạn tính 6,8% ở Nuuk và

11,7% ở Sisimiut, VTG cấp tính 1.5% - 0.4%, VTG ứ dịch: 23.0% và 28.2%
[36]. Năm 1997, Rhuston nghiên cứu 6000 trẻ 6-7 tuổi ở Hongkong, VTG ứ
dịch 5,3% [47]. Năm 1998, Marchisio nghiên cứu 3413 trẻ từ 5-7 tuổi ở Italia,
VTG ứ dịch 14,2% [42].
Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra bệnh viêm amydan, viêm VA và
viêm mũi cũng thường gặp ở trẻ em. Nghiên cứu của Kara và cs năm 2002 tại
Denizli, Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tỷ lệ viêm amydan của học sinh chiếm 11,0%
[38] Nghiên cứu của Aydin S. và cs ở Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ (2008) về bệnh
viêm V.A và chứng đái dầm ở học sinh tiểu học (từ 5 - 14 tuổi) cho kết quả: tỷ


8

lệ viêm V.A ở học sinh từ 5 - 7 tuổi là 27,0%: 8-10 tuổi là 19,5% và 11-14 tuổi
là 19,9% [31].
Nghiên cứu của Sanjay P. Kishve và cs tại một bệnh viện nông thôn ở
Ấn Độ năm 2010 cho thấy rằng VTG, viêm amydal và viêm mũi là những
vấn đề thường gặp nhất trong số trẻ em đến khám tại khoa TMH. Bệnh
TMH tìm thấy là phổ biến hơn ở trẻ em nam (53,2%). Đa số các bệnh nhân
nhi khoa thuộc nhóm tuổi từ 5-14 năm (66,3%), có tình trạng kinh tế xã
hội thấp hơn (61,2%) và có me mù chữ (70,8%). Bệnh về tai là nhóm hay
gặp nhất của các vấn đề TMH trong nhóm dân số trẻ em (57,3%), tiếp theo
là bệnh về họng (27,4%) và tỷ lệ các bệnh về mũi ít gặp hơn (15,3%) [49].
Năm 2012, Arup Sen Gupta và cộng sự nghiên cứu trên 639 trẻ em Ấn
Độ, độ tuổi từ 6 - 14. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh về tai là cao
nhất chiếm 52,6%. Trong các bệnh về mũi, chảy máu mũi chiếm 28,69% và
viêm mũi dị ứng chiếm 24,18%. Trong các bệnh về họng, viêm amydal chiếm
57.50% và viêm họng chiếm 35.83% [30].
Trong nghiên một cứu của Fasunla Ayotunde James năm 2013 ở Nigeria
cũng cho thấy trong các bệnh nhân bị bệnh TMH thì thì các bệnh về tai chiếm

cao nhất (62,7%), sau đó là bệnh về mũi (23,0%), các bệnh về họng chiếm
(9,6%) [34].
Năm 2013 trong một nghiên cứu của Yan Zhang và cộng sự về các yếu tố
nguy cơ đối với VTG mãn tính (COM) và VTG tái phát (ROM). Kết quả
nghiên cứu cho thấy yếu tố dị ứng, nhiễm trùng đường hô hấp trên, hút thuốc
lá thụ động, địa vị xã hội thấp là những yếu tố nguy cơ quan trọng cho
COM/ROM [57].
Nghiên cứu của Olusesi A. D và cộng sự ở Nigeria năm 2013 cũng cho
thấy trong các bệnh nhân bị bệnh TMH thì các bệnh về tai chiếm cao nhất
(62,7%); tiếp theo là các bệnh về mũi (23,0%); các bệnh về họng (9,6%) và


9

các bệnh phần đầu mặt cổ chiếm 4,7% [45]. Nghiên cứu của Humaid AlHumaid I và cộng sự (2014) trên trẻ em từ 6 - 12 tuổi ở 25 trường học tại
Qassim, Ả rập Xê út cho tỷ lệ VTG ứ dịch là 7,5% [28].
Năm 2014, Shah Viral và cs nghiên cứu về bệnh TMH ở học sinh từ 5 14 tuổi thuộc 6 trường công lập huyện Jamnagar, Ấn Độ cho thấy: tỷ lệ bệnh
TMH là cao nhất (46,6%), tỷ lệ học sinh bị bệnh tai là 14,33%; bệnh về mũi
là 28,66% và bệnh về họng là 10,0% [52].
1.2.2. Tình hình bệnh TMH trẻ em ở Việt Nam
Năm 1994, Phạm Khánh Hoà và cộng sự trong một số điều tra bệnh
TMH: Tỷ lệ mắc bệnh TMH ở 3 xã Vạn Phúc, Vĩnh Quỳnh, Tam Hiệp huyện
Thanh Trì, Hà Nội: trẻ em là 59,25%, người lớn là 62,2% . Bệnh TMH trong
nhân dân khu công nghiệp Thượng Đình 52,8% [10]; bệnh TMH ở 2 xã Nhật
Tân và Hoàng Tây huyện Kim Bảng, Hà Nam là 34,4% [11].
Năm 1996, Nguyễn Hoàng Sơn điều tra 25000 trẻ em tại 13 cơ sở khác
nhau từ miền Bắc đến miền Trung thì tỷ lệ mắc bệnh TMH là 44% .
Năm 2001, Nguyễn Thanh Trúc nghiên cứu bệnh TMH trẻ em ở vùng bãi
rác thải Nam Sơn (Sóc Sơn, Hà Nội). Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ bệnh
TMH chiếm 61,99%, trong đó tỷ lệ bệnh TMH ở trẻ nam là 50,36% và ở trẻ

nữ là 49,64% [24]. Năm 2003, Nguyễn Thị Hoài An nghiên cứu trên đối tượng
trẻ em từ 1 đến 14 tuổi tại một số nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường tiểu học và một
số trường khác trên địa bàn Hà Nội cho thấy tỉ lệ VTG ứ dịch ở trẻ em là 8,9%
[1].
Năm 2004, Phạm Thế Hiển nghiên cứu tại Cà Mau, tỉ lệ mắc bệnh TMH
là 34,4%, trong đó VMX mạn tính 11,8%, viêm amydal mạn tính 8.4%, VTG
mạn tính 1,6% [9].
Năm 2013, Nguyễn Lệ Thủy, Trần Duy Ninh, Qua nghiên cứu bệnh
viêm V.A bằng phương pháp nội soi ở 324 học sinh trường trung học cơ sở


10

Nha trang thành phố Thái nguyên cho thấy: Viêm V.A còn gặp nhiều ở lứa
tuổi học sinh trung học cơ sở (32,5%) trong tổng số các bệnh tai mũi họng, tỷ
lệ viêm V.A giảm dần theo lứa tuổi: khối 6: 23,2%; khối 7: 19,4%; khối 8:
17,9%; khối 9:15,4%. Độ quá phát của viêm V.A: độ II chiếm tỷ lệ cao nhất
(34,0%), độ III (23,8%), Độ I (17,8%), độ IV chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,3%).
Viêm V.A độ II và độ III có mối liên quan mật thiết với các bệnh lý tai giữa,
mũi – xoang, họng và nó gây ra các biến chứng: Bán tắc vòi nhĩ (14,8%), tắc
vòi nhĩ (9,5%), viêm tai giữa ứ dịch (9,9%), viêm mũi mạn tính (14,5%),
viêm xoang mạn tính (9,3%) và viêm họng mạn tính (22,5%) [25].
Năm 2012, Trần Duy Ninh nghiên cứu trên 794 học sinh tiểu học thành
phố Thái Nguyên, tỷ lệ mắc các bệnh lý về tai mũi họng của học sinh tiểu học
khá cao 65,0%, trong đó có từ 24,0% đến 38,2% các em học sinh đang theo
học trên lớp có các triệu chứng toàn thân và cơ năng về tai mũi họng. Có
nhiều bệnh lý ở tai gặp ở học sinh tiểu học, trong đó đáng chú ý nhất là viêm
tắc vòi nhĩ (5,9%); Viêm tai giữa tiết dịch 0,9%; Viêm tai giữa tiềm tàng xơ
nhĩ 0,5%. Trong các bệnh lý về mũi xoang, bệnh gặp nhiều nhất là viêm mũi
mạn tính và mạn tính đang trong đợt viêm cấp (21,2%). Đối với các bệnh lý ở

họng, bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là viêm V.A mạn tính (41,6%) và mạn tính
đợt cấp (16,9%). Bệnh viêm amidan mạn tính cũng chiếm tỷ lệ khá cao:
34,1% học sinh bị viêm amidan mạn tính và 12,1% viêm amidan mạn tính đợt
cấp [19]
Theo nghiên cứu của tác giả Chu Thị Thu Hoài tại tỉnh Hòa Bình năm
2015, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh TMH của học sinh phổ thông trung học dân
tộc Mường ở Hòa Bình là 68,4% Trong đó viêm họng mạn tính là phổ biến
nhất (26,1%), sau đó đến viêm amydan mạn tính(16,2%), viêm amydan cấp
tính(14,4%) và viêm họng cấp (14,1%) [8]. Cho đến nay đã có nhiều NC bệnh
TMH tại cộng đồng ở đồng bằng, ở miền núi phía bắc, trong các khu công


11

nghiệp, nhà máy và đã đưa ra nhiều tỷ lệ bệnh TMH. Chưa có NC bệnh TMH
thực hiện tại học sinh tiểu học thành phố Bắc Giang.
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới bệnh TMH ở trẻ em
Có 4 nhóm yếu tố chính ảnh hưởng đến bệnh TMH ở trẻ em, bao gồm:
- Yếu tố môi trường
- Yếu tố hành vi
- Yếu tố cung ứng dịch vụ y tế
- Yếu tố sinh học
1.3.1. Các yếu tố môi trường ảnh hưởng tới bệnh TMH
Bao gồm các yếu tố môi trường tự nhiên và các yếu tố môi trường xã hội.
Các yếu tố môi trường tự nhiên: Bao gồm các yếu tố vật lý, hóa học,
sinh học của không khí, đất, nước.
- Những thay đổi về vi khí hậu: vi khí hậu nơi ở, nơi làm việc có ảnh
hưởng lớn đến sức khỏe và năng suất lao động, môi trường quá nóng, quá
lạnh, quá ẩm, quá khô làm căng thẳng quá trình điều nhiệt, suy giảm sức đề
kháng, dễ tạo điều kiện cho các bệnh viêm nhiễm tai mũi họng xuất hiện cũng

như các bệnh theo mùa và các bệnh liên quan đến thời tiết gia tăng.
- Ô nhiễm không khí nơi ở, nơi làm việc: do sinh hoạt, đun nấu, nghề phụ,
công trình vệ sinh, nuôi chim cảnh chó mèo trong nhà, do ô nhiễm tại các khu
công nghiệp, giao thông, xử lý chất thải, thải ra khói bụi, hơi khí độc, các loại vi
khuẩn nấm mốc gây bệnh làm gia tăng các bệnh liên quan đến ô nhiễm.
- Ô nhiễm các nguồn nước: do khí thải, nước thải, rác thải từ khu dân
cư, khu công nghiệp, làm ô nhiễm các nguồn nước mặt, ngầm, làm cho nguồn
nước bị ô nhiễm các chất độc hại.
- Ô nhiễm môi trường đất: do khí thải, rác thải từ khu dân cư, công
nghiệp, do phân bón, các hóa chất trừ sâu diệt cỏ, gây ô nhiễm nguồn nước,


12

tích lũy trong sản phẩm nông nghiệp, qua thức ăn vào cơ thể, ảnh hưởng xấu
cho sức khoẻ.
Các yếu tố môi trường xã hội
- Nghề nghiệp của bố me có liên quan đến việc làm có ổn định không,
thu nhập cao hay thấp từ đó có tác động đến điều kiện và cách chăm sóc nuôi
dạy trẻ, do đó nó có ảnh hưởng đến sức khỏe của con em họ.
- Ô nhiễm không khí trong nhà ở: Đây là yếu tố nguy hại cho các nước
đang phát triển và là vấn đề lớn tại các vùng thành thị cũng như nông thôn.
Nguyên nhân chính là do đun nấu bếp bằng than, bếp củi không được thông
khí tốt, nhà cửa không thông thoáng, ẩm thấp hoặc gần chuồng gia súc làm
cho vi khí hậu trong nhà ở bị ô nhiễm. Theo WHO năm 2001 ô nhiễm không
khí trong nhà là nguyên nhân của 35,7% trường hợp viêm đường hô hấp
dưới [53].
- Các yếu tố văn hóa:
+ Trình độ văn hóa: ảnh hưởng đến hiểu biết, thái độ, thực hành đối với sức
khỏe và việc bảo vệ sức khỏe của cá nhân và công cộng.

+ Phong tục tập quán: Phong tục tập quán lạc hậu sẽ làm tăng các yếu tố nguy
cơ bệnh tật. Nó còn ảnh hưởng đến khả năng đối phó với các vấn đề sức khỏe,
có nhiều thói quen ảnh hưởng xấu đến sức khỏe [20].
1.3.2. Hành vi phòng bệnh
Thông thường, nhắc đến bệnh tai mũi họng là người ta thường nghĩ ngay đến
tác nhân thời tiết, môi trường; nhưng "kẻ thù" không kém nguy hiểm của tai mũi
họng còn đến từ chính những thói quen rất phổ biến trong thời hiện đại.
- Việc vệ sinh tai mũi họng hằng ngày giúp cho trẻ dự phòng và góp
phần điều trị bệnh tai mũi họng hiệu quả. Tuy nhiên nếu vệ sinh không
đúng cách lại là nguyên nhân làm cho bệnh lý tai mũi họng trầm trọng


13

hơn.
- Một số nghiên cứu đã chứng minh chế độ ăn uống cũng là yếu tố ảnh
hưởng đến bệnh lý tai mũi họng. Trong đó điển hình là thói quen ăn bữa phụ
trước giờ đi ngủ tối của một số gia đình, theo nghiên cứu của Trần Duy Ninh
(2010) trẻ ăn đêm có tỷ lệ mắc các triệu chứng của đường hô hấp trên, đường
tiêu hóa và một số bệnh về họng cao hơn so với những trẻ không ăn đêm.
1.3.3. Cung ứng dịch vụ của hệ thống y tế (Y tế học đường, y tế cơ sở)
Y tế học đường (Y tế trường học) là một hệ thống các phương pháp,
biện pháp can thiệp nhằm bảo vệ, nâng cao sức khỏe học sinh, biến các kiến
thức khoa học thành các kỹ năng thực hành trong mọi hoạt động sống của lứa
tuổi học đường.
Hai nội dung chính của y tế học đường:
+ Công tác truyền thông GDSK trong trường học
+ Công tác quản lý, chăm sóc sức khỏe học sinh tại trường
Công tác truyền thông, dự phòng và phát hiện sớm các bệnh lý TMH
của y tế học đường cần được quan tâm thỏa đáng, có sự phối hợp của y tế cơ

sở và sự hỗ trợ các thiết bị y tế, máy xét nghiệm cận lâm sàng trong khám sức
khỏe định kỳ. Nếu những vấn đề này được thực hiện tốt sẽ có những tác động
không nhỏ đến tỷ lệ bệnh lý TMH ở trường học, đồng thời việc phát hiện sớm
bệnh tật sẽ giúp các em điều trị kịp thời, không để lại các biến chứng di chứng
về sau [5].
1.3.4. Yếu tố sinh học
Theo Ngô Ngọc Liễn thì yếu tố di truyền trong bệnh TMH thể hiện khá
rõ rệt. Trong gia đình có người thường mắc bệnh TMH thì nguy cơ trẻ mắc
bệnh TMH là khá cao đặc biệt là với các bệnh miễn dịch như viêm mũi xoang
nguyên nhân là các dị nguyên như bụi, phấn hoa...


14

1.4. Một số giải pháp phòng chống bệnh TMH ở cộng đồng
Việc đưa ra các biện pháp phòng phơi nhiễm với các tác nhân độc hại
như hạn chế tối đa việc tiếp xúc với khói, bụi như thiết kế, cải tạo hệ thống
thông gió của nhà ở và bếp, mang khẩu trang khi tham gia giao thông và khi
lao động trong môi trường nhiều bụi cũng hạn chế được khá nhiều, làm giảm
nhe đáng kể tỷ lệ mắc và tần số mắc các bệnh đường hô hấp nói chung và hạn
chế bệnh TMH nói riêng.
Các NC trên thế giới về các bệnh TMH do tiếp xúc với khói bụi còn ít
được đề cập tới các phương pháp thải loại giúp hệ thống tiết nhày lông
chuyển của niêm mạc mũi xoang trong trường hợp quá tải chức năng của hệ
thống này. Trong các trường hợp quá tải đó thì việc can thiệp giúp thải loại
các tác nhân bụi, khói còn nằm trên bề mặt hệ thống nhày lông chuyển là
hoàn toàn cần thiết và giúp cho quá trình phục hồi chức năng của hệ thống,
làm giảm nguy cơ mắc bệnh TMH.
1.4.1. Biện pháp can thiệp cộng đồng
- Các biện pháp làm thông thoáng nhà ở.

- Biện pháp truyền thông về tác hại của bệnh tật tiếp xúc với khói bụi.
- Mang khẩu trang khi làm việc.
1.4.2. Biện pháp can thiệp cá thể
- Vệ sinh mũi xoang bằng phương pháp rửa mũi phòng tránh bệnh TMH: Đây
là biện pháp được áp dụng từ lâu và rộng rãi trên thế giới. Biện pháp này được
coi là biện pháp hàng đầu để dự phòng và điều trị bệnh viêm mũi xoang đặc
biệt là các trường hợp viêm mũi xoang do tác hại của môi trường.
Rửa mũi sau khi có tiếp xúc nhiều với khói bụi là biện pháp thải loại
giúp hệ thống tiết nhày lông chuyển của niêm mạc mũi xoang trong trường
hợp quá tải chức năng của hệ thống này. Thông qua rửa có thể thiết lập lại
trạng thái hoạt động sinh lý của hệ thống tiết nhày lông chuyển của niêm mạc


15

mũi xoang sau thời gian không cho tiếp xúc trực tiếp sẽ làm giảm nguy cơ
mắc bệnh viêm mũi xoang
Thời tiết mùa hè nóng, bụi, môi trường ô nhiễm là nguy cơ gây ra các
bệnh về TMH nếu không biết cách bảo vệ. Sử dụng mũ và khăn che mặt có
thể hạn chế được tác hại của môi trường đến cơ thể nhưng chỉ được một phần,
phần lớn là sử dụng các biện pháp khác trong đó rửa mũi được coi là hình
thức đơn giản, hiệu quả. Do vậy rửa sạch mũi là cách để bảo vệ sức khỏe bản
thân và những người xung quanh. Cần dùng nước rửa mũi vào buổi sáng, buổi
tối trước khi ngủ, khi thời tiết khí hậu khô hanh, sau khi tiếp xúc với môi
trường ô nhiễm hay khi có bệnh đường hô hấp .
Khẩu trang thực ra chỉ hạn chế được một phần; đó là chưa kể nhiều khi
phải đeo khẩu trang cả buổi mới thay thì tác dụng bảo vệ đã giảm đi nhiều.
1.5. Một số nét cơ bản của thành phố Bắc Giang và học sinh tiểu học trên
địa bàn
Bắc Giang là một tỉnh thuộc vùng đông bắc Bắc Bộ, có địa hình trung du

và miền núi. Là vùng chuyển tiếp giữa vùng núi phía bắc với châu thổ sông
Hồng ở phía nam. Diện tích của tỉnh Bắc Giang là 3.823 km2 và dân số trên
1,6 triệu người.
Thành phố Bắc Giang là đô thị loại II, trung tâm hành chính của tỉnh Bắc
Giang, nằm cách trung tâm Hà Nội 50km về phía Đông Bắc. TP Bắc Giang có
diện tích 6.677,36 ha dân số khoảng 220.000 người (thành thị 65,5%, nông
thôn 34,5%) mật độ 2.770 người/km2. Thành phố có 16 đơn vị hành chính
trực thuộc gồm 10 phường và 6 xã. Thu nhập bình quân đầu người đạt 59,80
triệu đồng/người. Tỷ lệ hộ nghèo giảm còn 1,55%.
Đặc trưng khí hậu chịu ảnh hưởng của gió mùa, một năm có hai mùa rõ
rệt: mùa mưa từ tháng 4 đến tháng 10, mùa khô từ tháng 11 đến tháng 3. Nhiệt


16

độ trung bình năm dao động từ 23,2 0C - 23,8 0C. Độ ẩm trung bình từ 83 84%. Tổng lượng mưa trung bình hàng năm khoảng 1.400 - 1.730mm.
Thành phố Bắc Giang được biết đến với vai trò là một trong những trung
tâm lớn của vùng về công nghiệp đạm - hoá chất, công nghiệp may mặc, điện
tử , vật liệu xây dựng. Thành phố cũng có nhiều làng nghề truyền thống, một
số cụm công nghiệp vừa và nhỏ gắn với hệ thống các khu, cụm công nghiệp
lớn của tỉnh liền kề thành phố như: Khu công nghiệp Quang Châu, Đình
Trám, Vân Trung, Song Khê - Nội Hoàng.... Đó là những thuận lợi cơ bản để
phát triển kinh tế - xã hội và đô thị. Ngoài những lợi ích về kinh trế xã hội thì
chính những yếu tố đó cũng gây ra sự ô nhiễm môi trường làm ảnh hưởng
đến cuộc sống và sức khỏe của người dân trên địa bàn.
Thành phố Bắc Giang có đến 13.895 học sinh tiểu học. Hệ thống giáo
dục tiểu học gồm 17 trường thuộc 16 xã phường khác nhau. Về công tác chăm
sóc sức khỏe học sinh, các trường đều có cán bộ y tế trường học chuyên trách
hoặc kiêm nhiệm với trình độ chuyên môn là trung học y tế. Điều kiện cơ sở
vật chất phục vụ cho công tác YTTH còn ở mức độ hạn chế cả về phương tiện

và thuốc men. Các cháu học sinh tiểu học đang ở độ tuổi mới bắt đầu học bậc
học phổ thông nên nhận thức về sức khỏe và bảo vệ sức khỏe còn ở mức độ
sơ khai, chưa đầy đủ.