NGHIÊN cứu đặc điểm của DỊCH KHỚP gối THOÁI hóa và yếu tố TIÊN LƯỢNG đáp ỨNG điều TRỊ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM nội KHỚP gối CORTICOSTEROID

B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM CủA DịCH KHớP GốI THOáI
HóA
Và YếU Tố TIÊN LƯợNG ĐáP ứNG ĐIềU TRị CủA
PHƯƠNG PHáP TIÊM NộI KHớP GốI CORTICOSTEROID

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI - 2017
B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM CủA DịCH KHớP GốI THOáI
HóA
Và YếU Tố TIÊN LƯợNG ĐáP ứNG ĐIềU TRị CủA
PHƯƠNG PHáP TIÊM NộI KHớP GốI CORTICOSTEROID
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s:
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn Huy Bỡnh
2. PGS.TS Nguyn Th Ngc Lan

HÀ NỘI - 2017
MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước kia, thoái hóa khớp (THK) được coi là bệnh lý của sụn khớp, song
ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn
thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các
cơ cạnh khớp, và màng hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối
loạn cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp (và cột sống). Tổn
thương diễn bến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi
hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn
[1]. Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực
quá tải và kéo dài của sụn khớp [2]. Những trường hợp thoái hóa khớp nặng
sẽ ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày. Trong đó, thoái hóa khớp
gối ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động, gây tàn phế, mất khả năng lao
động và tự phục vụ của bệnh nhân. Cùng với đó là sự gia tăng những chi phí
tốn kém cho gia đình và xã hội. Tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi, ở nữ cao hơn ở
nam. Tỷ lệ bệnh gặp ở người lớn là 6% và lên tới 40% ở người trên 70 tuổi
[3]. Theo ước tính ở Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người phải

nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân mất chức năng vận động hoàn toàn do
THK gối nặng [4]. THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng
thứ hai sau bệnh tim mạch [5]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thống kê trong 10 năm
(1996 - 2006) về bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Cơ xương khớp, THK
đứng hàng thứ hai sau các bệnh tự miễn (17,2%) trong nhóm các bệnh tổn
thương khớp. Trong THK (không kể thoái hóa cột sống), THK gối chiếm
52,7% [6].


7

Thoái hóa khớp gối cũng như các THK nói chung là một bệnh lành tính
tiến triển chậm, mặc dù là quá trình thoái hóa, nhưng trong THK vẫn có
hiện tượng viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng hoạt
dịch dẫn đến xuất tiết dịch vào khoang khớp gối. Nghiên cứu của EULAR
năm 2005, tỷ lệ THK gối có tràn dịch khớp là: 43,7% [7], [8].
Hiện chưa có điều trị đặc hiệu THK, các phương pháp đang áp dụng bao
gồm: các biện pháp không dùng thuốc, có dùng thuốc, tiêm nội khớp
Corticoid, ngoại khoa…
Hút dịch và tiêm nội khớp steroid đã được sử dụng thường xuyên để điều
trị triệu chứng trong THK gối có tràn dịch do tác dụng nhanh và chi phí thấp.
Phương pháp này tương đối hiệu quả với tác dụng làm giảm áp lực nội khớp,
giảm đau và chống viêm [9],[10],[11] nhưng trong thực tế lâm sàng đáp ứng
của liệu trình điều trị này cũng chưa hoàn toàn: Một số bệnh nhân có sự cải
thiện đáng kể với đau sau khi tiêm. Trong khi một số khác chỉ thu được một
chút cải thiện [12]. Câu hỏi đặt ra là yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến kết quả
của phương pháp này? Việc tiên lượng yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
tiêm nội khớp gối corticosteroid là một việc rất có ý nghĩa,nó giúp các nhà lâm
sàng đưa ra chỉ định chính xác hơn,hạn chế được chỉ định không đúng sẽ dẫn
đến kết quả điều trị không được như ý, điều này sẽ làm ảnh hưởng đến tâm lý

người bệnh,tăng chi phí, kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân… và ảnh
hưởng đến uy tín của thầy thuốc. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm của dịch khớp gối thoái hóa và yếu tố tiên lượng
đáp ứng điều trị của phương pháp tiêm nội khớp gối corticosteroid’’
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của dịch khớp gối trong thoái hóa khớp gối nguyên phát
2. Khảo sát yếu tố tiên lượng đáp ứng điều trị của phương pháp tiêm
nội khớp gối corticosteroid.


8


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

1.1.1. Diện khớp
Khớp gối là khớp phức tạp, bao gồm hai khớp [13]:
Giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày).
Giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè).
Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xươngchày,
xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp, [14], [15].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối
1.1.2. Sụn khớp
Sụn khớp bình thường dày 4 - 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt,
có độ trơn, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu

xương, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt
khớp. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu, nên sụn khớp nhận


10

được các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và từ
mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp [16].
Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn.
Tế bào sụn với số lượng ít có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen và chất căn
bản. Chất cơ bản của sụn khớp có ba thành phần chính là nước chiếm 80%,
các sợi collagen và proteoglycans chiếm 5-10% [17].
Các sợi collagen chiếm 15-22% trọng lượng tươi của sụn khớp. Bản chất
của chúng là những chuỗi phân tử acid amin lớn có cấu tạo chuỗi dài tạo nên
các sợi đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc. Có một vài loại
collagen được tìm thấy trong cấu trúc sụn khớp, gồm collagen type II (90%),
type I, III, VI, IX, X và XI. Mạng lưới collagen được ổn định bởi liên kết
ngang giữa các sợi collagen [17]. Chỉ có collagenase mới có khả năng phá
hủy collagen tự nhiên với pH sinh học. Hoạt động của collagenase thường xảy
ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycan có bản chất là mucopolysaccarid gắn với một protein có dạng
bàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat và keratin
sulfat). Các đơn vị proteoglycans được tập trung theo đường nối protein với một
sợi acid hyaluronic làm xương sống giống như các cành cây. Tuy nhiên, chúng
phân bố không đồng đều trong sụn. Về tổng thể, tỷ lệ proteoglycans ít nhất ở lớp
bề mặt và tăng dần theo hướng từ bề mặt sụn đến xương dưới sụn. Proteoglycans
chiếm khoảng 4-7% trọng lượng tươi của sụn [17].
1.1.3. Các phương tiện nối khớp
+ Bao khớp: bao khớp đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương
chày. Ở đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian

lồi cầu và diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chày, bao khớp bám vào dưới hai
diện khớp lồi cầu. Ở khoang giữa, bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và
các bờ xương bánh chè [13].


11

+ Màng hoạt dịch: màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp,
đây là một màng mỏng, giàu mạch máu và mạch bạch huyết. Mặt trong,
hướng vào khoang khớp, nhẵn bóng, có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế
bào này tiết ra dịch khớp. Về đại thể, dịch khớp có tính chất lý học giống như
lòng trắng trứng: độ nhớt cao, không màu, trong suốt. Thành phần của dịch
khớp chủ yếu là chất mucin (acid hyaluronic) và các chất dinh dưỡng thẩm
thấu từ huyết tương. Dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa
các bề mặt sụn khớp khi cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp.
+ Dây chằng khớp gối.
+ Các gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, cơ bám gân,
cơ bám màng ở phía trong, gân cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở
phía sau. Các cơ này tham gia vào sự vận động của khớp gối và đảm bảo gối
vững chắc ở tư thế động.
1.2. CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI

Khớp gối chịu đựng sức nặng của cơ thể ở tư thế đứng thẳng và qui định
sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén bởi sức nặng cơ thể và sức ép của
sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt. Động tác của
khớp gối rất linh hoạt, gấp tối đa là 130 0 và duỗi tới 00. Ngoài ra khớp gối còn
có các động tác dạng, khép, xoay nhưng rất hạn chế [14].
1.3. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.1. Định nghĩa

THK là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ
yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp, và
màng hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc và
chức năng của một hoặc nhiều khớp(và cột sống) [1].


12

1.3.2. Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối
- Thoái hóa khớp gối nguyên phát [18],[19],[20]
+ Phần lớn trường hợp là do lão hóa: bệnh thường xuất hiện muộn ở
người trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp
với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm, thúc đẩy quá trình thoái
hóa khớp.
+ Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng
tổng hợp proteoglycan (PG) của sụn được mang tính di truyền. Một nghiên
cứu đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của gen collagen typ 2 trong một gia
đình mắc bệnh THK ở giai đoạn sớm.
- Thoái hóa khớp gối thứ phát [20],[21].
Thoái hóa khớp gối thứ phát phần lớn là do các nguyên nhân cơ giới,
bệnh phát sinh do những rối loạn làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại
bề mặt khớp.
+ Tiền sử chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn
chêm, vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp (vận động viên bóng rổ hoặc
cử tạ), biến dạng trục chi (cong ra hoặc cong vào).
+ Tiền sử phẫu thuật: Cắt sụn chêm...
+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm,
viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn...
+ Bệnh khớp vi tinh thể: gút mạn tính, calci hóa sụn khớp.
+ Rối loạn chảy máu: 90% bệnh nhân Hemophielie có tràn máu khớp.

Tràn máu tái phát gây tăng sinh màng hoạt dịch, thúc đẩy sự tiến triển THK
thứ phát.
+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, cường giáp trạng, cường cận giáp...
+ Bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố [18].


13

1.3.3. Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp
Nguyên nhân thực sự của bệnh THK cho đến nay vẫn chưa được khẳng
định, người ta cho rằng có thể là do hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn,
trong đó hoạt động thoái hóa vượt trội hơn hoạt động tổng hợp. Trong đó các
yếu tố tham gia vào quá trình này đó là tuổi già, giới tính, hiện tượng béo phì,
di truyền, do chấn thương, thể thao, nghề nghiệp và rối loạn chuyển hóa...
Có hai giả thiết bệnh học được đề ra, được nhiều tác giả ủng hộ đó là
[21], [22]:
- Các yếu tố cơ học: được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình
sợi, các vi gãy xương do suy yếu các đám collagen dẫn tới hư hỏng các chất
proteoglycan (PG).
- Thuyết tế bào: cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp
lên mặt sụn, đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzym trong quá
trình thoái hóa chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn khớp. Sự biến chất chức năng
sụn dẫn đến quá trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm. Các mảnh vỡ của sụn bị
rơi vào ổ khớp, kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các cytokin và
các yếu tố viêm bị hoạt hóa, làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp và
thoái hóa sụn khớp. Đó chính là nguyên nhân thứ hai gây ra sự thoái hóa sụn.
Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn:
+ Chất trung gian Interleukin 1 (IL1) và yếu tố gây hoại tử u (TNF).
Chất trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn
tổng hợp PG trong chất căn bản sụn.

+ Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprofease, collagenase,
proteoase phá hủy PG và mạng collagen, dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hóa
của sụn, gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn,
mất sụn, làm trơ đầu xương dưới sụn, thúc đẩy sự tiến triển của bệnh.


14

1.3.4. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối
1.3.4.1. Sự thay đổi của sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp gối
Tổn thương ban đầu tại sụn là những vùng nứt nhỏ. Vết nứt có thể có
dạng cột, màu xám và sần sùi, trong khi sụn bình thường có màu trắng, sáng
bóng, ẩm ướt và trơn nhẵn.
Theo thời gian thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm.
Các vết nứt lúc đầu chỉ ở trên bề mặt nứt theo chiều ngang sẽ ngày càng nứt
sâu xuống và ăn theo chiều dọc. Tình trạng nứt ngày càng tiến sâu hơn và vết
loét sẽ lan tới tận phần đầu xương dưới sụn. Mật độ tế bào sụn của khớp cũng
giảm dần ở tuổi trung niên. Theo qui luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế bào
sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharid bị giảm
sút và rối loạn.
1.3.4.2. Tổn thương xương trong bệnh thoái hóa khớp
Trong THK, các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp. Khi phần sụn hư
hại không đảm nhận được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương dưới sụn
sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Một loạt các tổn thương hình
thành: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương. Thậm chí các
tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
- Gai xương: tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của THK và xuất
hiện trước khi khe khớp hẹp. Ở giai đoạn cuối, gai xương sẽ chiếm chỗ hoàn
toàn phần sụn và tạo ra hiện tượng đặc xương dưới sụn. Gai xương có thể có
hoặc không đi kèm với hẹp khe khớp trên X.quang [23].

- Hẹp khe khớp: là đặc điểm cơ bản thứ hai của THK trên X.quang.
Trong THK, mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thể hiện
trên X.quang là khe khớp hẹp.
- Đặc xương dưới sụn: là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn, có thể phát
hiện khi chụp X.quang. Khối đặc xương dưới sụn trên X.quang có dạng một


15

tấm ken dày đặc tại phần đầu xương sát ngay dưới lớp sụn do lắng đọng
xương mới trên nền của vi gãy bè xương tồn tại từ trước và được calci hóa.
- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn: khi mới hình thành, các hốc
xương chứa tế bào màng nhầy trong. Sau đó, lớp màng này hóa lỏng nên các
hốc sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa các sợi, các mảnh hoại tử. Các hốc
xương dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyên qua sụn, đó là vết
rạn dưới sụn.
1.3.4.3. Nguyên nhân gây viêm trong thoái hóa khớp gối
- Sinh lý thay đổi dịch khớp và màng hoạt dịch (MHD):
Thoái hóa khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng,
hiện tượng viêm vẫn xảy ra. Theo Huskisson 73% thể hiện bằng dấu hiệu đau
và tràn dịch khớp. Dịch có màu trắng, vàng hơn bình thường và độ nhớt giảm.
So sánh với dịch khớp thường, chất dịch này có chứa nhiều protein hơn và tăng
nhẹ bạch cầu, đa số là bạch cầu đơn nhân, không có hồng cầu và đại thực bào.
Viêm có thể do các mảnh sụn hoặc xương bị bong ra, hoại tử trở thành vật thể
lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch. Vai
trò của các vi tinh thể hyroxyapatic trong dịch hoạt dịch có kích thước rất nhỏ
(1nm), qui tụ thành từng đám không định hình được phát hiện dưới kính hiển vi
điện tử. Theo Shumacher, các tinh thể luôn định vị hoặc trong các tế bào hoặc
trong bào chất của các tế bào bạch cầu đơn nhân. Quá trình viêm này có sự
tham gia của các TB lymphô B và lymphô T hoạt hoá thâm nhiễm vào MHD

của khớp. Các nghiên cứu in vitro và in vivo đã chứng minh rằng, IL1 và TNFα là các cytokine dị hoá chính tham gia vào quá trình phá huỷ sụn khớp trong
bệnh THK. Các enzyme dị hoá và các hoá chất trung gian của quá trình viêm
(như prostaglandin và nitric oxid trong hoạt dịch và trong các mô của các khớp
bị thoái hóa) có mối liên quan thuận chiều với nồng độ của của các cytokin như
interleukin-1 (IL-1), và yếu tố hoại tử khối u (TNF- α)


16

Mặc dù tổn thương MHD trong THK không trầm trọng như các thương
tổn gặp trong viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, lao khớp, viêm màng
hoạt dịch thể lông nốt...) nhưng MHD trong THK vẫn có nhiều thay đổi. Tùy
theo các mức độ mà thấy được những hình ảnh về sự giảm quá mức, sự thâm
nhiễm của bạch cầu, sự bắt đầu của một quá trình viêm toàn bộ và tiến triển
trên mức độ bán cấp hay mãn tính. MHD trong THK có thể xác định qua tính
không đồng nhất vì ta có thể quan sát thấy toàn bộ sự khác biệt giữa hoạt dịch
bất thường và hoạt dịch viêm nặng mà theo Schumacher, nếu hiện tượng này
càng tăng, bệnh THK càng nghiêm trọng [24]
1.3.4.4. Nguyên nhân gây đau khớp trong bệnh thoái hóa khớp gối
Trong bệnh THK gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi
khám. Sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các cơ chế sau:
Viêm màng hoạt dịch
Do kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn.
Gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương.
Sự co kéo, giãn của các dây chằng trong khớp.
Viêm bao khớp hoặc do phù nề quanh khớp khiến bao khớp bị căng phồng
Các cơ bị co thắt.


17

CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG THK GỐI - HOWELL 1988
Yếu tố cơ học

Bất thường sụn khớp

- Chấn thương

- Lão hóa

- Béo phì
- Mất sự ổn định khớp

- Viêm

-Dị dạng khớp(khớp lỏng lẻo)

- Phản ứng miễn dịch
Sụn khớp bị tổn thương

- Tế

Suy yếu đứt gãy mạng lưới
Collagen

bào sụn bị tổn thương

- Tăng phản ứng thoái hóa
- Tăng các men thủy phân Protein

Proteoglycan bị xơ gãy

- Giảm các enzym ức chế dẫn tới hư
hỏng Collagen, PG, các Protein khác
Sụn khớp bị rạn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào
Khởi động phản ứng viêm viêm
Sự gia tăng bệnh
1.3.4.5. Dịch tễ học thoái hóa khớp.


18

Bệnh gặp ở hầu hết mọi quốc gia,chủng tộc và vùng địa lý. Phần lớn các
thống kê cho thấy,tỷ lệ thoái hóa khớp gối vào khoảng từ 0,5 đến 1% dân số
và 10% những người trên 60 tuổi. Ở Pháp, thoái hóa khớp chiếm 28,6% tổng
số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp. Trong số những người cao tuổi, thoái
hóa khớp gối là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở các nước phát triển,
khoảng 100.000 người Mỹ không thể tự xuống giường đi vào phòng tắm vì
thoái hóa khớp gối hoặc khớp háng [25].
Ở Việt Nam theo thống kê trong 10 năm (1991 - 2000) về tình hình bệnh
nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, THK đứng
hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp. Trong THK
(không kể thoái hóa cột sống), THK gối chiếm 56,5%. Tại Bệnh viện Chợ
Rẫy thống kê trong 10 năm (1996 - 2006) về bệnh nhân điều trị nội trú tại
Khoa Cơ xương khớp, THK đứng hàng thứ hai sau các bệnh tự miễn (17,2%)
trong nhóm các bệnh tổn thương khớp. Trong THK (không kể thoái hóa cột

sống), THK gối chiếm 52,7% [6]
Ở những người dưới 55 tuổi, tỷ lệ thoái hóa khớp ở nam giới và nữ giới
là tương tự, ở những người lớn tuổi, thoái hóa khớp háng là phổ biến hơn ở
nam giới, trong khi thoái hóa khớp ngón thì phổ biến hơn ở nữ giới. Tương tự,
thoái hóa khớp gối trên phim Xquang, đặc biệt là thoái hóa khớp gối có triệu
chứng lâm sàng, thường gặp ở nữ giới hơn là nam giới.
Bệnh thường gặp ở nữ giới, cao tuổi. Tỷ lệ nữ/nam ước tính xấp xỉ 2,5:1
[26]
1.3.5. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
1.3.5.1. Các đặc điểm lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng: Đau khớp gối một bên hoặc cả hai bên: đau âm ỉ, tăng
khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi, đau diễn
biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó
tái phát đợt khác hoặc có thể đau liên tục tăng dần [20].


19

- Hạn chế vận động [19],[27].
- Tuổi từ 40 trở lên.
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp.
- Có tiếng lạo xạo khi cử động.
- Tăng cảm giác đau xương.
- Có thể sờ thấy các “ chồi xương” ở quanh khớp gối.
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.
- Đôi khi gặp tràn dịch khớp do phản ứng viêm của màng hoạt dịch.
- Bệnh THK thường không có biểu hiện toàn thân.
- Một số trường hợp có sốt nhẹ do phản ứng viêm thứ phát của màng
hoạt dịch [19],[27].
1.3.5.2. Các xét nghiệm

- Xét nghiệm máu và sinh hóa: Tốc độ máu lắng bình thường, số lượng
bạch cầu bình thường, CRP có thể tăng nhẹ khi có viêm thứ phát màng hoạt
dịch [28].
- Phân tích và xét nghiệm dịch khớp:
- Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử u α (TNFα)…Đây là những xét
nghiệm khó thực hiện thường qui ở Việt Nam.
1.3.5.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
- Chụp X.quang thường qui: đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được
sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK trong nhiều năm nay. Có ba
dấu hiệu cơ bản:
+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn.
+ Mọc gai xương ở phần tiếp giáp giữa xương - sụn và màng hoạt dịch.
+ Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp.


20

Tiêu chuẩn chẩn đoán THK trên X.quang của Kellgren và Lawrence [29]:
+ Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
+ Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ.
+ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa và gai xương nhiều chỗ.
+ Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều, biến dạng xương rõ.
- Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Đây là kỹ thuật cho thấy hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ
chức mô mềm rất chính xác. Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh
khớp một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, quan sát, đánh giá được những
tổn thương của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn, màng hoạt dịch, phần
mềm xung quanh khớp gối và những cấu trúc nhỏ hơn [30],[31], [32],[33].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Phương pháp này có thể quan sát được gai xương và phần xương dưới
sụn. Tuy nhiên chụp CT scanner lại không phát hiện được tổn thương màng
hoạt dịch và sụn khớp. Do vậy phương pháp này ít được sử dụng trong chẩn
đoán THK [34]
- Nội soi khớp
Nội soi khớp cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp bằng mắt và là phương
pháp đánh giá rất chính xác mức độ, tình trạng và định khu được tổn thương
của sụn ở các mức độ khác nhau, màng hoạt dịch, dây chằng, dị vật trong
khớp [35],[36],[37]. Có thể nhìn thấy trực tiếp vị trí và những tổn thương của
sụn. Nội soi sụn khớp, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế
bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một
số cytokin dẫn tới tình trạng thoái hóa sụn. Ngoài ra đây còn là phương pháp
điều trị THK [38],[39].
- Siêu âm khớp
Siêu âm là một phương pháp có thể đánh giá nhiều hình thái tổn thương
trong khớp [40],[41],[42].


21

+ Tràn dịch khớp.
+ Gai xương.
+ Viêm màng hoạt dịch.
+ Hẹp khe khớp.
+ Dị vật trong khớp.
-Y học hạt nhân: xạ hình xương, PET CT, PET MRI.
- Chụp CT, MRI kết hợp tiêm thuốc cản quang nội khớp gối (CT, MRI
arthrography).10
- OCT (Optical coherence tomography): là phương pháp chụp sụn khớp
bằng tia hồng ngoại qua nội soi khớp có thể đánh giá tốt chất lượng sụn khớp [31].

1.3.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối được áp dụng theo tiêu chuẩn
chẩn đoán ACR 1991 của Hội khớp học Hoa Kỳ.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ACR 1991 (American
College of Rheumatology) [20], [43].
1. Đau khớp gối.
2. Có gai xương ở rìa xương (X-quang).
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
4. Tuổi trên 40.
5. Cứng khớp dưới 30 phút.
6. Lạo xạo khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1.2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.
Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88%.
Tiêu chuẩn ACR năm 1991 phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam (nghiên
cứu của Nguyễn Thị Ái) [44]


22

1.3.6. Điều trị thoái hóa khớp gối
1.3.6.1. Điều trị không dùng thuốc [45]
Giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về bệnh THK, cách phòng và điều trị,
điều chỉnh những yếu tố có thể gây nguy cơ của bệnh.
- Giảm cân và luyện tập: luôn giữ trọng lượng cơ thể ổn định, giảm cân
đối với người béo phì, luyện tập thể thao như bơi lội, đạp xe đạp...
- Điều trị vật lý trị liệu: chườm nóng, chiếu đèn hồng ngoại, dùng máy
phát sóng ngắn, điện từ trường, sóng siêu âm, xung điện để giảm đau.
- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống,
cố định khớp... tránh gãy xương, lệch trục khớp.
1.3.6.2. Điều trị nội khoa [46]

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:
+ Thuốc giảm đau: Các thuốc hiện nay thường được sử dụng là các dẫn chất
Acetaminophen như: Efferalgan Codein, Ultracet... Liều dùng: 2- 3 viên/ ngày.
+ Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Ngày nay các thuốc
ức chế chọn lọc men COX - 2 thường được ưu tiên sử dụng vì có ít tác dụng
phụ hơn như một số thuốc: Meloxicam (Mobic) 7,5 - 15mg/ ngày; Celecoxib
(Celebrex) 200mg/ ngày; Etoricoxib (Arcoxia) 60 - 90mg/ ngày.
+ Thuốc corticoid:
. Đường toàn thân: chống chỉ định.
. Tiêm corticoid nội khớp [47]:
. Phương pháp này có tác dụng ngắn hạn đối với các triệu chứng cơ
năng của THK. Có hai dạng thuốc hiện nay thường được sử dụng:
. Dạng thuốc tác dụng nhanh: Hydrocortison acetat. Mỗi đợt 2 - 3 mũi,
mỗi mũi tiêm cách nhau 3 - 5 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt.
Dạng thuốc tác dụng chậm: Methyl prednisolon acetate, Diprospan,
Betametazone: mỗi đợt 1-2 mũi, mỗi mũi cách 6 - 8 tuần, không tiêm quá 3
đợt 1 năm ở một khớp.


23

Chỉ định: khi có viêm, có dịch khớp (tiêm sau khi đã hút dịch).
Cơ chế:
Chống viêm: ở giai đoạn sớm của viêm: thuốc làm giảm sản xuất các
cytokine thúc đẩy quá trình viêm, do đó làm giảm luồng đại thực bào và bạch
cầu hạt kéo đến ổ viêm. Hơn nữa thuốc còn làm giảm tiết các chất vận mạch
như serotonin, histamine…, do đó đối kháng với sự tăng tính thấm thành mạch.
Thuốc ức chế phospholipase A2, làm giảm tổng hợp và giải phóng leucotrien,
prostaglandin. Tác dụng này là gián tiếp vì thuốc làm tăng sản xuất lipocortin,
là protein có mặt trong tế bào, có tác dụng ức chế phospholipase A2.

Khi phospholipase A2 bị ức chế, phospholipid không chuyển được thành acid
arachidonic, có tác dụng làm giảm tổng hợp và giải phóng prostaglandin,
leucotrien, do đó làm ngừng quá trình viêm.
Chống dị ứng: Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt
hóa trên các receptor đặc hiệu ở dưỡng bào (mastocyte) và bạch cầu ưa base
dưới tác dụng của dị nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này
tách phosphatidyl - inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl- glycerol
và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng vai trò “người truyền tin thứ hai”,
làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của
phản ứng dị ứng: histamin, serotonin… Bằng cách ức chế phospholipase C,
thuốc đã phong tỏa sự giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng.
Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng không hoạt hóa được những tế bào
đó. Vì vậy thuốc có tác dụng chống dị ứng mạnh.
Ức chế miễn dịch: Thuốc tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh
hưởng đến miễn dịch thể dịch. Cơ chế của tác dụng đó là: Ức chế tăng sinh
các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất Interleukin - 1 (từ đại thực bào) và
Interleukin - 2 (từ T4). Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các Lympho T (T8)
và các tế bào NK (natural killer: tế bào diệt tự nhiên) do ức chế sản xuất


24

Interleukin - 2 và interferon gamma. Do ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử
u) và interferon, thuốc làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và
nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào. Một số tác dụng này đồng thời là
tác dụng chống viêm [48].
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMARDs)
+ Glucosamin sulfatte: một chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp
và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường.
Liều dùng: 1 - 1,5g/ ngày.

+ Chondroitin: Chất cơ bản của sụn khớp. Bên cạnh đó Chondroitin còn
ức chế một số enzym tiêu sụn, nhất là enzym mestalloprotesases. Liều dùng:
1g/ ngày.
+ Acid hyaluronic: Tác dụng bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn
chặn tác dụng của cytokine và ngăn sinh tổng hợp PGE2, giảm sinh tổng hợp
Bradykinin và ức chế cảm thụ đau. Hiện nay có ba dạng:
Dạng tự nhiên: Hyaluronan (Hyalgan) có trọng lượng phân tử:
- 7,5 x 106 dalton. Tiêm khớp: 20mg/ ống/ 1 tuần x 3 - 5 tuần.
Dạng lên men từ vi khuẩn (GO - ON) có trọng lượng phân tử trung bình
1,4 x 106 dalton. Tiêm khớp: 20mg/ ống/ 1 tuần x 3 - 5 tuần.
Dạng tổng hợp G - F20 (Synvisc) có trọng lượng phân tử cao từ
23 x 106 dalton và thời gian bán hủy 36 giờ. Tiêm khớp: 1 ống/ 1 tuần x 3 tuần.
+ Diacerein: thuốc ức chế Interleukin 1: tác dụng ức chế sản xuất, ức chế
sự hoạt động của chất cytokine IL - 1b tiền viêm và tiền dị hóa, cả ở lớp nông
và lớp sâu của sụn, trong màng hoạt dịch, dịch màng hoạt dịch khi kích thích
sự sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF - b) và các thành phần của
chất căn bản ngoài tế bào như proteoglycan, aggrecan, acid hyaluronic và chất
tạo keo type II. Liều dùng 50 - 100mg/ ngày.
+ Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma): huyết
tương giàu tiểu cầu được chiết xuất từ chính máu bệnh nhân có nồng độ tiểu


25

cầu gấp 2 - 8 lần so với máu bình thường. Huyết tương này sẽ được tiêm vào
khớp gối của bệnh nhân . Khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến quá trình ly
giải các hạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều loại protein,
các cytokine chống viêm và hàng chục yếu tố tăng trưởng (growth factor) có
vai trò quan trọng đối với quá trình làm lành vết thương. Kết quả là tạo nên sự
tăng sinh tế bào, hình thành chất căn bản, các sản phẩm dạng xương, sụn, tổng

hợp collagen, tham gia vào quá trình sửa chữa, tái tạo tổ chức tổn thương sụn,
xương, phần mềm [49],[50].
+ Cấy tế bào gốc tự thân (Stem Cells): tế bào gốc từ nguồn gốc tủy
xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu.
Phương pháp này hiện nay đã được nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam. Bệnh
viện Bạch Mai đến nay đã thực hiện được một số ca điều trị theo kỹ thuật này
để điều trị cho những bệnh nhân bị THK gối từ giai đoạn hai trở lên [51], [52].
1.3.6.3. Điều trị ngoại khoa
+ Nội soi rửa khớp: đây là một phương pháp ít xâm lấn, có thể quan sát
trực tiếp các thành phần trong khớp, xử trí bằng cách cắt lọc các mô bệnh lý
và bảo vệ được tối đa mô lành. Tỷ lệ các biến chứng thấp, nhất là tỷ lệ nhiễm
trùng cũng rất thấp [36].
+ Cắt đục xương chỉnh trục (Osteotomy): phẫu thuật này nhằm sửa chữa
sự biến dạng của trục khớp, làm thay đổi điểm tỳ của khớp được áp dụng trên
những bệnh nhân bị lệch trục. Đau cũng có thể được cải thiện, khi tư thế tốt
làm cho sụn khớp tốt hơn [53],[54].
+ Phương pháp vi gãy (Micro-fracture): Đây là kỹ thuật làm sạch những
vùng sụn bị tổn thương tới tận lớp xương dưới sụn trong khi vẫn duy trì mép
sụn bình thường theo phương thẳng đứng. Sau khi gây vi gãy, vùng tổn
thương sẽ được lấp đầy bởi khối máu tụ, môi trường này giúp cho những tế
bào tủy xương biến hóa thành tổ chức xơ sụn [20],[55].