NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNGVÀ một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tới độ NẶNG của VIÊM PHỔI điển HÌNH và VIÊM PHỔI KHÔNG điển HÌNH ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
LÂM SÀNGVÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ
VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOACẤP II

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ
VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI – 2017

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Các khái niệm.........................................................................................3
1.2. Phân loại viêm phổi trẻ em.....................................................................3
1.3. Dịch tễ viêm phổi trẻ em........................................................................3
1.4. Căn nguyên gây viêm phổi.....................................................................5
1.4.1. Căn nguyên viêm phổi do vi khuẩn điển hình.................................6
1.4.2. Nhóm vi khuẩn không điển hình.....................................................9
1.5. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi...........10
1.6. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em.............................................................10
1.6.1. Lâm sàng viêm phổi trẻ em...........................................................10
1.6.2. Cận lâm sàng.................................................................................11
1.7. Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình..............................................11
1.7.1. Nguyên nhân.................................................................................12
1.7.2. Chẩn đoán......................................................................................12
1.8. Phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình..............................13
1.9. Nghiên cứu viêm phổi điển hình, viêm phổi không điển hình và các
yếu tố liên quan với mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em.........................15
1.9.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới................................................15
1.9.2. Tại Việt Nam.................................................................................15
1.9.3. Nghiên cứu viêm phổi trẻ em nặng và các yếu tố liên quan.........16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân vào nhóm nghiên cứu.......................18
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ.........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................20

2.2.2. Cách chọn mẫu vào nghiên cứu....................................................20
2.2.3. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu..............................................................21


2.3. Các thông số nghiên cứu......................................................................22
2.3.1. Thu thập số liệu mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng: thông qua
phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhân..............................22
2.3.2. Yếu tố dịch tễ học lâm sàng..........................................................22
2.3.3. Tiền sử...........................................................................................22
2.3.4. Các chỉ số lâm sàng.......................................................................23
2.3.5. Cách thức thu thập số liệu cận lâm sàng.......................................25
2.3.6. Thu thập các chỉ số liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi
không điển hình và viêm phổi không điển hình............................29
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................29
2.5. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu.................................................30
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu....................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu....32
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng các đối tượng nghiên cứu...............................34
3.4. Khảo sát tương quan giữa triệu chứng lâm sàng(LS) và cận lâm sàng
(CLS) của VPĐH & VPKĐH......................................................................34
3.5. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng tới độ nặng của viêm phổi..................35
3.6. Phân tích các yếu tố liên quan tới viêm phổi điển hình và viêm phổi
không điển hình nặng qua phân tích đa biến...............................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2:
Bảng 1.3.
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8.
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:

Tỷ lệ mới mắc VPCĐ hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực trên
thế giới...........................................................................................4
Nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất .......................................4
Nước có số trẻ tử vong do viêm phổi cao nhất .............................5
Tỷ lệ các loại viêm phổi..............................................................31

Đặc điểm tuổi của các đối tượng nghiên cứu..............................31
đặc điểm giới của các đối tượng nghiên cứu...............................31
đặc điểm mắc bệnh theo mùa......................................................32
Đặc điểm, so sánh triệu chứng cơ năng khi nhập viện................32
Đặc điểm và so sánh triệu chứng thực thể giữa các nhóm..........33
Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng ngoài phổi...........................33
Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình, viêm
phổi điển hình..............................................................................34
Tương quan triệu chứng LS và CLS của nhóm VPĐH...............34
Tương quan triệu chứng LS và CLS của nhóm VPKĐH............35
Tương quan giữa triệu chứng LS và CLS với mức độ nặng của
viêm phổi.....................................................................................35
Liên quan tuổi, giới với mức độ nặng của viêm phổi..................35
Liên quan bệnh lý nền, tiền sử sản khoa, nuôi dưỡng với viêm
phổi nặng.....................................................................................36
Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với độ nặng của viêm phổi. 36
Liên quan giữa cận lâm sàng và mức độ nặng của viêm phổi.....37
Liên quan giữa nồng độ Ig và mức độ nặng của viêm phổi........37
Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học với mức độ nặng của viêm
phổi không điển hình...................................................................38
Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học với mức độ nặng của viêm
phổi điển hình..............................................................................38
Yếu tố liên quan qua phân tích đa biến.......................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5
tuổi. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em

tử vong vì viêm phổi mỗi năm trên toàn thế giới, khoảng 20% tử vong của trẻ
em dưới 5 tuổi có nguyên nhân do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, trong
đó 90% do viêm phổi [1].
Ở các nước đang phát triển chỉ số mới mắc của viêm phổi ở trẻ dưới 5
tuổi là 0.29 đợt bệnh/trẻ/năm. Tại Việt Nam hàng năm vẫn có 4000 trẻ dưới 5
tuổi tử vong do viêm phổi [1], [2].
Viêm phổi có thể do nhiều căn nguyên gây nên bao gồm cả virus, vi
khuẩn, ký sinh trùng song việc xác định căn nguyên gây viêm phổi không
phải là dễ dàng khi kỹ thuật chẩn đoán bằng sinh học phân tử còn giới hạn ở
một số trung tâm xét nghiệm. Các kỹ thuật xét nghiệm trước đây mới chỉ đáp
ứng được một phần yêu cầu điều trị, các thầy thuốc thường lựa chọn kháng
sinh theo kinh nghiệm.
Thực tế lâm sàng để giúp íchviệc điều trị, các bác sĩ thường phân biệt
hai thể viêm phổi dựa trên căn nguyên gây bệnh là viêm phổi điển hình
(VPĐH) và viêm phổi không điển hình (VPKĐH).
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa
vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích
hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy
vi khuẩn và làm kháng sinh đồ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Việc chờ kết quả
xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp
viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị
viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình
trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng
sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp.


2

Vì vậy, định hướng sớm tác nhân gây viêm phổi dựa trên những đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở

đó, các thầy thuốc lâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để định
hướng lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh.
Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi điển
hình và không điển hình cũng như mối tương quan của các chỉ số đó với mức
độ nặng nhẹ của bệnh có ý nghĩa thiết thực, giúp chẩn đoán sớm, định hướng
điều trị và tiên lượng bệnh kịp thời.
Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm phổi điển
hình và viêm phổi không điển hình ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng của viêm
phổi điển hình và viêm phổi không điển hình ở trẻ em tại bệnh
viện Nhi Trung Ương


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm
Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, tiểu phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế
quản tận làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ dẫn đến suy hô
hấp và tử vong (WHO) [1].
1.2.Phân loại viêm phổi trẻ em [2]
- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: đây là phân loại theo chương trình
nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), được áp dụng cho các tuyến y tế cơ sở, theo
đó chia ra: bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và không viêm phổi.
- Dựa vào căn nguyên gây bệnh chia ra viêm phổi do Streptococcus
pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI); viêm phổi do vi khuẩn

không điển hình (đại diện là M. pneumoniaee); viêm phổi do virut ví dụ
Respiratory Synticyal Virus (RSV). Đây là cách phân loại phổ biến và có ý
nghĩa trong điều trị.
- Dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu người ta chia ra viêm phế quản
phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ.
1.3.Dịch tễ viêm phổi trẻ em
Theo tổ chức Ytế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang
phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt
bệnh/trẻ/năm.Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi
chết vì viêm phổi [1], [2]
Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe
dọa tính mạng cần phải nhập viện. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là


4

không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân
nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [3], [4] [5].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mới mắc VPCĐ hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực
trên thế giới (WHO) [1], [5]


5

Bảng 1.2: Nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất

Các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nước phát
triển. Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng
hàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan. Việt Nam đứng thứ 9 [2], [5].

Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26
trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Như vậy hàng năm có khoảng 1, 8 triệu trẻ tử vong
do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ
sinh viêm phổi tử vong hàng năm) [5].


6

Bảng 1.3.Nước có số trẻ tử vong do viêm phổi cao nhất

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên
nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [3], [4].
1.4. Căn nguyên gây viêm phổi
Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác.
Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế
cầu), Haemophilus influenzae (HI) và Respiratory Synticyal Virus (RSV). Ở
trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là M.
pneumoniae [1], [3], [6].
1.4.1. Căn nguyên viêm phổi do vi khuẩn điển hình
- S.pneumoniae (phế cầu)


7

Phế cầu là nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ
dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ. Phế cầu có hơn 90 type huyết
thanh. Hiện nay thế giới đã có vacxin đa giá tiêm phòng phế cầu. S.
pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi mắc pahir tại cộng đồng ở
trẻ em [4], [6], [7]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng

1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [1][5].
Tỷ lệ viêm phổi do S. pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp
hơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9% [3], [7], [8]. Ở châu Á, tỷ lệ này
cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15%
trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore [5],
[6]. Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng
viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp [6], [7].
- H. influenza (HI)
HIlà căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPTCĐ. Vi khuẩn này có thể
gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn [2], [4], [6], [10].
Haemophylus influenzae là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không
vỏ.Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f. HI type b
là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.
Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H. influenzae caonhất ở Philippin
(19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%). Tỷ lệ thấp nhất ở
Hàn Quốc (1%) [5], [8], [12], [14].
- Moraxella Catarrhalis
Trước đây M. catarrhalis không được chú ý vì không chứng minh được
vai trò gây bệnh của nó. Nay nhờ tiến bộ của phương pháp phân lập vi khuẩn
như miễn dịch học và sinh học phân tử khả năng gây bệnh của
M.catarrhalisđã được khẳng định.
M.catarrhalis có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội


8

độc tố của nó. Vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzym
ngoại sinh. Điều này tương tự với các vi khuẩn Haemophilus. Cơ chế gây
bệnh của M. catarrhalis là khả năng bám đính, xâm nhập và làm tổn thương
lớp tế bào biểu mô bề mặt đường thở (Marquette và cộng sự 1998).

Điều kiện thuận lợi để M. catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm
miễn địch, sử đụng corticoid dài ngày. Hình ảnh tổn thương trên X-quang là
các đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi. Biến chứng bệnh VPQP do
M. catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế
thũng hay nhiễm khuẩn máu.
- Enterobacteriaceae
Các vi khuẩn ruột Gram âm là nguyên nhân quan trọng của viêm phổi
mắc phải Bệnh viện. Chúng có thể gây viêm phổi cộng đồng ở những người
mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính. Vi khuẩn hay
gặp là Klebssiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus và Serratia. Những
vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh. Những vi khuẩn gây
bệnh thường phát triển ở khoang miệng. Chúng là những tác nhân gây bệnh
cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm.
Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử với hình
ảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe. Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong xuống
kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae.
Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng
xuống giống như "cánh cung".
- Pseudomonas earuginosa
P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,
trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh. P.aeruginosa có thể
phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật, đặc biệt, chúng tồn tại ở các


9

dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh viện như máy nội soi, máy rửa
dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua đường ruột... P. aeruginosa có
thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người. Đây là loại vi khuẩn Gram âm gây
nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêm phổi bệnh viện hay gặp nhất. Đối

tượng bị nhiễm thường là những người bị tổn thương niêm mạc, da, đặt
catheter tĩnh mạch hoặc đường tiết niệu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính,
dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh xơ kén, đái tháo đường.
Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất trong viêm phổi do trực khuẩn mủ
xanh là vi khuẩn được gắn vào niêm mạc đường hô hấp nhờ các cấu trúc sợi.
Lớp vỏ nhầy của vi khuẩn giúp chúng cố định ở khu vực bị viêm. Vi khuẩn
sản sinh ra các chất có tác dụng bảo vệ chúng thoát khỏi sự tiêu diệt của đại
thực bào và bổ thể.Các enzym nội bào và độc tố của vi khuẩn giúp tăng cường
khả năng xâm nhập của chúng và làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
Xquang lồng ngực thấy hình ảnh phế quản-phế viêm (nốt mờ lan tỏa
hai bên) hoặc có những vùng tăng sáng, hay có tràn dịch màng phổi, nhưng ít
gặp mủ màng phổi.
- Bordetella pertussis
B.pertussis gây bệnh ho gà, kích thước nhỏ (0,2-0,5 x 0,5 -2,0cm), là cầu
khuẩn Gram âm, đứng riêng rẽ hoặc thành từng cặp, ái khí, chúng tạo ra nhiều
độc tố như yếu tố gây ngưng kết hồng cầu, độc tố adelatxyclase, độc tố hoại
tử biểu mô, độc tố gây ho, độc tố tế bào với khí quản, chất gây tan máu A.
Dịch B.pertussis có chu kỳ 3-4 năm một lần. Những năm gần đây bệnh
có xu hướng tăng lên nhưng không liên quan tới giảm số lượng trẻ được bảo
vệ bằng vaccin chống ho gà. Bệnh chủ yếu lây từ người bệnh sang người lành
qua đường hô hấp.
- Legionella pneumophyla
L.pneumophyla là vi khuẩn Gram âm, hay gặp ở môi trường, trong nước
(có thể cả trong nước máy của Bệnh viện). Chúng có thể gây viêm phổi ở


10

cộng đồng cũng như ở Bệnh viện. Bệnh lây theo đường hô hấp. Môi trường
thuận lợi là nơi có hệ thống điều hoà nhiệt độ (khách sạn...). Bệnh có thể diễn

biến thành dịch.
Xquang lồng ngực: thường gặp nhất là hình ảnh viêm phổi dạng ổ tròn,
tổn thương có thể một thuỳ hoặc đa thuỳ, một bên phổi hoặc cả hai bên, rất
hiếm khi có hang, có thể gặp tràn dịch màng phổi.
1.4.2. Nhóm vi khuẩn không điển hình
C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. Psittacivà Coxiella
burnetii là các vi khuẩn không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu
trúc vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình
vi sinh thông thường.
Tỷ lệ VPMPTCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở
Mỹ, 22-29% ở châu Âu và 26 - 29% ở châu Á [4], [5], [11], [12]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu mới đây của Phạm Thu Hiền tại bệnh viện nhi Trung Ương
cho tỉ lệ viêm phổi không điển hình là 29% [7].
C. pneumoniae và M. pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ
tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi. Một
nghiên cứu được thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm
C. pneumoniae và 3,6% nhiễm M. pneumoniae phải điều trị tại Khoa Điều trị
tích cực. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác nhau giữa
khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [9], [11], [17].
M. pneumoniae: là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên nhân hàng đầu
gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các nguyên nhân ở trẻ
trên 5 tuổi. Vi khuẩn này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá
vách như betalactam, aminosid... Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm
macrolid, tetracycline và quinolone.M.pneumoniaee,Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều
hơn trong viêm phổi trẻ em [7], [11]


11

1.5. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi
Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột,Listerriamonocytogent,
Chlamydia trachomatis [3]
Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm
1/3trong số các nguyên nhân), tụ cầu [4]
Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân) [7]
1.6. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em [2]
Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở
trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng.
1.6.1. Lâm sàng viêm phổi trẻ em
Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
+ Thở nhanh
< 2 tháng tuổi

≥ 60 lần/phút

2 - < 12 tháng tuổi:

≥ 50 lần/phút

1 - 5 tuổi:

≥ 40 lần/phút

> 5 tuổi:

≥ 30 lần/phút

+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực vào ở thì hít vào)
+ Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran

ẩm, ran phế quản, ran nổ...).
Viêm phổi nặng: Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm
phổikèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được.
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê.
+ Co giật.
+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng).
+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%.
+ Trẻ < 2 tháng tuổi.


12

1.6.2. Cận lâm sàng
- X-quang phổi
Tại các cơ sở có máy chụp X-quang, xét nghiệm là bằng chứng khách
quan chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, trong 2-3 ngày đầu của bệnh X-quang
phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô
phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc
biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh
phếquản chứa khí.
Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường
đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng
phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
- Xét nghiệm công thức máu và CRP
Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP
máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn.
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi, CRP có thể bình thường hoặc tăng

nhẹ nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình.
- Xét nghiệm vi sinh
Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.
1.7. Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình
Năm 1938 Reiman đưa ra thuật ngữ viêm phổi không điển hình
(atypical pneumonia) với tác nhân là Mycoplasma. Xu hướng viêm phổi
không điển hình ngày một gia tăng. Tỷ lệ viêm phổi không điển hình từ 1529% các trường hợp viêm phổi. Lứa tuổi hay gặp là 2 đến 10 tuổi, trong đó
tuổi tiền học đường chiếm 75-80%. Tỷ lệ người lành mang vi khuẩn không
điển hình chiếm 30-35%. [7], [13], [16].


13

1.7.1. Nguyên nhân
Có 3 loại vi khuẩn hay gặp và tỉ lệ gây bệnh theo nhiều nghiên cứu lần
lượt là: [7], [17], [18], [19].
M. pneumoniaee 55 - 70%
Chlamydia pneumoniae 10 - 15%
Legionella pneumoniae 5 - 7%
1.7.2. Chẩn đoán


Lâm sàng
Đa số viêm phổi không điển hình có giai đoạn tiền triệu bằng triệu chứng

viêm đường hô hấp. Đôi khi khởi phát nhanh đột ngột.
+ Sốt cao, sốt liên tục > 39 - 40oC hay gặp.
+ Ho nhiều, thành cơn hoặc ho khan lúc đầu sau có đờm khi ở giai
đoạn xuất tiết trong lòng đường thở.
+ Khàn tiếng khi ho nhiều

+ Trẻ lớn có thể kèm đau ngực.
+ Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường rầm rộ, nặng nề.
+ Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn. Thăm khám thu được ít biểu
hiện rõ ràng như ran ở phổi hay triệu chứng khác.
+ Một đặc điểm lâm sàng gợi ý viêm phổi không điển hình là thường
có kết hợp tổn thương ngoài phổi như: tổn thương màng phổi, tổn thương gan,
lách hay cơ tim v.v...
 Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm huyết học: số lượng BC tăng hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính có thể không tăng. CRP thường tăng cao.
+ Các xét nghiệm sinh hóa ít có biến đổi, khi có suy thở nặng, đo khí
máu sẽ thấy pH có thể giảm, paCO2 tăng, paO2 giảm, SaO2 giảm.


14

+ Xét nghiệm vi sinh: có giá trị chẩn đoán xác định căn nguyên vi
khuẩn. Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp hay phương pháp PCR,
realtime PCR tìm đoạn gen vi khuẩn không điển hình từ các bệnh phẩm dịch
tiết hô hấp.
+ Xquang: hình ảnh tổn thương phổi trên phim chủ yếu là tổn thương ở
nhu mô, lan tỏa, hình lưới, mờ không đều, rải rác toàn bộ 2 phế trường kiểu
hìnhảnh tổn thương tổ chức kẽ. Đôi khi có hình ảnh tổn thương đám mờ đậm
tập trung kiểu hoại tử. Một số trường hợp có tràn dịch màng phổi một hoặc
hai bên kèm theo, tuy lượng dịch không nhiều.
Chẩn đoán xác định
+ Lứa tuổi, yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa,
huyết học, Xquang có giá trị gợi ý chẩn đoán viêm phổi không điển hình.
+ Chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào xét nghiệm vi sinh phân
lập được vi khuẩn hay tìm được bằng chứng đoạn ADN của vi khuẩn.

1.8. Phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình
Trên lâm sàng thường gặp hai dạng viêm phổi là viêm phổi điển hình
và không điển hình. Việc phân biệt dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp
ích trong việc chẩn đoán và điều trị về sau.


15

Viêm phổi điển

Viêm phổi không

hình

điển hình

Vi khuẩn không điển hình

Phổ biến là
Tác
nhân

Ghi chú

Streptococcus

Mycoplasma

Pneumonia,

Chlamydia

Heamophilus

Legionella

Influenza

không có vách tế bào, do
đó kháng sinh nhóm betalactam không có tác dụng
mà thay bằng nhóm
Macrolides, Quinolone,…
Giống vi khuẩn lao, các vi

Khởi
phát

khuẩn không điển hình
Nhanh

Chậm

trong đó có Mycoplasma
sinh sản chậm và cho thời
gian ủ bệnh kéo dài.

Thường khởi phát
với sốt cao, rét run
Cơ
năng

Ho, khạc đàm mủ
Đau ngực kiểu màng
phổi
Nhịp thở thường
tăng

Tiến triển chậm với

Tổn thương trong viêm

các triệu chứng

phổi không điển hình là

không đặc hiệu,

tổn thương ở mô kẽ, mang

thường sốt không

tính chất lan tỏa nên triệu

cao, nhức đầu, uể

chứng thực thể thường

oải, đau cơ, đau

không rõ (cơ năng thì rầm

họng, tiêu chảy, …

rộ nhưng thực thể thì

Thường ho khan

không có gì)

Ít đau ngực hay ho

Đối với viêm phổi tiến

đờm

triển chậm cần đặt ra chẩn
đoán phân biệt với lao

Thực
thể

Khám phổi thấy có
hội chứng đông đặc
Rale ẩm, rale nổ

Có thể bình thường
Phổi không rale

phổi, nhiều khi triệu
chứng của chúng không

phân biệt được trên lâm
sàng

Bạch cầu thường

Bạch cầu tăng nhẹ

tăng

hay bình thường

20% trường hợp nhiễm
Mycoplasma có bạch cầu
tăng, số khác thì bình


16

1.9.Nghiên cứu viêm phổi điển hình, viêm phổi không điển hình và các
yếu tố liên quan với mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em
1.9.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, ban đầu những nghiên cứu nhiễm trùng M. pneumoniae,
C. pneumoniae, L. pneumophila tập trung trên đối tượng người lớn. Các tác
giả thấy rằng nhiễm trùng do M. pneumoniae, C. pneumoniae có thể xuất hiện
ở cả đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới.
Các nghiên cứu về dịch tễ học huyết thanh của viêm phổi do M.
pneumoniae, C. pneumoniae ở trẻ em được lồng trong nghiên cứu quần thể
dân cư rộng lớn và trong thời gian dài cho thấy tỷ lệ mắc cao được thấy ở lứa
tuổi học sinh 5 – 15 tuổi.Nhiễm M. pneumoniae chiếm từ 15 - 20% tổng số
các trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng; Nhiễm C. Pneumoniae bắt

đầu tăng ở tuổi đi học đạt đến 30 - 40% ở tuổi thanh niên [13].
Các tác giả John S. Bradley, Lind đã có những công trình theo dõi, tổng
kết trên qui mô lớn trong vòng 10 tới 50 năm, đem lại cái nhìn tổng quát về
đặc điểm dịch tễ cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh trong những thập niên
cuối của thế kỉ XX [20], [26].
1.9.2. Tại Việt Nam
Nhìn chung, các nghiên cứu mới chỉ quan tâm đến tần suất mắc bệnh và
một số đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M. pneumonia ở nhóm trẻ nhập viện
tại một số tỉnh thành của Việt Nam. Kỹ thuật sinh học phân tử PCR mới được
triển khai ở một số trung tâm, bệnh viện lớn chuyên sâu [7]. Trên thế giới, xét
nghiệm Multiplex - PCR được đánh giá là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ, và giúp
chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi nhưng chưa được áp dụng nhiều
tại Việt Nam. Nước ta chưa có đầy đủ số liệu dịch tễ như tỷ lệ mắc bệnh hàng
năm, sự thay đổi type của M. pneumoniae và C. pneumoniae hay sự xuất hiện
của chủng M. pneumoniae và C. pneumoniae kháng Macrolide như các quốc
gia phát triển khác


17

1.9.3. Nghiên cứu viêm phổi trẻ em nặng và các yếu tố liên quan
Một số nghiên cứu của các tác giả Đào Minh Tuấn và Cs [3], [10],
Phạm Thu Hiền và Cs [4], [7] cho thấy có những yếu tố nguy cơ liên quan đến
viêm phổi nặng là bao gồm

 Liên quan với căn nguyên vi khuẩn gây bệnh
- Viêm phổi điển hình nặng: thường gây ra do các vi khuẩn Gram âm K.
Pneumoniae, P.aeruginosa và thường kháng kháng sinh cao [3].
Viêm phổi không điển hình nặng: Hầu hết các viêm phổi do M.
Pneumoniae đều đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Ít khi có diễn

tiến nặng, chỉ 3- 4% số người nhiễm M. pneumoniae bị viêm phổi nặng, suy
hô hấp cấp, đe dọa tính mạng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tử
vong chung thấp.
- Tình trạng đồng nhiễm
Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều ghi nhận tình trạng
đồng nhiễm được coi là yếu tố làm tăng nặng trong viêm phổi mắc phải cộng
đồng [7], [8], [12], [15].
Những nghiên cứu lâm sàng trên người lớn đã thấy rằng ngày càng gia
tăng tình trạng đồng nhiễm trong viêm phổi mắc phải cộng đồng. Tình trạng
đồng nhiễm M. pneumoniae, C. pneumoniae với vi khuẩn và virus khác
không phải hiếm gặp [20], [24]. Tỷ lệ đồng nhiễm giữa M. pneumoniae và C.
pneumoniae được thông báo khoảng 20% [7].
Một nghiên cứu trên 493 bệnh nhân viêm phổi, tác giả đã ghi nhận các
biến chứng: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, sốc nhiễm trùng, giảm oxy máu
đòi hỏi phải thở máy, tử vong gặp ở những bệnh nhân với viêm phổi do tác
nhân đồng nhiễm (39,3%) cao hơn so với (18,6%) những bệnh nhân viêm
phổi do một tác nhân (OR = 2,84; 95% CI 1,24- 6,54, p = 0,02) [25].


18

-

Mắc các bệnh kèm theo

Nhiều nghiên cứu thấy rằng: mắc các bệnh kèm theo: hen bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, các bệnh ác tính, tim mạch, tiểu đường, suygiảm miễn dịch là
yếu tố làm tăng tình trạng nặng của bệnh [3], [7], [10].
- Điều trị đặc hiệu muộn:
- Biểu hiện ngoài phổi: Nhiều báo cáo ca bệnh hay loạt bệnh viêm phổi

không điển hình có biểu hiện ngoài phổi nặng như: biểu hiện thần kinh, huyết
tán, bệnh tim, viêm đa khớp, tổn thương da, rối loạn điện giải, suy đa tạng...
có liên quan đến tình trạng nặng, thậm chí tử vong.
- Các yếu tố khác: Liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không
điển hình như: mối liên hệ giữa tải lượng vi khuẩn và mức độ nghiêm trọng
lâm sàng đã được chứng minh, tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn M.
pneumoniae với macrolide; tình trạng lâm sàng như: tăng bạch cầu, tổn thương
phổi 2 bên, tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT, AST, và giảm protid
máu [12]. Ngoài ra, nghiên cứu các yếu tố giúp tiên lượng nặng trong viêm
phổi do L. pneumophila, theoHon Kl [21]: suy hô hấp, thở máy, hạ natri máu <
136 mEq/ l, PaCO2/FiO2<130 Urê máu> 30 mg/dl, Albumin máu giảm.
 Như vậy, trên thế giới và ở Việt Namcó một số nghiên cứu riêng lẻ về đặc
điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình
do M. pneumoniae và C. Pneumoniae. Tuy nhiên chưa thấy có nghiên cứu
nào được thực hiện đồng thời trên hai nhóm viêm phổi điển hình và viêm phổi
không điển hình, chưa có các phân tích so sánh tìm hiểu sự khác biệt đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như nghiên cứu đầy đủ các yếu tố ảnh
hưởng tới mức độ nặng của hai nhóm viêm phổi.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi gây ra do các vi khuẩn khác
nhau bao gồm nhóm vi khuẩn gây viêm phổi điển hình (VPĐH) và nhóm các
vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình (VPKĐH), có tuổi từ 2 tháng đến 15
tuổi, nằm viện điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng
1/8/2017 đến 31/7/2018.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi
Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi dựa theo tiêu chuẩn viêm phổi
của WHO năm 2016 [1] và Bộ Y Tế năm 2014 [2]
- Ho hoặc khó thở kèm theo:
+Sốt
+Thở nhanh so với tuổi
 Trẻ từ 2 tháng đến ≤12 tháng: nhịp thở ≥ 50 lần/phút
 Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi: nhịp thở ≥ 40 lần/phút
 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút với trẻ trên 5 tuổi.
- Ngoài ra kết hợp thêm những gợi ý chẩn đoán khi
+ Nghe phổi: ran ẩm. ran nổ, ran ngáy, ran rít, hội chứng đông đặc và
hội chứng ba giảm ở phổi.
+ X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi: rải rác hai bên, tập
trung từng thùy, phân thùy, thâm nhiễm mô kẽ hoặc hình ảnh hỗn hợp [7], [16]

 Chẩn đoán viêm phổi không điển hình
+ Bệnh nhân được xác định là viêm phổi (xem mục 1.1.1).


20

+ Trong bệnh phẩm dịch hô hấp hoặc mẫu huyết thanh kép có phát hiện ít
nhất dấu ấn của một trong ba loài vi khuẩn sau: M. pneumoniae, C. pneumoniae
và L. pneumophila.

 Chẩn đoán viêm phổi điển hình
+ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO và
BYT (mục 1.1.1)

+ Trong bệnh phẩm dịch hô hấp có phát hiện ít nhất một loại vi khuẩn
không thuộc ba loại vi khuẩn điển hình M. pneumoniae, C. pneumoniavà
L. pneumophila

 Chẩn đoán viêm phổi nặng: đạt các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi do vi khuẩn (mục 1.1.1)
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi ở thể nặng, xác định theo đúng
“tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng” của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Nhi
khoa Mỹ [20].
+Viêm phổi: Thở nhanh so với tuổi [2].
+Viêm phổi nặng khi có một dấu hiệu chính trở lên [2], [21]:
o Cần thông khí nhân tạo
o Sốc nhiễm khuẩn
o Hoặc khi có hai trong các dấu hiệu sau:
Rút lõm lồng ngực
Hạ huyết áp
Thở nhanh (theo tuổi)
Tràn dịch màng phổi
Ngừng thở
SPO2< 90% (thở khí trời)
Rối loạn ý thức
Tỷ lệ PaO2/FiO2< 250
Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ
- Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, coi như một
nhiễmkhuẩn bệnh viện (vào bệnh viện điều trị bệnh khác, sau 48 giờ vào viện
mắc viêm phổi).